Demande d’information pour un capital deé ceè s

Preé nom Nom

Lieu et date

Adresse

Nom de la mutuelle

Adresse

Monsieur le Directeur,

Mon eé poux… (preé cisez la personne) demeurant aè … (adresse) est deé ceé deé le… (ci-joint
l’acte de deé ceè s). Il eé tait affilieé aè votre mutuelle par l’intermeé diaire de son employeur
(nom de l’employeur) sous le n°… Je vous serais reconnaissante de m’indiquer si votre
caisse preé voit le versement d’un capital deé ceè s. Si c’est le cas, veuillez avoir l’obligeance
de m’adresser les imprimeé s aè remplir pour pouvoir en beé neé ficier.

Je vous remercie par avance et vous prie de croire, Monsieur le Directeur, aè l’expression
de toute ma consideé ration.

Signature