PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPTD DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ASAM KUMBANG
KEC. BAYANG UTARA
Jln. Asam Kumbang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini 20 Desember 2016 yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wildayenti, Amd.kep
Nip : 19790713 200312 2 008
Pangkat /Gol : Pengatur TK I/II d
Jabatan : Inventaris Barang
Disebut Pihak Pertama (1)

Nama : dr. Al Laily Fitri

Nip : 19790611 200910 2 001
Pangkat /Gol : Penata Muda TK I/III b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Disebut Pihak Kedua (2)

Pihak Pertama (1) menyerahkan kepada Pihak Kedua (2) dan Pihak Kedua Menerima dari Pihak
Pertama (1)

Harga satuan
No Nama barang kuantitas Ongkir Total harga
(IDR)

1. ACON Hb Hemoglobin Stater Kit 1 Unit Rp. 715.000 Rp. 60.500 Rp. 775.500

TOTAL Rp. 775.500

Dengan berita acara serah terima barang ini di buat dalam rangkap 5 (lima)
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

PIHAK PERTAMA (1) PIHAK KEDUA (2)

Wildayenti, Amd.Kep dr. Al Laily Fitri

Nip. 19790713 200312 2 008 Nip. 19790611 200910 2 001
Kondisi

Baik

Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
Tahun Anggaran : 2016
Dinas/Lembaga Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Selatan

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarakan uang sejumlah
Atas Pekerjaan/Kegiatan
Kepada
Untuk Belanja
NO. BKP:
: Rp 775.500 (Tujuh ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah)
: Kegiatan pelayanan Kesehatan (kapitasi) Jaminan Kesehatan nasional JKN di Puskesmas
: drs. Harijanto tanudjaja
: Pembelian Alkes

No Uraian Kode Rekening

1 Pembayaran pembelian Alat kesehatan dana Kapitasi 1 02 01 28 11 5 2 2 01 01
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebesar
Rp. 775.500
An. , PT. Mitra Bahagia Citra Medika

Sesuai dengan faktur terlampir

Jumlah Kotor
Barang barang tersebut Setuju dibayarkan Potongan
Telah dibukukan ke buku Kepala Puskesmas Dibayarkan
Persediaan /Inventaris Rincian Potongan
Pada tgl: 1 PPN
2 PPh 21 (5%)
dr. Al Laily Fitri 3 PPh 22/23
Nip. 19790611 200910 2 001 4 PPh psl 4 Ayat (2)
Telah diverifikasi Bendahara JKN Asam Kumbang, 20 Desember 2016
Pusk Askum Yang Menerima /Berhak

Juni Andriani, S.ST Ratih Permata Sari,Amd.Kep Nama: drs.Harijanto Tanudjaja

Nip. 19750627 201001 2 017 Nip. 19881018 201001 2 013 Alamat : Raya Kalirungkut 27 Blok C/63 Surabaya
 No.................

N di Puskesmas

Jumlah
Rp 775,500

Rp 775,500
Rp -
Rp 775,500

ma /Berhak

anto Tanudjaja
t 27 Blok C/63 Surabaya
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
Tahun Anggaran : 2016
Dinas/Lembaga Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Selatan

BUKTI PENGELUARAN KAS

Dibayarakan uang sejumlah
Atas Pekerjaan/Kegiatan
Kepada
Untuk Belanja
NO. BKP:
: Rp 2.300.000 (Dua juta tiga ratus ribu rupiah)
: Kegiatan pelayanan Kesehatan (kapitasi) Jaminan Kesehatan nasional JKN di Puskesmas
: drs. Harijanto tanudjaja
: Pembelian BMHP

No Uraian Kode Rekening

1 Pembayaran pembelian Alat kesehatan dana Kapitasi 1 02 01 28 11 5 2 2 01 01
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebesar
Rp. 2.059.545, PPN sebesar Rp. 209.091
PPh 22/23 Rp. 31.364
An. , PT. Mitra Bahagia Citra Medika

Sesuai dengan faktur terlampir

Jumlah Kotor
Barang barang tersebut Setuju dibayarkan Potongan
Telah dibukukan ke buku Kepala Puskesmas Dibayarkan
Persediaan /Inventaris Rincian Potongan
Pada tgl: 1 PPN
2 PPh 21 (5%)
dr. Al Laily Fitri 3 PPh 22/23
Nip. 19790611 200910 2 001 4 PPh psl 4 Ayat (2)
Telah diverifikasi Bendahara JKN Asam Kumbang, 20 Desember 2016
Pusk Askum Yang Menerima /Berhak

Juni Andriani, S.ST Ratih Permata Sari,Amd.Kep Nama: drs.Harijanto Tanudjaja

Nip. 19750627 201001 2 017 Nip. 19881018 201001 2 013 Alamat : Raya Kalirungkut 27 Blok C/63 Surabaya
 No.................

N di Puskesmas

Jumlah
Rp 2,300,000

Rp 2,300,000
Rp 240,455
Rp 2,059,545

Rp 209,091

Rp 31,364

ma /Berhak

anto Tanudjaja
t 27 Blok C/63 Surabaya
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPTD DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ASAM KUMBANG
KEC. BAYANG UTARA
Jln. Asam Kumbang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /JKN-BASTB/HC-ASK/XII/2016

Pada hari ini 20 Desember 2016 yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Al Laily Fitri
Jabatan : Kepala Puskesmas Asam Kumbang
Alamat : Jl. Raya Asam Kumbang
Disebut Pihak Pertama (1)

Nama : drs. Harijanto Tanudjaja

Jabatan : Direktur Utama PT. Mitra Bahagia Citra Medika
Alamat : Raya Kalirungkut 27 Blok C/63

Disebut Pihak Kedua (2)

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada
PIHAK PERTAMA yaitu BMHP (ACON Hb Hemoglobin Strip 50 test Mission) untuk Puskesmas Asam
kumbang, dengan rincian sebagai berikut :

No Nama barang kuantitas Harga satuan (IDR) Ongkir

ACON Hb Hemoglobin Strip 50 test

1. 5 Box Rp. 400.000 Rp. 300.000
Mission

TOTAL

Berdasarkan surat Pesanan e-purchasing nomor ID Paket : Aks-P1610-278979 tanggal 02 Oktober 2016 yang
dipercayakan kepada PT.Mitra Bahagia Citra Medika maka PIHAK KEDUA dinyatakan telah menyelesaikan
pekerjaan sebesar 100 % (seratus Persen) dan dapat dibayarkan kepada rekanan yang bersangkutan
sebesar 100 % dari harga potongan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Painan, 20 Desember 2016

PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA Kepala Puskesmas Asam Kumbang

dr. Al Laily Fitri

Direktur Utama Nip. 19790611 200910 2 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Pesisisr selatan
 Sumardi, SKM
Nip. 19640304 198703 1 011
AN

kan kepada
esmas Asam

Total harga

Rp. 2.300.000

Rp. 2.300.000

02 Oktober 2016 yang

ah menyelesaikan
bersangkutan

unakan sebagaimana

Desember 2016

esmas Asam Kumbang

Al Laily Fitri
0611 200910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
UPTD DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ASAM KUMBANG
KEC. BAYANG UTARA
Jln. Asam Kumbang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /JKN-BASTB/HC-ASK/XII/2016

Pada hari ini 20 Desember 2016 yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Al Laily Fitri
Jabatan : Kepala Puskesmas Asam Kumbang
Alamat : Jl. Raya Asam Kumbang
Disebut Pihak Pertama (1)

Nama : drs. Harijanto Tanudjaja

Jabatan : Direktur Utama PT. Mitra Bahagia Citra Medika
Alamat : Raya Kalirungkut 27 Blok C/63

Disebut Pihak Kedua (2)

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menerima dari PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada
PIHAK PERTAMA yaitu Alat kesehatan (ACON Hb Hemoglobin Stater Kit Mission) untuk Puskesmas Asam
kumbang, dengan rincian sebagai berikut :

No Nama barang kuantitas Harga satuan (IDR) Ongkir

ACON Hb Hemoglobin Stater Kit

1. 1 Unit Rp. 715.000 Rp. 60.500
Mission

TOTAL

Berdasarkan surat Pesanan e-purchasing nomor ID Paket : Aks-P1610-278992 tanggal 02 Oktober 2016 yang
dipercayakan kepada PT.Mitra Bahagia Citra Medika maka PIHAK KEDUA dinyatakan telah menyelesaikan
pekerjaan sebesar 100 % (seratus Persen) dan dapat dibayarkan kepada rekanan yang bersangkutan
sebesar 100 % dari harga potongan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Painan, 20 Desember 2016

PT. MITRA BAHAGIA CITRA MEDIKA Kepala Puskesmas Asam Kumbang

dr. Al Laily Fitri

Direktur Utama Nip. 19790611 200910 2 001

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Pesisisr selatan

Sumardi, SKM
Nip. 19640304 198703 1 011
AN

kan kepada
Puskesmas Asam

Total harga

Rp. 775.500

Rp. 775.500

02 Oktober 2016 yang

ah menyelesaikan
bersangkutan

unakan sebagaimana

Desember 2016

esmas Asam Kumbang

Al Laily Fitri
0611 200910 2 001
 KWITANSI
Sudah Diterima dari : Kepala FKTP Puskesmas Asam Kumbang Kec. Bayang Utara
Uang sejumlah : Rp. 2.300.000
sebab dari : Pembayaran 100 % dari pengadaan BMHP Puskesmas asam Kumbang
Kec. Bayang Utara Kab. Pesisir Selatan sesuai Faktur

Terbilang :
Dua juta tiga ratus ribu rupiah

Padang, 20 Desember 2016

DIREKTUR UTAMA

Diketahui Oleh :
kepala FKTP Puskesmas Asam kumbang

dr. Al Laily Fitri

Nip. 19790611 200910 2 001
 KWITANSI
Sudah Diterima dari : Kepala FKTP Puskesmas Asam Kumbang Kec. Bayang Utara
Uang sejumlah : Rp. 775.500
sebab dari : Pembayaran 100 % dari pengadaan Alkes Puskesmas asam Kumbang
Kec. Bayang Utara Kab. Pesisir Selatan sesuai Faktur

Terbilang :
Tujuh ratus tujuh puluh lima ribu lima ratus rupiah

Padang, 20 Desember 2016

DIREKTUR UTAMA

Diketahui Oleh :
kepala FKTP Puskesmas Asam kumbang

dr. Al Laily Fitri

Nip. 19790611 200910 2 001