ATENCIÓN EN

URGENCIAS
3. 1. PROTOCOLO INICIAL DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el

objetivo inicial de la primera valoración consiste en identificar y tratar las
lesiones que amenazan la vida del enfermo. En esta primera fase, la atención
debe centrarse en restablecer una vía aérea permeable, controlar el sangrado
visible y revertir el shock.

3. 1. 1. Evaluación inicial

Los principios de la reanimación inicial deben seguir el clásico esquema

ABC : vía aérea ("airway"), ventilación ("breathing") y circulación
("circulation"). Pasamos a describir las características especiales de dicho
proceso en el paciente polifracturado (8).

3. 1. 1. 1. Vía aérea

El restablecimiento de una vía aérea permeable tiene la máxima

prioridad (Fig. 1). La vía aérea superior debe ser inspeccionada y limpiada
de posibles obstáculos. En un paciente consciente que se queje de dolor en
el cuello, o bien en pacientes inconscientes o desorientados, se debe suponer
una lesión cervical hasta que la radiología no confirme lo contrario. En estos
pacientes la movilización cervical debe ser evitada, especialmente los
movimientos de hiperextensión. Lo mismo debe ser tenido en cuenta si se
considera oportuna la intubación endotraqueal. Generalmente ésta puede
realizarse con seguridad si un ayudante mantiene la columna cervical. La
intubación nasotraqueal puede ser una alternativa, especialmente cuando
existen lesiones faciales, la realización de una traqueotomía rara vez es
precisa.

3. 1. 1. 2. Ventilación

El tórax del paciente debe estar expuesto para comprobar los movimientos
ventilatorios, sólo es posible obtener una comprobación fiable de una buena
ventilación mediante la gasometría arterial. Debe realizarse una inspección
del tórax en busca de movimientos anormales causados por fracturas
costales y heridas penetrantes. El siguiente paso es la auscultación; un
neumotórax puede ser diagnosticado por la disminución de los sonidos
respiratorios a la auscultación, lo que se confirmará con una radiografía de
tórax. En dicho caso es urgente la colocación de drenajes torácicos para
evacuar el hemo / neumotórax.

3. 1. 1. 3. Circulación

La reposición de fluidos por vía intravenosa y el control del sangrado visible

por taponamiento debe ser acometida desde el inicio. La colocación de
torniquetes en las extremidades debe ser evitada, la inmovilización
provisional de fracturas inestables también colabora en reducir el sangrado.
Es conveniente disponer de al menos dos vías de acceso venoso con
catéteres de grueso calibre, debiendo evitar si es posible los miembros
aparentemente lesionados.

La hipotensión en el paciente politraumatizado se debe habitualmente a

hipovolemia, aunque otras causas menos frecuentes pueden presentarse :
disfunción miocárdica por traumatismo directo, taponamiento pericárdico y
más raramente infarto de miocardio o arritmias cardíacas. En el caso
habitual de hipovolemia, la actitud inicial debe ser la reposición con
cristaloides. En pacientes jóvenes, con pérdidas hemáticas moderadas, suele
ser suficiente para remontar el estado de shock, las drogas vasoactivas no
están indicadas en el manejo de la hipotensión del paciente
politraumatizado. En pacientes con pérdidas hemáticas severas, en torno al
30-40% de la volemia, es preciso la reposición con transfusiones sanguíneas
(9). Lo ideal es la transfusión con sangre isogrupo y con pruebas cruzadas
realizadas, aunque en casos de extrema urgencia es preciso transfundir
sangre tipo O. En caso de transfusiones masivas es preciso también
transfundir plasma y plaquetas para evitar trastornos de la coagulación. Otra
precaución importante consiste en el calentamiento de los cristaloides y de
la sangre administrada, la hipotermia resultante de infundir a gran velocidad
líquidos a temperatura ambiente puede producir alteraciones sobre la
función de las plaquetas (10) y la contractilidad cardíaca.

3. 1. 1. 4. Exploración neurológica

El traumatismo craneoencefálico es la primera causa de mortalidad en los

accidentes de tráfico. El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la
actividad motora espontánea de las extremidades son datos que se pueden
extraer rápidamente. La función neurológica puede ser cuantificada por la
escala de coma de Glasgow (11, 12), basada en tres parámetros : apertura
ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

3. 1. 2. Segunda evaluación

Una vez que la reanimación cardiopulmonar está en marcha, es necesario

realizar un examen físico lo más detallado posible, incluyendo los primeros
resultados analíticos y radiografías. Es conveniente realizar una adecuada
exposición del paciente, sin olvidar la región dorsal, donde pueden asentar
lesiones importantes, que pueden pasar desapercibidas por la posición
supina del paciente. El estudio radiológico de rutina de cualquier paciente
politraumatizado debe incluir al menos una radiografía de tórax,
radiografías de la columna cervical (que deben incluir hasta el platillo
superior de T1) y una proyección anteroposterior de pelvis. Según los datos
obtenidos de la exploración inicial y de los primeros estudios radiográficos,
se practicarán otro tipo de exámenes.

3. 1. 2. 1. Exploración neurológica

Un detallado examen neurológico es siempre necesario, siendo además

conveniente su realización y registro en forma seriada.

La cabeza y el cuello deben ser inspeccionados en busca de heridas.

Equimosis periorbitaria, otorragia y rinolicuorrea son signos externos de
una posible fractura de base de cráneo. También se debe inspeccionar la
cavidad oral, buscando signos de fracturas del macizo facial.

En pacientes con historia de pérdida de conciencia se valorará la realización

de una tomografía axial computerizada (TAC) craneal, dicho momento
puede ser aprovechado para completar el estudio de lesiones cervicales
advertidas en la radiografía simple, o bien, cuando en éstas no se ha podido
mostrar la columna cervical de forma completa.

En pacientes inconscientes la exploración de la función medular es difícil.

Es aconsejable obtener un estudio radiológico completo del raquis en
politraumatizados. La indicación es mayor aún en pacientes inconscientes,
cuando ya se ha diagnosticado una fractura vertebral y en los casos de
traumatismo de alta energía.

3. 1. 2. 2. Exploración del tórax

Las lesiones torácicas son también una importante causa de mortalidad. Los
datos obtenidos de la inspección de la caja torácica y de la auscultación se
completan con la radiografía de tórax. Fracturas de las dos primeras costillas
pueden asociarse a lesiones vasculares o del plexo braquial. Las fracturas de
las costillas inferiores pueden coexistir con lesiones abdominales (hígado,
bazo).

La TAC de tórax permite un estudio más completo de las lesiones torácicas

que se sospechen en la radiografía simple.

3. 1. 2. 3. Exploración del abdomen

El abdomen es la localización más frecuente de sangrado no detectado en

pacientes politraumatizados. El abdomen debe ser examinado en busca de
contusiones y palpado buscando signos de irritación peritoneal, aunque un
gran número de estos pacientes puede presentar hemoperitoneo sin signos
peritoneales, especialmente cuando el nivel de conciencia está alterado. En
dichos pacientes con sospecha clínica de lesión abdominal o con
inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada reposición de
volumen, la ecografía y la TAC son dos importantes métodos diagnósticos
(13), aunque cuando no se disponga de dicho instrumental, una alternativa
válida es la punción lavado peritoneal.

3. 1. 2. 4. Exploración genitourinaria

Las lesiones a este nivel se asocian frecuentemente con las fracturas de

pelvis (14). El sondaje vesical debe practicarse de una forma rutinaria (15).
La presencia de sangre en el meato urinario contraindica el sondaje hasta
que se realice una uretrografía retrógrada para descartar lesiones en la
uretra. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer
sospechar una posible lesión vesical.

3. 1. 2. 5. Exploración de las extremidades

Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas,

deformidad, inflamación y crepitación a la palpación. El estudio radiológico
debe realizarse en base a los hallazgos de la exploración, siempre
incluyendo la articulación proximal y distal a la localización presunta de la
fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para
prevenir mayores lesiones, para esta inmovilización provisional son válidas
tanto las férulas de yeso, como férulas prefabricadas, disponibles en una
amplia variedad de modelos. El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse
inicialmente por taponamiento, debiendo evitar el uso de torniquetes. Las
luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo máxima prioridad las
de cadera y rodilla.

Debe realizarse un estudio de la función neurológica en miembros, si el

nivel de conciencia del paciente lo permite. También debe practicarse una
exploración vascular periférica. La palpación de pulsos periféricos es
dependiente de la tensión arterial, por lo que la hipotensión importante
puede inducir a errores en la apreciación de posibles lesiones vasculares. En
caso de hallarse déficits de la circulación distal de una extremidad en
comparación con la otra, estaría indicada la realización de una arteriografía,
para evaluar la naturaleza y localización de la lesión vascular.

3. 1. 3. Estudio radiológico

La radiología simple sigue siendo el principal auxiliar diagnóstico en el

paciente polifracturado. En todos estos pacientes el estudio radiológico
mínimo debe incluir una proyección anteroposterior de tórax y pelvis, junto
con el estudio del raquis cervical hasta C7. La exploración con rayos X se
completará según los hallazgos de la exploración, en una fase posterior, tras
haber descartado lesiones que amenacen la vida del paciente, o una vez
estabilizado éste.

La tomografía axial computerizada (TAC) es un método imprescindible

para la evaluación de traumatismos craneoencefálicos, faciales, torácicos,
espinales, abdominales y pélvicos (16).

La ecografía aporta datos de gran valor en casos de traumatismos

intraabdominales (presencia o no de líquido libre intraabdominal, lesiones
hepáticas, esplénicas y renales,...) (17). La existencia de unidades portátiles
permite realizar estudios en la misma sala de reanimación, lo cual es de gran
utilidad en pacientes inestables, en los que el traslado a otras instalaciones
plantea problemas. La ecografía Doppler permite la evaluación vascular de
los miembros, sin embargo, aun siendo una técnica rápida y no invasiva, no
sustituye completamente a la arteriografía. La existencia de flujos
colaterales puede resultar en una exploración distal normal incluso en
presencia de lesiones de grandes vasos, que sí detectará la arteriografía.

La arteriografía permite la localización de lesiones vasculares, estando

indicada cuando la exploración muestre signos de déficit vascular en una
extremidad. También debe ser valorada su realización en ausencia de clínica
vascular en el caso de lesiones penetrantes próximas a grandes vasos y en
determinados traumatismos conocidas por su elevada asociación a la
afectación vasculares : luxación de rodilla, fracturas de la extremidad distal
del fémur y de la extremidad proximal de la tibia, fracturas conminutas
abiertas de la diáfisis tibial y fracturas supracondíleas del húmero.

La resonancia nuclear magnética (RNM) es una excelente herramienta

diagnóstica, sin embargo, la escasa disponibilidad actual, generalmente en
instalaciones alejadas del área de Urgencias, junto con la incompatibilidad
con materiales ferromagnéticos, hacen su utilización muchas veces
complicada. Actualmente no es una técnica diagnóstica de primera línea en
pacientes politraumatizados.

3. 1. 4. Priorización de las lesiones

Las maniobras de reanimación del polifracturado deben progresar

conjuntamente con la realización de las exploraciones complementarias.
Una vez completado el estudio, se pasa a la siguiente fase del tratamiento,
que generalmente obliga al traslado del paciente a quirófano.

Es necesario marcar una jerarquía en la gravedad de las lesiones, que

indicarán el orden en que deben ser tratadas (18, 19). Los traumatismos
craneoencefálicos son la principal causa de muerte en pacientes
politraumatizados. Dichas lesiones deben tener la máxima prioridad en la
fase inicial de diagnóstico y en el tratamiento (20). En un segundo escalón
situaremos la lesiones torácicas y abdominales (laceraciones hepáticas,
esplénicas,...). El siguiente paso es el tratamiento de fracturas pélvicas y
femorales (21), cuya estabilización inicial está claramente demostrada que
producen una significativa disminución de la morbimortalidad del
polifracturado, especialmente las complicaciones pulmonares (22). En este
grupo de mayor prioridad debe incluirse también el tratamiento de fracturas
en los miembros con compromiso vascular y fracturas abiertas. Las lesiones
en tibia, tobillo, pie y extremidades superiores tienen una menor
importancia, y pueden ser reparadas en una cirugía diferida, aunque si la
situación hemodinámica del paciente lo permite deberían ser resueltas en la
intervención inicial.

En algunos casos la situación del paciente obliga a pasar inmediatamente a

quirófano sin llegar a completar el estudio. Generalmente se deben a
hemorragias no controlables : lesiones hepáticas, esplénicas o del
parénquima renal, laceraciones de grandes vasos intratorácicos. Las
intervenciones neuroquirúrgicas a veces también obliga a una cirugía
inmediata. En dichos casos, la intervención de emergencia debería
aprovecharse también para la estabilización de fracturas pélvicas y
femorales.

3. 1. 5. Escalas de valoración

Una vez superada la fase inicial de reanimación, y planteado un esquema

inicial de tratamiento urgente, es importante tener en cuenta la intensidad
general del traumatismo, la edad y los antecedentes médicos del paciente.
Se han elaborado múltiples sistemas de evaluación general del
politraumatizado, con fines pronósticos y de investigación (23). Los más
usados son el "Trauma Score" (TS), la "Abbreviated Injury Scale" (AIS) y
el "Injury Severity Score" (ISS) que se deriva de la anterior. La AIS
establece cinco áreas corporales, donde las lesiones se gradúan de 1 a 6
según la intensidad de la lesión. La suma de los parámetros es el valor
resultante (Tabla 1). El ISS es el indicador más comúnmente usado, y se
obtiene sumando los cuadrados de los tres valores más altos de la AIS,
siendo el máximo valor es 75 (24).

El ISS ha demostrado tener un importante valor pronóstico. Valores por

encima de 40 suponen un importante riesgo vital. El inconveniente
fundamental de esta escala es que no tiene en cuenta ni la edad ni la
existencia de patología previa (25). Así se ha comprobado que, en pacientes
mayores de 65 años el valor por encima del cual existe un importante riesgo
vital es 20, mucho menor que el promedio de 40 que habíamos citado antes
para la población general.

3.2. TRATAMIENTO DEFINITIVO

3. 2. 1. Objetivos del tratamiento

El tratamiento del paciente con lesiones en múltiples sistemas orgánicos es

obligadamente tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben
integrar generalmente médicos de urgencias, intensivistas, anestesistas,
cirujanos generales, traumatólogos y neurocirujanos.

Desde un punto de vista estrictamente traumatológico, los objetivos del

tratamiento del paciente polifracturado son (26):

1. Estabilización precoz de las fracturas

1. Desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas

1. Abandono rápido de la posición supina para mejorar la función

respiratoria

1. Reducción al mínimo de infecciones y seudoartrosis

1. Rehabilitación precoz, para obtener el mejor resultado funcional

posible

Para cumplir estos objetivos es fundamental una cirugía precoz en estos

pacientes, que permite estabilizar las fracturas, con una rápida movilización
del paciente (21, 27). El uso de las tradicionales tracciones proporciona una
estabilidad insuficiente, obligando al paciente a permanecer estático en
posición supina (28), estando asociado a una mayor morbimortalidad que en
los pacientes tratados inicialmente con una actitud quirúrgica más agresiva
(29). Existe una cada vez mayor evidencia que la estabilización precoz (en
las primeras 24 horas) de las fracturas inestables aporta unos beneficios
importantes (18) : 1) disminuye la duración del tiempo en ventilación
mecánica, 2) disminuye la estancia en cuidados intensivos, 3) disminuye la
incidencia del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y
embolismo graso, 4) reduce la incidencia de fallo multiorgánico y sepsis
(22) , 5) reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las
fracturas, 6) reduce la duración de la hospitalización, 7) disminuye la
mortalidad, 8) probablemente mejora el resultado funcional de las fracturas
(30), 9) reduce el coste total de la asistencia médica.

3. 2. 2. Valoración preoperatoria

La estabilización preoperatoria precoz de las lesiones musculoesqueléticas

en el polifracturado, obliga a procedimientos quirúrgicos complejos y
prolongados en muchas ocasiones, debiendo coordinarse generalmente con
el tratamiento de otras lesiones por parte de otros especialistas. En
condiciones ideales, el momento más adecuado para la actuación quirúrgica
es una vez que se ha realizado un estudio completo de las lesiones del
paciente, y éste se encuentra hemodinámicamente estable.

En pocas ocasiones estaría contraindicada la fijación de fracturas de huesos

largos, tan sólo en pacientes en los que no se pudiera estabilizar la situación
hemodinámica a pesar de instaurar un tratamiento adecuado. Las
complicaciones posibles de una cirugía de urgencia son menores que
mantener al paciente polifracturado inmovilizado con tracciones (22, 31).

En el caso de traumatismos craneoencefálicos severos, si la craneotomía de

urgencia no está indicada, puede estar indicado colocar un sensor de presión
intracraneal, con vistas al control perioperatorio de estos pacientes. Si se
presentan presiones intracraneales elevadas o lábiles, es arriesgado tomar
una decisión en cuanto a la indicación de intervenir las fracturas (32). En
este caso algunos autores proponen una fijación externa temporal de las
fracturas pélvicas y femorales, a la espera de mejoría de la situación
neurológica.

3. 2. 3. Estabilización de las fracturas : arsenal terapéutico

La estabilización precoz (en menos de 24 horas) de las fracturas de fémur y

pélvicas se ha demostrado que es extremadamente valiosa para mejorar el
pronóstico de los pacientes politraumatizados (33, 34). Clásicamente se
habían utilizado tracciones transesqueléticas para la inmovilización
provisional o como tratamiento definitivo. La fijación obtenida así es
precaria, el paciente debe permanecer inmóvil y se complican los cuidados
de enfermería y la revisión de las heridas. En general, es preferible en este
tipo de pacientes la fijación quirúrgica estable de las fracturas, que permita
una rápida movilización y un buen acceso a las heridas de la fracturas
abiertas. Existe una gran cantidad de dispositivos de fijación tanto interna
como externa para el tratamiento de las fracturas, que básicamente los
clasificamos en los siguientes grupos :

3. 2. 3. 1. Placas

La fijación interna con placas ha conseguido una alta seguridad y eficacia

con los diseños de la AO/ASIF (35). Constantes innovaciones y mejoras del
material se han ido desarrollando desde los primeros modelos. Entre las
ventajas podemos citar que permiten una osteosíntesis estable, incluso en
fracturas complejas (36) , haciéndose insustituibles en determinadas
localizaciones anatómicas, además precisan una mínima o nula utilización
de radioscopia intraoperatoria. Entre los inconvenientes, podemos citar que
generalmente es necesario un abordaje quirúrgico amplio, con una mayor
lesión de partes blandas y mayor sangrado (especialmente en fémur) ; su
utilización en fracturas abiertas es muy restringida, por una mayor tasa de
complicaciones infecciosas.

3. 2. 3. 2. Enclavado intramedular

Puede ser utilizado en una amplia diversidad de situaciones, generalmente

fracturas diafisarias de fémur, tibia y húmero. Desde los primeros diseños
de Küntscher, la evolución ha sido constante, recientemente la introducción
de clavos encerrojados (37) ha ampliado sus indicaciones, permitiendo su
utilización en fracturas conminutas e inestables, y en fracturas de la
transición metafisodiafisaria, antes inabordables con clavos convencionales
(38, 39, 40) . Básicamente existen dos tipos, los que precisan un fresado
previo del canal medular y los que no. Algunos autores han señalado que el
fresado del canal endomedular se asocia a una mayor incidencia de
complicaciones pulmonares, aunque en otros estudios no se ha confirmado.

Actualmente el enclavado intramedular se considera el tratamiento de

elección en las fracturas que afectan a las diáfisis de fémur (41) y tibia,
consiguiéndose una osteosíntesis estable con un abordaje quirúrgico mínimo
(permiten el enclavado de la fractura sin abrir el foco de fractura en la
mayoría de los casos), con una mayor velocidad de consolidación. Entre los
inconvenientes destacamos una mayor complejidad técnica, especialmente
en los clavos encerrojados, con una importante exposición a los rayos X,
además su uso en determinadas fracturas abiertas está restringido y aún
sujeto a controversias. Los clavos fresados producen un compromiso de la
circulación endóstica del hueso, que puede tener relevancia clínica en
algunos casos.

3. 2. 3. 3. Fijación externa

Estos dispositivos son de gran utilidad en el paciente politraumatizado :

permiten una estabilización rápida y sencilla de un gran número de
fracturas, con una mínima lesión añadida de partes blandas, quedando las
heridas de las fracturas abiertas expuestas para su vigilancia y tratamiento.
En algunas ocasiones pueden servir como inmovilización provisional, para
en una segunda cirugía, con el paciente estabilizado, realizar un tratamiento
definitivo de las mismas (42). También son muy útiles en fracturas pélvicas,
permitiendo una rápida estabilización y hemostasia. Este método de
osteosíntesis también tiene inconvenientes, los principales son una menor
estabilidad que la conseguida con otros métodos de fijación interna, peor
aceptación por parte del paciente, frecuentes complicaciones sépticas en el
punto de inserción y una mayor incidencia de seudoartrosis en las fracturas
en las que la fijación externa ha sido utilizada como método definitivo de
tratamiento.

En resumen, a disposición del cirujano ortopédico existen una gran variedad

de dispositivos y técnicas para la estabilización de las fracturas. La elección
de una u otra estará influida por el conocimiento del cirujano de la técnica
quirúrgica y la disponibilidad de medios técnicos. Por otro lado, debe
valorarse la situación clínica del paciente en concreto para seleccionar el
método de tratamiento más adecuado.

3. 2. 4. Consideraciones especiales sobre fracturas abiertas

3. 2. 4. 1. Introducción

Las fracturas abiertas se definen básicamente como aquéllas en las que el

foco de fractura se comunica con el exterior a través de una herida (Fig. 2).

La presencia de fracturas abiertas en pacientes polifracturados es

relativamente común. Generalmente se trata de traumatismos de alta
energía, donde se producen fracturas con gran desplazamiento inicial,
conminución y extensas lesiones de partes blandas. Estas características
hacen que el foco de fractura quede desvascularizado, por lo que las
fracturas abiertas son mucho más susceptibles a la infección y la
consolidación suele retardarse.

El tratamiento de las fracturas abiertas supone un reto para el traumatólogo

que se enfrenta a ellas. Son fracturas que deben estabilizarse rápidamente, y
sin embargo, suelen ser complejas, muchas veces con lesiones vasculares
y/o nerviosas asociadas, y con defectos en partes blandas, a veces de difícil
tratamiento.

3. 2. 4. 2. Clasificación

Para la clasificación de las fracturas abiertas se han descrito múltiples

sistemas. El más difundido es el de Gustilo y Anderson (43), descrito en
1976 y modificado posteriormente en 1984 (44). Se describen 3 tipos
básicos, que se describen en la Tabla 2.

La clasificación de Gustilo permite una cuantificación de las lesiones para

comparación de resultados, así como un valor pronóstico.
3. 2. 4. 3. Tratamiento inicial

En el área de Urgencias las fracturas abiertas deben ser inspeccionadas, no

es conveniente una exploración profunda salvo que ésta se realice en
quirófano. Algunos autores proponen una toma de cultivo inicial para
instaurar más adelante tratamiento antibiótico específico, aunque esta
práctica está sometida a controversias. La fractura, tras un lavado
cuidadoso, debe cubrirse con un apósito estéril (compresivo si existe
hemorragia) e inmovilizarse temporalmente para realizar el estudio
radiológico.

El paciente debe ser inmunizado contra el tétanos y debe iniciarse la

administración de antibióticos. Generalmente se utilizan cefalosporinas,
asociadas o no a un aminoglucósido. En heridas muy contaminadas con
tierra, producidas en actividades agrícolas, o cuando se sospeche
contaminación con anaerobios, un antibiótico activo frente a ellos debe
añadirse.

Una vez en quirófano, la parte más importante del tratamiento debe

iniciarse. Se practica un desbridamiento de todo el tejido necrótico,
incluyendo el hueso. La agresividad del desbridamiento debe ser mayor en
zonas menos vascularizadas, por lo que en términos generales en el
miembro superior se puede ser mucho más conservador que en el inferior,
siendo la tibia la localización menos vascular, por lo que el desbridamiento
debe ser aquí mucho más radical. En muchas ocasiones el límite entre tejido
viable y necrótico no está bien definido, en estos casos puede ser necesario
repetir el desbridamiento de forma seriada en días sucesivos, hasta que la
herida esté completamente limpia de restos necróticos, y preparada para
realizar eventuales procedimientos plásticos de reconstrucción.

Las fracturas abiertas, con gran desplazamiento inicial son las que con más
frecuencia se asocian a lesiones vasculares o neurológicas. En ellas la
evaluación vascular y neurológica debe ser más meticulosa.

3. 2. 4. 4. Estabilización ósea

La estabilización precoz de las fracturas abiertas no es sólo aconsejable para

evitar complicaciones generales al paciente, sino que también es importante
para la curación de la fractura . La estabilidad en el foco de fractura mejora
la supervivencia de tejidos parcialmente dañados, disminuye la frecuencia
de infecciones, facilita las curas subsiguientes de la herida y acelera la
formación de callo óseo.

A continuación se exponen las generalidades del tratamiento, más adelante

se detallarán las indicaciones técnicas según el tipo y localización de la
fractura.

A grandes rasgos, la estabilización debe conseguirse con el mínimo material

de implante posible, y con una mínima lesión de partes blandas añadida. Por
dichos motivos, el método de fijación más difundido es la fijación externa,
debido a la simplicidad de colocación, versatilidad de aplicaciones y
mínima lesión de partes blandas. En algunos casos, la fijación externa puede
ser una opción temporal, y reconvertirse a una fijación interna una vez que
la situación del paciente se ha estabilizado o han cicatrizado las lesiones de
partes blandas.

El enclavado intramedular es otro método indicado también en algunos tipos

de fracturas, especialmente los nuevos diseños de clavos no fresados, que
comprometen en menor medida la vascularización ósea.

La osteosíntesis con placas tiene escasas indicaciones en el tratamiento

inicial de las fracturas abiertas, al asociarse a un mayor número de
complicaciones infecciosas. Sólo deben usarse en fracturas con mínima
contaminación, donde se consiga un desbridamiento radical y se pueda
lograr una buena cobertura de tejidos blandos.

3. 2. 4. 5. Reconstrucción de partes blandas

Cuando todas las heridas estén limpias y con tejidos viables, se puede
realizar el procedimiento plástico de reconstrucción más simple que sea
posible (45) . Existe controversia sobre si procedimientos complejos de
reconstrucción deben realizarse en el tratamiento inicial, que en algunas
series se han asociado a una incidencia aumentada de infección. En la
mayor parte de las ocasiones es preferible realizar un desbridamiento
quirúrgico seriado, y una vez que se observe una buena evolución de la
herida, practicar la cobertura.

Los métodos disponibles son variados. La técnica más simple es un injerto

cutáneo. En muchas fracturas abiertas es preciso realizar colgajos
musculares o miocutáneos (46). Están indicados cuando haya que cubrir un
foco de fractura expuesto, articulaciones o tendones importantes. Los
colgajos musculares rellenan un defecto de tejidos blandos y deben ser
recubiertos con un injerto de piel. Los colgajos miocutáneos incluyen
músculo y la piel suprayacente, debiendo cubrir con injertos la zona
donante. Los colgajos miocutáneos pueden ser también libres, e implantarse
en cualquier localización por técnicas microquirúrgicas, aunque el índice de
fracaso del colgajo en extremidades con lesiones severas es mayor que en
los colgajos por rotación.