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I. ECTOSCOPÍA
Signos destacados :
Ictericia
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Segundo Vásquez
b. Edad: 52 años
c. Fecha de Nacimiento: 16/12/191965
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religión: Católico
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instrucción: Secundaria Completa
i. Ocupación: Comerciante
j. Lugar de Nacimiento: Lajas, Chota
k. Procedencia: Lajas
l. Fecha de Realización de la HC: 02/03/18
m. Fecha de Ingreso al H.:01/03/18
n. Dirección:
o. Persona Responsable: Su esposa
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Dolor abdominal
b. Tiempo de Enfermedad: 1 mes
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
o Dolor abdominal
Ictericia
Astenia
Disnea
Distensión abdominal
Melenas
f. Relato Cronológico:
Paciente varón de 52 años de edad procedente de Laja, refiere que desde hace
un mes presentó un leve dolor en cuadrante superior derecho tipo cólico, que
fue aumentando de intensidad de moderada a severa, se irradia a espalda,
calma al decúbito lateral derecho y se exacerba en sedestación y con las
comidas, se automedicaba con dolocordralan pero ahora ya no cede al
medicamento.
Hace 18 días el paciente señala cambio en la coloración de piel, tornándose
pálido, también una variación en las deposiciones que se vuelven negras,
pastosas y malolientes con frecuencia de 1 vez al día.
Hace 1 semana presenta sensación de alza térmica no cuantificada con
sudoración y escalofríos.
Un día antes el paciente refiere aumento de la intensidad del dolor por lo que es
ingresado por emergencia al HRL, además presentó disnea y epistaxis.
g. Funciones Biológicas
a. Apetito: Conservado
b. Sed: Disminuido
c. Sueño: Alterado
d. Diuresis: conservada en frecuencia y volumen
e. Deposiciones: oscuras, pastosas y fétidas, disminuidas en frecuencia
(1 vez al dia)
Variación Ponderal: pérdida de 5kg en un mes
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
FISIOLÓGICOS
Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones: Completas
Enfermedades Eruptivas: No
Alergia a Medicamentos: No
Antecedentes de Enfermedades:
Traumatismos: No refiere
Transfusiones: Niega
3.2. FAMILIARES
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4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas
S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros (
) Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía
( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax
( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULA disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
R: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática (
) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ),
tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia
al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( )
alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
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III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura:
Presión Arterial: 90/60 mmHg
Frecuencia de Pulso: .
Frecuencia Respiratoria: 22 resp/min
Sat.O2:99%
Peso:
Talla:
IMC:
b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General: Aparente mal estado general
Fascie: Icterico
Actitud: Sedestación
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Hipocrómica, Normotérmica
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Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )
2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina, de
buena implantación.
Cara
Simétrica, no lesione
Ojos
No protrusión ocular,
Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
Párpados: No edemas. Pestañas en cantidad adecuada, cortas con
orientación normal.
Escleróticas: Ictéricas. No hemorragias.
Conjuntivas: Palidez (I/III)
Córnea: Sin alteraciones.
Cristalino: Opacidad leve
Pupilas: Isocóricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodación (tam: 2mm)
Nariz
Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
Etmoidales digito presión (-)
Oídos
Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.
Boca y garganta
Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.
Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.
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Arcadas dentales completas.
Percusión :
Sonoridad conservada en
ambos HT.
Auscultación : Murmullo vesicular abolido en el hemitorax
derecho
III. CARDIOVASCULAR
Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpación : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.
Auscultación :
Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y frecuencia conservados. No se
auscultan soplos
Examen de Pulsos
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IV. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz umbilical
presente y no edema de pared.
DATOS BASICOS.
I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA
- Sindrome Ictérico
. Derrame pleural
B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Neoplasia
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- Absceso hepático
C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
- Quiste hidiatídico