Historial Clíínico Psicoloí gico- Infantil

Entrevistador: ______________________________ Fecha: ________________________

I. Datos Personales

Nombre: _________________________________________________________ Edad: _______________

Apellido Paterno Materno Nombre Inicial

Fecha de nacimiento: ______/______/______ Lugar de nacimiento: _________________ Tel. _________________

Mes Día Año

Nombre del padre: ______________________________ Ocupación: ____________________

Nombre de la madre: ____________________________ Ocupación: ____________________

Escolaridad del padre: ____________________ Escolaridad de la madre: ____________________

Lugar de residencia: _______________________ Encargado: __________________________

Tiene hermanos: ___Sí ___No ¿Cuántos?: __________________

Escuela: _____________________________ Grado: ______ Tel. de escuela: _________________

¿Tiene el niño (a) algún tipo de padecimiento?____________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Tiene el niño (a) algún tipo de diagnóstico? _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Está el niño (a) utilizando algún tipo de medicamento? ___Sí ___No

¿Cuáles? __________________________________________________________________________

Motivo de la consulta: (resuma)

________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

II. Desarrollo

Problemas en el embarazo: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Parto: ___Normal ___Prematuro ___Inducido ___Otros: _________________________________

Complicaciones en el parto: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Estatura al nacer: ___________ Peso al nacer: ________ Complicaciones: ___________________

_________________________________________________________________________________

¿A qué edad caminó? ____________________ ¿A qué edad habló? ____________________

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Crianza: ___ Ambos padres ___Papá ___Mamá

Otros: _____________________________________________

¿Cómo fue el carácter y comportamiento del niño (a) en los primeros años de vida?______________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Tuvo el niño (a) algún accidente considerado grave en su infancia? ___Sí ___No

Explique: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

III. Información Familiar

Padres: ___Viven juntos ___Separados ___Divorciados ___Viudo ___Viuda

Hermano (a) mayor de edad que viva en la casa: ___Sí ___No ¿Cuántos? _____________

Estudia: __________________ Trabaja: ____________________

Estudia: __________________ Trabaja: ____________________

Composición familiar:

Nombre Parentesco Edad

1.

2.

3.

4.

5.

6.

¿Cómo es la relación del niño (a) con sus padres?__________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos? _______________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

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¿Cómo es la relación del niño (a) con los demás familiares? _________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Tiene amigos imaginarios? ___Sí ___No Explique: ______________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Cómo describiría la personalidad del niño (a)? ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

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IV. Educación

¿Estuvo el niño (a) en un centro de cuido? ___Sí ___No

Edad a la que el niño ingresó a la escuela: _______ ___Escuela Pública ___Escuela Privada

¿El niño ha cambiado de escuela? ___Sí ___No ¿Cuántas veces? ______________________

Motivos: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¿Se adaptó normalmente a la nueva escuela? ___Sí ___No

Explique: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Actualmente estudia: ___Escuela Pública ___Escuela Privada ___Home Schooling

¿Cómo es la relación del niño (a) con su maestro? _________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación del niño (a) con sus compañeros de clase? ______________________________

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__________________________________________________________________________________

Problemas en la escuela: ___Sí ___No ¿Cuáles?___________________________________

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Problemas con el maestro (a): ___Sí ___No ¿Cuáles? ____________________________________

__________________________________________________________________________________

Problemas Conductuales: ___Sí ___No ¿Cuáles?____________________________________

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V. Motivo de Consulta

Inicio del problema: (síntomas, causas) __________________________________________________

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Tiempo del problema: _______________________________________________________________

Que se hizo para solucionar el problema: ________________________________________________

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