Uso del Método de los

Cinco por qué.

Darwin Pino Reyes.

Investigación de Prevención de Riesgos.
Instituto IACC
02 de abril de 2018
 Desarrollo.

I. Análisis de la tarea.

Carlos realiza labores como supervisor de bodega, esta función es de forma habitual en él,
lo cual sin percatarse que el piso estaba con mancha de aceite, este resbalo y posterior a
eso sufrió un accidente en su muñeca.

II. Antecedentes del ambiente.

En el área del accidente la visibilidad está totalmente acorde las exigencias, por otro lado
no existía obstáculo alguno en los pasillos.

III. Antecedentes del accidentado.

Carlos el supervisor de esta área no presentaba ningún tipo de dificultad física al momento
del accidente, es decir, es un trabajador saludable, lo cual lo hace apto para sus labores de
supervisor.

IV. Antecedentes de los equipos.

 Grúa horquilla n°21.
 Filtración de aceite.
 Causas básicas.

1. Acciones inseguras.
Las acciones inseguras para el caso planteadas serían las siguientes.
 Mala señalización.
 Condiciones de higiene en mal estado.
 Caminar por los pasillos sin estar atento a las condiciones de trabajo.

2. Condiciones inseguras.
 Mancha de aceite por parte de la grúa, producida por algún tipo de filtración
determinada.
 Piso resbaladizo por mancha de aceite.

3. Análisis de los 5 por qué.

1 ¿Porque se produjo la mancha La mancha de aceite se produjo por algún tipo de
de aceite en la grúa n°21? filtración que fue causada por algún flexible roto o
empaquetaduras en mal estado.
2 ¿Por qué nadie reviso la grúa Porque la revisión diaria de los equipos no es un
horquilla n°21 antes de sus hábito dentro de esta empresa.
labores diarias?
3 ¿Porque no realizar check liste Al exigir un trabajo rápido el personal se olvida de
a los equipos antes de su uso? realizar el chequeo diario de estos equipos móviles.

4 ¿Por qué no tenía mantención El exceso de trabajo por parte de la empresa hace que
hecha el equipo? los equipos no se consideren en sus mantenciones
sino hasta que este entregue su vida útil.
5 ¿Por qué el supervisor no exigió La presión del trabajo provoco que el supervisor se
que la grúa horquilla saltara los conductos regulares y medidas de
considerada a usar tuviera sus seguridad de los equipos móviles, solo importaba
sacar el trabajo lo antes posible lo cual desplazaron la
mantenciones al día?
mantención de la grúa horquilla n°21.
 Identificación de las causas básicas.
Factores personales.
Factores de trabajo.
El accidente que sufrió el supervisor pudo ser
provocada por la poca experiencia en el área,
si bien consideramos que la información nos
dice que el operador dio aviso a la falla técnica
del equipo, esta información fue desplazada
por parte del supervisor, es decir, ignorando
que esta filtración puede producir algún tipo de
evento no deseado.
Las malas condiciones de trabajo y la poca
preocupación de las mantenciones de los
equipos móviles genera una preocupación
dentro del personal, sin embargo la empresa no
tiene implementado un procedimiento donde
este obligue que los equipos se sometan a
mantención.
La mala manipulación de la grúa horquilla
provoco que esta tuviera una fuga mayor lo
cual genero la mancha de aceite en los pasillos
de la bodega.
 Comportamientos Permisivos.

Para lograr entender que son los comportamientos permisivos daremos un breve ejemplo, estos
son las decisiones que se deben considerar y a su vez considerar que se debe realizar para que esto
no ocurra, es decir, que se debe generar un cambio dentro de una empresa.
Por ejemplo.

 La gerencia al no contar con un programa de mantención de maquinarias pasa a ser un

comportamiento permisivo.
 La NO implementación de procedimientos que exijan las mantenciones de la maquinaria.
 La exigencia del supervisor a trabajar con la grúa horquilla teniendo presente la filtración
de aceite producida por el Carter.

Medidas correctivas respecto al análisis del incidente.

 Se debe implementar de forma urgente un procedimiento que indique el periodo de

mantención de los equipos móviles.
 Se debe implementar dentro de los programas de gestión y seguridad la inspección diaria
de los equipos móviles y houskeeping dentro del entorno de la bodega, es decir, dentro y
fuera de esta.
 Los operadores de equipos móviles deben contar con una capacitación que les indique el
cómo enfrentar este tipo de casos dentro y fuera de la empresa.
 Se debe contar con charla diaria de seguridad para evitar que el trabajador o supervisor
den uso desmedido a los equipos móviles si estos se encuentran en malas condiciones de
trabajo.
 Se debe implementar más filtros de seguridad para este tipo de casos, es decir, si hay
fugas poder dar limpieza de forma inmediata los derrames de aceite u otro componente.
 Conclusión.

En conclusión, este tipo de actos son necesarias para poner fin a la inseguridad del trabajo, es

decir, como se expuso en este caso, la responsabilidad cabe a los dos participantes, al operador y

supervisor, el operador por no tener el carácter de parar la actividad y el supervisor por estar en

conocimiento de los eventos que se pueden generar por el uso de un equipo en las condiciones

que estaba (fugas de aceite).

 Bibliografía

 IACC (2014). Uso de herramientas para la identificación y análisis de las causas

potenciales del origen del incidente laboral: 5 por qué, causa-efecto. Investigación
de Prevención de Riesgos. Semana 7.