FICHA DEL ALUMNO Y LA FAMILIA AÑO - 2018- CLASE

6°año

DATOS DEL ALUMNO

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Fecha de nacimiento: Edad:

Cédula de identidad: Vencimiento:

Fecha de vencimiento del carné de vacunas: Fecha de vencimiento del carné del niño (pág.24):

DOMICILIO
Barrio:
Calle N° Esquina:
Teléfono: Celular:

DATOS DE ADULTOS REFERENTES DEL NIÑO.

Datos de la madre o tutora
Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Fecha de nacimiento: Nº de Cédula de Identidad: Nacionalidad:

Ocupación
Nombre del trabajo
Teléfono: E mail

Nivel Educativo (Marca con una cruz según corresponda)

Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria / UTU incompleta
Secundaria / UTU completa
Universidad incompleta
Universidad completa
Docente
Terciario

Datos del padre o tutor

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Fecha de nacimiento: Nº de Cédula de Identidad: Nacionalidad:

Ocupación
Nombre del trabajo
Teléfono: E mail

Nivel Educativo (Marca con una cruz según corresponda)

Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria / UTU incompleta
Secundaria / UTU completa
Universidad incompleta
Universidad completa
Docente
Terciario

DATOS DE HERMANOS
Indica: si es M (varón), si es F (mujer)
M F Fecha de nacimiento
 ATENCIÓN DE SALUD
(Especificar nombre del Centro de Salud que se atiende el niño)

Atención médica privada……………….. Atención médica pública …………………. Emergencia Móvil………………….

QUIEN SUSCRIBE, _____________________________________________________________________

_____ AUTORIZO A MI HIJO/A __________________________________C.I :______________________ DE 6°

AÑO A, A REALIZAR SALIDAS DIDÁCTICAS DURANTE EL AÑO LECTIVO 2018, EN COMPAÑÍA DE LA MAESTRA
DE CLASE.

FIRMA PADRE,MADRE O TUTOR ______________________________________________

CONTRAFIRMA: _____________________________________________________________
c.i : ___________________________________________________