INFECCION DE VIAS URINARIAS

Conceptos

-IVU: Es el aislamiento de gérmenes en una muestra de orina en la cual el paciente además

tiene síntomas urinarios o sistémicos.

-Bacteriuria asintomática: Esta no se trata.

-Cistitis: Corresponde a la infección urinaria baja.

-Pielonefritis aguda: Corresponde a la infección urinaria alta.

-Infección urinaria parcialmente tratada: cuando tenemos casos en que el niño ha recibido
tratamiento a dosis subterapeutica por un tiempo incompleto.

-Reinfección: cuando el paciente ha tenido un urocultivo negativo entre un germen y otro

y el germen es el mismo.

-La IVU decapitada no existe.

¿Por qué es importante el adecuado diagnóstico y tratamiento?

-Es una de las patologías que más frecuentemente van a ver en la población pediátrica.

-Su relación con la pediatría muchas veces está dada por anomalías del tracto urinario, ya
sean anatómicas o funcionales.

-A largo plazo si no hay diagnóstico oportuno tendremos un paciente que si tiene

infecciones altas a repetición va a tener cicatrices renales que se convertirán
posteriormente en hipertensión e insuficiencia renal.

Epidemiologia y Etiología

-En el primer año de vida predomina en los varones. Después del año de vida poco a poco
va a tomando más frecuencia en el género femenino. ¿Porque razón? Por la fimosis
fisiológica de los lactantes. Entonces todos los niños menores de un año tienen el prepucio
fimotico y eso predispone a la colonización bacteriana. Y es importante que en estos no se
debe hacer la famosa terapia de retraer el prepucio porque va a generar fisuras y va a
empeorar.

-En cuanto a la etiología la reina es la Escherichia coli. Esta se ha sabido adoptar muy bien
y eso gracias a nuestro uso irracional de antibióticos. E. coli progresivamente ha generado
mutaciones que la han hecho resistente a los diferentes antibióticos, de esto a que hoy
tengamos las más temidas que son las BLEE positivas. Estas últimas se ven sobre todo en
los pacientes que tienen anomalías anatómicas o funcionales que han pasado ya por
múltiples esquemas de antibióticos y que además fueron pacientes que pasaron por esa
época de profilaxis durante un año o seis meses y gracias a esta situación crearon
gérmenes multiresistentes.

-Despues de la E.coli tenemos a otros Gramm negativos como la Klebsiella, Proteus. Ojo
acá, niño con urocultivo de Proteus tiene una malformación anatómica hasta que se
demuestre lo contrario.

-En los neonatos el estreptococo del grupo B y los enterococos. En las adolescentes
sobretodo el S. Aureus, y por ultimo pacientes invadidos que tienen catéteres o están
inmunocomprometidos hay que pensar en Pseudomonas y Candidas.

Fíjense de lo más frecuente a lo que depende de las condiciones del paciente. Con base en
esto es que vamos a escoger posteriormente la terapia antibiótica.

Para que tenga lugar una IVU tenemos que tener varios factores que predispongan.

-Bacteria con virulencia que le permita generar infección en el tracto urinario y unas
condiciones propias del huésped como la edad, el género, factores genéticos e
inmunológicos, colonización fecal y periuretral (estreñimiento), hipercalciuria, anomalías
anatómicas y la disfunción vesical.

Dependiendo en el momento que yo diagnostique la infección le voy a dar un tratamiento.

Cuando le doy el tratamiento tengo dos caminos: que se cure o que el paciente quede con
una cicatriz renal y en el futuro esto le traiga secuelas.
¿Cuáles son los factores protectores?

-La urea. Esta nos permite que el intersticio renal haga su labor de concentrar la orina. Por
esto los pacientes desnutridos tienen una nefropatía en la cual tienen hipostenuria y
tienen mayor predisposición a infecciones urinarias. Estos pacientes desnutridos también
tienen disminución en la producción de inmunoglobulinas secretoras que es la que
protege todos nuestros epitelios.

-Los PH ácidos también son importantes para prevenir las infecciones.

-Las osmolaridades bajas son un factor protector por eso es importante el consumo de
líquido y el flujo urinario constante.

-Las proteínas de Tamm-Horsfall son producto de la descamación de los túbulos. Estas

disminuyen la posibilidad de que se adhieran los gérmenes al epitelio urinario. Hacen
parte de los cilindros hialinos las cuales vamos a encontrar en el sedimento de los
pacientes dehidratados.

Los factores que favorecen la infección urinaria son todo lo contrario a los protectores.

-E. coli tiene la fimbria P.

-Inadecuado vaciamiento vesical.

-Presencia de reflujo ureterovesical.

-Obstrucciones del tracto urinario.

-Estreñimiento.

Fimosis en edades avanzadas.

Fisiopatología

En los recién nacidos la vía que va a predominar para la diseminación de infecciones es la

vía hematógena. En el resto de los niños es la vía ascendente.

Realmente lo que a nosotros nos va a generar el daño renal es la propia respuesta

inflamatoria. De un niño a otro la respuesta que cada uno hace a la noxa infecciosa va a ser
la que le genere el daño renal.
Diagnóstico clínico y el laboratorio del evento agudo.

El ejercicio diagnostico lo empezamos por la historia clínica. Entonces nosotros

preguntamos siempre la enfermedad actual y de ahí vamos a empezar a coger aquellos
datos que nos van a aportar para el diagnóstico.

En los recién nacidos va a ser más difícil establecer este diagnóstico. Dentro del estudio del
neonato febril se le realiza hemograma, punción lumbar, urocultivo y uroanalisis, PCR,
hemocultivos y si tiene síntomas respiratorios TAC.

Los lactantes se caracterizan por un cuadro febril asociado a vomito. Ya los preescolares
como pueden manifestar los síntomas refieren poliaquiuria, disuria y tenesmo.

Realizamos la anamnesis y el examen físico completo. El interrogatorio de los

antecedentes también tiene que ser completo y empezamos por los perinatales: ¿nació al
tiempo que era?¿de cuantas semas?¿tuvo catéteres?¿fue prematuro? Si es así, estos
pueden tener una condición que se llama oligomeganefronia. Estos pacientes nacen con
un número de nefronas inferior en comparación con las que nace un niño a término, por lo
cual estas nefronas tienen que aumentar su capacidad de trabajo y por eso tienen mayor
riesgo de hacer nefropatías a largo plazo. Segundo fueron pacientes invadidos. Tercero hay
que preguntarle a la mama si las ecografías que le hicieron fueron todas normales.

Luego pasamos a preguntar por las hospitalizaciones, porque fueron y que exámenes se le
realizaron. El examen físico debe ser completo con examen de genitales.

Hay pacientes que consultan por disuria y a ustedes no les da para nada IVU con el
resultado del uroanálisis, en esos pacientes no olviden considerar casos de vejiga
hiperactiva, hipercalciuria o procesos inflamatorios de los genitales.

Ahora vamos a hablar de nuestra gran herramienta de diagnóstico que es el uroanálisis. El

GoldStandard para el diagnóstico siempre es, ha sido y será el urocultivo. Es importante
tener en cuenta el método de recolección, el ideal es la punción supra púbica en la cual la
aparición del germen ya es sugestiva de infección urinaria. Después de este tenemos el
cateterismo vesical, la sonda vesical en el cual más de 10000 es altamente probable, más
de 50000 es conclusivo de infección urinaria. También tenemos la micción espontanea en
la cual más de 100000 unidades formadoras de colonias son diagnóstico.

¿Cómo se hace la toma por micción espontanea? Hay que hacer aseo de genitales previo,
poner el niño a orinar y en la mitad del chorro atravieso el frasco.

Todo niño el cual no controle esfínteres y en el cual no haya posibilidad de hacer punción
supra púbica debe hacérseles cateterismo vesical.
Las bolsas de recolección perineal son bastante inapropiadas para el diagnóstico de
infección urinaria. Hay colocar la bolsa y hay que tener en cuenta que el pañal este limpio,
que haya previo aseo y cada 20 minutos estar pendiente para cambiar la bolsa.

Interpretación completa de los resultados. El uroanálisis tiene una parte de fisicoquímico y

una parte de sedimento. ¿Cuáles son las partes del fisicoquímico? Aspecto, Color,
densidad, PH, nitritos, esterasa leucocitaria, glucosa, proteínas, cetonas.

Densidad y PH no más por ahí ¿Cómo se interpreta mirando el estado de hidratación del
niño? Si yo tengo un niño hidratado, baboso, con ojos brillantes ¿Qué densidad espero
encontrar en él? Menor a 1020. Un niño febril con mucosa oral seca ¿Qué densidad
esperaría yo encontrar? 1030 por bajo. Entonces si yo tengo un paciente que esta
deshidratado y tiene densidad de 1008 eso quiere decir que los túbulos están mal, es
decir, hay compromiso parenquimatoso.

Ahora, para efectos de IVU ¿Cuáles son los parámetros clave del fisicoquímico? La esterasa
leucocitaria y los nitritos. La esterasa leucocitaria es un producto derivado de los
leucocitos que nos va a reflejar procesos inflamatorios, es altamente sensible pero no
totalmente específica, ejemplo, un abdomen agudo me puede dar esterasa leucocitaria
positiva o una neumonía bacteriana. Pero tenemos el complemento que son los nitritos,
estos son altamente específicos pero no son tan sensibles. ¿De qué depende que uno
tenga nitritos positivos en el uroanalisis? De la presencia de E.coli porque ella es la
productora de nitrato reductasa o del tiempo que lleve esa orina acumulada.

La técnica para punción supra púbica. Primero uno tiene que asegurarse que el paciente
haya orinado más o menos unas 3 o 4 horas antes para asegurar que la vejiga este llena,
ubica uno la sínfisis del pubis y más o menos con la vertical 10 a 20 grados con la jeringa va
entrando y va aspirando. ¿Cuál es el riesgo? Que la vejiga no esté bien distendida y
resultemos haciendo una punción de otra estructura.

El procesamiento de la muestra dura 30 minutos.

En el laboratorio pueden refrigerar la muestra.

Los nitritos tienen una especificidad de 98% pero una sensibilidad baja.

Manejo del evento agudo.

Criterios de hospitalización: menor de 2 meses, paciente inmunocomprometido, presencia
de SIRS, sepsis, deshidratados y que no toleren vía oral y pacientes con entorno social de
riesgo. El manejo ambulatorio es para los pacientes que no cumplan ninguno de estos
criterios.

Para el manejo de la IVU es necesario que miremos el perfil de sensibilidad de la población

en la que estamos. Para sepsis neonatal temprana: Ampicilina + Gentamicina. Esto cubre
los gérmenes del canal del parto. De 1 a 3 meses ya sabemos que el manejo es
intrahospitalario con Cefalosporinas de primera generación. Los mayores de 3 meses ya
según el estado clínico del paciente se mira si se va a mandar ambulatorio o no. La
asociación colombiana de nefrología pediátrica dice que el esquema de tratamiento debe
ir entre 7 a 10 días. La profilaxis ahora se da solamente si el paciente presenta
malformación anatómica pero por el tiempo más corto posible y no profilaxis
eternamente. La dosis de los medicamentos que usamos las tienen ustedes en su
PediaDosis.

Manejo de los factores predisponentes.

Hay que investigar en ciertos factores como por ejemplo:

Los hábitos de higiene: ¿cuándo va al baño quien supervisa el aseo de los genitales?, las
niñas por su parte deben orinar sentadas para que se relaje más el piso pélvico y
disminuya la posibilidad de que quede un residuo postmiccional, el aseo debe ser de
adelante para atrás

El hábito intestinal: ¿cada cuanto hace deposición el niño?, ¿Qué forma tiene la
deposición? Recuerden que el estreñimiento es un factor de riesgo para IVU porque al
acumularse la materia fecal impacta sobre la pared de la vejiga y eso causa que se genere
una micción incompleta. También estos pacientes tienen escurrimiento fecal, lo cual
contamina el periné.

El hábito urinario: ¿Cuántas veces al día orina? Un ser humano normal debería orinar cada
3-4 horas. Esto es importante porque nos obliga a preguntar si los niños hacen maniobras
retentivas lo que hace que el detrusor de la vejiga se vaya dañando y favorezca la
incontinencia a largo plazo.

Para continuar la identificación de factores de riesgo tenemos el arsenal de imágenes.

Tenemos la ecografía renal, la gammagrafía y la cistografía.
La ecografía es un estudio fácil, rápido, no invasivo y que nos sirve para detectar
alteraciones anatómicas. Nos permite descartar abscesos renales. No permite el
diagnostico de pielonefritis (sensibilidad del 20-69%). ¿Qué necesito yo que tenga una
ecografía renal para decir que es un estudio completo? Que me diga tamaños renales,
diámetro AP de la pelvis, que haya diferenciación corticomedular y que me mida el residuo
postmiccional.

La gammagrafía renal es el GoldStandard para el diagnóstico de Pielonefritis Aguda cuando

estamos en los dos primeros meses. Solamente se reserva para casos en que yo tengo
certeza de que hay compromiso renal alto, es decir, paciente con IVU febril.

La cistografía miccional es el principal estudio para diagnosticar reflujo vesicoureteral.

¿Cómo se hace? Primero Tengo que tener un urocultivo negativo, luego se calcula el
volumen que se va a meter a la vejiga del paciente según su peso, la edad, etc, , después
se va a meter liquido con medio de contraste, posteriormente empiezo a llenar la vejiga y
si veo que le salen cachitos a esa vejiga es que tengo reflujo vesicoureteral.

¿A quienes les debo realizar todos estos estudios?

Todo paciente con primer episodio de infección urinaria febril. (Si no ha tenido ecografía
previa)

Recuerden que las dos vías por las que un germen puede llegar al parénquima renal son la
hematógena y ascendente. La que yo puedo intervenir es la ascendente y para
diagnosticarla uso la cistografía.
Seguimiento a largo plazo.

-Verificar que los factores de riesgo estén controlados.

-Corrección de malos hábitos miccionales.

-Seguimiento con especialistas.

-Dos veces al niño medición de creatinina sérica y proteinuria.

-Control de tensión arterial.