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Roturas del ligamento cruzado

anterior en la edad pediátrica
F. Bergerault, C. Bonnard, B. de Courtivron

La frecuencia y la gravedad de las lesiones del ligamento cruzado anterior en la edad

pediátrica se han minimizado durante mucho tiempo. Debido a la evolución desfavo-
rable de muchas lesiones tratadas de forma conservadora, el tratamiento quirúrgico se
ha convertido en una necesidad. Se debe buscar previamente una lesión meniscal y tra-
tarla evitando por todos los medios posibles una meniscectomía, incluso parcial. Una
ligamentoplastia convencional como la que se realiza en los adultos no puede plan-
tearse en los niños, debido a los riesgos de trastornos secundarios del crecimiento. Antes
de adoptar cualquier medida terapéutica, cuando se establece el diagnóstico de rotura
del ligamento cruzado anterior, se debe determinar el potencial de crecimiento residual.
El procedimiento quirúrgico realizado debe respetar los cartílagos de crecimiento del
extremo superior de la tibia e inferior del fémur en lo que respecta a la elección, el tra-
yecto y la fijación del trasplante. Si la técnica se realiza de forma rigurosa, el riesgo de
repercusión sobre el crecimiento es menor, porque la mayoría de los trastornos descritos
en la literatura son secundarios a defectos técnicos. Por tanto, se deben utilizar injertos
tendinosos evitando la extracción de pastillas óseas. Si se realizan túneles transfisarios,
deben ser de pequeño diámetro y con un trayecto lo más vertical y central posible. El
material de fijación debe quedar a distancia de las fisis, sin cruzarlas. No debe haber
una pastilla ósea ni un tornillo de interferencia a través de los cartílagos de crecimiento
en los túneles. Se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas adecuadas. Las plastias
transfisarias de tipo adulto, que suelen aparecer en la literatura anglosajona y que se
recomiendan en los adolescentes, parecen causar más trastornos del crecimiento. Las
plastias específicas de la edad pediátrica realizadas con el ligamento rotuliano (liga-
mentoplastia de Clocheville), la fascia lata (técnica de Jaeger) y el tendón cuadricipital
(técnica de Chotel) se describen de forma más detallada en este artículo.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ligamento cruzado anterior; Ligamentoplastia; Cartílago de crecimiento

Plan ■ Reinserción del LCA. Técnica de Marshall 3

■ Ligamentoplastia de Clocheville. Plastia intraarticular
■ Introducción 2 con el ligamento rotuliano 4
■ Peculiaridades pediátricas 2 ■ Plastias mixtas intraarticulares y extraarticulares con
Repercusión sobre el crecimiento de la rodilla 2 la fascia lata 5
Evaluación del crecimiento residual de la rodilla 2 Técnica de Nakhostine 5
Anatomía del ligamento cruzado anterior 2 Técnica de Micheli 5
Datos experimentales 2 Técnica de Jaeger 5
■ Imperativos técnicos 3 ■ Plastias intraarticulares con los tendones de la pata
Elección del trasplante 3 de ganso 6
Isometría 3 Técnicas de Lipscomb y Anderson 6
Fijación del trasplante 3 Técnica de Brief 6
■ Estudio preoperatorio 3 Técnicas de Janarv y de Lo 6
Estudio radiográfico 3 Técnicas transfisarias tibiales y femorales 6
Resonancia magnética 3 ■ Plastias intraarticulares con el tendón cuadricipital 8
Estudio artroscópico 3 Técnica de Stäubli 8
Técnica de Chotel 8

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 1 > marzo 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61130-X
E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica
■ Aloinjertos
■ Conclusión
 Introducción
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en
la edad pediátrica se han pasado por alto y minimizado
durante mucho tiempo. Debido al aumento de las acti-
vidades deportivas de los niños y de los adolescentes,
sobre todo en competición, pero también gracias a un
mejor enfoque diagnóstico con la utilización de la reso-
nancia magnética (RM) y de la artroscopia, la rotura del
LCA recibe en la actualidad la atención que le corres-
ponde [1, 2] . Se consideraba que estas roturas se toleraban
bien y que no necesitaban reparación quirúrgica inme-
diata, por lo que se instauraba un tratamiento conservador
y el paciente se operaba después de alcanzar la madu-
rez ósea. Se prescribía una evitación del deporte, pero
que era difícil de poner en práctica, en una población
joven [3] que realizaba deportes de pivote-contacto casi a
diario [2] . Con posterioridad, muchos estudios han demos-
trado una evolución natural muy desfavorable, con una
disminución del nivel deportivo, la aparición de lesiones
degenerativas de la rodilla y la existencia de episodios de
inestabilidad. La principal complicación observada es la
aparición de lesiones meniscales secundarias localizadas
en el compartimento medial [4–7] , con un riesgo más ele-
vado cuanto más prolongado es el intervalo transcurrido
desde el traumatismo [7–9] . Por tanto, el tratamiento qui-
rúrgico es obligatorio para proteger la reserva meniscal y
permitir una reanudación más rápida del deporte.
Desde hace 25 años, se han desarrollado muchas
técnicas quirúrgicas; en este artículo se describirán las
principales. No se detallarán las técnicas de sutura de
las roturas ligamentarias en pleno cuerpo ni las plastias
extraarticulares aisladas, porque evolucionan siempre al
fracaso [4, 6] .
 Peculiaridades pediátricas
Repercusión sobre el crecimiento de la
rodilla
La rodilla es responsable del 65% del crecimiento de
longitud del miembro inferior. Cualquier procedimiento
quirúrgico inadecuado puede causar trastornos graves del
crecimiento, con problemas del eje o de longitud, que son
más graves cuanto más joven es el niño [10] . Estos posi-
bles trastornos del crecimiento iatrogénicos son de tres
tipos [11] :
• por epifisiodesis con creación de un puente óseo a través
de un túnel transfisario, responsable de una interrup-
ción del crecimiento. Un túnel realizado sin precaución
en la cara posteromedial del cóndilo lateral provoca
una epifisiodesis paracentral posterior, con un riesgo
de genu valgo flexo evolutivo, cuya magnitud depende
directamente del potencial de crecimiento femoral resi-
dual. Un túnel epifisario tibial conlleva un riesgo de
provocar una epifisiodesis central anterior, con el con-
siguiente riesgo de desigualdad de longitud, e incluso
de genu recurvatum. La extracción de una pastilla ósea
de la tuberosidad tibial anterior (TTA) provoca un genu
recurvatum por epifisiodesis anterior; esta extracción
en la rótula puede causar teóricamente una hipoplasia
con deformación de la superficie articular o una debili-
tación con fractura;
• por tenoepifisiodesis [12] (tensión excesiva por el tras-
plante tendinoso sin formación de puente óseo);
• por hipercrecimiento (posiblemente de origen vascu-
lar [11] ).
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
8 Según Kocher [13] , el riesgo de trastorno del crecimiento
8 es más bien teórico y puede evitarse mediante una técnica
quirúrgica rigurosa. Un estudio de opinión auspiciado
por la Herodicus Society y el Anterior Cruciate Ligament
(ACL) Study Group demostró que los trastornos del cre-
cimiento secundarios a una reconstrucción del LCA se
relacionaban sobre todo con errores técnicos:
• material de osteosíntesis montado sobre el anillo peri-
condral [14, 15] ;
• tornillo de interferencia o pastilla ósea a nivel del car-
tílago de crecimiento en el túnel transfisario;
• túnel transfisario demasiado grande (12 mm);
• efecto de tenodesis por tensión excesiva sobre el tras-
plante.
“ Punto clave
Reglas que deben aplicarse para perjudicar
lo menos posible el crecimiento de la rodilla
Conocer el crecimiento óseo residual.
No extraer hueso de la tuberosidad tibial anterior.
No debe haber una tensión excesiva sobre el tras-
plante.
No debe haber material de osteosíntesis cortical
montado sobre el anillo pericondral.
Los túneles óseos transfisarios son aceptables si:
• son de pequeño diámetro,
• se realizan con brocas de rotación lenta,
• con un trayecto lo más vertical y central posible,
• se ocupan con material inerte (tendón),
• no se coloca una pastilla ósea ni un tornillo de
interferencia cruzando la fisis.
Evaluación del crecimiento residual de
la rodilla
Antes de realizar cualquier tratamiento de una rotura
del LCA en un niño, es necesario evaluar su potencial de
crecimiento residual. En primer lugar, hay que medir su
talla y determinar su edad ósea con una radiografía de la
mano izquierda, que se compara con el atlas de Greylich
y Pyle [16] , o bien con una radiografía del codo en pro-
yección lateral, que se compara con el atlas de Sempé [17] .
La utilización de las curvas de crecimiento residual de la
rodilla de Green y Anderson [18] permite cuantificar el cre-
cimiento restante para la extremidad superior de la tibia
e inferior del fémur. La talla de los progenitores es un
criterio predictivo más aproximativo.
Anatomía del ligamento cruzado
anterior
El LCA se origina en la cara medial y posterior del cón-
dilo lateral y se inserta en la superficie tibial intercondílea
anterior. La zona de inserción femoral está muy cerca del
cartílago de crecimiento femoral (± 3 mm) [19] , sobre todo
de su anillo pericondral.
Datos experimentales
Un túnel de 6 mm de diámetro provoca una lesión del
2,3% de la fisis tibial; cuando tiene 11 mm de diámetro,
se lesiona el 7,8% de la fisis. Cuanto más oblicuo es este
túnel, más amplia es la superficie lesionada, porque es
 Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica  E – 44-786
ovalada [20] . Los cartílagos de crecimiento atravesados pre-
sentan en la RM una disminución del grosor, e incluso un
cierre prematuro [21] .
Stadelmaier [22] demostró, en un estudio con perros
inmaduros, que la perforación de un túnel en una epí-
fisis tibial provoca la aparición de un puente óseo, salvo
en caso de interposición de un tejido blando (injerto ten-
dinoso). Seil [1] , en un estudio con corderos, observó que
un túnel vacío asociado a una lesión del anillo pericon-
dral provoca un valgo significativo. Esta lesión ya no se
produce si se interpone un injerto de tendón de Aquiles.
Una tensión excesiva sobre un injerto tendinoso pasado
por un túnel transepifisario femoral de perro provoca tras-
tornos del crecimiento [12] .
Un injerto tendinoso (tendones de la pata de ganso)
aumenta de longitud, sin que se pueda hablar de estira-
miento, porque su diámetro se mantiene igual [23] .
 Imperativos técnicos
Debido a todas estas consideraciones, las técnicas que
se reservan al adulto no pueden aplicarse en los niños. Se
deben escoger los procedimientos quirúrgicos que conser-
ven las estructuras de crecimiento de la rodilla, respetando
los dos principios fundamentales: la isometría y la resis-
tencia.
Elección del trasplante
Debido a que no se puede extraer hueso de la TTA, hay
que optar por una extracción puramente tendinosa. La
utilización de los músculos de la pata de ganso (grácil y
semitendinoso) parece corregir en menor grado la laxitud
que el uso del ligamento rotuliano [1, 24] . La laxitud resi-
dual parece más marcada con las técnicas de dos fascículos
tendinosos [25, 26] .
Isometría
En la edad pediátrica, es imposible efectuar una
ligamentoplastia con un punto de inserción femoral iso-
métrico sin arriesgarse a lesionar el anillo pericondral
posteromedial del cóndilo lateral durante la realización
del túnel óseo. Existe un riesgo de lesionar una zona
amplia, debido al paralelismo entre la placa de creci-
miento y el túnel femoral. Se han propuesto distintos
procedimientos técnicos, con la realización de túneles
transepifisarios o el paso del trasplante en posición over
the top (por detrás del fémur en el fondo de la escota-
dura). Estas plastias over the top, anisométricas, no son
totalmente satisfactorias y la isometría mejora mediante
la medialización del punto de inserción.
En la tibia, el punto de inserción debe ser el del LCA.
Para no tener que atravesar el cartílago de crecimiento,
algunas técnicas proponen pasar el trasplante por delante
de la tibia (over the front), por un túnel epifisario o por una
excavación ósea. Si se realizan túneles óseos, deben tener
un diámetro pequeño [27] , con un trayecto lo más vertical
posible, y han de utilizarse brocas de rotación lenta para
evitar el calentamiento periférico de la fisis. Ésta debe atra-
vesarse en un punto lo más central posible, iniciando el
túnel a nivel medial para no lesionar la parte anterior del
cartílago de crecimiento [1] .
Fijación del trasplante
Hay que prestar una atención especial para evitar una
tensión excesiva del trasplante. El uso de los túneles trans-
fisarios obliga, antes de la fijación, a verificar que no existe
ningún fragmento de pastilla ósea a través de la fisis,
que provocaría una epifisiodesis experimental. Lo mismo
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 1. Proyección de Schuss que muestra una desinserción
del ligamento cruzado anterior a nivel del techo de la escotadura.
sucede con los tornillos de interferencia, que tienen el
mismo efecto perjudicial. Los túneles sólo deben quedar
ocupados por material tendinoso. Las fijaciones deben
ser epifisarias o metafisarias, a distancia de las fisis. La
debilidad relativa de la fijación tibial del trasplante puede
protegerse mediante una inmovilización postoperatoria.
 Estudio preoperatorio
Estudio radiográfico
Las radiografías de rodilla anteroposterior, lateral, del
desfiladero femoropatelar y una proyección de la escota-
dura permiten descartar en la fase aguda la existencia de
una fractura de las espinas tibiales, así como buscar lesio-
nes óseas asociadas (fractura de Segond). La radiografía
de la escotadura permite identificar los casos infrecuen-
tes de arrancamiento óseo del LCA sobre el fémur (Fig. 1),
cuya reinserción parece tener un pronóstico excelente si
se realiza inmediatamente después del arrancamiento.
Dos o tres hilos de tracción se pasan en U por el extremo
del muñón ligamentario y después de forma transósea por
artroscopia o a cielo abierto.
Es necesario realizar una radiografía de la mano o del
codo izquierdo para determinar la edad ósea.
Una radiografía panorámica en bipedestación de los
miembros inferiores permite estudiar su estática y buscar
una desigualdad de longitud preoperatoria.
Resonancia magnética
Permite confirmar la lesión ligamentaria, precisar su
tipo y evaluar la reserva meniscal.
Estudio artroscópico
Este estudio, que se realiza en un primer momento
o durante una ligamentoplastia, está precedido por una
evaluación completa bajo anestesia general. Permite con-
firmar el diagnóstico de rotura ligamentaria. La búsqueda
de una desinserción distal del LCA es relevante, porque
esta lesión es susceptible de una reinserción según la téc-
nica de Marshall. También permite realizar un análisis
preciso del estado meniscal, con una reparación de cual-
quier desgarro siempre que sea posible desde el punto de
vista técnico [1] .
 Reinserción del LCA.
Técnica de Marshall [28]
La desinserción distal del LCA se repara con una técnica
de lazada, mediante artroscopia o a cielo abierto. Uno o
varios hilos de reabsorción lenta se pasan en U a través
3
E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica
Figura 2. Extracción del ligamento rotuliano en la técnica
de Clocheville. 1. Zona en raqueta de la parte superior fibrosa
prerrotuliana; 2. tercio medio del ligamento rotuliano; 3. tube-
rosidad tibial anterior.
de los fragmentos óseos o a través del pie del LCA, en
un punto lo más distal posible. La lazada «espartana» se
desaconseja debido a su efecto isquemiante. La fijación se
efectúa mediante dos túneles epifisarios de pequeño diá-
metro. La inmovilización postoperatoria es indispensable
durante un período de 45 días, tras el que se ofrecerán al
paciente indicaciones para realizar la autorrehabilitación.
En nuestra experiencia, el pronóstico de estas lesiones
es excelente si se reparan en las primeras semanas tras el
arrancamiento.
 Ligamentoplastia de
Clocheville. Plastia
intraarticular con el
ligamento rotuliano [29–32]
Un trasplante libre del ligamento rotuliano, periostio-
tendón-periostio, se fija al fémur en un túnel metafisario
y a la tibia en una excavación epifisaria.
Después de realizar el acceso cutáneo medial y la inci-
sión del peritendón, el ligamento rotuliano se expone
por completo y se extrae su tercio medio. Debe medir al
menos 8 mm de ancho. Una lengüeta perióstica de 2 cm
de largo y de la anchura del trasplante se despega de la
TTA con un bisturí de hoja pequeña, según la técnica de
la «barra blanda» [33] . Hay que procurar no cortar el anillo
pericondral (Fig. 2). En la rótula, la extracción sigue un
trazo de raqueta cuya anchura es el doble que la del tras-
plante y su longitud es de 2 cm en la zona superior fibrosa
prerrotuliana, mediante decorticación osteoperióstica de
espesor delgado. La raqueta se enrolla y se sutura sobre
su eje longitudinal, dejando su cara ósea expuesta al exte-
rior. Después de haber calibrado el injerto (generalmente
8–9 mm), se conserva en una compresa húmeda.
A continuación, se realiza una artrotomía medial, trans-
tendinosa. Una plastia de la escotadura, que deberá ser
más grande cuando la escotadura está «cerrada» con
una forma ojival marcada, permite aumentar la visi-
bilidad de la zona de atornillado del túnel femoral y
evita los riesgos de conflicto entre el trasplante y el
techo de la escotadura. La fijación tibial se realiza en
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Realización de una excavación ósea epifisaria tibial.
1. Zona de extracción rotuliana; 2. ligamento rotuliano; 3. cón-
dilo medial; 4. tapa ósea con charnela medial; 5. excavación
ósea; 6. zona de extracción tibial; 7. anillo pericondral de la
tuberosidad tibial anterior.
una excavación epifisaria anteroposterior interespinal con
conservación del cartílago articular lateral para lograr un
efecto «charnela» durante la elevación de la «tapa» osteo-
cartilaginosa (Fig. 3). Esta excavación se realiza con un
osteotomo después de seccionar el ligamento yugal y tiene
una longitud correspondiente a la del trasplante y una
profundidad de 5–8 mm. Debe ser menos profunda por
detrás que por delante para no lesionar el cartílago de cre-
cimiento del extremo superior de la tibia. Para el paso del
trasplante, la parte posterior de la «tapa» se reseca a nivel
del punto de inserción anatómica del LCA y la excavación
se profundiza por compactación del hueso esponjoso. El
túnel femoral se realiza con un taladro, en el que se puede
colocar la aguja guía con la ayuda de un visor. El punto de
entrada se sitúa por encima y ligeramente lateral a la fosita
supratroclear por encima del cartílago de crecimiento des-
pués de un acceso transcuadricipital. El punto de salida
intraarticular de la aguja debe estar por encima del cartí-
lago de crecimiento para no lesionar el anillo pericondral
femoral inferior durante la perforación del túnel. Se sitúa
5 mm por encima de la cresta, marcando el fondo de la
escotadura, en un punto equidistante entre la cara medial
del cóndilo lateral y el borde lateral del ligamento cruzado
posterior (LCP). El control del punto de salida de la aguja
se realiza visualmente y con una radiografía lateral con un
intensificador de imagen colocado en un arco. Tras la per-
foración del túnel, el injerto se pasa de abajo hacia arriba.
La parte tibial del trasplante se coloca en la excavación y
se mantiene con el hilo de un anclaje reabsorbible situado
en su parte posterior. La «tapa» de la excavación se reco-
loca y el hilo se anuda para aplicarlo sobre el trasplante.
Después, se aplican varios puntos separados transóseos.
El ligamento yugal se repara y el trasplante se fija al pie
del ligamento rotuliano o al periostio tibial a la salida de
la excavación. Después de verificar la isometría, se rea-
liza la fijación femoral con un tornillo de interferencia
reabsorbible de lateral a medial.
La inmovilización temporal se sustituye por una orte-
sis cruropédica con 10◦ de flexión de la rodilla, que se
deja durante un período de 45 días cuando se adquiere el
bloqueo cuadricipital. Al retirar la inmovilización, se ofre-
cen al paciente indicaciones de autorrehabilitación del
cuádriceps y de flexión de la rodilla. La rehabilitación pro-
pioceptiva se prescribe a los 90 días del postoperatorio. Se
puede reanudar una actividad deportiva ligera entre el 3.er
y el 6.◦ mes de postoperatorio. El entrenamiento de depor-
tes de pivote-contacto se permite a partir del 6.◦ mes y la
competición, a partir del 8.◦ mes de postoperatorio.
 Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica  E – 44-786

Figura 4. Aspecto radiográfico (A) y resonancia

magnética (B) en un niño de 11 años, 1 año después
de realizar una ligamentoplastia de Clocheville.

A B

Esta técnica, isométrica pero no anatómica, propor-

ciona un 95% de resultados buenos y excelentes [32] y se ha
realizado en pacientes de 6,8-14,5 años. La disminución
del control de la laxitud en rotación, debido a la ausencia
de inserción cotiloidea del trasplante, no tiene ninguna
repercusión clínica, al igual que sucede con el aumento
de la translación tibial anterior en extensión secundaria
a la inserción metafisaria femoral, que verticaliza poco el
ligamento. No se produce una modificación de la isome-
tría con la migración progresiva del túnel relacionada con
el crecimiento, como si existiese una neoinserción en el
punto de reflexión en el techo de la escotadura (Fig. 4).

 Plastias mixtas
intraarticulares y
extraarticulares con la fascia
lata
Se trata de transposiciones en los niños de la técnica de
Mac Intosh [34, 35] .

Técnica de Nakhostine [36]

Una bandeleta de fascia lata, no desinsertada de la tibia,
se pasa bajo el ligamento colateral peroneo y se introduce
de forma intraarticular por una abertura capsular posterior
(over the top). La implantación tibial se realiza en un túnel
epifisario y la fijación mediante grapas.
Técnica de Micheli [37, 38]
Difiere de la técnica de Nakhostine por su fijación tibial.
La plastia se pasa over the front bajo el ligamento yugal
y se fija al periostio de la cara anterolateral del extremo
superior de la tibia.
Esta técnica utiliza un trasplante frágil y provoca un
conflicto anterior en flexión considerable, porque el
punto de fijación tibial es demasiado anterior. Kocher [39]
la reserva para los pacientes más jóvenes.
Técnica de Jaeger [40, 41]
Una bandeleta de fascia lata, no desinsertada de la tibia,
se pasa por un túnel subperióstico peligroso por detrás
del cóndilo lateral por encima de la fisis femoral, over the
top y por un túnel intraepifisario tibial (Fig. 5). Este túnel
se perfora de lateral a medial en el grosor de la epífisis
tibial desde una zona situada ligeramente por encima de
Figura 5. Técnica de Jaeger. 1. Túnel femoral subperióstico; 2.
ligamento colateral peroneo; 3. túnel epifisario tibial; 4. bande-
leta de fascia lata; 5. grapa metálica a distancia de la fisis.
la TTA, en su borde medial, y vuelve a salir por el pie del
ligamento. El atornillado se realiza a mano alzada bajo
control visual y el túnel se amplía con brocas de tamaños
crecientes.
A través de una segunda incisión cutánea, se talla una
bandeleta de fascia lata con el bisturí frío, hasta el tubér-
culo de Gerdy, a lo largo de una longitud de 10–15 cm.
Tiene una anchura de 1 cm a nivel distal y de 3–4 cm a
nivel proximal (dado que las fibras proximales de la fascia
son más frágiles). La parte alta de la plastia se sutura en
sus 5 últimos centímetros. El pedículo vasculonervioso se
rechaza con el dedo y se realiza el túnel femoral subperiós-
tico con una pinza curva por detrás del cóndilo lateral, por
encima de su cartílago de crecimiento. Mediante artroto-
mía, la cápsula posterior se perfora con unas tijeras curvas,
pasando a ras de la cara axial del cóndilo lateral. El tras-
plante se desliza bajo el ligamento colateral peroneo y
por el túnel subperióstico femoral. La plastia se recupera
a nivel intraarticular, se pasa por el túnel tibial y se fija
bajo el cartílago de crecimiento mediante una grapa metá-
lica dentada, tras el control de la isometría. El ajuste de la

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica
tensión se realiza de forma manual, con la rodilla flexio-
nada a 80◦ y el pie en rotación neutra. El cierre de la fascia
lata se realiza sin tensión mediante una técnica de des-
lizamiento del tabique intermuscular: despegamiento del
músculo vasto lateral del tabique intermuscular lateral y
que se secciona a ras de su inserción femoral.
Después de una inmovilización temporal con una
férula amovible, se permite el apoyo completo protegido
mediante el uso de dos bastones ingleses a partir del 2.◦
día de postoperatorio. La rehabilitación se efectúa con
un artromotor sin limitación de amplitudes. Los depor-
tes de «pivote» se pueden reanudar a los 6 meses de la
intervención. Esta técnica se ha descrito en 11 pacien-
tes [40] con resultados muy buenos y permite una plastia
intraarticular y extraarticular respetando los cartílagos de
crecimiento, pero expone al riesgo de epifisiodesis durante
la realización del túnel subperióstico femoral y utiliza
un trasplante frágil. Además, existe siempre un riesgo de
irrupción articular o de lesión de la fisis en una epífisis
tibial de pequeño grosor [1] .
 Plastias intraarticulares
con los tendones de la pata
de ganso
Técnicas de Lipscomb y Anderson [14]
Un trasplante constituido por los tendones de los mús-
culos grácil y semitendinoso (2 fascículos) que se dejan
insertados en la tibia se pasa por un túnel que atraviesa la
fisis tibial hasta por delante del pie del LCA. Después de
un trayecto intraarticular, se pasa por un túnel horizon-
tal, subfisario y transcondíleo lateral, y se fija al periostio
femoral con puntos de sutura. A esto se asocia una plas-
tia extraarticular de Losee (tenodesis lateral para prevenir
una inestabilidad rotatoria). Anderson [42] ha modificado
la técnica pasando un trasplante libre, constituido por
cuatro fascículos tendinosos, a través de un túnel tibial
suprafisario. La fijación femoral se realiza con un Endo-
button apoyado en una arandela a la salida del túnel. La
fijación tibial se asegura mediante un tornillo subfisario,
que se puede asociar a puntos periósticos a la salida del
túnel tibial.
Esta técnica, retomada recientemente por Grudziak [43] ,
es difícil y existe un riesgo de lesionar la fisis femoral de
forma tangencial. Aunque el trasplante es anatómico, el
túnel tibial es corto y horizontal en una epífisis frágil.
Técnica de Brief [28, 44]
Los tendones de los músculos grácil y semitendinoso,
que siempre se mantienen fijados a la pata de ganso,
se pasan bajo el ligamento yugal y el asta anterior del
menisco medial. Después de atravesar la cápsula poste-
rior, el trasplante sale por el borde superior del cóndilo
lateral y se fija mediante grapado por encima de la placa de
crecimiento femoral. A esto se asocia una plastia extraar-
ticular de fascia lata. Otros autores [45, 46] recomiendan la
realización de un pequeño surco tibial para aproximarse
a la inserción anatómica del LCA. En esta técnica, que es
difícil de efectuar, se utiliza un trasplante frágil (dos fas-
cículos), que presenta un riesgo elevado de conflicto con
la escotadura, porque no es isométrico ni anatómico (over
the front y over the top). Además, existe la posibilidad de
lesionar la fisis durante la disección del anillo pericondral
femoral.
Técnicas de Janarv [47] y de Lo [27]
El tendón del músculo semitendinoso, o el tercio medio
del ligamento rotuliano (siempre fijados a la tibia), se pasa
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 6. Técnica de Chotel. 1. Zona de extracción del injerto
óseo; 2. injerto óseo trapezoidal; 3. túnel femoral subfisario; 4.
túnel tibial transfisario; 5. tornillo de interferencia; 6. grapa metá-
lica.
a través de un túnel tibial epifisario y después a través de
una abertura capsular posterior over the top y se fija con
grapas.
Esta técnica de Janarv se ha modificado con la utiliza-
ción del tendón del semitendinoso plegado en bucle y
usado como trasplante libre. Lo [27] emplea los tendones
de los músculos grácil y semitendinoso o el tercio medial
del ligamento rotuliano prolongado por el tendón cuadri-
cipital (siempre fijados a la tibia) para pasarlos a través de
un túnel que atraviesa la fisis tibial.
Técnicas transfisarias tibiales y
femorales [3, 21, 39, 48, 49]
Un trasplante libre de tendones de la pata de ganso
(grácil y semitendinoso) se pasa mediante artroscopia por
dos túneles transfisarios, tibial y femoral. La técnica de
extracción no presenta peculiaridades respecto a la que
se realiza en los adultos [28] . Los tendones se pliegan en
U sobre el bucle de un sistema Endobutton, que se utiliza
para la fijación femoral. El injerto se calibra, generalmente
entre 7 y 10 mm. Los túneles deben excavarse con cui-
dado. Una aguja guía tibial se coloca con ayuda de un visor
orientado a 55–60◦ . El cañón del visor se coloca frente a
un cuadrilátero situado entre el cartílago de crecimiento
epifisario, la pata de ganso, el cartílago de crecimiento
tibial y el ligamento colateral tibial. La parte articular
del visor llega justo por delante del LCP. Es aconseja-
ble que exista una distancia de al menos 25 mm entre
la fisis y el punto de entrada cortical si se prevé colocar
un tornillo de interferencia tibial. Después de realizar un
control con el intensificador de imagen, el túnel (cuyo
diámetro corresponde al calibrado del trasplante) se per-
fora sobre la aguja guía. Un visor instalado a través del
túnel tibial permite la colocación de la aguja guía femoral
de forma transfisaria (como en los adultos) o bien over
the top, 1–2 mm por detrás del fondo de la escotadura.
La fijación tibial se logra mediante un tornillo de inter-
ferencia reabsorbible de 25 mm de largo, que no toca a
la fisis, o mediante un tornillo y una arandela a distancia
del cartílago de crecimiento. La rodilla se inmoviliza en
una férula articulada durante 6 semanas con una limita-
ción de la movilidad de 0 a 90◦ y una contraindicación
del apoyo durante las 2 primeras semanas. Se prescriben
sesiones de rehabilitación durante un período de 3 meses.
El jogging se reanuda progresivamente después de 3 meses
de interrupción. La reanudación de todos los deportes se
efectúa a los 6 meses, con la cobertura de una rodillera de
 Cuadro 1.
Resumen de las distintas técnicas quirúrgicas
Autor Año Estudio Edad (años) n Perdidos Recidiva Lesión Seguimiento Resultados Trastornos
de vista meniscal (años) secundarios del
inicial crecimiento
Plastia intraarticular con el ligamento rotuliano (Clocheville)
Bonnard [32] 2011 Retro 12,2 (6,8-14) 56 0 2 11 5,51 95% IKDC A o B 0
2 lesiones meniscales secundarias
Plastias mixtas intraarticulares y extraarticulares con la fascia lata
Nakhostine [36] 1995 Retro 14 (12–15) 5 0 0 2 4,4 Todos satisfechos 0
Kocher [38] 2005 Retro 10 (3–14) 50 6 2 5 IKDC medio 97% Lachman normal: 41 0

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

[40]
Poulhes 2002 Retro 11 (7–12) 11 2 0 2 4,5 100% IKDC A - Resultados excelentes 0
Plastias intraarticulares con los tendones de la pata de ganso
Lipscomb [14] 1986 Retro 14 (12–15) 24 0 0 23 2,91 2 inestabilidades francas 1
16 pacientes asintomáticos
Anderson [42] 2003 Retro 13,3 12 0 0 10 4,1 IKDC medio: 96,5 0
[44]
Brief 1991 Retro 17,2 (14–28) 9 0 0 3a6 8 pacientes satisfechos
Lo [27] 1997 Retro 12,9 (8–14) 5 0 0 4 7,4 4 IKDC A - 1 IKDC C 0
[3]
Aichroth 2002 Prosp 13 (11–15) 47 0 3 17 4,08 Buenos resultados: 77% 0
2 lesiones meniscales secundarias
Higuchi [21] 2009 Retro 14,5 (13–16) 10 0 0 1 Sin inestabilidad residual 0
Kocher [39] 2007 Retro 14,7 (11–16) 61 26 2 3,6 IKDC medio: 89,5 (59 A o B) 0
[48]
Liddle 2008 Retro 12 (9–14) 17 0 1 3,66 94,1% IKDC A o B 1
Mac Intosh [49] 2006 Retro 13,5 16 0 2 11 3,41 Escala de Lysholm: 98,8 IKDC medio: 89,9 1
3 lesiones meniscales secundarias
Plastia intraarticular con el tendón cuadricipital (Chotel)
Henry [9] 2009 Retro 12,6 (9,2-17) 29 0 0 12 2,4 IKDC: 93,1% A o B 0
Nivel deportivo idéntico o superior:
89,6% (pero estudio con dos técnicas)

n: número de pacientes; Retro: retrospectivo; Prosp: prospectivo; Edad: promedio de edad con intervalo durante la cirugía; IKDC: International Knee Documentation Comitee.

7
Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica  E – 44-786
E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica
protección para los deportes de pivote-contacto. Se trata
de la mejor técnica en cuanto a la isometría y la anatomía,
pero existe un auténtico riesgo de epifisiodesis. Por tanto,
debe reservarse para los pacientes que están en el final
del crecimiento [39] , y ha de utilizarse una técnica rigurosa
para evitar la aparición de secuelas en forma de trastor-
nos del crecimiento. También se puede preferir esperar
a la madurez ósea para realizar una ligamentoplastia de
tipo adulto [1, 2] si la espera no es mayor de un año, para
no correr el riesgo de un mal resultado relacionado con la
aparición de lesiones meniscales secundarias o de lesiones
degenerativas.
 Plastias intraarticulares
con el tendón cuadricipital
Técnica de Stäubli [50]
Su peculiaridad consiste en la utilización del tendón
cuadricipital con un tornillo de interferencia en un túnel
femoral ciego realizado mediante artroscopia. Después de
pasar el trasplante por un túnel tibial transfisario, se blo-
quea con un tornillo de interferencia y/o con un tornillo
y una arandela sobre la cortical tibial. El riesgo de lesión
del anillo pericondral posteromedial del cóndilo lateral
parece ser elevado.
Técnica de Chotel [1, 2, 9]
Esta técnica deriva de la de Anderson y en ella se uti-
liza el tendón cuadricipital con una pastilla ósea rotuliana
que se pasa mediante artroscopia de forma transepifisaria
femoral, de lateral a medial, bajo el cartílago de creci-
miento y por un túnel transfisario tibial (Fig. 6). El injerto
hueso-tendón se extrae del tercio medio del tendón cua-
dricipital. Debe medir al menos 9–10 mm de ancho por
6–8 cm de largo. La pastilla ósea rotuliana se talla en forma
de trapecio. Se coloca un hilo de tracción a nivel transó-
seo, mientras que en la parte proximal del tendón que se
calibra se sutura un hilo reabsorbible. Se coloca una aguja
tibial vertical y medial que llega al pie de inserción del
LCA, para lo que se utiliza un visor bajo control artroscó-
pico. Después, se perfora el túnel a través del cartílago de
crecimiento.
La piel se incide a lo largo de 2 cm sobre el cóndilo
lateral y la fascia lata se abre en sentido longitudinal. La
colocación de la aguja guía (a mano alzada con inten-
sificador de imagen o asistida por ordenador) se realiza
de lateral a medial, partiendo de la inserción femoral
del ligamento colateral peroneo. La aguja debe tener una
dirección horizontal a una cierta distancia bajo la fisis,
y ha de permitir llegar al punto anatómico de inserción
femoral del LCA bajo control artroscópico. La perforación
del túnel se realiza sobre la aguja guía, con un taladro de
8–9 mm según el calibrado, siempre bajo control artroscó-
pico. El paso del trasplante se efectúa desde el fémur hacia
la tibia, de lateral a medial, con impactación de la pastilla
ósea rotuliana mediante un extractor de injerto en el túnel
femoral, gracias a su forma trapezoidal (ajuste a presión).
La fijación tibial se realiza con un tornillo de interferencia
reabsorbible, estrictamente metafisario y que no abarca el
cartílago de crecimiento. Esto se asocia a un grapado a una
cierta distancia.
Una férula amovible en extensión se deja durante 30
días. Si no hay lesiones meniscales ni translación tibial
en la radiografía preoperatoria en apoyo monopodal, se
realiza una puesta en carga inmediata y una rehabilitación
precoz.
Esta técnica anatómica e isométrica presenta el riesgo
teórico de una inserción femoral demasiado baja asociada
al riesgo de lesión tangencial de la fisis femoral cerca de su
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
capa germinativa y, además, atraviesa la fisis tibial, pero
su autor no ha descrito ningún trastorno secundario del
crecimiento [9] .
 Aloinjertos
Se trata sobre todo de técnicas en las que se utilizan
dos túneles transfisarios con colocación de un aloinjerto
tendinoso (isquiotibiales) o de hueso-tendón-hueso (liga-
mento rotuliano [51] o tendón de Aquiles), procurando
colocar los tornillos de interferencia y las pastillas óseas
a distancia del cartílago de crecimiento. También puede
citarse la técnica de Kim [52] , en la que se utiliza un aloin-
jerto de tendón de Aquiles con un fragmento óseo distal
fijado con un tornillo de interferencia en un túnel tibial,
ciego, retrógrado y suprafisario. La parte tendinosa se pasa
over the top por un orificio capsular posterosuperior.
 Conclusión
Se han descrito muchas técnicas de ligamentoplastia del
LCA en la edad pediátrica, pero ninguna ha demostrado
su superioridad en la literatura (Cuadro 1).
Aunque todas estas técnicas pueden realizarse a
cualquier edad, las técnicas transfisarias, que son poten-
cialmente peligrosas sobre todo a nivel del fémur,
conllevan un verdadero riesgo cuando el potencial de cre-
cimiento femoral residual es mayor de 2 cm. Las técnicas
transepifisarias, de tipo Anderson, conllevan un riesgo de
lesión de la placa de crecimiento femoral y son complica-
das de realizar.
Por ejemplo, Kocher [39] recomienda la utilización de
una técnica de tipo adulto cuando el crecimiento del
paciente ha finalizado y el uso de la técnica de Micheli
en los pacientes prepúberes, y reserva la técnica con
túneles transfisarios para los adolescentes. Sin embargo,
Liddle aplica estas técnicas transfisarias en pacientes más
pequeños [48] (a partir de 9 años de edad), pero ha des-
crito un caso de valgo de 5◦ con un seguimiento medio de
44 meses sin precisar el seguimiento de los pacientes más
pequeños.
Con independencia de la técnica utilizada, ésta debe
estar perfectamente adaptada, y se debe conocer y
dominar a la perfección para que no provoque efectos per-
judiciales. En caso contrario, puede ser aconsejable esperar
al cierre de las fisis para realizar una ligamentoplastia de
tipo adulto, pero sólo si la espera es inferior a 18 meses
debido al riesgo elevado de lesión meniscal secundaria.
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F. Bergerault, Praticien hospitalier (f.bergerault@chu-tours.fr).

C. Bonnard, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
B. de Courtivron, Praticien hospitalier.
Pôle enfant, Unité de chirurgie orthopédique et traumatologique, Université F. Rabelais, Hôpital pédiatrique Gatien de Clocheville, CHRU
Tours, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bergerault F, Bonnard C, de Courtivron B. Roturas del ligamento
cruzado anterior en la edad pediátrica. EMC Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(1):1-10 [Artículo E – 44-786].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología