Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
1. Pengertian.
1.1 Dokumentasi ialah semua hal yang termasuk dalam catatan pasien/klien seperti laporan
konsultasi, laporan assesmen awalm, catatan perkembangan, catatan alur pelayanan, re-
assesmen dan kesimpulan pelayanan.
1.2 Autentikasi ialah proses untuk verifikasi bahwa semua data yang tercatat adalah lengkap,
akurat dan final. Ditandai dengan tanda tangan asli, atau tanda tangan computer dengan system
pengamanan elektronika.
2. Petunjuk Umum
Semua pendokumentasian harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
2.1 Tulisan tangan dan tanda tangan harus dengan tinta. Data elektronik harus dengan
ketentuan kerahasiaan dan pengamanan yang memadai.
2.2 Persetujuan (informed consent) : kepada pasien/klien harus ditanyakan pemahaman dan
kesadarannya sebelum intervensi dimulasi, dengan contoh-contoh cara pendokumentasian
sebagai berikut :
2.2.1 Tanda tangan pasien/klien atau keluarga/penanggung yang sah pada formulir pernyataan
pemahaman dan kesepakatan tindakan.
2.2.2 Hal-hal yang telah dijelaskan oleh Fisioterapis berizin dicatat sebagai data resmi/legal.
2.2.3 Dokumentasi kelengkapan (checklist) data kesepakatan tindakan.
2.3 Mengkoreksi kesalahan dokumen dengan cara mencoretkan satu garis lurus sepanjang
tulisan yang dikoreksi diparaf dan ditanggali, atau bila koreksi pada dokumen data elektronis
perlu dengan mekanisme yang tepat tanpa menghapus data orisinil.
2.4 Identifikasi.
2.4.1 Mencakup nama lengkap pasien/klien, memberikan penomoran pada setiap dokumen
baku/sah.
2.4.2 Setiap catatan/masukan harus ditnggali, diotentikasi (ditandatangani) dan ditulis nama
lengkap dan sebutan izin professional (Fisioterapis/No.SIPF).
2.4.3 Dokumentasi yang dibuat oleh petugas penerima/siswa/magang harus
diotentikasi/ditndatangani oleh Fisioterapi berizin.
2.5 Dokumentassi mencakup mekanisme rujukan dari pemrakarsa pelayanan fisioterapi,
contoh-contoh :
2.5.1 Rujukan internal Fisioterapi/akses langsung.
2.5.2 Permintaan konsultasi dari praktek umum.
3. Assesmen Awal dan Konsultasi
3.1 Dokumentasi mulai diperlukan saat permulaan setiap episode pelayanan fisioterapi.
3.2 Dokumentasi dari awal episode pelayanan fisioterapi mencakup elemen-elemen sebagai
berikut :
3.2.1 Dokumentasi tentang riwayat secukupnya :
3.2.1.1 Riwayat problem sekarang, keluhan, tanggal mulai dirasakan dan upaya pencegahannya/
3.2.1.2 Diagnosa dan riwayat medik yang berkaitan.
3.2.1.3 Karakteristik demografi, psikologik, social dan faktor lingkungan yang terkait.
3.2.1.4 Pelayanan terkait sebelumnya atau yang bersamaan dengan episode pelayanan
fisioterapi.
3.2.1.5 Penyakit lain yang berpengaruh terhadap prognasa.
3.2.1.6 Pernyataan pasien/klien tentang problemnya sesuai dengan kadar pengetahuannya.
3.2.1.7 Antisipasi tujuan dan harapan setelah terapi (out comes) dari pasien/klien dan keluarga
dan pihak lain yang berpengaruh.
3.2.2 Dokumentasi dari telaah sistemik.
3.2.2.1 Dokumentasi status anatomi dan fisiologi mencakup system-sistem :
3.2.2.1.1 Kardiovaskuler/pulmonal.
3.2.2.1.2 Integumenter.
3.2.2.1.3 Muskuloskeletal.
3.2.2.1.4 Neuromuskuler.
3.2.2.2 Telaah tentang komunikasi, afeksi, kognisi, bahasa dan kemampuan pembelajaran.
3.2.3 Dokumentasi dari uji dan pengukuran yang terpilih untuk menentukan status
pasien/klien.
Contoh-contoh pengujian dan pengukuran sebagai berikut dan tidak terbatas :
3.2.3.1 Arousal, atensi dan kognisi.
3.2.3.1.1 Tingkat kesadaran.
3.2.3.1.2 Kemampuan menjawab perintah.
3.2.3.1.3 Kekurangan tampilan secara umum.
3.2.3.2 Perkembangan neuromotorik dan integrasi sensoris.
3.2.3.2.1 Keterampilan motorik kasar dan halus.
3.2.3.2.2 Pola gerak reflek.
3.2.3.2.3 Ketangkasan, kelincahan dan koordinasi.
3.2.3.3 Range of motion.
3.2.3.3.1 Luas gerak sendi.
3.2.3.3.2 Nyeri jaringan lunak sekitar.
3.2.6.1 Pasien/klien (keluarga dan pihak lain berpengaruh) dilibatkan dalam perumusan
antisipasi tujuan dan harapan keberhasilan.
3.2.6.2 Tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan dinyatakan dalam terminology terukur.
3.2.6.3 Tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan berkaitan dengan impermen, keterbatasan
fungsi dan disabilitas sesuai yang didapat pada pemeriksaan.
3.2.6.4 Harapan keberhasilan dinyatakan dalam terminology fungsional.
3.2.6.5 Rencana pelayanan :
3.2.6.5.1 Dikaitkan dengan antisipasi tujuan dan harapan keberhasilan.
3.2.6.5.2 Mencakup frekwensi dan durasi untuk meancapai tujuan antisipatif dan harapan
keberhasilan.
3.2.6.5.3 Mencakup tujuan pendidikan bagi pasien/klien dan keluarga/pemberian pelayanan.
3.2.6.5.4 Melibatkan secara memadai dengan kolaborasi dan koordinasi pelayanan dengan
profesi/pelayanan lain.
3.2.7 Otentikasi dengan rancangan yang tepat oleh Fisioterapis berizin.
4. Dokumentasi Keberlangsungan Intervensi
4.1 Dokumentasi intervensi dan atau pelayanan yang diberikan serta perkembangan kondisi
pasien/klien.
4.1.1 Dokumentasi dibutuhkan pada setiap kunjungan/pertemuan.
Otentikasi (pengesahan) dokumen oleh Fisioterapis berizin, intervensi dan atau pelayanan yang
dilaksanakan oleh asisten harus dibawah sireksi/pengarahan dan supervise oleh Fisioterapis
berizin.
4.1.2 Dokumentasi setiap kunjungan/pertemuan memuat unsure-unsur :
4.1.2.1 Laporan dari pasien/klien yang layak.
4.1.2.2 Identifikasi intervensi secara spesifik mencakup frekwensi, intensitas dan durasi.
Contoh :
5.2 Dokumentasi dari sumasi (kesimpulan) dari episode pelayanan hendaknya mencakup unsur-
unsur :
5.2.1 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya tersedia lengkap untuk mengevaluasi
kemajuan, memodifikasi dan intervensi lanjutan.
5.2.1.1 Antisipasi tujuan dan harapan yang telah tercapai.
5.2.1.2 Penolakan kelangsungan intervensi oleh pasien/klien, pengasuh, penanggung jawab sah.
5.2.1.3 Pasien/klien tidak cakap/layak melanjutkan intervensi akibat komplikasi medis atau
psikososial.
5.2.1.4 Fisioterapis menentukan bahwa kelangsungan intervensi tidak bermanfaat bagi
pasien/klien.
5.3 Status kemampuan fungsional fisik.
5.4 Derajad pencapaian tujuan dan harapan yang diantisipasi, dan alas an ketidak tercapaiannya.
5.5 Rencana penyelesaian mencakup komunikasi tulis dan lisan selama berlangsungnya
pelayanan. Contoh-contoh mencakup :
5.5.1 Program dirumah.
5.5.2 Rujukan kepelayanan lain yang tepat.
5.5.3 Rekomendasi tindak lanjut pelayanan fisioterapi.
5.5.4 Pelatihan bagi keluarga/pengasuh.
5.5.5 Pemakaian peralatan.
6. Dokumen terkait :
6.1 Lampiran :
6.2 Referensi :
6.2.1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun 2001 tentang Registrasi dan Izin
Praktik Fisioterapi.
6.2.2 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 376 Tahun 2007 tentang Standar Profesi
Fisioterapi
6.2.3 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 517 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Fisioterapi di Sarana Kesehatan.
6.2.4 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 778 Tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan
Fisioterapi di Sarana Kesehatan.
6.2.5 Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Direktorat Jendral Bina
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2008, tertulis adanya Fasilitas Pelayanan
Fisioterapi di Rumah Sakit.
6.2.6 Ketetapan IFI Nomor : TAP/02/KONAS IX/VIII/VIII/2004 tentang Standar Profesi
Fisioterapi Indonesia.
6.2.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam
Medik.
6.2.8 Dokumen World Confederation for Physical Therapy (WCPT), 2007.
6.2.9 Guide to Physical Therapist Praktice American Physical Therapy Association, 2001