Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina Humana

Escuela Profesional de Medicina Humana

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

VERDE RAMIRES JULIO CESAR-HBT.

CURSO : MEDICINA I

DOCENTES : MORGAN

ALUMNO (s) :

CICLO : “VII”

FECHA : 22/06/15
 HISTORIA CLINICA.

ANAMNESIS.

FECHA Y HORA: 20/06/15 8.40 AM TIPO DE ANAMNESIS. Directa, confiable.

1. DATOS DE AFILIACIÓN.

APELLIDOS Y NOMBRES: Alayo Amoros Olga

EDAD: 43 años.

GÉNERO: Femenino

ETNIA: Mestiza

ESTADO CIVIL. Casada

RELIGIÓN: Católico.

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Cuarto Año de Secundaria

OCUPACIÓN: Comerciante

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 13/07/1972. Trujillo

PROCEDENCIA: Trujillo.

DOMICILIO: Mz M Lt 11 Sector Villa Garcia , Ladero , Trujillo

Fecha de Ingreso: 28 /05/2015

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 DATOS BIOGRÁFICOS.

Paciente nacido por parto eutócico en la provincia de Trujillo, sin complicación alguna.
Refiere tener una infancia feliz y tranquila. Tiene una familia nuclear, es 3°er hermano de 4
hermanos, 2 hombres y 2 mujeres. Vivió junto a sus padres Sofía Calderón, Juan Verde
Tumbajulca. Ingreso a estudiar su primaria en I.E. Virgen de la Puerta, Florencia de Mora.
Refiere haber tenido una fractura de clavícula a los 6 años. Refiere que llevaba buenas
relaciones interpersonales con sus compañeros, continuo sus estudios secundarios en el
colegio Politécnico Marcial Acharan de Trujillo. Estudio hasta el 5to ciclo mecánica
automotriz en el instituto Nueva Esperanza. Refiere que dio inicio su vida sexual a los 19
años, a los 21 años viajo a Chile junto con su pareja en busca de oportunidad de trabajo
(2006). Trabajo como constructor y su pareja como ama de casa. En chile le presento dolor
de pecho tipo hincadas, escalofríos con fiebre, por el cual acude a consulta médica, le recetan
medicamentos (no recuerda), estuvo enfermo 2 meses, al ver que no había mejoría regresa
a Perú (2007), es ahí donde acude a la posta medica de Florencia de Mora, diagnosticándole
TBC /+++, le recetan tratamiento, manteniéndose aislado de la sociedad “en casa”, logra
mejorar a los 9 meses. En la ciudad de Trujillo continuo en las labores de construcción. En el
2010 estuvo 4 veces hospitalizado. En el 2012 se opera del pulmón derecho “lobectomía” en
la ciudad de Lima “Cayetano Heredia”, medio año estuvo en descansando. En el 2013 trabajo
como conductor, se chocó y le vino sangre por la boca, poca cantidad. En 2014 estuvo
hospitalizado en mayo, junio y en septiembre. Pese a su baja economía y problemas de salud
actualmente convive, lleva una buena relación con su familia y con su esposa e hija.

2.2. MODO DE VIDA ACTUAL.

 HOGAR Y FAMILIA.
Casada, vive actualmente con su pareja e hijo menor, trabaja como vendedora de
yuca y comida en el mercado de la Hermelinda. Paciente refiere llevar una buena
relación con su pareja e hijo.
 CONDICIONES DE VIVIENDA.
Cuenta con vivienda propia, es de un solo piso de material de adobe, de 6 metros x
20 mt ,con buena ventilación y iluminación,cuenta con 3 habitaciones, 1 sala, 1 cocina
y un baño. Cuenta con los servicios básicos agua, luz y desagüe. También recolecta
agua en bidones de plástico para la semana, elimina sus desechos en el carro
recolector de basura ,que pasa todos los días, no cría animales .
 SITUACIÓN ECONÓMICA. Su situación económica es regular, en su trabajo como
vendedora de yuca y alimentos en el mercado de la Hermelina , tiene un ingreso de
aproximadamente 1500 nuevos soles mensuales . Su pareja se ocupa en los que
haceres de la casa.
 RECREACION Y ACTIVIDADES SOCIALES.
En sus tiempos libres con su pareja e hijo salen a pasear al centro de la ciudad de
Trujillo, hacer compras y también van al cine.
 HABITO ALIMENTICIOS.
 ALMENTACION.
DESAYUNO. Quinua, mas 2 panes
 Almuerzo. Arroz con menestra ,pollo y platano frito , pescado una vez semanal a
veces y sopas.
 CENA. Sopas, menestras, tallarines,te.
 SUEÑO. Es normal en las noches.
 ADICCIONES. Expuesto al humo de la caña de azúcar por mas de 20 años
 DESCRIPCION DE UN DIA RUTINARIO DE SU VIDA.

Paciente se despierta 3.30 Am, se asea,cambia y se dirige a su trabajo en el mercado de la

Hermelinda, toma desayuno a las 8 y 30 am,posteriormente realiza la venta de sus
yucas,luego regresa a su casa ,en donde almuerza a la 13 y 30 pm, luego retorna a su puesto
a las 15 y 30 donde prepara alimentos para su venta.Permaneciendo en el mercado hasta las
23 horas luego regresa a su casa a las 23 y 30 , donde se prepara para descansar .

3. MOLESTIAS PRINCIPALES.

Sonolencia , Deshidratacion

4. ENFERMEDAD ACTUAL.

T.E 6 dias Forma de comienzo. Insidioso Curso. Progresivo.

5 dia , Familiar del Paciente refiere que empezaron a presentar las molestias comaumento
de sed, cansancio y alza térmica motivo por el cual lo llevan al medico particula Dr Anticona
ubicado en el Porvenir,en donde le colocaron una ampolla que no recuerda el nombre
,además le recetaron jarabe antitusígeno y descongestionante.

3 dia además se le agrega diarrea de 30 deposiciones por dia con una cantidad aproximada
de 200cc por cada evacuación , sueño.

Ademas paciente se encuentra sonloliento sin ganas de caminar,con los labios secos,con
incapacidad de hablar

Recuento de manual de plaquetas 60.000 m3 , Hto 30%

Hace 6 meses a esfuerzos físicos, nuevamente presenta dolor tipo hincadas con vómitos con
sangre 1ves/día con un volumen de 100-300 CC, por la que acude a emergencia siendo
hospitalizado 1 semana. Hace 5 meses la frecuencia del vómitos con sangre persiste
acompañado de dolor en tórax superior derecho por la que es hospitalizado por 1 semana.

Hace 7 días antes de ingreso presenta tos, estornudos no asociados a fiebre, por lo que acude
a medico particular, donde le indican 5 ampollas que no recuerda el nombre, sintiendo
mejoría, persistiendo tos que se torna productiva blanquecina esporádicamente.

Un día antes de ingreso, presenta dolor marcado en el tórax superior derecho, con una
intensidad 9/10 según EVA. Acompañado de vómitos con sangre con sensación de
debilidad al toser frecuente, llegando a expectorar por ultima ves (1/2 tasa) por lo que
familiares deciden traerlo a emergencia hospital Belén de Trujillo. Hora de ingreso con
dificultad respiratoria con sensación de debilidad piel pálida le administran dextrosa al
10%, Ceftriaxona 2g C/24horas, Ciprofloxacino 200 mg C/9 horas, por la que es hospitalizado.
Un día después de ingreso paciente refiere haber tenido dolor constante de moderada
intensidad acompañado de vómitos con sangre 300-400 CC dos veces a las 2 Am y 2 Pm, con
sensación de debilidad al toser. Presentando una PA 120/70, Pulso 96, FR 23. Se le realiza
una radiografía de torax,TAC donde muestra derrame pleural posterobasal derecho,
herniación diafragmática con asenso visceral y se asocia a áreas aneumatosis con
broncogramas aéreos en hemitorax inferior ipsilateral. 9 días después de ingreso a las 12 del
medio día último episodio de vómitos,

12 días después de ingreso con tratamiento con ceftriaxona y ciprofloxacino. Con evolución
favorable, con una PA.110/70 mm Hg, FR.18/min, FC.68/min. T° 36,5°C no presenta
molestias.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: disninuido.
 Sed: aumentado (polidipsia)
 Peso. Disminuido.
 Diuresis: 7 veces al día (poliuria)
 Deposiciones: liquidas
 Sueño: interrumpido por dolores de pecho, en algunas oportunidades.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

Paciente refiere haber presentado Tifoidea hace 15 años

Cesarea anterior dos veces, no antecedente de diabetes ,no HTA, no alergias a

medicamentos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Madre con Diabetes mellitus

7. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS.

General. No fatiga, no fiebre, no escalofríos, si pérdida de peso, no diaforesis y si variación

de apetito.

Piel y anexos: Presenta cicatriz en la región axilar por operación. Niega: diaforesis, prurito,
petequias, seborrea, equimosis, sequedad de piel.

Sistema piloso: Niega: calvicie, alopecia, sequedad, fragilidad, hipertricosis.

Uñas: niega: presencia de incremento de grosor, deformación, onicorrexis, onicomicosis y

de cambio de la coloración.
Sistema linfático: niega: hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios, supuración.
TCSC:niega-edema.
Cabeza: No presenta cefalea, niega: traumatismos, vértigo.
Ojos: Normal, visión y agudeza visual. Niega: uso de lentes, diplopía, escotoma,
enrojecimiento, inflamación, lagrimeo.
Oídos: niega: zumbidos, hipoacusia, otalgia, otorrea.
Nariz: niega: epistaxis, prurito, a veces estornudos.
Boca: niega: uso de prótesis, dolor de lengua, boca y encía, halitosis, ulceras.
Faringe-laringe: niega: dolor, trastornos en la fonación, estridor laríngeo, amigdalitis.
Cuello: No presenta rigidez ni dolor, niega: bocio, tumoraciones, tortícolis, paperas.
Mamas: Normal
Respiratorio: A veces dificultad respiratoria levemente, tos ocasionalmente, no esputo, si
hemoptisis, no tuberculosis, no asma, no neumonía, no pleuritis, no ortopnea.
Cardiovascular: no disnea nocturna paroxística, niega: angina, ortopnea, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, claudicación, flebitis, trastornos de
venas. y arterias.
Gastrointestinal: niega: disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, ardor epigástrico y
relación con los alimentos, nauseas, vómitos, hematemesis, melena, diarrea, dolor
abdominal, estreñimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes
antiácidos, prurito anal, sangrado rectal.
Urinario: niega: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, enuresis, cálculos,
nefritis, infección.

Genitales masculinos: niega: dolor, inflamación, secreción, enfermedades venéreas,

tumoraciones, ulceras.
Músculo esquelético: No calambres, no debilidad en piernas, niega: hiperestesia,
luxaciones, inflamación.
Sistema nervioso: niega: síncope, convulsiones, mareos, temblores, parálisis, tic.
Emocional: depresión. Niega: ansiedad, insomnio, pensamientos suicidas.

II. EXAMEN FISICO.

1. EXAMEN GENERAL.

SIGNOS VITALES.
  Temperatura. Normal 37,2°c
 Pulso: 72
 Respiración: 25.
 Presión arterial. 120/70.
 STO2 97 %
 Peso 120 Kg
 Talla 154 cm

ASPECTO GENERAL.

Paciente con edad 50 años de apariencia, Paciente agudamente enfermo,ventila con

venturi a 6 lt por minuto , con FIO2 30%

Con buen estado de hidratacion, regular estado general, despierto y colaborador, aparente
buen estado nutricional , en posición de cubito dorsal a (45 grados ), vestido normal y con
buen aspecto, sin alitosis, no facies característica, orientado, lenguaje coherente, con
fluidez y regular articulación, acumulo de tejido adiposo en ambas mamas,abdomen,cadera
y miembros inferiores.
PIEL: coloración normal, suave, elasticidad normal, normo térmica, presencia de 3 escaras
no dolorosas en región sacra iliaca , pigmentación normal, si nevus en labio superior
derecho Ausencia de: petequias, telangectasia, ictericia, atrofia, esclerodermia, tumores,
ulceras, atrofia,presencia de alcantosis nigrans en la región de cervical parte posterior.
UÑAS:
Manos: color rosado, lisas.
Pies: color rosado, normal.

SISTEMA PILOSO:
Cabello color negro, lacio, grueso, no quebradizo y resistente.

TCSC:
Buena distribución, no presencia de edema.

LINFATICO
Ausencia de ganglios inflamados, hipertrofiados ni dolorosos.

2. EXAMEN-REGIONAL:

CRÁNEO: forma normocéfalo, tamaño normocéfalo, simétrico (no presenta hundimientos ni

abombamientos), no presenta exostosis, ni dolor a la palpación.

CABELLO: negro, lacio, bien distribuido, cantidad regular, no implantación.

OJOS: No evidencia de exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos.
Motilidad del globo ocular presente.

PÁRPADOS: No Ptosis en parpado derecho, no presencia de edema.

ESCLEROTICA: no enrojecidas, no presenta de ictericia ni hemorragias.

CONJUNTIVAS: no presenta palidez ni petequias.

CORNEA: no presenta cicatrices, ni ulceraciones.

PUPILAS: simétricas, no anisocoria, circulares, reflejo fotomotor, reflejo consensual y reflejo
de acomodación presentes.

AGUDEZA VISUAL: normal

FONDO DE OJO: no evaluado.

CAMPOS VISUALES: normales

NARIZ y SENOS PARANASALES:

PARTE EXTERNA DE NARIZ: no rinofima, permeabilidad de fosas nasales, no evidencia aleteo

nasal, no secreciones, no hemorragias.
SENOS PARANASALES: no dolor a la palpación, ni percusión. No se hizo transiluminacion.

OÍDOS:

Pabellones auriculares normales, no evidencia deformaciones, no tofos, no secreciones en

CAE, no dolor preauricular, mastoideo.
No evaluación de membrana timpánica, ni pruebas de Weber y Rinne por falta de
instrumentos para realización.

BOCA y GARGANTA:
Sin halitosis.
LABIOS: rosados, delgados, pápula roja cerca a la comisura izquierda de la boca, ausencia
de: cianosis, queilosis, herpes, pigmentaciones.
DIENTES: completos, no implantes ni protesis.
MUCOSA Y ENCIAS: rosadas, ausencia de palidez, ulceración, pigmentación, enantema,
tumefacción, supuración, sangrado.
LENGUA: húmeda, ausencia: de dolor, desviación, temblor, saburra.

CUELLO:
TRAQUEA: centrada, ausencia de tracción sincrónica con el pulso.
TIROIDES: sin agrandamiento.
TÓRAX Y PULMONES
NSPECCIÓN: simétrico, clavícula derecha prominente, diámetro anteroposterior menor al
trasversal, no excavatum. Sin presencia de tirajes, piel de color similar al cuerpo, sin
evidencia de circulación colateral. Movimiento respiratorio simétrico. Si presenta cicatrices
en la región axilar por la operación.
Respiración: abdominal, rítmica, amplitud normal, frecuencia de 20.
PALPACIÓN: Frémito palpatorio aumentado en el hemitorax derecho, si sensibilidad.
PERCUSIÓN: resonancia en campo pulmonar izquierdo y evaluado en el lado derecho, un
poco de matidez en la zona vesicula
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar derecho, murmullo
traqueal y broncovesicular conservados, crepitantes en mitad inferior de ambos hemitorax
y chasquidos leves, broncofonía y roncantes a nivel bronquial, ausencia de soplos y frote
pleural.

CARDIOVASCULAR:
Región Precordial:
o Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o
elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.
o Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan pulsaciones
anormales. No thrill.
o Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 4era costilla a la 6ta costilla.
o Auscultación: Ruidos cardiacos normales de leve intensidad, rítmicos y de tono leve. No
soplos. No ruidos cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope, no
soplos.

REGIÓN EPIGÁSTRICA: No latidos adicionales

o Arterias: Pulsos temporal, facial, carotideo, axilar, humeral, braquial, radial, aórtico,
femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud,
sincrónicos y simétricos. Contorno de onda redondeada, suave y en cúpula. Amplitud se
encuentra en un escala de 2 (esperado). No se palpa pared arterial.
o Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.
o Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos.
ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
o Forma normal y simétrica, piel de color similar al resto del cuerpo.
 o No presencia de cicatriz
o No presenta circulación colateral.
o Sin presencia de masas ni de hernias.
o No visible latido de la aorta.
o Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, ni elevación.
No edema a su alrededor. Presenta equimosis a su alrededor debido a la aplicación
de inyecciones de heparina.
o Movimientos peristálticos no visibles.

Auscultación:
Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de forma regular con una frecuencia
de 35/min aprox.
No presencia de soplos venosos y soplos arteriales (aorta, art renal derecha e izquierda, art
iliaca derecha e izquierda y art femoral derecha e izquierda).

Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo

Palpación:
Piel normotérmica e hidratada
No presenta dolor a palpación superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, nódulos ni granulaciones
Hígado:
 Prueba de gancho: No se palpa.

 No dolor a la percusión.

Vesícula biliar: No es palpable, no dolor en su ubicación. Signo de Murphy negativo

Bazo: no palpable
Riñones:
 Riñones no palpables

 No dolor a puñopercusión

Palpación del pulso aórtico con palpación profunda

Vejiga no es palpable
Blumberg negativo (dolor de rebote negativo)
Mc Burney negativo (no apendicitis)
Signo de desplazamiento de matidez negativo

 Ano, recto: No evaluados. (por falta de cooperación de la paciente)

 Genitales Masculinos: No evaluados. (por falta de cooperación de la paciente)

 Musculo esquelético:
o Huesos:
Ausencia de deformaciones
No inflamación
No superficies óseas prominentes.
No dolor

o Músculos:
No pérdida de fuerza ni pérdida del tono
No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5

o Articulaciones:
No atrofia
No presenta deformaciones a ningún nivel de articulaciones en el cuerpo
No hinchazón, no presencia de edema
No engrosamiento sinovial
No dolor a la palpación o al movimiento
No crepitaciones

o Columna:
No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
No presenta dolor.
Test de Shober positivo

o Extremidades:
Inspección:
Extremidades simétricas
 Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema en miembros inferiores.
Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo.
No dolor y ardor de pies y manos

Palpación:
No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros superior
e inferior.
Miembros Superiores:
Hombros:
Inspección:
Contorno de los hombros la clavícula leve elevación por fractura osificada y cintura escapular
sin alteraciones observables
No signos de inflamación ni luxación
Simetría al encogerse de hombros

 Palpación:
No dolor a la palpación en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, así como
en escápulas, apófisis coracoides, trocánter mayor del húmero.

 Movimiento activo y movimiento pasivo conservado.

 Movimientos conservados en ambos brazos

CODO:
 Inspección:
Presencia de cicatriz.
Ausencia de edemas y signos de inflamación.
No hay presencia de nódulos o tumoraciones

 Palpación:
No se haya puntos dolorosos en el codo, olécranon, epicóndilo y epitróclea.

MANOS Y MUÑECAS:

 Inspección:
Simétricas en ambos lados.
No hay desviación cubital
No presencia de deformidades en dedos: en cuello de cisne, en ojal
 No signos edematosos.

 Palpación:
Ausencia de dolor en articulaciones.
Ausencia de nódulos de Heberden y Bouchard.
Rango de movimientos conservados

Miembros inferiores:

 Alineación de piernas conservado

 Rodillas no presentan edema, ni abultamiento en bolsa suprarrotuliana.
 No presenta cicatriz.
 Hueco poplíteo no presenta tumefacción ni dolor a la palpación
 No hay atrofia muscular
 No dolor a la palpación de articulaciones, huesos
 No desviación de alineación del antepié
 Rango de movimiento conservado.
 No deformación de los dedos.
 Prueba del peloteo y abultamiento: negativo
 Prueba de McMurray negativo
 Prueba de Tinel y Phalen: negativos
 Signo de Trendelenburg y Thomas: negativo

SISTEMA NERVIOSO:

 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona

 Facies: facies simétrica y sin expresión facial característica.
 Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica.
 Bipedestación: conservada
 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski ausente.

 FUNCIÓN MOTORA:

 M. Activo: Conservado.
 M. Pasivo: Tono muscular conservado.
 Reflejo osteotendinosos: Conservado

 REFLEJOS:
 Reflejos Patológicos:
Hoffman: ausente
Babinsky: ausente
Clonnus: ausente

Reflejos Osteotendinosos:
R. Orbicular: normal
Maseterino: normal
R. Bicipital: normal
R. Tricipital: normal
R. Rotuliano: normal
R. Aquiliano: normal

Reflejos Cutáneos:
R. Abdominal normal

Reflejos Mucosos:
R. Conjuntival: normal
R. Corneal: normal

SENSIBILIDAD: Conservado.

Función Sensitiva:

Superficial:
Dolor: Conservado
Temperatura: Conservada
Tacto: Conservado

Profunda:
Dolor: Conservada
Barognosia: Conservada
Barestesia: Conservada
Palestesia: Conservada
Batiestesia: Conservada

COORDINACIÓN:
  Prueba índice-nariz y talón-rodilla  negativo
 Cronometría: Prueba de Stewart- Holmes  negativo
 Diadococinesias: prueba de palma dorso  negativo
 Sinergia: Marcha armónica y simétrica.

 Regularidad del movimiento: movimiento regular sin temblores.

 Coordinación Dinámica: Hay coordinación.

NERVIOS CRANEALES:

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:
Agudeza visual: no evaluados por falta de material.
Campo visual: conservados
Visión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:

Pupilas: isocóricas
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
No hay nistagmos. No hay presencia de ptosis, función conservada de los músculos
extrínsecos del ojo, todas las versiones y aducciones están conservadas
V.-Trigémino:
Sensibilidad superficial conservada en región oftálmica, maxilar superior y maxilar
inferior en ambos lados de la cara
Presencia de reflejo corneal
Respuesta esperada en reflejo de arcada
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de músculos de
la masticación conservada
 VII.-Facial: Inspección: cara simétrica, sin desviación de la comisura labial, ni en
abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales
simétricos.
Examen de parte Sensitiva: Conservado.
Examen de parte Motora: Conservado.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la
identificación de sabores, por falta de material
Reflejos corneal y palpebral están presentes
VIII.- Vestibulococlear:
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó
IX.-Glosofaríngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservados
No se evaluó el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogástrico:
Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de arcada
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideos
conservados
XII.-Hipogloso:
Inspección: lengua simétrica localizada en línea media que presenta una ligera
palidez, no temblor y no atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado
 Funciones Nerviosas Superiores: Conservado
 Lenguaje: Espontáneo y canto conservado. Además comprende órdenes simples,
semicomplicadas y complicadas, lectura conservada, escritura conservada
 Praxias: Conservada
 Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
 Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es bueno
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.
RESUMEN
Paciente varón de 29 años de edad refiere haber presentado dolor marcado en tórax derecho
hace 2 años. Con ingresos referidos (4) por bronquiectasias infecciosa.

Hace 2 años sintió un dolor en el pecho derecho superior, tipo hincadas con una intensidad
7/10 según EVA, sin irradiación, vómitos con sangre 2-3 veces/día con volumen de 100-200ml
y con sensación de desvanecimiento por lo que acude a emergencia al hospital Belén de
Trujillo, recibió tratamiento.

Luego fue derivado al hospital “Cayetano Heredia” donde fue operado del pulmón derecho
(Lobectomía), hospitalizado 1 semana.

Hace un año presento dolor en el pecho derecho superior tipo hincadas con sensación de
vómitos con sangre 1-2 veces en un día, es hospitalizado y recibe tratamiento y logra
mejorar. Hace 6 meses a esfuerzos físicos, nuevamente presenta dolor tipo hincadas con
vómitos con sangre 1ves/día con un volumen de 100-300 CC, por la que acude a emergencia
siendo hospitalizado 1 semana. Un día antes de ingreso, presenta dolor marcado en el tórax
superior derecho, con una intensidad 9/10 según EVA. Acompañado de vómitos con sangre
con sensación de debilidad al toser, por lo que acude a emergencia hospital Belén de Trujillo.
Hora de ingreso con dificultad respiratoria con sensación de debilidad piel pálida le
administran dextrosa al 10%, Ceftriaxona 2g C/24horas, Ciprofloxacino 200 mg C/9 horas,
por la que es hospitalizado.

12 días después de ingreso con tratamiento con ceftriaxona y ciprofloxacino. Presenta una
evolución favorable, con un PA.110/70 mm Hg, FR.18/min, FC.68/min. T° 36,5°C no presenta
molestias.

DATOS BASICOS.

Signos y síntomas. Tos, estornudos, dificultad respiratoria, vómitos con sangre. Dolor
“marcado en torax derecho”, signos de malestar.

LISTADO DE PROBLEMAS

1. Crepitantes de pequeña burbuja

2. Disnea a esfuerzos leves
3. Hemoptisis.
4. Dolor tipo hincadas.
5. Antecedentes TBC.
 6. Lobectomizado, pulmón derecho.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. COMA DIABETES
2. Bronquiectasia infecciosa.
3. Insuficiencia respiratoria

EXAMENES AUXILIARES

1. Exámenes de sangre:
o Hemograma completo
o Hematocrito
o Hemoglobina
o Grupo sanguíneo y Rh
o Pruebas de coagulación
o Constantes corpusculares
2. Exámenes bioquímicos:
o Glucosa en ayunas
o Creatinina
o Perfil lipídico
o Marcadores cardiacos: Troponina, Mioglobina, CK-MB, CPK, LDH, GOT
o AGA
3. Examen completo de orina
4. Ecocardiograma
5. EKG
6. Placa de tórax
7. TAC
8. Gammagrafía

MANEJO DEL PACIENTE

1. Ceftriaxona.
2. Ciprofloxacino
3. Codeína.
4. Cirugía a realizarse.

Resultado de análisis

Hemograma ABAST UREA CREA GLUCOSA PLAQUETAS

29/05/15 14,390 5 1.73 2.39 766 4,000

29/ 16,270 7 1.43 1.88 291 -

30/ 15,540 0 1.48 1.82 519 17000

DENGUE (-)

RESULTADO DE AGA