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D. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sexo ____________ D.N.I. __________________________________________________ Nacido el _____________ de _____________________________________ de ______________________ Residente en: Calle ____________________________________________
____________________________________________________________________________________ N.º ________________ Piso ____________ Escc. _________________ D.P. _____________________ Localidad ________________________________
Provincia _________________________________________ Teléfono __________________________________________________________________ Móvil _______________________________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Cedo por propia voluntad mis órganos y tejidos para que puedan ser trasplantados después de mi fallecimiento a otras personas.
Me ofrezco para colaborar en actividades de promoción de la donación de órganos SÍ ■ NO ■
Fecha: _____________________________________________________ Firma del Donante Firma de los padres o tutores
para menores de 18 años
Los datos serán tratados de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/2859, de Protección de Datos de Carácter Personal.
ASOCIACIÓNdeENFERMOSy
ASOCIACIÓN
DE CORAZÓN
ARAGONESA DE
TRASPLANTADOS
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TRASPLANTADOS HEPÁTICOSdeARAGÓN
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Regala
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