ROOT CANAL TREATMENT OF A MAXILLARY FIRST PREMOLAR WITH

THREE ROOTS

Successful root canal treatment needs a thorough knowledge of both internal and
external anatomy of a tooth. Variations in root canal anatomy constitute an
impressive challenge to the successful completion of endodontic treatment.
Undetected extra roots and canals are a major reason for failed root canal
treatment. Three separate roots in a maxillary first premolar have a very low
incidence of 0.5-6%. Three rooted premolars are anatomically similar to molars
and are sometimes called "small molars or radiculous molars." This article
explains the diagnosis and endodontic management of a three rooted maxillary
premolar with separate canals in each root highlighting that statistics may indicate
a low incidence of abnormal variations in root canal morphology of a tooth, but
aberrant anatomy is a possibility in any tooth. Hence, modern diagnostics like
cone beam computed tomography, and endodontic operating microscope may
have to be used more for predictable endodontic treatment.

Keywords: Maxillary first premolars, radiculous molars, root canal treatment,

three canalled premolars.
Successful root canal treatment needs a thorough knowledge of both internal
and external anatomy of a tooth. Undetected extra roots and canals are a
major reason for failed root canal treatment. Slowey has stated that root canal
morphology has limitless variability and clinician should always be aware that
anatomic variations constitute an impressive challenge to the successful
completion of endodontic treatment.

CASE REPORT

A 25-year-old male patient reported to the department with pain in his upper right
posterior region since 1-week. On clinical examination, a mesioproximal caries
lesion was detected on maxillary right first premolar (14), The premolar was
tender on percussion. An intraoral periapical radiograph revealed mesioproximal
radiolucency of the crown extending close to the pulp chamber of 14 [Figure 1].
Intraoral periapical (IOPA) X-ray also revealed a complex radicular anatomy with
two buccal roots and a separate palatal root for 14. Electric pulp testing also was
done, and 14 exhibited a delayed response. Maxillary right first premolar (14) was
diagnosed with irreversible pulpitis and after discussing with patient root canal
treatment of 14 was initiated.
Figure 1: Preoperative X-ray of maxillary 1st premolar showing two separate
buccal roots and one palatal root.

After rubber dam isolation of 14, access opening was done under local
anesthesia (2% lignocaine with 1:80,000 Adrenaline, Lignox, Indoco remedies
Ltd., India). Expecting two buccal canals, the access opening was made
mesiodistally wider than normal on the buccal aspect making the access opening
T-shaped. The palatal canal was first located, and dentinal map on the floor of
the pulp chamber was traced to locate two separate buccal canals. Working
length was determined with electronic apex locator (i-pex, NSK, Nakanishi,
Japan) and was confirmed with IOPA X-ray [Figure 2]. The three canals were
cleaned and shaped using k files till size 15. After this canals were instrumented
sequentially with ProTaper rotary files (Dentsply Tulsa Dental) till size F2. While
instrumenting canals were lubricated with Glyde (Dentsply Malliefer, Switzerland)
and irrigated with 3% sodium hypochlorite (Prime Dental products, India) and
0.9% normal saline (Baxter, India). The root canals were dried with paper points,
obturated using Gutta-percha with resin based sealer (AH Plus, Dentsply, Detrey,
Konstanz, Germany) and the postobturation radiograph is shown in [Figure 3].
The access cavity was then sealed with IRM (Dentsply Caulk, Milford, USA) and
restored with composite after 7 days. The patient was referred to the Department
of Prosthodontics for full coverage restoration.

Figure 2: Working length X-ray showing files in two buccal canals and one palatal
canal
Figure 3: Postobturation X-ray showing maxillary first premolar with two separate
buccal canals and one palatal canal

DISCUSSION

Root canal treatment of maxillary premolar may be very difficult because of

variations in the number of roots, the number of canals, differences in pulp cavity
configurations, and difficulty in visualizing the root apices by radiographs. An
endodontist should be aware of all possible variations in root canal anatomy for
successful endodontics. Vertucci and Gegauff reported that 5% of maxillary first
premolars had 3 canals. Of this 0.5% existed as three canals in a single root,
0.5% exhibited 2 canals in one root and one canal in a second root, and 4%
presented with one canal each in three separate roots. Carns and Skidmore
found six premolars of a total of 100 maxillary premolar to demonstrate 3 separate
canals all of which were present in separate roots. Ozcan et al. in a study in
Turkish population found that of 653 first premolar examined only three premolars
(1.1%) had three separate roots and that 10 teeth (1.5%) had three canals. No
data are available on the incidence of 3 rooted premolars with three canals in
Indian population.

An accurate preoperative radiograph should always be carefully studied before

starting a root canal procedure. The straight angled radiograph should be
supplemented with angled X-rays so that any additional roots or canals may be
visible. However, radiographs being two-dimensional may not always be
adequate for assessing morphological variations in root anatomy. Advanced
diagnostic tools like cone-beam computed tomography (CBCT) may give a more
accurate picture of root canal morphology. In this case, the preoperative X-ray
itself was showing the presence of two buccal roots and one palatal root with
separate canals in each root. Hence, advanced and costly diagnostic tools like
CBCT were not employed in this case. According to Sieraski et al. three roots
should be expected in a premolar when the mesio-distal width of the mid root
image is equal to or greater than the crown image.

The access cavity for maxillary premolars is usually oval shaped in bucco-palatal
cross section. Chauhan and Singh have suggested a T-shaped access cavity for
a three rooted maxillary first premolar. This modification is for convenient access
to the buccal roots. Following this suggestion access cavity was made T-shaped
in this case.

Studies may be indicating a low incidence of three roots and root canals in a
maxillary premolar. Even then, a clinician doing root canal treatment should
always look for additional roots and canals in all cases. Use of modern diagnostic
tools like CBCT and use of operating microscopes may help a clinician to detect
and manage any variations in root canal morphology thereby, to increase the
success rate of endodontic treatment.

CONCLUSION
Variations in the number of roots and root canals may occur in any teeth. Any
clinician doing root canal treatment should be aware of this and should be on the
lookout for aberrant anatomy during each step of root canal treatment. This case
report also emphasizes the same.

Clinical significance

Statistics may indicate a low incidence of abnormal variations in root canal

morphology of a tooth, but aberrant anatomy is a possibility in any tooth. Hence,
modern diagnostics like CBCT and endodontic operating microscope may have
to be employed more for predictable endodontic treatment.}
TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR DE UN PRIMER PREMOLAR
MAXILAR CON TRES RAÍCES

El tratamiento exitoso del conducto radicular necesita un conocimiento profundo

de la anatomía interna y externa de un diente. Las variaciones en la anatomía
del conducto radicular constituyen un desafío impresionante para la finalización
exitosa del tratamiento endodóntico. Raíces y canales adicionales no detectados
son una razón importante para el tratamiento fallido del conducto radicular. Tres
raíces separadas en un primer premolar maxilar tienen una incidencia muy baja
de 0.5-6%. Tres premolares enraizados son anatómicamente similares a los
molares y a veces se denominan "molares pequeños o molares radiculares".
Este artículo explica el diagnóstico y el tratamiento endodóntico de un premolar
maxilar de tres raíces con canales separados en cada raíz, destacando que las
estadísticas pueden indicar una baja incidencia de variaciones anormales en la
morfología del conducto radicular de un diente, pero la anatomía aberrante es
una posibilidad en cualquier diente. Por lo tanto, diagnósticos modernos como la
tomografía computarizada de haz cónico y el microscopio quirúrgico endodóntico
pueden tener que usarse más para un tratamiento endodóntico predecible.

Palabras clave: primeros premolares maxilares, molares radiculares,

tratamiento de conducto, tres premolares canalled

El tratamiento exitoso del conducto radicular necesita un conocimiento profundo

de la anatomía interna y externa de un diente. Raíces y canales extra no
detectados son una razón importante para el tratamiento fallido del conducto
radicular. Slowey ha declarado que la morfología del conducto radicular tiene
una variabilidad ilimitada y el médico siempre debe tener en cuenta que las
variaciones anatómicas constituyen un reto impresionante para la finalización
con éxito del tratamiento endodóntico.

Tres raíces separadas en un primer premolar maxilar tienen una incidencia de

0.5-6%. Tres premolares enraizados son anatómicamente similares a los
molares y a veces se denominan "molares pequeños o molares radiculosos".
Por lo general, se presentan con canales mesovestibulares distovestibulares y
palatinos. En raras ocasiones, los primeros premolares se presentan con otras
configuraciones como Tres canales en una raíz única, dos conductos en la raíz
bucal y uno en la raíz palatina, un canal en bucal y dos canales en palatino. Las
personas con síndrome de Turner a menudo se presentan con tres premolares
superiores enraizados. Este artículo explica el diagnóstico y el tratamiento
endodóntico de un premolar maxilar de tres raíces con canales separados en
cada raíz.

REPORTE DE UN CASO:

Un paciente de 25 años de edad, reportó al departamento con dolor en la región

posterior superior derecha desde 1 semana. En el examen clínico, se detectó
una lesión de caries mesioproximal en el primer premolar superior derecho . El
premolar fue sensible a la percusión. Una radiografía periapical intraoral reveló
radiolucencia mesioproximal de la corona que se extiende cerca de la cámara
pulpar de 14 [Figura 1]. La radiografía intraoral periapical (IOPA) también reveló
una anatomía radicular compleja con dos raíces bucales y una raíz palatina
separada para 14. También se realizó una prueba de pulpa eléctrica y 14
exhibieron una respuesta tardía. El primer premolar derecho derecho (14) fue
diagnosticado con pulpitis irreversible y después de discutir con el paciente se
inició tratamiento con endodoncia de 14.

Figura 1: Radiografía preoperatoria del primer premolar maxilar que muestra

dos raíces bucales separadas y una raíz palatina

Después del aislamiento de la presa de caucho de 14, la apertura de acceso se

realizó con anestesia local (2% de lignocaína con 1: 80,000 Adrenaline, Lignox,
Indoco remedies Ltd., India). Con la expectativa de dos canales bucales, la
abertura de acceso se hizo mesiodistalmente más ancha de lo normal en el
aspecto bucal haciendo que la abertura de acceso tenga forma de T. Primero se
localizó el canal palatino y se trazó el mapa dentinal en el piso de la cámara
pulpar para ubicar dos conductos bucales separados. La longitud de trabajo se
determinó con el localizador electrónico de ápices (i-pex, NSK, Nakanishi, Japón)
y se confirmó con rayos X de IOPA [Figura 2]. Los tres canales se limpiaron y
formaron utilizando k archivos hasta el tamaño 15. Después de esto, los canales
se instrumentaron secuencialmente con los archivos rotatorios ProTaper
(Dentsply Tulsa Dental) hasta el tamaño F2. Mientras se instrumentaban los
canales se lubricaron con Glyde (Dentsply Malliefer, Suiza) y se irrigaron con
hipoclorito de sodio al 3% (productos Prime Dental, India) y solución salina
normal al 0,9% (Baxter, India). Los conductos radiculares se secaron con puntas
de papel, se obturaron usando gutapercha con sellador a base de resina (AH
Plus, Dentsply, Detrey, Konstanz, Alemania) y la radiografía postobturación se
muestra en [Figura 3]. La cavidad de acceso se selló luego con IRM (Dentsply
Caulk, Milford, EE. UU.) Y se restauró con composite después de 7 días. El
paciente fue remitido al Departamento de Prostodoncia para la restauración de
cobertura completa.
Figura 2: Radiografía de longitud de trabajo que muestra los archivos en dos
conductos bucales y un canal palatino

Figura 3: Radiografía postobturación que muestra el primer premolar maxilar con

dos conductos bucales separados y un canal palatino

DISCUSIÓN

El tratamiento del conducto radicular del premolar maxilar puede ser muy difícil
debido a las variaciones en el número de raíces, el número de canales, las
diferencias en las configuraciones de la cavidad de la pulpa y la dificultad para
visualizar los ápices de la raíz mediante radiografías. [9] Un endodoncista debe
conocer todas las variaciones posibles en la anatomía del conducto radicular
para una endodoncia exitosa. Vertucci y Gegauff informaron que el 5% de los
primeros premolares maxilares tenían 3 canales. De este 0.5% existía como tres
canales en una sola raíz, 0.5% exhibía 2 canales en una raíz y un canal en una
segunda raíz, y 4% presentaba un canal cada uno en tres raíces separadas. [10]
Carns y Skidmore encontraron seis premolares de un total de 100 premolares
maxilares para demostrar 3 canales separados, todos los cuales estaban
presentes en raíces separadas. [11] Ozcan et al. en un estudio en población turca
se encontró que de 653 primer premolar examinado solo tres premolares (1.1%)
tenían tres raíces separadas y que 10 dientes (1.5%) tenían tres canales. [12]
No hay datos disponibles sobre la incidencia de 3 premolares con tres canales
en la población india.
Una radiografía preoperatoria precisa siempre debe estudiarse cuidadosamente
antes de comenzar un procedimiento de conducto radicular. La radiografía en
ángulo recto debe complementarse con rayos X en ángulo para que puedan
verse otras raíces o canales adicionales. Sin embargo, las radiografías
bidimensionales pueden no ser siempre adecuadas para evaluar variaciones
morfológicas en la anatomía de la raíz. Las herramientas de diagnóstico
avanzadas, como la tomografía computarizada con haz cónico (CBCT), pueden
brindar una imagen más precisa de la morfología del conducto radicular. [13] En
este caso, la radiografía preoperatoria mostró la presencia de dos raíces bucales
y una raíz palatina con canales separados en cada raíz. Por lo tanto, las
herramientas de diagnóstico avanzadas y costosas como CBCT no se
emplearon en este caso. De acuerdo con Sieraski et al. se deben esperar tres
raíces en un premolar cuando el ancho mesio-distal de la imagen de la raíz media
es igual o mayor que la imagen de la corona. [14]

La cavidad de acceso para los premolares maxilares es generalmente de forma

ovalada en la sección transversal buco-palatina. Chauhan y Singh sugirieron una
cavidad de acceso en forma de T para un primer premolar maxilar con tres raíces.
Esta modificación es para un acceso conveniente a las raíces bucales. [15]
Siguiendo esta sugerencia, la cavidad de acceso se hizo en forma de T en este
caso.

Los estudios pueden estar indicando una baja incidencia de tres raíces y
conductos radiculares en un premolar maxilar. Incluso entonces, un médico que
realice un tratamiento de conducto radicular siempre debe buscar raíces y
canales adicionales en todos los casos. El uso de herramientas de diagnóstico
modernas como el CBCT y el uso de microscopios operativos puede ayudar al
clínico a detectar y manejar cualquier variación en la morfología del conducto
radicular con el fin de aumentar la tasa de éxito del tratamiento endodóntico.

CONCLUSIÓN

Las variaciones en el número de raíces y conductos radiculares pueden ocurrir

en cualquier diente. Cualquier médico que realice un tratamiento de conducto
debe ser consciente de esto y debe estar atento a la anatomía aberrante durante
cada paso del tratamiento del conducto radicular. Este informe de caso también
enfatiza lo mismo.

Significación clínica

Las estadísticas pueden indicar una baja incidencia de variaciones anormales en

la morfología del conducto radicular de un diente, pero la anatomía aberrante es
una posibilidad en cualquier diente. Por lo tanto, los diagnósticos modernos como
el CBCT y el microscopio quirúrgico endodóntico pueden tener que emplearse
más para un tratamiento endodóntico predecible
ENDODONTIC MANAGEMENT OF A MAXILLARY LATERAL INCISOR WITH
4 ROOT CANALS AND A DENS INVAGINATUS TRACT

INTRODUCTION
Dens invaginatus (DI) is associated with complex internal anatomy. This article
represents a maxillary lateral incisor with 5 root canals including DI. The
treatment was planned and performed using cone-beam computed tomographic
(CBCT) imaging.
Methods: After clinical and radiographic evaluations, tooth #7 was diagnosed
with DI and pulp necrosis with symptomatic apical periodontitis. Periapical
radiographs of the tooth showed 2 roots and complex internal anatomy. CBCT
evaluation revealed tooth #7 had 5 separate canals (4 root canals and 1 DI canal
extending through the root to the periodontal ligament), communication between
DI and the root canal system, and severe and multiple curvatures of the palatal
canals. Root canal treatment was completed in 2 visits. Modified access openings
were required to safely treat the dilacerated palatal canals.
Results: At the 6-month re-evaluation, the patient reported he had remained
asymptomatic and his tooth had remained functional since the treatment was
completed. Clinical examination showed tooth #7 had no sensitivity to percussion
or palpation, probe depths within normal limits (#3 mm), and no mobility.
Radiographic assessment of the tooth showed significant osseous healing of the
preoperative lesion.
Conclusions: Three-dimensional imaging is a valuable tool for endodontic
management of teeth with complex internal anatomy. Three-dimensional imaging
is recommended for evaluating and treatment planning cases with DI

Key Words 3-dimensional imaging, cone-beam computed tomographic imaging,

dens invaginatus, dental operating microscope, root canal anatomy

The purpose of endodontic treatment is to remove all potential sources of

infection from the root canal system; these include remnants of pulp tissue,
microorganisms, and their by-products. Accurate knowledge of the internal
anatomy of teeth is essential before endodontic procedures can be performed
proficiently. Studies have shown that failure of root canal treatment can be
caused by complex internal anatomy preventing adequate removal of bacterial
biofilm from the root canal system .
Incorporation of the dental operating microscope and cone-beam computed
tomographic (CBCT) imaging into clinical endodontic practice has increased the
knowledge and awareness of clinicians regarding anatomic complexities. Studies
have shown that the use of magnification significantly enhances the quality of the
access cavity preparation and increases the number of located and negotiated
canals in molar teeth .
CBCT imaging allows for 3-dimensional (3D) evaluation of the external and
internal anatomy. Comparison of CBCT images of extracted teeth with routine 2-
dimensional radiographic images of the same specimens revealed that CBCT
images consistently resulted in a greater number of root canals identified .
A comparison of CBCT reconstructed images with histologic sections as a
validation showed a strong correlation between these 2. In addition, studies have
shown that the combined use of magnification and CBCT images significantly
facilitates locating and negotiating the root canals in maxillary molars. A recent
clinical study on the effect of CBCT images on treatment planning by
endodontists showed 3D imaging provided information that changed the
treatment plan in the majority (62%) of the cases .
Dens invaginatus (DI) is a developmental anomaly resulting in invagination of the
enamel organ into the dental papilla before mineralization of the tooth structure.
DI is not an unusual finding in permanent teeth, specifically in maxillary lateral
incisors. Several studies have evaluated the prevalence of DI in different
populations. A clinical and radiographic examination of 739 Swedish 7-year olds
showed a 6.8% prevalence of DI. An examination of 1660 panoramic radiographs
obtained from a Jordanian population revealed a 2.95% prevalence of DI. Ninety
percent of these reported DI cases were maxillary lateral incisors. A number of
teeth with DI become infected because of oral communication through the
invagination and require either endodontic treatment or extraction. Endodontic
treatment of a tooth with DI is considered a potentially complicated procedure. A
survey of 307 Flemish dentists showed that if a tooth with DI needs endodontic
treatment 38.4% of them will refer the patient to a specialist .
There are several classifications for DI based on different criteria and standards.
However, the following classification by Oehlers is the most popular: 1.
Type 1: This is an enamel-lined invagination that is minimal, confined within the
crown, and does not extend beyond the cementoenamel junction.
Type 2: The enamel-lined invagination invades into the root but remains within a
blind sac. However, there may be communication with the pulp.
Type 3A: There is usually no communication with the pulp, which lies compressed
within the wall around the invagination process. The invagination may appear to
be completely lined by enamel, but more often a portion of it is lined by cementum
instead. The invagination communicates with the periodontal ligament with a
‘‘laterally located’’ foramen.
Type 3B: The anatomy of the invagination and pulp are similar to type 3A. The
invagination communicates with the periodontal ligament with an ‘‘apically
located’’ foramen. In both type 3 lesions, any communication between the oral
cavity and the invaginatus foramen can lead to an inflammatory response within
the periodontal tissues. The disease is called peri-invagination periodontitis by
some authors(13)and requires the cleaning and sealing of the communication to
promote healing. This article presents the endodontic management of a case of
type 3B DI in a maxillary lateral incisor with 4 other canals. The internal anatomy
was unusually complex and required the use of CBCT imaging for diagnosis and
planning modified access openings to reach the otherwise inaccessible palatal
canals.

CASE REPORT
A 16-year-old male was referred with a history of repeated swelling in the area of
tooth #7. The reason for referral, as stated by his general dentist, was complex
root canal anatomy. The medical history of the patient was noncontributory.
Clinical evaluations revealed that tooth #7 was mildly sensitive to percussion and
palpation. There was no intraoral or extraoral swelling at the time of evaluation.
The periodontal condition of tooth #7 was within normal limits (probing #3 mm
and normal mobility). Tooth #7 did not respond to cold tests using Endo Ice
(Hygenic, Akron, OH) or the electric pulp test (Analytic Technology, Redmond,
WA). Tooth #7 had a wide labiopalatal dimension with a prominent palatal cusp
on the cingulum and a pitlike invagination in its center (Fig. 1A). There were no
visible caries or previous restorations in this tooth. Radiographic evaluation of the
tooth showed 2 roots (mesial and distal), a possible presence of more than 1
canal in each root, and an enamel-walled space in the center of the tooth,
indicating DI (Fig. 2A). Also, there was a large lucency periapical to the DI. The
diagnosis for tooth #7 was DI type 3B and pulp necrosis with symptomatic apical
periodontitis.
Because the preoperative radiographs revealed complex anatomy, a CBCT scan
was taken (Kodak 9000 3D; Carestream Health, Trophy, France) (Fig. 3A–H). 3D
evaluation of tooth #7 showed a DI canal in the middle (Fig. 3F–H) and a complex
root canal system surrounding the DI in the crown. Coronal slices showed the
presence of 4 separate canals: mesial labial (ML), mesial palatal (MP) (Fig. 3C),
distal labial (DL), and distal palatal (DP) (Fig. 3D). The CBCT image also showed
abrupt palatal curvature of both mesial and distal roots (Fig. 3A–E).
The axial cross sections showed the presence of a possible communication
between DI and the root canal system (Fig. 3G).
After clinical and radiographic examination and diagnosis, root canal treatment
was planned for tooth #7. The patient’s legal guardian gave oral and written
informed consent. Complete local anesthesia was provided with 36 mg lidocaine
and 0.018 mg epinephrine (Novocol Pharmaceutical, Cambridge, Ontario,
Canada). After rubber dam isolation, the access cavities were prepared using a
331 carbide bur (SS White, Piscataway, NJ). Based on the CBCT findings, the
labial and palatal canals required specifically angled approaches. Separate
conservative access openings were made under magnification (Dental Operating
Microscope; Zeiss Proergo, Prescott’s, Inc, Monument, CO), which provided
straight-line access to each canal. Because the palatal canals exited at right
angles to the root trunk (Fig. 3C–E), a standard access into the palatal surface
would have created acute angles for the files to negotiate. At the first
appointment, the DI canal was accessed and treated (Fig. 1B) and then the labial
canals (Fig. 1C). At the second appointment, the palatal canals were accessed
and treated (Figs. 1D and 2B). The access to the DP canal was made directly
palatal and parallel to the DI and their openings converged. A separate opening
was prepared to access the MP canal (Fig. 1D). Root canal instrumentation was
performed using nickel-titanium hand files (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK) to
master apical file size #25 in the MP and DP canals, #30 in the ML and DL, and
#50 in the DI. Root canals were irrigated with NaOCl 5.25% during and after
instrumentation. After completion of the root canal preparation in the DI, ML, and
DL in the first visit, all 3 canals were obturated by a combination of cold lateral
condensation and vertical compaction of gutta-percha and Roth’s 801 Elite sealer
(Roth International Ltd, Chicago, IL). The access cavities were temporarily
restored with Cavit (3M ESPE, St Paul, MN). The patient returned asymptomatic
7 days later. After local anesthesia and rubber dam isolation, the palatal canals
were accessed (as previously described), instrumented, and obturated (Figs. 1D
and 2B). The access openings were temporized with Cavit. The patient was
referred to his general dentist for permanent restoration. Two weeks later, the
patient’s guardian was contacted by phone and confirmed the patient’s tooth was
asymptomatic and the permanent restoration had been scheduled.
The patient returned asymptomatic at the 6-month re-evaluation. Tooth #7 was
functional and had no sensitivity to percussion or palpation. The tooth had been
restored permanently with composite resin. The probe depths were within normal
limits (#3 mm). The re-evaluation radiograph showed significant osseous healing
of the prior periapical lesion (Fig. 2C).

Figure 1. (A) A clinical view of the crown of tooth #7. Please note the wide
labiopalatal dimension of the crown and the presence of a palatal cusp with an
invagination in its center. (B) Access opening to the DI canal. (C) Initial entry to
the labial canals. (D) Access openings to the palatal canals (second
appointment). Access to the DP canal was made directly palatal to the DI
opening, causing the 2 openings to converge. Note the access openings to the
DI and labial canals are temporized with Cavit.
Figure 2. (A) A preoperative radiograph of tooth #7 showing DI, 2 roots (mesial
and distal), complex internal anatomy, and lucency periapical to the DI. (B) An
immediate postoperative radiograph of tooth #7 showing obturation of 5 canals
and the spaces between the DI and other canals, confirming the presence of
spatial connections (ie, isthmuses) between them. (C) Six-month re-evaluation.
The tooth is functional and asymptomatic. Note the significant osseous healing
of the lesion.

DISCUSSION
CBCT imaging gives the clinician the opportunity of visualizing the internal and
external anatomy of the tooth in 3 dimensions. Therefore, it increases the
probability of finding canals and avoiding procedural errors. The Kodak 9000 3D
has a resolution of 76 mm. As shown by Michetti et al(8), there is a strong
correlation between CBCT images taken with the Kodak 9000 3D and images of
histologic sections with a pixel.
size of 0.5 mm. These complementary images are beneficial to clinicians and
their patients in cases with complex anatomy for diagnosis and planning the most
conservative and definitive treatment. There are several recent reports of using
CBCT imaging in the management and endodontic treatment of cases with DI.
Teixido et al (16) introduced a case of DI in a maxillary canine. They used CBCT
imaging as an aid to treat the DI-related infection while preserving the vitality of
the tooth. Kfir et al(17) published a report of a case with DI-related infection in a
vital maxillary lateral incisor with complex internal anatomy. They planned the
treatment based on CBCT images. A 3D plastic model of the tooth was prepared
with the same internal anatomy by using a 3D
Figure 3. A 3D view of tooth #7 from the (A) labial and (B) palatal views. Note
the complex palatal curvature of both the mesial and distal roots. (C) The curved
sagittal section of the mesial side of tooth #7 showing the mesiolabial, DI, and
mesiopalatal canals. (D) A curved sagittal view of the distal side of tooth #7
showing the distolabial, DI, and distopalatal canals. (E) A sagittal view of the distal
side of tooth #7 showing the location of the apical foramen of the distolabial canal
(arrow). (F) An axial view of the coronal third of the crown showing the labial pulp
horns and DI in the middle. (G) An axial view of the middle third of the crown
showing the root canal system surrounds the DI. The arrow shows the
communication between the DI and the root canal system. (H) An axial view of
the apical third of the crown showing the palatal pulp horns and the DI labial to
them.

printing technology. The model was used to train the clinician to access and treat
the DI without endangering the vitality of the pulp. VierPelisser et al (18) reported
a case of a vital maxillary lateral incisor with DI-related infection. CBCT evaluation
of the case led the clinicians to add a surgical phase to the treatment and not try
to preserve the pulp tissue. In the presented case, the CBCT images helped the
clinician recognize the presence of multiple separate canals within the root canal
system, possible communications between these canals, communications
between the root canal system and DI, and the presence of complex palatal
curvatures of the roots. As shown in this case, routine radiographs failed to show
all complex features of the root canal system and DI. The authors believe that 3D
imaging is a valuable diagnostic tool in treatment of cases with DI.
Other studies have shown that DI is associated with changes in the morphology
of the root canal system. De Smit and Demaut (19) examined an extracted tooth
with DI and previous root canal treatment. They observed that the root canal was
irregular in cross section, with wavelike constrictions and dilatations. There are
reports of multiple root canals being present in association with DI(20, 21).
Moreover, DI itself is an additional space that needs to be cleaned and sealed
during endodontic treatment. Also, there are reports of the presence of more than
1 DI in a tooth (22). Other reported complexities are complete obliteration of DI
(18), presence of DI with an open apical foramen in a mature tooth (17, 18), and
irregularity of the DI space (17). All these variations may require the clinician to
modify endodontic procedures when treating cases of DI. The presented case is
the first report of 5 root canal spaces (4 root canals and a DI canal) in a maxillary
lateral incisor.
As shown in several reports, defects in type 3 DI can act as a potential pathway
between the oral cavity and periodontal tissues. This is the most common
mechanism for developing peri-invagination periodontitis. Therefore, it is
common to find a tooth with DI-related infection and a vital pulp (16, 17). In these
cases, the primary treatment should be focused on treating the DI and saving the
vitality of the pulp. On the other hand, studies have shown that the presence of
DI is associated with a risk of developing pulp necrosis. DI is considered 1 of the
reasons for dental abscesses in children without any obvious caries or a history
of trauma (23). The presence of defects in the enamel lining of DI has been shown
in CBCT cross sections(13). If the DI becomes infected, then these defects are
considered as potential pathways for bacterial contamination of the pulp tissue.
Also, the structure of the dentin surrounding the DI has been described as
irregular with defects and communications toward the pulp (24). As stated by
Alani and Bishop (13), the risk of pulpal complications associated with DI is
probably related to the poor anatomic features that encourage bacterial
contamination. In the presented case, the axial CBCT cross sections revealed
defects in the enamel lining of the DI through which the DI and root canal system
communicated.
As shown by Nair (1), complexity of the internal anatomy is a reason for failure of
root canal treatment. It has been shown that root canal instruments and irrigation
solutions cannot remove the established bacterial biofilms from root canal
complexities, including inaccessible recesses and diverticula of instrumented
main canals, intercanal isthmuses, and accessory canals (25). A lack of
knowledge about the various complexities of internal dental anatomy can lead the
clinician to perform insufficient treatments. As shown in several studies, the use
of magnification (4, 26), CBCT imaging (7), or a combination of both (9) can help
the clinician understand the morphology better and perform root canal treatments
more effectively.
Endodontic instruments are not sufficient to clean and shape irregular spaces
such as isthmuses. Using instruments that can adapt to the internal anatomy can
be a potential solution for these situations The endodontic instruments are
designed to debride dentinal walls and are unable to remove the enamel.
Therefore, in cases of DI in which the walls of the invagination are partly or
entirely covered by enamel, routine root canal instrumentation of the DI might not
be as effective as it is in the root canal system. Thus, even when there is accurate
knowledge about the anatomy, there is a possibility of leaving unclean areas
because of a lack of appropriate instruments. There are reports of removing the
entire DI using ultrasonic devices under magnification (20, 28, 29). However, this
technique might remove excessive tooth structure and compromise the structural
integrity and long-term prognosis. Also, this technique is not applicable to many
cases with DI because of the variations in size of the DI and the complexity of the
anatomy. In the presented case, access openings were designed to allow safe
and effective treatment of the complex root canal system and to preserve tooth
structure.
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO DE UN INCISIVO LATERAL MAXILAR CON
4 CANALES DE RAÍZ Y UN TRACTO DENS INVAGINATUS

INTRODUCCIÓN:

Dens invaginatus (DI) se asocia con la anatomía interna compleja. Este artículo
representa un incisivo lateral maxilar con 5 canales radiculares, incluido DI. El
tratamiento fue planeado y realizado usando imagen tomografía computarizada
con haz de cono (CBCT).

MÉTODOS:
después de evaluaciones clínicas y radiográficas, diente # 7 fue diagnosticado
con DI y necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática. Radiografías
periapicales del diente mostró 2 raíces y complejo interno anatomía. La
evaluación CBCT reveló que el diente # 7 tenía 5 Canales separados (4
conductos radiculares y 1 canal DI que se extiende a través de la raíz al
ligamento periodontal), comunicación entre DI y el sistema de conducto radicular,
y grave y múltiples curvaturas de los canales palatinos. Canal raíz el tratamiento
se completó en 2 visitas. Acceso modificado se requirieron aberturas para tratar
con seguridad el dilacerado canales palatinos
RESULTADOS:

En la reevaluación de 6 meses,el paciente informó que se había mantenido

asintomático y su diente había permanecido funcional desde el tratamientofue
completado. El examen clínico mostró el diente # 7 no tiene sensibilidad a la
percusión o palpación, profundidad de la sonda dentro de los límites normales (#
3 mm), y sin movilidad. La evaluación radiográfica del diente mostró curación
ósea significativa de la lesión preoperatoria

CONCLUSIONES:

la imagen tridimensional es valiosa herramienta para el manejo endodóntico de

los dientes con complejo anatomía interna. Se recomiendan imágenes
tridimensionales para evaluar y casos de planificación de tratamiento con DI.

Palabras claves: Imagen tridimensional, tomografía computarizada con haz

cónico imágenes, dens invaginatus, microscopio de operaciones dentales,
anatomía del conducto radicular.
El objetivo del tratamiento endodóntico es eliminar todas las posibles fuentes de
infección del sistema de conducto radicular; estos incluyen restos de tejido de
pulpa, microorganismos, y sus subproductos. El conocimiento exacto de la
anatomía interna de los dientes es esencial antes de que los procedimientos de
endodoncia se puedan realizar con soltura. Los estudios han demostrado que la
falla del tratamiento del conducto radicular puede ser causada por la compleja
anatomía interna que previene remoción adecuada del biofilm bacteriano del
sistema de conductos radiculares.

Incorporación del microscopio quirúrgico dental y el haz cónico computados

tomográfica (CBCT) en la práctica endodóntica clínica ha aumentado la
conocimiento y conocimiento de los clínicos con respecto a las complejidades
anatómicas. Estudios han demostrado que el uso del aumento aumenta
significativamente la calidad del acceso preparación de la cavidad y aumenta la
cantidad de canales localizados y negociados en muelas

La proyección de imagen CBCT permite la evaluación tridimensional (3D) de las

funciones externa e interna anatomía . Comparación de imágenes CBCT de
dientes extraídos con rutina Las imágenes radiográficas bidimensionales de los
mismos especímenes revelaron que las imágenes CBCT consistentemente
resultó en una mayor cantidad de conductos radiculares identificados Una
comparación de imágenes reconstruidas CBCT con secciones histológicas como
una validación mostró una fuerte correlación entre estos 2 (8). Además, los
estudios tienen demostrado que el uso combinado de imágenes de aumento y
CBCT facilita significativamente localizar y negociar los conductos radiculares en
los molares maxilares (9). Una clínica reciente estudio sobre el efecto de las
imágenes CBCT en la planificación del tratamiento por los endodoncistas
mostraron La imagen 3D proporcionó información que cambió el plan de
tratamiento en la mayoría (62%) de los casos.

Dens invaginatus (DI) es una anomalía del desarrollo que resulta en la

invaginación del órgano del esmalte en la papila dental antes de la mineralización
de la estructura del diente. DI es no es un hallazgo inusual en los dientes
permanentes, específicamente en los incisivos laterales superiores. Varios
estudios han evaluado la prevalencia de DI en diferentes poblaciones. Una
clínica y el examen radiográfico de 739 suecos de 7 años mostró una prevalencia
de 6.8% DI .
Un examen de 1660 radiografías panorámicas obtenidas de un jordano la
población reveló una prevalencia del 2,95% de DI (12). Noventa por ciento de
estos reportados Los casos DI fueron incisivos laterales maxilares. Una cantidad
de dientes con DI se infectan debido a la comunicación oral a través de la
invaginación (13) y requieren cualquiera tratamiento o extracción de endodoncia.
El tratamiento endodóntico de un diente con DI se considera un procedimiento
potencialmente complicado. Una encuesta de 307 odontólogos flamencos
demostró que si un diente con DI necesita tratamiento endodóntico, el 38.4% de
ellos derivará al paciente a un especialista.

Hay varias clasificaciones para DI basadas en diferentes criterios y estándares.

Sin embargo, la siguiente clasificación de Oehlers es la más popular:

1. Tipo 1: Esta es una invaginación revestida de esmalte que es mínima,

confinada dentro del corona, y no se extiende más allá de la unión
amelocementaria.

2. Tipo 2: la invaginación alineada con esmalte invade la raíz pero permanece

dentro de un saco ciego. Sin embargo, puede haber comunicación con la pulpa.
3. Tipo 3A: generalmente no hay comunicación con la pulpa, que se encuentra
comprimida dentro del muro alrededor del proceso de invaginación. La
invaginación puede parecer ser completamente forrado con esmalte, pero más
a menudo una porción de él está revestida de cemento en lugar. La invaginación
se comunica con el ligamento periodontal con un "lateral" localizado '' foramen.

4. Tipo 3B: la anatomía de la invaginación y la pulpa son similares a tipo 3A. La

invaginación se comunica con el ligamento periodontal con un foramen
"localizado apicalmente".

En ambas lesiones tipo 3, cualquier comunicación entre la cavidad oral y el

foramen invaginatus puede conducir a una respuesta inflamatoria dentro de los
tejidos periodontales. La enfermedad se llama peri-invaginación periodontitis por
algunos autores y requiere la limpieza y el sellado de la comunicación para
promover la curación. Este artículo presenta el manejo endodóntico de un caso
de tipo 3B DI en un incisivo lateral maxilar con otros 4 canales. El interno la
anatomía era inusualmente compleja y requería el uso de imágenes CBCT para
el diagnóstico y la planificación de aperturas de acceso modificadas para llegar
a lo contrario canales palatinos inaccesibles.

REPORTE DE UN CASO

Un varón de 16 años fue remitido con antecedentes de hinchazón repetida en el

área del diente # 7. El motivo de la recomendación, según lo declarado por su
general dentista, era una anatomía compleja del conducto radicular. El historial
médico del paciente fue no contributivo. Las evaluaciones clínicas revelaron que
el diente # 7 fue levemente sensible a la percusión y la palpación. No hubo
intraoral o hinchazón extraoral en el momento de la evaluación. La condición
periodontal del diente # 7 estaba dentro de los límites normales (sondaje # 3 mm
y normal movilidad). El diente # 7 no respondió a las pruebas de frío con Endo
Ice (Hygenic, Akron, OH) o la prueba de pulpa eléctrica (Analytic Technology,
Redmond, WA). El diente # 7 tenía una gran dimensión labiopalatina con una
prominente cúspide palatina en el cíngulo y una invaginación en forma de hoyo
en su centro (Fig. 1A). No hubo caries visibles ni restauraciones previas en este
diente La evaluación radiográfica del diente mostró 2 raíces (mesial y distal), una
posible presencia de más de 1 canal en cada raíz, y un espacio con paredes de
esmalte en el centro del diente, lo que indica DI (Fig. 2A). Además, hubo una
gran transparencia periapical para la DI. Los el diagnóstico para el diente n. ° 7
fue DI tipo 3B y necrosis pulpar con síntomas periodontitis apical.

Debido a que las radiografías preoperatorias revelaron una anatomía compleja,

se realizó una exploración CBCT (Kodak 9000 3D; Carestream Health, Trophy,
Francia) (Fig. 3A-H). La evaluación 3D del diente n. ° 7 mostró un canal DI en el
medio (Fig. 3F-H) y un complejo sistema de conductos alrededor el DI en la
corona. Rebanadas coronal mostraron la presencia de 4 separados canales:
labial mesial (ML), palatal mesial (MP) (Fig. 3C), labial distal (DL), y distal palatal
(DP) (Fig. 3D). La imagen de CBCT también mostró curvatura palatal abrupta de
las raíces mesial y distal (Fig. 3A-E)
secciones transversales axiales mostraron la presencia de una posible
comunicación entre DI y el sistema de conducto radicular (Fig. 3G). Después del
examen clínico y radiográfico y el diagnóstico, raíz el tratamiento del canal fue
planeado para el diente # 7. El tutor legal del paciente dio su consentimiento
informado oral y escrito. Anestesia local completa fue proporcionado con 36 mg
de lidocaína y 0.018 mg de epinefrina (Novocol) Pharmaceutical, Cambridge,
Ontario, Canada). Después del aislamiento de la presa de caucho, las cavidades
de acceso se prepararon usando una fresa de carburo 331 (SS White,
Piscataway, NJ). En base a los hallazgos de CBCT, el labial y los canales
palatinos requieren enfoques específicamente en ángulo. Conservador separado
las aberturas de acceso se hicieron con aumento (Dental Microscopio de
funcionamiento; Zeiss Proergo, Prescott's, Inc, Monumento, CO), que
proporcionó acceso en línea recta a cada canal. Porque el canales palatinos
salidos en ángulo recto con el tronco de la raíz (Fig. 3C-E), una el acceso
estándar a la superficie palatina habría creado ángulos agudos para que los
archivos negocien En la primera cita, el canal DI eraaccedido y tratado (Fig. 1B)
y luego los canales labiales (Fig. 1C). A la segunda cita, los canales palatinos
fueron accedidos y tratados (Figuras 1D y 2B). El acceso al canal DP se hizo
directamente palatal y paralelo a la DI y sus aberturas convergieron. UN Se
preparó una abertura separada para acceder al canal MP (Fig. 1D). La
instrumentación del conducto radicular se realizó con níquel-titanio archivos de
mano (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK) para dominar el archivo apical tamaño
# 25 en los canales MP y DP, # 30 en ML y DL, y # 50 en el DI. Los conductos
radiculares fueron irrigados con NaOCl 5.25% durante y después
instrumentación. Después de completar la preparación del conducto radicular en
DI, ML y DL en la primera visita, los 3 canales fueron obturados por un
combinación de condensación lateral fría y compactación vertical de gutapercha
y el sellador 801 Elite de Roth (Roth International Ltd, Chicago,ILLINOIS). Las
cavidades de acceso se restauraron temporalmente con Cavit (3M ESPE, St
Paul, MN). El paciente volvió asintomático 7 días después. Después de la
anestesia local y el aislamiento de la presa de caucho, los canales palatinos
fueron accedidos (como se describió previamente), instrumentados y obturados
(Figuras 1D y 2B). Las aberturas de acceso fueron temporizadas con Cavit. El
paciente fue remitido a su dentista general para tratamiento permanente
restauracion. Dos semanas más tarde, se estableció contacto con el tutor del
paciente por teléfono y confirmó que el diente del paciente estaba asintomático
y la restauración permanente había sido programada.

El paciente regresó asintomático en la reevaluación de 6 meses. El diente # 7

era funcional y no tenía sensibilidad a la percusión o palpación. El diente había
sido restaurado permanentemente con composite resina. Las profundidades de
la sonda estaban dentro de los límites normales (# 3 mm).
la radiografía de reevaluación mostró una curación ósea significativa de la lesión
periapical previa (Fig. 2C).
Figura 1. (A) Una vista clínica de la corona del diente # 7. Tenga en cuenta la
amplia dimensión labiopalatal de la corona y la presencia de una cúspide palatina
con una invaginación en su centro. (B) Abertura de acceso al canal DI. (C)
Entrada inicial a los canales labiales. (D) Las aberturas de acceso a los canales
palatinos (segunda cita). El acceso al canal DP se hizo directamente palatino a
la apertura DI, lo que provocó que las 2 aberturas convergieran. Tenga en cuenta
que las aberturas de acceso a DI y canales labiales son temporizado con Cavit

Figura 2. (A) Una radiografía preoperatoria del diente # 7 que muestra DI, 2
raíces (mesial y distal), anatomía interna compleja y lucencia periapical a la DI.
(B) un radiografía postoperatoria inmediata del diente # 7 que muestra la
obturación de 5 canales y los espacios entre el DI y otros canales, lo que confirma
la presencia de espaciales conexiones (es decir, isthmuses) entre ellos. (C) Re-
evaluación de seis meses. El diente es funcional y asintomático. Tenga en cuenta
la importante curación ósea de la lesión.

DISCUSIÓN

Las imágenes CBCT le dan al clínico la oportunidad de visualizar el anatomía

interna y externa del diente en 3 dimensiones. Por lo tanto aumenta la
probabilidad de encontrar canales y evitar errores de procedimiento. El Kodak
9000 3D tiene una resolución de 76 mm. Como lo muestra Michettiet al (8), existe
una fuerte correlación entre las imágenes CBCT tomadas con la Kodak 9000 3D
e imágenes de secciones histológicas con un píxel. tamaño de 0.5 mm. Estas
imágenes complementarias son beneficiosas para los médicosy sus pacientes
en casos con anatomía compleja para el diagnóstico y planeando el tratamiento
más conservador y definitivo. Existen varios informes recientes sobre el uso de
imágenes CBCT en la gestión y tratamiento endodóntico de casos con DI.
Teixido et al (16) introdujeron un caso de DI en un canino maxilar. Utilizaron
imágenes CBCT como una ayuda para tratar la infección relacionada con DI
mientras se preserva la vitalidad del diente. Kfir et al (17) publicaron un informe
de un caso con infección relacionada con DI en un incisivo lateral maxilar vital
con anatomía interna compleja. Ellos planeó el tratamiento basado en imágenes
CBCT. Un modelo de plástico 3D de el diente se preparó con la misma anatomía
interna mediante el uso de un 3D

Figura 3. Una vista 3D del diente # 7 desde (A) labial y (B) vistas palatinas.
Obsérvese la compleja curvatura palatina de las raíces mesial y distal. (C) El
curvado sección sagital del lado mesial del diente n. ° 7 que muestra los canales
mesiolabial, DI y mesiopalatal. (D) Una vista sagital curvada del lado distal del
diente # 7 que muestra los canales distolabial, DI y distopalatal. (E) Una vista
sagital del lado distal del diente n. ° 7 que muestra la ubicación del foramen apical
del conducto distolabial (flecha). (F) Una vista axial del tercio coronal de la corona
que muestra los cuernos de pulpa labial y DI en el medio. (G) Una vista axial del
tercio medio de la corona que muestra el sistema de conductos radiculares que
rodea el DI. La flecha muestra la comunicación entre el DI y el sistema de
conductos radiculares. (H) Una vista axial de el tercio apical de la corona que
muestra los cuernos de pulpa palatal y el DI labial hacia ellos.

tecnología de impresión. El modelo se usó para entrenar al clínico para acceder

y tratar la DI sin poner en peligro la vitalidad de la pulpa. VierPelisser et al
informaron un caso de un incisivo lateral maxilar vital con una infección
relacionada con DI La evaluación CBCT del caso llevó a los médicos agregar
una fase quirúrgica al tratamiento y no tratar de preservar la pulpa tejido. En el
caso presentado, las imágenes CBCT ayudaron al clínico reconocer la presencia
de múltiples canales separados dentro del conducto radicular sistema, posibles
comunicaciones entre estos canales, comunicaciones entre el sistema de
conductos radiculares y DI, y la presencia de complejos curvaturas palatinas de
las raíces. Como se muestra en este caso, rutina las radiografías no pudieron
mostrar todas las características complejas del sistema de conductos radiculares
y DI. Los autores creen que 3 D es una valiosa herramienta de diagnóstico en el
tratamiento de casos con DI.

Otros estudios han demostrado que DI se asocia con cambios en el morfología

del sistema de conductos radiculares De Smit y Demaut (19) examinados un
diente extraído con DI y tratamiento anterior del conducto radicular. Ellos observó
que el conducto radicular era irregular en sección transversal, con forma de onda
constricciones y dilataciones. Hay informes de múltiples canales radiculares
estar presente en asociación con DI (20, 21). Además, DI en sí es un espacio
adicional que necesita ser limpiado y sellado durante tratamiento endodóntico.
Además, hay informes de la presencia de más de 1 DI en un diente (22). Otras
complejidades informadas están completas obliteración de DI (18), presencia de
DI con un foramen apical abierto en un diente maduro (17, 18) e irregularidad del
espacio DI (17).Todas estas variaciones pueden requerir que el médico
modifique los procedimientos de endodoncia al tratar casos de DI. El caso
presentado es el primer informe de 5 espacios del conducto radicular (4
conductos radiculares y un canal DI) en un maxilar superior incisivo lateral.

Como se muestra en varios informes, los defectos en el tipo 3 DI pueden actuar

como un potencial vía entre la cavidad oral y los tejidos periodontales. Esto es el
mecanismo más común para desarrollar periodontitis peri invaginación. Por lo
tanto, es común encontrar un diente con una infección relacionada con DI y una
pulpa vital (16, 17). En estos casos, el tratamiento primario debe centrarse en el
tratamiento de la DI y salvar la vitalidad de la pulpa. Por otro lado, los estudios
han demostrado que la presencia de DI se asocia con un riesgo de desarrollar
necrosis pulpar. DI es considerado uno de los motivos de abscesos dentales en
niños sin cualquier caries obvia o una historia de trauma (23). La presencia de
defectos en el revestimiento de esmalte de DI se ha mostrado en secciones
transversales CBCT (13).
Si el DI se infecta, estos defectos se consideran potenciales vías para la
contaminación bacteriana del tejido de la pulpa. También el estructura de la
dentina que rodea el DI se ha descrito como irregular
con defectos y comunicaciones hacia la pulpa (24). Como se dijo por Alani y
Bishop (13), el riesgo de complicaciones pulpares asociadas con DI está
probablemente relacionado con las pobres características anatómicas que
estimulan contaminación bacteriana. En el caso presentado, la cruz axial CBCT
secciones revelaron defectos en el revestimiento del esmalte de la DI a través
del cual DI y el sistema de conductos radiculares comunicados.

Como lo muestra Nair (1), la complejidad de la anatomía interna es una razón de

la falla del tratamiento de conducto radicular Se ha demostrado que Los
instrumentos de conductos radiculares y las soluciones de irrigación no pueden
eliminar lo establecido biofilms bacterianos de las complejidades del conducto
radicular, que incluyen Recesos inaccesibles y divertículos de canales
principales instrumentados, intercanal istmos y canales accesorios (25). Una
falta de conocimiento sobre las diversas complejidades de la anatomía dental
interna puede conducir el clínico para realizar tratamientos insuficientes. Como
se muestra en varios estudios, el uso de la ampliación (4, 26), la proyección de
imagen CBCT (7), o una combinación de ambos (9) pueden ayudar al clínico a
comprender la morfología mejor y realizar tratamientos de conducto de raíz con
mayor eficacia. Los instrumentos endodónticos no son suficientes para limpiar y
dar forma espacios irregulares como los istmos.

Usando instrumentos que pueden adaptarse a la anatomía interna puede ser

una solución potencial para estas situaciones (27) Los instrumentos de
endodoncia están diseñados para desbridar la dentina paredes y no pueden
quitar el esmalte. Por lo tanto, en casos de DI en el que las paredes de la
invaginación están parcial o totalmente cubiertas mediante el esmalte, la
instrumentación rutinaria del conducto radicular de la DI podría no ser tan
efectivo como lo es en el sistema de conducto radicular. Por lo tanto, incluso
cuando hay conocimiento preciso de la anatomía, existe la posibilidad de
abandonar áreas sucias debido a la falta de instrumentos apropiados. Existen
informes de eliminación de todo el DI utilizando dispositivos ultrasónicos con
aumento (20, 28, 29) Sin embargo, esta técnica podría eliminar el exceso
estructura dental y comprometer la integridad estructural y de largo plazo
pronóstico. Además, esta técnica no es aplicable a muchos casos con DI debido
a las variaciones en el tamaño de la DI y la complejidad de la anatomía. En el
caso presentado, las aberturas de acceso se diseñaron para permitir y
tratamiento efectivo del complejo sistema de conductos radiculares y preservar
estructura del diente
BIBLIOGRAFIAS

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26538958
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25799535