Actuación enfermera en heridas accidentales no complicadas

Tablas 3, 4, 5, 6, 7
Tabla 3

PLAN DE CUIDADOS EN HERIDAS ACCIDENTALES NO COMPLICADAS – INTERRELACIÓN

DIAGNOSTICO (NANDA) CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

00046 DETERIORO DE LA 1102 Curación de la herida: por primera
INTEGRIDAD CUTÁNEA intención.
1103 Curación de la herida: por segunda
00044 DETERIORO DE LA intención.
INTEGRIDAD TISULAR
2100 Nivel de comodidad.
00132 DOLOR AGUDO
2102 Nivel del dolor.
0702 Estado inmune.
00004 RIESGO DE INFECCIÓN
0703 Severidad de la infección.
00086 RIESGO DE DISFUNCIÓN 0407 Perfusión tisular: periférica.
NEUROVASCULAR PERIFÉRICA 2400 Función sensitiva: cutánea.
3660 Cuidados de las heridas.
4028 Disminución de la hemorragia: heridas.
3620 Sutura.
3440 Cuidados del sitio de incisión.
5618 Enseñanza: procedimiento / tratamiento.
3590 Vigilancia de la piel.
2840 Administración de anestesia.
2317 Administración de medicación: subcutánea.
5820 Disminución de la ansiedad.
3680 Irrigación de heridas.
6530 Manejo de la inmunización/vacunación.
6550 Protección contra las infecciones.
6540 Control de infecciones.
2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
3500 Manejo de presiones.
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
0140 Fomentar los mecanismos corporales.
8100 Derivación

Bellido Vallejo JC -1-

Tabla 4
DIAGNOSTICO NANDA
00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionado con (r/c) los factores
externos mecánicos que han provocado el traumatismo; y manifestado por (m/p) la alteración,
rotura y/o destrucción de las capas de la piel (epidermis / dermis).
00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c factores mecánicos que
provocan el traumatismo; y m/p alteración, rotura y/o destrucción de las membranas mucosas,
tejido integumentario, tejido subcutáneo, aponeurosis o músculo.
Criterios de Resultado NOC
1102 Curación de la 110201 Aproximación cutánea
Escala
herida: por primera 110213 Aproximación de los bordes de la herida
1
intención. 110214 Formación de cicatriz
1103 Curación de la 110302 Granulación
Escala
herida: por segunda 110320 Formación de cicatriz
1
intención. 110321 Disminución del tamaño de la herida
Intervenciones NIC
 Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
 Afeitar el vello de la zona afectada, sí es necesario.
3660 Cuidados de
 Anotar las características de la herida.
las heridas.
 Limpiar con jabón antibacteriano si procede.
 Mojar en solución salina, si procede.
 Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o
potencialmente hemorrágica.
4028 Disminución
 Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia.
de la hemorragia:
 Colocar la extremidad afectada en una posición elevada.
heridas.
 Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si
correspondiera.
 Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o
potencialmente infectadas a un médico.
 Utilizar una técnica estéril.
3620 Sutura.
 Seleccionar un material de sutura de calibre adecuado.
 Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más
adecuado para la herida.
 Vigilar el proceso de curación de las heridas.
 Limpiar la zona que rodea la herida con una solución antiséptica
3440 Cuidados del
apropiada.
sitio de incisión.
 Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
 Aplicar un vendaje adecuado para cubrir la herida.
 Informar al paciente / ser querido acerca de cuándo y dónde
tendrá lugar el procedimiento / tratamiento, si procede.
 Explicar el propósito del procedimiento / tratamiento.
5618 Enseñanza:  Enseñar al paciente como cooperar / participar durante el
procedimiento / procedimiento / tratamiento, si procede.
tratamiento.  Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la
recuperación.
 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
 Inspeccionar el sitio de la herida.
3590 Vigilancia de la  Observar su color, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y
piel. ulceraciones en las heridas y sus alrededores.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
Tabla 5
DIAGNOSTICO NANDA
00132 DOLOR AGUDO r/c rotura, alteración, compresión… de las fibras y terminaciones
nerviosas de la zona lesionada y perilesional; m/p informe verbal o codificado, posiciones
antiálgicas, gestos de protección, conducta de defensa, máscara facial, alteración del tono
muscular…
Criterio de Resultado NOC
210001 Bienestar físico
2100 Nivel de comodidad 210003 Bienestar psicológico Escala 2
210008 Control del dolor
210201 Dolor referido
210206 Expresiones faciales de dolor Escalas
2102 Nivel del dolor
210209 Tensión muscular 3y4
210214 Sudoración
Intervenciones NIC
 Desarrollar y registrar un plan de anestesia adecuados para el
paciente y para el procedimiento.
 Informar al paciente sobre lo que debe esperar de la anestesia,
2840
respondiendo a todas las preguntas y atender a todas las
Administración de
inquietudes.
anestesia.
 Administrar el anestésico de forma coherente con las necesidades
de cada paciente, la evaluación clínica y con las normas de la
Práctica de Cuidados de Anestesia.
 Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del
paciente.
 Tener en cuenta las indicaciones y las contraindicaciones de la
inyección subcutánea.
2317
 Elegir la aguja y la jeringa correctas según la información del
Administración de
paciente y de la medicación.
medicación:
 Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
subcutánea.
 Elegir el lugar de inyección adecuado.
 Administrar la inyección utilizando técnicas asépticas.
 Comprobar si se producen los efectos adversos o esperados de la
medicación.
 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
5820 Disminución  Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
de la ansiedad. sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Tabla 6
DIAGNOSTICO NANDA
00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c la alteración, rotura, destrucción… de las defensas
primarias (cutánea y tisular); el aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos que
sufren los tejidos lesionados, el traumatismo y lesión de los tejidos, los procedimientos
invasivos para resolver las lesiones (exploración, sutura…), inmunidad adquirida inadecuada
(vacunación antitetánica incompleta o incorrecta).
Criterio de Resultado NOC
INDICADORES
070208 Integridad cutánea
0702 Estado inmune. Escala 4
070208 Integridad mucosa
070211 Vacunaciones actuales
0703 Severidad de la 070308 Dolor / Hipersensibilidad
Escala 3
infección.
Intervenciones NIC
 Irrigar la herida con la solución adecuada con una jeringa de
irrigación grande.
3680 Irrigación de  Adherir un catéter a la jeringa para las aberturas pequeñas.
heridas.  Instilar la solución de irrigación lentamente, llegando a todas las
zonas pertinentes.
 Limpiar desde la zona mas limpia de la herida a la más sucia.
 Explicar a las personas / familias las vacunas disponibles en caso
6530 Manejo de la de incidencia y / o exposición especial.
inmunización/vacun  Notificar a las personas / familia cuando dejan de ser válidas las
ación. inmunizaciones.
 Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados.
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica o localizada.
 Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
6550 Protección
edematosas.
contra las
 Observar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje
infecciones.
en la piel y las membranas mucosas.
 Observar el estado de cualquier herida.
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
 Utilizar jabón antimicrobiano par el lavado de manos.
 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
de pacientes.
 Poner en práctica precauciones universales.
6540 Control de
 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
infecciones.
 Usar guantes estériles.
 Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si
procede.
 Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para
procedimientos invasivos y / o cirugía.
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Tabla 7
DIAGNOSTICO NANDA
00086 RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA r/c traumatismos;
compresión mecánica; la hipoxia sufrida por los tejidos afectados; inmovilización de las zonas
afectadas; cuerpos extraños en el seno de las heridas; los apósitos, las sujeciones, la oclusión o
el taponamiento de las heridas; compresión secundaria a hematomas, seromas, inflamación de
tejidos…
Criterio de Resultado NOC
INDICADORES
0407 Perfusión tisular: 040706 Sensibilidad Escala
periférica. 040707 Coloración de la piel 4
040708 Función muscular
240008 Parestesias
2400 Función sensitiva: Escala
240011 Hormigueo
cutánea. 3
240012 Pérdida de sensación
Intervenciones NIC
 Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos,
hiperestesia e hipoestesia.
2660 Manejo de la  Vigilar el ajuste de los dispositivos de sujeción, prótesis, zapatos
sensibilidad y vestimenta.
periférica alterada.  Utilizar dispositivos de alivio de la presión, si procede.
 Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o
cambios de sensibilidad.
 Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
3500 Manejo de
 Elevar la extremidad lesionada.
presiones.
 Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
 Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej.
Comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color
y temperatura).
4066 Cuidados
 Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia
circulatorios:
antimicrobiana), si es necesario.
insuficiencia venosa.
 Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al ltipo de la herida,
según sea conveniente.
 Observar el grado de incomodidad o de dolor.
 Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para
evitar fatigas, tensiones o lesiones.
0140 Fomentar los
 Ayudar al paciente / familia a identificar ejercicios posturales
mecanismos
adecuados.
corporales
 Proporcionar información sobre causas posibles de dolor
muscular o articular relacionadas con la posición.
 Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad
de remisión.
 Establecer los cuidados necesarios.
 Disponer los servicios de cuidados pertinentes en casa, si es
8100 Derivación
necesario.
 Cumplimentar el informe de derivación correspondiente.
 Comentar el plan de cuidados del paciente con el siguiente
proveedor de cuidados.