Instituto Universitario de Tecnología

Juan Pablo Pérez Alfonzo

IUTEPAL

Extensión San Cristóbal

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A LACTANTE MAYOR Y.T DE 15

MESES DE EDAD CON DX INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA S/A
INFECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS. NEUMONIA UBICADA EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) PEDIÁTRICA PISO 6 OESTE
DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL.

San Cristóbal, enero de 2018

 Instituto Universitario de Tecnología

Juan Pablo Pérez Alfonzo

IUTEPAL

Extensión San Cristóbal

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A LACTANTE MAYOR Y.T DE 15

MESES DE EDAD CON DX INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA S/A
INFECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS. NEUMONIA UBICADA EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) PEDIÁTRICA PISO 6 OESTE
DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL.

Autora:

Gamboa Castellanos Astrid Carolina

C.I: 26.566.252

VI Semestre enfermería.

Tutora:

Lcda. Fanny Cano.

San Cristóbal, enero de 2018

 INTRODUCCIÓN

La Infección Respiratoria Aguda (IRA) constituye un grupo de enfermedades que

se producen en el aparato respiratorio, causadas por diferentes microorganismos
como virus y bacterias, que comienzan de forma repentina y duran menos de 2
semanas. Es la infección más frecuente en el mundo y representa un importante
tema de salud pública en nuestro país. La mayoría de estas infecciones como el
resfriado común son leves, pero dependiendo del estado general de la persona
pueden complicarse y llegar a amenazar la vida, como en el caso de las
neumonías.

En niños menores de 5 años, la causa de la infección en el 95% de los casos son

los virus siendo de buen pronostico, pero un pequeño porcentaje pude padecer
complicaciones como otitis, sinusitis y neumonía.

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático que brinda

cuidados humanistas eficientes, centrados en el logro de resultados esperados,
apoyándose en un modelo científico. El uso de este proceso, permite crear un plan
de cuidados basados en las respuestas humanas.

Se ha utilizado el proceso de atención de enfermería como guía para la valoración

del paciente , apoyándose en los patrones de respuesta humana por considerar
que permiten obtener una visión global de la situación del paciente, al contemplar
tanto respuestas fisiológicas como psicosociales, lo que posibilita un enfoque
integral en el cuidado del paciente crítico.
 OBJETIVO GENERAL

Aplicar proceso de enfermería aplicado a lactante mayor y.t de 15 meses de edad

con Dx insuficiencia respiratoria aguda s/a infección de las vías respiratorias bajas.
Neumonía ubicada en la unidad de cuidados intensivos (uci) pediátrica piso 6
oeste del hospital central de san Cristóbal.

OBJETIVO ESPECÍFICO

 Aplicar la valoración al usuario por medio de los diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos, (anamnesis) para así obtener calidad de
información.
 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o
disminuir los problemas de salud.
 Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
 Evaluar los procesos ejecutados para comprobar que haya sido el
adecuado para así obtener los resultados esperados.

.
 CAPITULO I

MARCO TEORICO

Anatomía y fisiología de los pulmones

Los pulmones son los órganos esenciales de la respiración. Son ligeros, blandos,
esponjosos y muy elásticos y pueden reducirse a la 1/3 parte de su tamaño
cuando se abre la cavidad torácica. Durante la primera etapa de la vida son de
color rosado, pero al final son oscuros y moteados debido al acúmulo de partículas
de polvo inhalado que queda atrapado en los fagocitos (macrófagos) de los
pulmones a lo largo de los años.

Cada pulmón tiene la forma de un semicono, está contenido dentro de su propio

saco pleural en la cavidad torácica, y está separado uno del otro por el corazón y
otras estructuras del mediastino. El pulmón derecho es mayor y más pesado que
el izquierdo y su diámetro vertical es menor porque la cúpula derecha del
diafragma es más alta, en cambio es más ancho que el izquierdo porque el
corazón se abomba más hacia el lado izquierdo. El pulmón izquierdo está dividido
en un lóbulo superior, que presenta la escotadura cardíaca en donde se sitúa el
corazón, y un lóbulo inferior. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos:
superior, medio e inferior.

Cada pulmón presenta un vértice, una base y dos caras. El vértice es el polo
superior redondeado de cada pulmón y se extiende a través de la abertura
superior del tórax, por encima de la 1ª costilla. La base o cara diafragmática es
cóncava y en forma de semiluna y se apoya en la superficie convexa del
diafragma que separa al pulmón derecho del hígado y al pulmón izquierdo del
hígado, estómago y bazo. La cara costal es grande, lisa y convexa y se adapta a
la pared torácica y la cara interna tiene una parte vertebral que ocupa el canal a
cada lado de la columna vertebral y otra mediastínica que presenta depresiones
debido al corazón y los grandes vasos.
El hilio de cada pulmón se encuentra cerca del centro de la cara interna, está
rodeado por pleura y es la zona por donde pasan las estructuras que entran y
salen de cada pulmón (arterias, venas, bronquios, nervios, vasos y ganglios
linfáticos) formando los pedículos pulmonares que también están rodeados por
pleura. De este modo los pedículos unen la cara interna de cada pulmón al
corazón y la tráquea.

Las ramas de la arteria pulmonar distribuyen sangre venosa en los pulmones para
que éstos la puedan oxigenar. Acompañan a los bronquios de tal modo que hay
una rama para cada lóbulo, cada segmento bronco-pulmonar y cada área
funcional del pulmón. Las ramas terminales de las arterias pulmonares se
ramifican en capilares que se encuentran recubriendo las paredes de los alvéolos.
Por su parte, las arterias bronquiales son pequeñas y transportan sangre
oxigenada para irrigar los bronquios en todas sus ramificaciones.

Las venas pulmonares recogen la sangre oxigenada desde los pulmones y la

transportan a la aurícula izquierda del corazón. Por su parte, las venas bronquiales
recogen la sangre venosa procedente de los bronquios y la llevan a la vena ácigos
(la derecha) y la vena hemiácigos (la izquierda).

Los bronquios se dividen una y otra vez hasta que su diámetro es inferior a 1 mm,
después de lo cual se conocen como bronquiolos y ya no tienen en sus paredes ni
glándulas mucosas ni cartílagos. Los bronquiolos se subdividen a su vez en
bronquiolos terminales. Estos se subdividen hasta formar los bronquiolos
respiratorios que se caracterizan porque en parte tienen estructura de bronquiolos
pero en parte ya tienen alvéolos en su pared que se abren directamente en su
cavidad.

La unidad respiratoria es la zona del pulmón que está aireada por un bronquiolo
respiratorio. Cada bronquiolo respiratorio se divide en varias vías llamadas
conductos alveolares que, a su vez, se abren a a numerosos sacos alveolares y
alvéolos. Cada saco alveolar está formado por varios alvéolos y cada alvéolo es
una bolsa redondeada, abierta por un lado, con un diámetro medio de unas 3oo
micras, que tiene una pared extremadamente delicada formada por epitelio plano
simple. En los 2 pulmones hay alrededor de unos 300 millones de alvéolos.

Ventilación pulmonar

Es la primera etapa del proceso de la respiración y consiste en el flujo de aire

hacia adentro y hacia afuera de los pulmones, es decir, en la inspiración y en la
espiración.

Durante la inspiración, la contracción del diafragma y de los músculos inspiratorios

da lugar a un incremento de la capacidad de la cavidad torácica, con lo que la
presión intrapulmonar se hace ligeramente inferior con respecto a la atmosférica,
lo que hace que el aire entre en las vías respiratorias. Durante la espiración, los
músculos respiratorios se relajan y vuelven a sus posiciones de reposo. A medida
que esto sucede, la capacidad de la cavidad torácica disminuye con lo que la
presión intrapulmonar aumenta con respecto a la atmosférica y el aire sale de los
pulmones.

Como los pulmones son incapaces de expandirse y contraerse por sí mismos,

tienen que moverse en asociación con el tórax. Los pulmones están “pegados” a la
caja torácica por el líquido pleural que se encuentra entre las dos hojas pleurales,
la visceral y la parietal (es lo mismo que sucedería con dos láminas de cristal
unidas entre por una fina capa de líquido, es imposible separar entre sí esas dos
láminas de cristal, a no ser que se deslicen una sobre otra). La presión
intrapleural, del espacio intrapleural, es inferior a la atmosférica y surge durante el
desarrollo, a medida que la caja torácica con su capa pleural asociada crece más
rápido que el pulmón con su capa pleural asociada. Las dos hojas pleurales se
mantienen juntas por el líquido pleural, de modo que los pulmones elásticos son
forzados a estirarse para adaptarse al mayor volumen de la caja torácica. Al
mismo tiempo, sucede que la fuerza elástica tiende a llevar a los pulmones a su
posición de reposo, lejos de la caja torácica. La combinación de la fuerza de
estiramiento hacia fuera de la caja torácica y la fuerza elástica de los pulmones
hacia adentro, crea una presión intrapleural negativa, lo que significa que es
inferior a la presión atmosférica. No hay que olvidar que la cavidad pleural está
cerrada herméticamente, de modo que la presión intrapleural nunca se puede
equilibrar con la presión atmosférica.

Descripción de la enfermedad-fisiopatología

La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) corresponde a una severa y aguda

alteración de la homeostasis respiratoria, afectando de forma principal el recambio
gaseoso pulmonar, debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del
sistema respiratorio (control de la ventilación, ventilación propiamente tal, difusión
alveolo-capilar y perfusión sanguínea), lo que se traduce en hipoxemia (PaO2 < 60
mmHg), siendo la característica principal, pudiendo cursar o no con hipercapnia
(PaCO2 > 50 mmHg).

Los mecanismos fisiopatológicos más frecuentes que pueden ocasionar una IRA
con la hipoventilación,:

1) Disminución de la Pº Inspiratoria de Oxígeno: La reducción en la presión de

oxígeno del aire inspirado es el mecanismo fisiopatológico menos frecuentemente
implicado en el origen de una IRA. Sólo ocurre en situaciones especiales, como
cuando se respira a grandes alturas sobre el nivel del mar (por ejemplo, los
alpinistas) o en el caso de una intoxicación por gases tóxicos. La caída de la PaO2
que se ocasiona, generalmente se asocia con una hiperventilación alveolar y, por
lo tanto, con una hipocapnia.

2) Hipoventilación Alveolar: La hipoventilación alveolar se observa cuando

disminuye el volumen minuto respiratorio. Como consecuencia inmediata en los
alvéolos se produce un aumento de la presión alveolar de CO2 (PACO2) y una
reducción de la de presión alveolar de O2 (PAO2). Dado que la relación entre la
ventilación alveolar (VA) y la presión arterial de CO2 (PaCO2) es hiperbólica e
inversamente proporcional, cualquier disminución en la VA se asocia con un
incremento de la PaCO2. La hipoxemia causada por la hipoventilación alveolar
siempre se acompaña de una hipercapnia y de una reducción en la ventilación
minuto. Las enfermedades del SNC y de los músculos respiratorios y las
sobredosis de sedantes u opioides son las alteraciones que característicamente se
asocian con una hipoventilación alveolar. La hipoventilación puede diferenciarse
de otras causas de hipoxemia por presentar un gradiente PO2 alveólo-arterial
normal. En esta situación, la hipoxemia puede corregirse si se incrementa la FiO2.

3) Alteración de la difusión pulmonar: Los trastornos de la difusión pulmonar se

producen cuando aumenta el grosor de la membrana alveólo-capilar o cuando
disminuye el área de intercambio gaseoso (superficie alveolar o lecho vascular
pulmonar). Estos trastornos son causa de hipoxemia mucho menos frecuentes que
la hipoventilación alveolar. Son importantes, sobre todo, en los enfermos que
padecen una neumopatía intersticial difusa. Por lo general, se asocian a una
hipocapnia y a una elevación en el volumen minuto respiratorio. En todo caso, la
hipoxemia de este origen revierte fácilmente cuando se administra O2.

4) Alteración de la relación Ventilación/Perfusión (V/Q): El desequilibrio entre

la ventilación (V) y la perfusión (Q) pulmonar es el mecanismo productor de
hipoxemia más importante y está presente en la mayoría de las ocaciones. Esta
situación se caracteriza porque coinciden en el pulmón áreas bien ventiladas, pero
inadecuadamente perfundidas (cociente V/Q alto), con otras áreas bien
perfundidas pero mal ventiladas (cociente V/Q bajo). Los desequilibrios V/Q están
presentes en todos los procesos que afectan, simultáneamente, a las vías aéreas
de pequeño calibre y al parénquima pulmonar, como ocurre en la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), las bronquiectasias o las neumopatías
intersticiales. En las etapas más evolucionadas de estas enfermedades pude
producirse una retención de CO2. Por otro lado, es típico que la hipoxemia debida
a una anomalía en el cociente V/Q responda bien a la administración de O2 en
altas concentraciones (100%)

5) Cortocircuito derecha a izquierda o Shunt: QS/QT es la fracción del shunt,

donde QS/QT = (CCO2 – CaO2)/CCO2 – CvO2; La CCO2 es la cantidad de
oxígeno capilar y se calcula a partir de la PAO2 ideal; CaO2 es la cantidad de
oxígeno arterial, la cual deriva
de la PO2 usando la curva de disociación del oxígeno; CVO2 es la cantidad de
oxígeno en sangre venosa, se mide sacando sangre venosa del catéter de la
arteria pulmonar. Existen shunts anatómicos en pulmones normales debido a la
circulación bronquial y thebesiana, que corresponen aproximandamente a un 2-3%
de todos los shunts. Debe tenerse en cuenta que el shunt o cortocircuito también
puede ser extrapulmonar, como cuando existen fístulas vasculares,
malformaciones cardíacas congénitas complejas o comunicaciones intracardíacas.
El shunt es el mecanismo principal que explica la hipoxemia en la neumonía,
atelectasia y edema pulmonar severo cardiogénico o de origen no cardiaco. La
hipercapnia generalmente no se abserva a menos que el shunt sea masivo
(>60%).
Para diferenciarlo con la hipoxemia de la alteración V/Q, el shunt no mejora a
pesar de la administración de oxígeno a alta concentración.

Los signos y síntomas de la IRA reflejan la patología subyacente, además de la

hipoxemia e hipercapnia, y dependen de: el incremento en el trabajo respiratorio
que puede llevar a fatiga muscular del paciente. Las manifestaciones propias de la
hipoxemia o hipercapnia. Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multi-
sistémico por la enfermedad de fondo. Aumento del trabajo respiratorio: Taquipnea
e hipertensión, que puede progresar con la agravación hacia bradicardia,
hipotensión y paro cardíaco. Ortopnea, uso de musculatura accesoria (tirajes),
aleteo nasal.
 Atención Rol de la Enfermera (o)

Las manifestaciones de un paciente en insuficiencia respiratoria aguda reflejan el

nivel de dependencia, los cuidados que necesita y el soporte ventilatorio mecánico
que precisa. Los objetivos de la ventilación mecánica (VM) son corregir la
hipoventilación, mejorar la oxigenación y el transporte de oxígeno, y disminuir el
trabajo respiratorio. Los cuidados de enfermería que requiere un paciente
conectado a VM varían en función de su estado y del modo de ventilación
empleado. Cuando una enfermera responsable de un paciente en VM establece
un plan de cuidados, identifica los objetivos útiles como instrumento de medida
para evaluar constantemente las intervenciones. Entre las intervenciones de
enfermerías más usuales se menciona:

 Monitorización de los signos vitales

 Monitorización de los parámetros ventilatorios
 Vigilar patrón respiratorio y avisar eventualidad
 Aspiración de las vías aéreas
 Administración de medicación
 Fisioterapia respiratoria
 Cuidados del drenaje torácico
 Control de líquidos ingeridos y eliminados
 Cuidados de las sonda orogastrica y vesical
 Ayuda con los autocuidados: Baño/higiene
 Manejo del dolor
 Manejo de la ansiedad
 Manejo de la sedación
 Cuidados del cáteter central
 Prevención de ulceras por presión
 Facilitar la movilización
 Aliviar la ansiedad del paciente y familia.
 CAPITULO II.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Historia de salud

 Nombre y apellido: Y.T

 Nº de historia clínica: 1412754
 Servicio: Unidad de cuidados intensivos pediátricos (ucip)
 Edad: 15 meses
 Sexo: femenino
 Lugar y fecha de nacimiento: 21/09/2016 La Grita.
 Dirección: Sector el Hatico. Vía principal la grita casa s/n.

Antecedentes prenatales
 Madre de 21 años de edad. Embarazo de 36 semanas y 5 días. Parto
eutócico.

Antecedentes personales:
 Respiro y lloró al nacer espontáneamente.
 Peso al nacer 2500Kg Talla: 45cm.
 Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses, luego formula láctea hasta
los 8 meses, posteriormente alimentación con jugos y sopas.
 Se sentó a los 6 meses.
 Se paró a los 9 meses.
 Camino a 1 año.
 Niega hospitalizaciones y alergias a medicamentos.
Antecedentes familiares
 Madre de 23 años .Embarazada.
 Padre de 31 años
 Hermana paterna

Tipo de alimentación
 Refiere la madre que come 3 veces al día ( desayuno, almuerzo, cena).

Inmunización
 Esquema de vacunación incompleto para la edad. Falta neumococo y
segunda dosis de pentavalente.

Hábitos psicológicos
 Sueño nocturno sin despertar.
 Realiza ciesta diurna de 2 horas.

Descripción de la enfermedad actual

 Motivo de consulta: quejido y dificultad para respirar
 Fecha de ingreso: 22/12/2017
 Turno de ingreso: 7/1
 Diagnóstico médico actual: Insuficiencia respiratoria aguda S/A Infección
de las vías respiratorias bajas. Neumonía derecha.
 Cuadro analítico

PATRONES DE
DATOS
DATOS OBJETIVOS FUNCIONALIDAD
SUBJETIVOS
ALTERADOS
Lactante mayor con trabajo
respiratorio acentuado,
hiposaturada, cianosis peribucal,
taquipneica. Secreciones por Actividad / Ejercicio
TOT amarillentas densas
abundantes. Lactantes mayor Y.T
Lactante mayor hipertensa, de 15 meses que en
Actividad / Ejercicio
taquicardia la mayor parte de su
hospitalización Nutricional /
Lactante mayor febril de 39ºC
estuvo conectada a Metabólico
Lactante mayor irritable, ventilación mecánica
cognoscitivo
intranquila, evidenciándose y bajos efectos de
perceptivo
fascies de dolor. sedación.
Lactante mayor que luce palidez
cutánea. Lesiones a nivel de la
Nutricional /
mucosa oral. Drenaje torácico.
Metabólico
Herida post quirúrgica de
toracocentesis.

.
 Diagnósticos de Enfermería (NANDA)

Jerarquización

 Fisiológico
Dx. (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Disminución de la expansión
pulmonar E/P Hiposaturacion, Cianosis peribucal, taquipnea.

 Fisiológico
Dx: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones
bronquiales E/P Disnea, produccion excesiva de secresiones amarillentas
densas.

 Fisiológico
Dx. (00007) Hipertermia R/C Proceso infeccioso E/P Temperatura corporal
de 39ºC

 Fisiológico
Dx. (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C infección E/P Ulceras orales,
sangrado.

 Seguridad
Dx. (00146) Ansiedad R/C Estadía Hospitalaria E/P Irritabilidad, inquietud,
agitación, aumento de la presión arterial.
 Secciones Educativas

Plan educativo para la salud el individuo

Objetivo: Orientar al paciente y familiares acerca de la neumonía como proceso

patológico.

Necesidades Objetivo Estrategias Recursos

Contenido Evaluación.
educativas Específico. Institucionales. institucionales.

-Definir
neumonía
 -Causas de
la
Humanos:
neumonía
Impartir -Estudiante de
Reforzar los nosocomial
conocimientos enfermería
conocimientos por
y orientar al Técnica:
sobre la acinetobact
paciente y Sesión Materiales: Preguntas y
neumonía al er
familiares educativa Pizarra acrílica respuestas
paciente y sus Baumanni
sobre la -Marcador
familiares. -Síntomas
patología acrílico
-Tratamiento
-Prevención
 Objetivo: Orientar a la familia acerca del neumotórax como patología.
Necesidades Objetivo Estrategias Recursos
Contenido
educativas específico institucionales institucionales Evaluación
-Definir
Humanos:
neumotórax
-Estudiante de
Impartir -Causas
Enseñar a la enfermería
conocimientos -Síntomas
familia acerca de Preguntas
y orientar a -Pruebas y Técnica:
la patología para Materiales: y
los familiares exámenes Exposición Oral
así satisfacer su -Lamina de respuestas
sobre la -Tratamiento
desconocimiento. papel bond
patología -Posibles
-marcadores
complicaciones.

Objetivo: Orientar a los familiares y al personal de enfermería sobre el manejo del

pleurevac.

Necesidades Objetivo Estrategias Recursos

Contenido Evaluación
educativas específico institucionales institucionales
Orientar a
los
Reforzar el
familiares
conocimiento
y al -Definir
acerca del Humanos:
personal pleurevac
manejo del Estudiante de
de
drenaje enfermería Preguntas
enfermería -Vigilancia Técnica:
torácico Materiales: y
de guardia y cuidados Exposición Oral
pleurevac -Pizarra acrílica respuestas
sobre los de un
hacia el -Marcador
cuidados drenaje
personal de acrílico
en el torácico
enfermería y
drenaje
familiares.
torácico
pleurevac.
 Objetivo: Brindar Información a Familiares sobre las normas de la unidad de
cuidados intensivos (UCI) pediátrica al momento de la visita.

Recursos
Necesidades Objetivo Estrategias
Contenido instituciona Evaluación
educativas específico institucionales
les
Brindar
conocimiento Impartir -Definir
a los conocimient normas de
Humanos:
familiares os a los biosegurida
*Estudiante
sobre los familiares d Técnica:
de
métodos de sobre el uso Importancia exposición oral. Preguntas y
enfermería
bioseguridad de bata, Del uso de Sesión respuestas
* familiares
al momento gorro, y tapa métodos de educativa
de la visita al boca barrera
paciente descartable durante la
dentro de la s. visita
unidad.
Objetivo: Brindar Información a Familiares Sobre la Buena Higiene y el Lavado de
Manos

Necesidade Objetivo Contenido Estrategias Recursos Evaluació

s especifico institucional institucional n
educativas es es
Concientizar
Impartir
a Familiares
conocimient -Lavado de
sobre el
os y orientar manos
higiene y
a -Uso de
lavado de
familiares antibacterial Humanos:
manos en el Técnica:
sobre los -Propagación *Estudiante Preguntas
área exposición
beneficios de de y
hospitalaria oral.
de una microorganism enfermería respuesta
para prevenir Sesión
buena os *Familiares s
la educativa
higiene y -Pasos para
propagación
lavado de realizar el
de bacterias
manos en el lavado de
y
área manos
contaminació
hospitalaria
n.
 Evolución de enfermería

Fecha Hora Se recibe del turno anterior a lactante mayor.

11/01/2018 7/1
Neurológicamente se encuentra bajo efectos de sedación al
pasar efecto moviliza extremidad superior al TOT.
Hemodinámicamente hipertensa, normocardica,
normosaturada, afebril. Tórax simétrico expansible
conectado a ventilación mecánica con parámetros prefijados
VC 0,70; FR 10; FiO2 30%; Modo A/C; Peep 2.12; Flujo 11;
R.I.E 1:7.6 se cambia a modo espontáneo por una hora
siendo bien tolerado. MsVcAs en AsCsPs. Se aspiran
secreciones por TOT blanquecinas densas en moderada
cantidad. Por orofaringe salivales abundantes. Tiene tubo
de tórax en hemitorax derecho conectado a pleurevac con
succión drenando contenido hemático. Abdomen globoso
deprimible. Circunferencia abdominal 46cm. Dieta licuada
por SOG bien tolerada, sin residuos. SOG funcionante. No
evacua para el turno. Diuresis por sonda Foley de volumen
variable aceptable. Genitales femeninos de aspecto y
configuración externa normal. Se toma muestra para
uroanálisis. Extremidades simétricas móviles. Vía Femoral
derecha funcionante recibiendo nutrición parenteral parcial
y tratamiento. Se proporciona higiene y confort, se cumple
tratamiento indicado queda bajo observación y cuidado del
personal.
 Evolución de enfermería

Fecha Hora Lactante mayor quien se recibe del turno anterior.

12/01/2018 7/1
Neurológicamente despierta, activa, intranquila.
Hemodinámicamente hipertensa, normocardica,
normosaturada, afebril. Tórax simétrico expansible en
ventilación mecánica con parámetro VC 0,70; FR 12; FiO2
30; Modo A/C; Peep 2.12; Flujo 11; RIE 1:6.1; se alterna en
T de aire bien tolerado. Se aspiran secreciones por tubo
orotraqueal blanquecinas fluidas en moderada cantidad. Por
orofaringe salivales densas en moderada cantidad. Tiene
tubo de tórax en hemitórax derecho conectado a pleurevac
con succión de pared eliminando contenido hemático poca
cantidad. MsVsAs en AsCsP. Abdomen globoso deprimible
circunferencia abdominal 46cm, dieta líquida bien tolerada.
Sonda orogastrica funcionante recibe agua libre 30 cc. No
evacua para el turno. Diuresis por sonda Foley de volumen
variable aceptable. Genitales femeninos de aspecto y
configuración externa normal. Extremidades simétricas
móviles. Tiene vía central en femoral derecha la cual se
encuentra permeable recibiendo nutrición parenteral parcial
y tratamiento indicado. Piel pálida hidratada. Se proporciona
higiene y confort. Se cumple tratamiento. Cirugía de tórax
realiza cambio de cura en toracosentesis, queda de
observación y cuidado. Nota: Se envía a banco de sangre
solicitud para concentrado globular espera a que lo
despachen. Igualmente se llama a oxigeno para trasladar a
Rx y no suben por lo cual no se realiza control radiológico
para el turno.
 Evolución de enfermería

Fecha Hora Se recibe lactante mayor recibiendo terapias de rescate con

13/01/2018 7/1
trabajo respiratorio acentuado. Se cumplen dos ciclos de
aerosolterapia. Se coloca cánula nasal a 5 litros por minuto.
Se observa neurológicamente irritable, intranquila, poco
colaboradora. Pupilas isocóricas con respuesta a la luz.
Hemodinámicamente hipertensa, taquicárdica, hiposaturada
(74%), taquipneica, afebril. Tórax simétrico con tubo de
tórax oscilante en campo pulmonar derecho conectado a
pleurevac con secreción eliminando contenido purulento. Se
mantiene con cánula nasal al retirar realiza cianosis
peribucal, continua con sibilantes. Se aspiran secreciones
por orofaringe amarillentas densas con trazas hemáticas.
Abdomen blando a la palpación no se cumple dieta por
condición clínica solo Antihipertensivo. No presenta
evacuaciones para el turno. Vía central en femoral derecha
funcionante recibiendo nutrición parenteral parcial de
mantenimiento y Aminofilina por bomba de infusión continúa
a razón de 2cc/Hr. Diuresis a través de sonda Foley de
volumen variable y aceptable. Se mantiene de cuidados
críticos.
 Evolución de enfermería

Fecha Hora Se recibe a lactante mayor Y.T con CPAP nasal FiO2 80%;
16/01/2018 7/1
Peep 5; Flujo 10. Malas condiciones clínicas. Dificultad
respiratoria acentuada. Neurológicamente irritable,
intranquila, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz.
Fascie de dolor. Hemodinámicamente hiposaturada,
hipotensa, taquicárdica, afebril. Tórax simétrico expansible.
Cirujano de tórax Dr. Jean Barrera coloca nuevamente tubo
de tórax y se conecta a pleurevac por indicaciones del
cirujano de tórax se observa eliminando liquido purulento en
abundante cantidad quedando conectado a succión. Se
realiza aspiración directamente de tráquea con
laringoscopio observando secreciones amarillentas densas
en abundante cantidad. Abdomen blando depresible en
dieta absoluta por orden medica por tener dificultad
respiratoria. No evacua para el turno. Dra. Lolita Caicedo
realiza vía central a nivel de subclavía derecha. Luce
palidez generalizada. Se cumple un bolo de solución ringer,
vitamina k, ciclokapron, cefoperazona sulbactam. Se brinda
higiene y confort, cambios posturales no tolerados Se
mantiene hiposaturada de cuidados críticos
 Evolución de enfermería

Fecha Hora Se recibe lactante mayor Y.T encontrándose

17/01/2018 7/1
hemodinamicamente taquicárdica, hipertensa, hiposaturada,
febril 39ºC. Se le cumple antipiréticos y medios físicos.
Neurológicamente bajo efectos de sedación; respirando
espontáneamente con apoyo de oxigenoterapia a través de
CPAP con mucha taquipnea. Se le cumplen ciclos de
terapias de Salbutamol, budesonida, solución hipertónica,
berodual, dexametasona, mejorando poco, es valorada por
la Dra. Yajaira especialista quien decide intubar se lo coloca
tubo número 5 se prefijan parámetros ventilatorios Ti 0,50;
FiO2 80% el cual fue disminuyendo progresivamente hasta
60%; FR 22; Modo A/C; Peep/Pim 3/20; Flujo 11; R.I:E
1:3.0. Se aspiran secreciones amarillentas densas en
abundante cantidad. Se observa tubo de tórax funcionante
oscilando líquido serohemático. Abdomen blando
depresible, sonda orogastrica número 10 funcionante
recibiendo 10 cc de dieta. No evacua para el turno. Diuresis
espontanea a través de pañal, cierra con un gasto urinario
de 0,1 cc/Kg/Hr para el turno. Vía central funcionante
recibiendo tratamiento indicado. Genitales femeninos de
aspecto y configuración externa normal. Se proporciona
higiene y confort. Pendiente interconsulta con cardiología.
Mantener sedada. Realizar exámenes de laboratorio y
radiografía de tórax. Se mantiene de cuidados críticos.
 Resumen del caso

Se trata de lactante mayor Y.T de 15 meses, peso 9300Kg natural de la grita

proveniente de seboruco- el hatico vía principal de la grita quien ingreso el
22/12/2017 a este centro asistencial motivo de quejido y dificultad para respirar. A
la valoración deciden su ingreso con un Dx médico Insuficiencia respiratoria aguda
S/A infección de las vías respiratorias bajas. Neumonía derecha C/C neumotórax,
empiema. Entendiéndose la insuficiencia respiratoria aguda como la incapacidad
del organismo para mantener los niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de
carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular. Además el
neumotórax que ocurre cuando hay fugas de aire en el espacio entre los pulmones
y la pared torácica. Este aire empuja en el exterior del pulmón y lo hace colapsar.
En la mayoría de los casos, sólo una porción del pulmón se colapsa.. Siendo
necesaria la colocación bajo anestesia local de un drenaje torácico, conectado
bajo aspiración a un sistema de sello de agua que permite mantener la presión
negativa intrapleural (por debajo de la presión atmosférica), logrando así una
adecuada expansión pulmonar. Y.T se mantuvo en la unidad de cuidados
intensivos pediátricos (UCIP) cama 03, conectada a ventilación mecánica con tubo
orotraqueal numero 2.0. Con tubo de tórax en hemitorax derecho conectado a
pleurevac drenando contenido purulento. Neurológicamente bajo efectos de
sedación los cuales pasaban rápidamente, en una oportunidad se autoextubo
accidentalmente por lo cual se cumplió terapias de rescate. Pupilas isocóricas
reactivas a la luz.Hemodinamicamente se mantuvo hipertensa, afebril, realizando
periodos de hiposaturacion, taquicárdica. Abdomen blando, SOG funcionante
recibiendo dieta, no evacuaba para el turno 7/1. Diuresis por sonda Foley.
Extremidades móviles. Piel pálida hidratada. Vía central femoral y vía central a
nivel de subclavia derecha. En condiciones clínicas de cuidado. Recibiendo
tratamiento levofloxacina, Cefoperazona sulbactam, linezolid, omeprazol,
Aminofilina, dexametasona, Captopril, dipirona ,sildenafil, diazepam, Ketoprofeno,
infusión continua de propofol, aerosolterapias de Salbutamol, solución hipertónica,
lidocaína, budesonida, berodual.
 CAPITULO III

Teoría de Virginia Henderson (1897-1996).

El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades

humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la
salud como núcleo para la acción de enfermería. Además, pertenece a la
tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera
como la realización de las acciones que el paciente no puede realizar en un
determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niñez, vejez), fomentando,
en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta
teoría en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia. Por otra
parte, la teoría de Virginia Henderson es considerada como una filosofía definitoria
de enfermería, se basa en las necesidades básicas humanas. Debido que la
función de la enfermera es atender al ser humano sano o enfermo (o ayudar a
una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a
recuperarla.

Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus

necesidades básicas, y lograr su pronta mejoría. Para Henderson la función de
ayuda al individuo y la búsqueda de su independencia lo más pronto posible es el
trabajo que la enfermera inicia y controla y en el que es dueña de la situación.
Henderson parte de que todos los seres humanos tienen una variedad de
necesidades humanas básicas que satisfacer, estas son normalmente cubiertas
por cada individuo cuando está sano y tiene el conocimiento suficiente para ello.

Cabe destacar, que las actividades que las enfermeras realizan para ayudar al
paciente a cubrir estas necesidades son denominadas por Henderson como
cuidados básicos de enfermería y estos se aplican a través de un plan de
atención individualizada, y así poder lograr la rápida recuperación del paciente.
 Relación con el caso

El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades

humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la
salud como núcleo para la acción de enfermería. En el caso de la enfermera que
trabaja en la UCIP cuida de la salud del paciente, realiza diferentes
procedimientos que son vitales para la mejoría de este, y que el paciente no puede
realizar por sí mismo

. En lo que respecta a este caso clínico, la actuación de la enfermera es crucial en

la mejoría del paciente, genera evolución en cuanto a su estado cuando se
cumple un plan de cuidados directos y se aplica el deber ser. Las acciones que
más se relacionan como por ejemplo la aspiración de secreciones es una de las
acciones que satisface una necesidad para el paciente, mejorando su respiración
así como la alimentación. Realizar cambios posturales y masajes percutores para
ayudar a eliminar atelectasis. Proporcionar higiene y confort. Integrarse al paciente
y establecer una relación empática para generar una buena relación enfermera-
paciente. .A través de una buena comunicación sencillas instrucciones y
actividades orientadas al confort y recreación del paciente por parte de la
enfermera, se pretende disminuirlos efectos psicológicos adversos (depresión,
stress y trauma post traumático) del familiar al sentirse útil y contribuir con el
bienestar de su ser querido. Fomentando su calidad de vida y pronta recuperación.
 CAPITULO IV

CONCLUSIONES

El ser humano corresponde a un sistema muy complejo al que van dirigidos

cuidados individuales y que dependiendo de la patología que esté presente se
debe estudiar la estructura afectada, su anatomía y fisiología, analizando las
manifestaciones clínicas de la enfermedad para poder brindar cuidados
apropiados que ayuden a satisfacer las necesidades encontradas. De esta manera
el papel fundamental de la aplicación del PAE en las acciones de enfermería,
constituyo la base para asegurar la calidad de los cuidados a la usuaria, además
de que asegurar la atención individualizada y ofrecen ventajas reciprocas
(enfermero paciente) permitiendo evaluar el impacto de la intervención de
enfermería.

La unidad de cuidados intensivos pediátricos es un servicio que ofrece atención de

alta calidad a todo el paciente que allí ingresan. A pesar de las circunstancias en
las que se trabaje el equipo de salud realiza un trabajo merecedor de
agradecimiento y en pro de la mejoría de los pacientes.

RECOMENDACIONES

 Mantener consultas periódicamente con el médico tratante

 Realizar paraclinicas pertinentes según orden medica
 Mantener cuidados propios para reducir la incidencia de patología
 Fomentar al equipo de salud y familiares a cuidar las instalaciones de la
unidad de cuidados intensivos pediátricos para asegurar atención a todos
los que lo necesiten.
 BIBLIOGRAFÍA
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febrero del 2018de:
https://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_respiratoria_aguda

 Neumotórax (s/f). En wikipedia. Recuperado el 10 de febrero de 2018 de:

https://es.wikipedia.org/wiki/Neumot%C3%B3rax

 Avilés. R (Abril 2014). Modelos de enfermería en unidades de pacientes

críticos: un paso hacia el cuidado avanzado. Enfermería global.
Recuperado de:
http://cicatnet.com/web/2015/06/15/teorias-y-modelos-de-enfermeria/

 Salusplay © 2018 Clasificación completa de diagnósticos enfermeros

NANDA-1 2015-2017. Disponible en:
https://www.salusplay.com/blog/diagnosticos-enfermeros-nanda-2017/

 Reiriz, Julia. Sistema respiratorio: anatomía. Colegio oficial de enfermeras

de Barcelona. Recuperado de:
https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/97/Sistema%20respiratorio.
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 Morano Torrescusa, MJ; Fernández Vázquez, M; Contreras Pereira, I;

Cumbrera Díaz, EM; Camero Evangelista, M; García Navarro, S. Plan de
cuidados: Paciente en Ventilación Mecánica Invasiva y Destete. Biblioteca
Lascasas, 2007; 3(2). Disponible en
http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0247.php
 ANEXOS

Ficha farmacológica

Vía de
Presentaci Posolog
Medicamento Fármaco Dosis administrac Indicaciones
ón ía
ión
Sinusitis y
Antibiótico
Levofloxacina 500mg 19cc E.V C/12 Hr neumonía
bactericida
nosocomial.
Neumonía
2mg/ml causada por
Linezolid Antibiótico frasco de 47cc E.V C/8Hr
Staphylococc
100,250 ml
us aureus
Reflujo
Omeprazol Antiulceroso 40mg 2,5cc E.V O.D gastroesofági
co
2cc/Hr Prevención
Broncodilatad 240mg/10
Aminofilina 4,5cc E.V en 24 del asma
or ml
Hr bronquial
inflamaciones
y
enfermedade
Corticoesteroi s
Dexametasona 8mg/2ml 0.4cc E.V C/6Hr
de autoinmunes
como la
artritis
reumatoide
Hipertensión
Tabletas
Captopril IECA 1,9cc SOG C/12Hr insuficiencia
25mg
cardíaca
Sedante del Inducción a la
Diazepam SN 5mg/ml 0,5cc E.V C/4Hr anestesia
Ansiolítico Ansiedad
Procesos
Ketoprofeno AINES 100mg/5ml 0,8cc E.V C/8Hr inflamatorios
en general
Antagonista Nauseas y
Susp. Oral
Domperidona dopaminérgic 2,3cc SOG C/8Hr
1mg/ml vómitos
o.
 Dolor
Dipirona Analgésico 600mg/2ml 0,3cc E.V C/6Hr postoperatori
o
Aerosol Broncoespas
Broncodilatad 200 dosis mo reversible
Salbutamol 2puff TOT C/8Hr
or Gotas Asma
10ml bronquial
Suspensió
n para Asma
Corticoesteroi inhalar
Budesonida 2 puff Inhalatoria C/8Hr Broncoespas
de 1mg/ml
frasco de mo
15ml
Inhibidores
de la Tabletas Hipertensión
Sildenafil 10 cc SOG C/12Hr
fosfodiestera 50 mg pulmonar
sa