UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

ASIGNATURA:

 Medicina II

DOCENTES:

 Dra. Sosa

ALUMNA:

 Gonzáles Dávila, Christian George

TRUJILLO – PERÚ

2018–I
I. ANAMNESIS

Fecha : 04 de Abril de 2018 Tipo: Anamnesis directa

Hora : 9:00 am Cama: 127, Servicio de Medicina

1. FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos : Eduardo Romero Huamanchumo
 Edad :31 años
 Género :Masculino
 Etnia :Mestiza
 Estado Civil :Casado
 Religión :Catolico
 Grado de Instrucción :Superior
 Ocupación :Obrera en Hidrandina
 Fecha y Lugar de Nacimiento :01 de Junio de 1987, Huánuco
 Persona responsable :Prima
 Fecha de ingreso al servicio :26 de Marzo de 2018

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1 Datos Biográficos:

Paciente refiere haber vivido toda su vida en Trujillo, es el segundo de 3

hermanos. Sus estudios escolares los realizo en Lima, y a la edad de 14 años
viene a Trujillo para terminar sus estudios. A los 28 años ingresa a trabajar a
Hidrandina, donde labora actualmente. Refiere tener buena comunicación
y relación con todos los miembros de su familia.

2.2.- Modo de vida actual:

a. Hogar y familia: Refiere que vive con su esposa, y sus suegros

b. Vivienda: Refiere que vive en una casa propia de 1 piso mitad material
noble, cuenta con todos los servicios básicos.

c. Situación económica: Refiere que su situación económica es media y no

especifica los ingresos.

d. Ocupación y actividades que realiza: Obrero.

e. Hábitos: fumar, tomar.

 f. Sueño: Refiere no tener problemas para conciliar el sueño

g. Hábitos alimenticios:

• En el desayuno: 2 panes con huevo, con tortilla o lo que haya a su

disposición en el puesto de la esquina de su trabajo (155-769kcal) + 1 vaso
de café o soya (0-446kcal). = 925 kcal

• En el almuerzo: almuerza lo que se presente en el menú como: Sopa

de polllo con fideos (350kcal) + ensalada (162kcal) + Arroz (191kcal) + Pollo
(239kcal) + Jugo de maracuyá (126kcal). = 1068 kcal

• En la cena: cena arroz (191kcal) + zapallo (52kcal) + pollo (100kcal) +

cocoa (228kcal) = 571 kcal

• Kcal total al día = 2564kcal.

h. Descripción de un día rutinario: Refiere que se levanta a las 6:00 am, se

asea, se cambia y sale rápidamente a su centro de trabajo. Antes de las 7:00
de la mañana desayuna en un puesto de la calle, antes de las 8:00 llega a
su trabajo y comienza con sus labores inmediatamente. Aproximadamente
a las 11:30 de la mañana sale para almorzar dentro de la fábrica. A las 13:30
retoma su jornada. Sale a las 20:00 horas y se transporta hasta al centro de
Trujillo, después se dirige a su casa en el transporte público. Luego llega a
casa para cenar al promediar las 21:00 de la noche y luego se dispone a ver
televisión, hacer sus quehaceres y luego al promediar las 22:00 de la noche
o más se dirige a dormir para retomar su rutina nuevamente.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

 Vértigo
 Fiebre
 Nauseas

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 15 dias F.C: Insidioso Curso: Progresivo

Diabetes tipo 2 diagnosticada hace 1 año sin tto. Dislipidemia hace 1 año
en tto por 1 mes, sin controles. Dx de hepatoesplenomegalia hace año y
medio
  10 d.a.i: Paciente presenta cefalea intensa a predominio occipital.
 7 d.a.i: Paciente refiere que se agrega sensación de alza térmica mas
escalofríos a predominio nocturno, se automedica pero no recuerda
el medicamento, sin respuesta favorable. Además aparece
sensación nauseosa, hiporexia, vértigos subjetivos y malestar general
 d.i: Paciente refiere que síntomas persisten por lo cual decide acudir
al servicio de emergencia del H.V.L.E

Funciones biológicas:

 Apetito: conservado
 Sed: conservada
 Deposiciones: liquidas intermitentes
 Diuresis:
 Peso: perdió 4 kg en los últimos tres meses por dieta.
 Sueño: conservado

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades anteriores: Paciente con diagnóstico de diabtes, a los

18 años.
 Intervenciones Quirúrgicas: niega
 Medicamentos de uso habitual: ninguno
 Eliminación de parásitos: Niega
 Accidentes y secuelas: Niega
 Alergia a medicamentos: Niega
 Vacunas completas

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Ninguno

7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

General: No refiere fatiga, peso disminuido en 4 kg durante los últimos 3

meses, febril depredominio nocturno, no escalofríos, no diaforesis.
Piel y Anexos: Niega seborrea, caída del cabello, prurito, equimosis o
petequias pero refiere sequedad de piel.
Tejido Celular subcutáneo: edema en MMII.
Cabeza: No refiere cefalea. Niega traumatismos.
Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual. No refiere uso de lentes.
Oídos: audición conservada. No zumbidos, no dolor, no secreciones.
Nariz: No refiere epistaxis ni prurito ni estornudos, ni secreciones.
 Boca: No refiere dolor ni infecciones, no refiere ulceras.
Faringe - Laringe: No refiere dolor ni estridor laríngeo ni trastornos de la
fonación
Cuello: No refiere dolor, rigidez ni otras tumoraciones.
Respiratorio: No refiere tos, no dolor, no hemoptisis, no cianosis, no
tuberculosis, no asma, no neumonía, no pleuritis.
Cardiovascular: refiere ingurgitación yugular derecha frente a cambios de
estado. No refiere dolor ni soplos. Niega ortopnea.
Gastrointestinal: niega disfagia, regurgitación, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, ictericia,
hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito
anal, sangrado rectal.
Urinario: No refiere dolor lumbar, ni presencia de cálculos renales. Niega
disuria, hematuria, incontinencia.
Ginecológico: No refiere Papanicolaou, menorragia. Refiere 1 embarazo por
cesárea sin complicaciones.
Musculo Esquelético: Refiere poliartralgias transitorias. No refiere calambres,
debilidad o hiperestesia.
Sistema Nervioso: No refiere sincope. Ni desvanecimiento ni lipotimia
Emocional: No refiere ansiedad, depresión, pensamientos suicidas o
insatisfacción en la vida.

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos Vitales:
 Temperatura : 36 °C (axilar izquierda)
 FC : 83 por minuto
 FR : 19 por minuto
 Presión Arterial : 100/60 mmHg. Brazo derecho, decúbito
dorsal
Somatometria:
 Talla: 1.77cm
 Peso: 86 kg
 IMC:

Aspecto General:
Paciente aparenta edad cronológica, sin signos de enfermedad crónica,
con regular estado de hidratación y de estado nutricional. Paciente en
decúbito dorsal activo, vestido de acuerdo a la ocasión y con un aspecto
 de buena higiene. No presenta halitosis ni facie característica de una
enfermedad en particular. Ectomorfico. Lúcido, lenguaje sin bradilalia ni
taquilalia.

Piel:
Piel normotérmica, seca, lisa, turgencia elástica conservada.

Uñas:
Llenado capilar menor a 3 segundos, lamina ungueal dura.

Sistema Piloso:
Cabello en cuero cabelludo, color negro, no frágiles ni quebradizo.

Sistema Linfático:
No presencia de ganglios aumentados de tamaño.

2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Cráneo: normo céfalo, sin exostosis, no presencia de dolor ni soplos.

Ojos: no exoftalmos, no estrabismo no presencia de nistagmo.

- Parpados: no Ptosis, no edema, tamaño de la hendidura palpebral

7mm en ambos ojos.

- Esclerótica: No ictérica sin hermorragias.

- Conjuntivas palpebrales: No palidez.

- Corneas: no presencia de cicatrices ni ulceraciones.

- Pupilas: isocoricas, fotoreactivas a la luz y acomodación, tamaño de

ambas pupilas 4 mm.

- Agudeza visual: Disminución de la agudeza visual

Nariz: meso, puente nasal sin aleteo: mucosa nasal seca, sin secreciones
ni hemorragias no presenta pólipos ni desviaciones, simetría en ambas
fosas nasales, transiluminación de los senos paranasales. Permeable
ambas fosas nasales no hay presencia de puntos dolorosos.

Oídos: pabellones auriculares de igual tamaño y de similar aspecto del

mismo color que la piel del rostro, sin deformación ni tofos, conducto
auditivo externo permeable, no hay presencia de secreciones. El
 paciente responde a las preguntas de forma adecuada, prueba de
weber y rinne no evaluado.

Boca, garganta: sin halitosis, con higiene dental, glándulas salivales

normales sin obstrucción, no hay presencia de masas.

- Labios: color rojizo, simétricos, no hay presencia de queilosis ni herpes,

no hay pigmentación, lisos y húmedos.

- Mucosa y encías: Mucosa de color rosado- rojizo, lisa y húmeda

conducto de stenon amarillo blanquecino, color de la encías
ligeramente punteada y rosa, condición de las encías terso y bien
definido en cada diente. No hay sangrado ni supuración

- Lengua: En la línea media sin fasciculaciones, no hay presencia de

dolor ni atrofia papilar no hay desviación ni temblor, color es rojo
mate húmeda y brillante, superficie ventral rosa y suave con grandes
venas entre el frenillo y los pliegues fimbriados.

- Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento del paladar: paladar duro

y en forma de cúpula con arrugas contiguo al paladar blando más
rosado, úvula en la línea media, la faringe lisa brillante mucosa
rosada con algunas pequeñas manchas irregulares de tejido
linfático, movimiento de paladar se eleva de forma simétrica
mientras la úvula permanece en la línea media.

CUELLO

Cuello simétrico bilateral del esternocleidomastoideo y del trapecio.

Tráquea posición en la línea media.
Glándula tiroides: no se palpa tiroides
Movilidad conservada. No presenta rigidez, dolor, cicatrices o tumoraciones.

TORAX Y PULMONES:

 Inspección: Diámetro transversal mayor que el anteroposterior,

respiración toracoabdominal, frecuencia respiratoria 16 respiraciones
por minuto sin tirajes no hay presencia de circulación colateral

 Palpación: Frémito normal

 Percusión: Matidez conservada

 Auscultación: Buen pasaje de flujo de aire en ACP.

CARDIOVASCULAR

Región Precordial

 Inspección: no se evidencia choque de punta

 Palpación: no se palpa choque de punta y otros latidos, no hay
ingurgitación yugular, no se palpa frémito.
 Percusión: sin cambios en el tono antes del borde esternal derecho.
 Auscultación: frecuencia de 78 latidos por minuto.
 Arterias : 78 latidos por minuto, ritmo regular, contorno suave,
redondeado.
 Venas : sin varices ni Distensión venosa. No hay presencia de
Flebitis
 Capilares :llenado capilar menor de 2 segundos

ABDOMEN

 Inspección : pálido, abdomen no globoso, sin presencia de

cicatrices, distención abdominal. Ombligo en posición central,
invertido y circular. No se evidencia presencia de circulación
colateral.
 Auscultación: RHA aumentados, no presenta soplos.
 Percusión : predominancia timpanismo
 Palpación : dolor a la palpación en CSD, hígado y bazo no
palpables.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO COLUMNA Y EXTREMIDADES

 Huesos: no deformaciones, ni inflamación ni sensibilidad.

 Músculos: firmes, fuerza conservada de los miembros inferiores.
 Articulaciones: no presencia de dolor
 Columna: no presenta lordosis ni escoliosis, no presenta cifosis.
 Extremidades: presencia de dolor en el 1er dedo del pie derecho.
Movilidad conservada.

SISTEMA NERVIOSO

Escala de gaslow 15 puntos, no presenta afasias de compresión ni motora, actitud

de cubito dorsal activo, marcha normal, función motora: motilidad activa y
conserva fuerza muscular.
Babisnky negativo y Hoffman negativo, sensibilidad superficial táctil térmica y
dolorosa conservada.

No presenta rigidez de nuca ni signo de brudzinski y de kerning.

Nervios craneales del I al XII

I. Olfatorio: Percibe e identifica el olor por cada lado.

II. Óptico: agudeza visual disminuida

III. IV. VI: Oculomotores: pupilas isocoricas, respuesta consensual y de

acomodación a la Luz, movimiento oculares simétricos en los seis puntos
cardinales de la mirada.

V. Trigeminal: tono simetrico, discriminacion simetrica de las sensaciones en

cada localización para todos los estimulos.

VII. Facial: Simetria facial

VIII. Vestibulococlear: Adecuada audicion bilateral

IX. Glosofaringeo: Reflejo de arcada

X. Neumogastrico: Paladar blando se eleva con la úvula en la linea media.

XI. Espinal. Simetrico en tamaño, forma y fuerza simetrico.

XII. Hipogloso: lengua en linea media y simetrico

RESUMEN: Diabetes tipo 2 diagnosticada hace 1 año sin tto. Dislipidemia

hace 1 año en tto por 1 mes, sin controles. Dx de hepatoesplenomegalia
hace año y medio.
Hace 10 d.a.i Paciente presenta cefalea intensa a predominio occipital.
Hace 7 d.a.i Paciente refiere que se agrega sensación de alza térmica mas
escalofríos a predominio nocturno, se automedica pero no recuerda el
medicamento, sin respuesta favorable. Además aparece sensación
nauseosa, hiporexia, vértigos subjetivos y malestar general
D.i Paciente refiere que síntomas persisten por lo cual decide acudir al
servicio de emergencia del H.V.L.E.
Al examen físico, paciente hemodinámicamente estable, ventilando
espontaneamente, sin alza térmica. Paciente presenta vértigo subjetivo.
Además PA: 130/70, FR: 17’, apetito disminuido, pérdida de peso 4 kg en los
últimos 3 meses.
DATOS BASICOS:

3. Paciente varon de 31 años

4. Dx de DM tipo 2 hace 1 año
5. Dx hepatoesplenomegalia hace 1 año y medio
6. Cefalea
7. Fiebre
8. Vertigo subjetivo
9. Nauseas
10. Hiporexia
11. Malestar general
12. Pérdida de peso
13. RHA
14. Dolor a la palpacion en CSI

PROBLEMAS DE SALUD:

FECHA PSA PSP

Enero Del 2017 DM tipo 2
Hepatoesplenomegalia
Transaminitis
SD de still del adulto

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

A. Sindrome de Still del adulto

HIPOTESIS DIFERENCIAL:

a. Sindrome febril

PLAN DIAGNOSTICO:

A. Enfermedad de Still del adulto

- Hemograma completo
- Glucosa, urea, creatinina
- HbA1c
- Perfil hepático
- Perfil lipídico
- Examen de orina
- Ag febriles (brúcela, tifoidea)
- PCR
- Ag VHB, VHC
- Ac Toxoplasma, CMV
- Elisa
- Hemocultivo, coprocultivo
- Eco abdominal
- Tac Abdominal