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El adicto como farmacologo

LEONARDO GHIOLDI

Resumen
Describiendo las dificultades de la dependencia a sustancias psicoactivas que la
propia especialidad de psiquiatría evidencia para el tratamiento, se abordará la
temática psiquiátrica, circunscribiendo y precisando el término “dependencia” –
utilizado en la ley 23.737-. A partir de dicha definición, se ofrecerá una visión
médica del adicto que se aleje del generalizado concepto del abuso como vicio de
la voluntad o deterioro moral. Para tal se describirán superficialmente algunos
mecanismos neurobiológicos que subyacen al efecto psicoactivo de las
sustancias, así como de las modificaciones neuronales que se producen en el
consumo de largo plazo.

Palabras clave: automedicación, sistema de recompensa y antirecompensa,
sistema de stress y antistress, cicatriz neuroquímica.

LA DEPENDENCIA EN EL ESPACIO SINAPTICO

El sistema nervioso se comunica por medio de las terminaciones neuronales que
al aproximarse entre sí generan un ámbito de intercambio que se denomina
espacio sináptico. Cuando el sujeto se expone a una sustancia activadora del
sistema nervioso lo hace mediante la liberación o bloqueo de un neurotransmisor o
asimismo mediante la estimulación o inhibición de un receptor, -si bien existen
otros modos de conexión interneuronal no se hará mención de los mismos en este
capítulo-.

Este mecanismo es universal para la comunicación entre neuronas (es decir:
espacio sináptico como espacio íntimo entre dos neuronas, un neurotransmisor
con determinada acción y el acoplamiento a un receptor que también puede
ejercer determinada acción per se). Se trata de un engranaje con diferentes vías
de autorregulación de modo tal de adecuar su función a las condiciones del
contexto. La utilización reiterada, permanente, de esta vía –siempre la misma al
tratarse de la misma sustancia buscada para un mismo efecto- despierta
mecanismos de adaptación (el sistema neurohormonal utiliza el mecanismo de
feed back para adecuar su respuesta al ambiente) los cuales consisten en
aumentar o disminuir la respuesta vía un incremento o merma de los receptores
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(en calidad o cantidad) y del neurotransmisor (aumentando su producción o

disminuyéndola).

El sujeto que consume durante un lapso y frecuencia prolongado produce
entonces fenómenos de down regulation que lo obligan a consumir o bien mayor
cantidad, incrementar la frecuencia o modificar a una vía de absorción más eficaz
(tal como pasar de cocaína aspirada a pasta base o a vía endovenosa). Este
concepto se conoce como tolerancia y se aplica a la disminución progresiva del
efecto que una molécula produce.

Cada sustancia (marihuana, cocaína, tolueno, opiáceos, psicofármacos, LSD,
peyote, éxtasis) extraen su efecto de varios sustratos químicos, sin embargo, y
como recurso pedagógico se las caracteriza según el neurotransmisor
preponderante a través del cual ejercen su acción (tal como cocaína sobre la
dopamina o la heroína sobre el sistema opiáceo).

Es decir la sustancia provoca su efecto buscado a través de la modificación de un
neurotransmisor (aumentándolo, disminuyéndolo, bloqueándolo en el espacio
sináptico para potenciar, bloquear, modificar su acción fisiológica) y esta acción al
ser prolongada produce una modificación progresiva del espacio sináptico que
caracterizará a la persona y lo hará por un lapso prolongado o incluso
permanente.

La dependencia es entonces aquello que esta cicatriz genera. Todo la clínica y el
pronostico de este cuadro tendrá que ver con cuán profunda, indeleble o versátil
sea esta cicatriz y cuanta conciencia nosotros tengamos de ella para poder
modular su efectos, cuando tal es posible-.


Las sustancias actúan – según una descripción general que se ajusta a cada
funcionamiento particular-:
1) a expensas de bloquear o subvertir receptores sinápticos o sus zonas de
influencia (las puertas de ingreso de la neurona),
2) asemejando sustancias generadas por el propio cuerpo (símiles extra corpóreos
de sustancias neuroendocrinas tal como la morfina o el opio).
3) en forma indirecta al modificar determinadas interconexiones neuronales el
resto se modifica a su vez, con lo cual un efecto que en principio es parcial va
transformando al conjunto.
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La dependencia, entonces, puede describirse como el reflejo de un funcionamiento
modificado del ámbito del espacio sináptico (el lugar de los neurotransmisores,
receptores e iones que actúan comunicando las neuronas entre sí). Esta
“deformación” de la sinapsis (contacto entre neuronas) se produce en forma
paulatina en la medida en que el consumo es regular, y -una vez instalada la
deformación- ella no suele removerse sino con una nueva modificación que se
mantenga por un tiempo similar y en igual potencia –por ejemplo una abstinencia
extendida por varios años y eventualmente con medicamentos específicos que
colaboren en el proceso de restitución del espacio sinaptico-. Según esto, la
neuroadaptación del funcionamiento sináptico dada al consumo crónico se
comporta como una cicatriz neuroquímica –en algunos casos apenas una
escoriación y en otras un queloide- que condicionará en forma continua el
procesamiento psíquico de la persona y que se traduce en síntomas clínicos
singulares que se diferencian de la clásica semiología psiquiátrica. La traducción
en síntomas de esta cicatriz no es directa, unívoca y generalizable –la afectación
de la conducta a partir de los sustratos neurobiológicos nunca lo es sino que
involucra una gran cantidad de fenómenos que final e indirectamente impactan en
el psiquismo y así en la conducta-

LA DEPENDENCIA COMO MODIFICADOR DE LOS SISTEMAS DE STRESS-
ANTISTRESS

Las sustancias psicoactivas intervienen y alteran el espacio sináptico,
los neurotransmisores clásicos (noradrenalina, dopamina, serotonina, opiáceos,
GABA) y sus receptores, según lo ya descripto, tal acción podría describirse como
el efecto farmacológico más evidente y espectacular de dichas sustancias. Sin
embargo existe un funcionamiento subyacente que podría conformar un ámbito
preferencial del impacto neuroendócrino de la dependencia.

En efecto algunas estructuras del sistema nervioso -similares en la morfología,
inmunohistoquímica y conectividad- conocidas como gran amígdala (conformada
por la amígdala propiamente dicha, stria terminalis, núcleo accumbens, area
tegmental ventral, hipocampo lateral y proyecciones del sistema límbico) y el eje
hipotalámico-hipofisario regulan las principales neurohormonas que administran
los diferentes aparatos del cuerpo (cardiovascular-respiratorio, gastrointestinal-
renal, inmunológico entre otros).

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La articulación del eje hipofiso-hipotalámico con la gran amígdala tiene por objeto
el control de los sistemas de stress-antistress (obsérvese que aquí se utiliza el
concepto de stress no restringido a la acepción psiquiátrica sino como a cualquier
evento que requiera que el cuerpo se predisponga para una situación de exigencia
y que implica una adecuación del ritmo cardiaco y respiratorio, redistribución
vascular hacia los grandes músculos, inhibición de la función gastrointestinal y
modificación del tono psíquico entre otros).

El impacto de las sustancias psicoactivas en esta área tiene como partícipe
principal a los glucocorticoides, la hormona antidiurética, las dinorfinas, las
orexinas y el neuropéptido Y, los cuales intervienen regulando la función
inmunológica y modulando la respuesta al stress esto es ni ineficiente ni
exagerada-. Efectivamente, el factor liberador de corticotrofina (CRF) se activa en
la dependencia alcohólica y forma parte de la motivación a consumir.
Específicamente la abstinencia alcohólica gatilla el aumento de CRF en la
amígdala en lo que parece participar en la respuesta ansiosa que surge al
discontinuar el consumo. El incremento de la expresión de receptores CRF1
estaría vinculado al consumo de alcohol inducido por stress (en la forma del
etilismo como ansiolítico). Finalmente y dentro del grupo glococorticoideo, se
describe la sensibilización del eje hipotálamo-hipofisario en la dependencia etílica
con lo cual ante mínima reexposición la respuesta es desmesurada y aún
paradojal.-

En el área de la gran amígdala también intervienen la hormona antidiurética, las
dinorfinas, las orexinas y el neuropéptido Y, cada uno de los cuales participa
modulando la respuesta corporal al stress. Ellos son individual y colectivamente
modificados por las sustancias psicoactivas más usuales con lo cual todo el
dispositivo neuroquímico de respuesta y modulación del stress está alterado.
Dicha perturbación del sistema consolida el craving y el requerimiento
motivacional a consumir, así como es responsable de algunos de los efectos
adversos que el consumidor crónico experimenta tal como pánico, episodios
paranoides, explosividad o raptos melancólicos entre otros.

El sistema stress-antistress es el esqueleto sobre el cual se amalgaman los
diferentes “reflejos” del sistema nervioso con lo cual su deformación repercute
alterando todos los modos de respuesta automática.

Adicción y causalidad genetica
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Los psiquiatras nos hemos hecho reconocidos por los genetistas y
neuroendocrinólogos por nuestras precarias asociaciones de causa-efecto,
creyendo y pronosticando que a partir de tal fenotipo se produciría tal trastorno
psiquiátrico. Los especialistas se desgañitan recordándonos que las conductas
son la consecuencia de una multiplicidad de factores y que en dicha policausalidad
indirecta, realizar extrapolaciones simplistas puede ser tentador pero con certeza
no es científico. Sin embargo es de interés la investigación que se lleva adelante
con la COMT (catecol-metil transferasa), con el gen de la proteína transportadora
de serotonina y el gen del BDNF (factor neurotrófico encefálico)



Dependencia como automedicación

En cuanto a las causas del consumo, el mismo suele anclarse en el sujeto según
la capacidad que demuestren de regular reacciones o emociones que el sujeto
percibe como insuficientes o desajustadas de lo que pretende de sí mismo; tal
como la vivencia de que el contacto social le produce una ansiedad displacentera,
que ante situaciones de cierto stress se inhibe, que su nivel de desinhibición social
es escaso o su nivel de alerta psíquico es insuficiente (“estar afilado”). También
puede percibir que se fatiga con demasiada facilidad o que no puede relajarse
espontáneamente, entre otras descripciones que son singulares y características a
cada sujeto. La presencia de una disarmonía percibida compensable tóxicamente
es donde se anuda el cuadro de dependencia (cualquiera sea ella). Por ello toda
adicción es una autoprescripción, que modula o regula una disfuncionalidad
psíquica percibida preexistente y que la estabiliza precariamente generando un
trastorno psíquico per se que se suma al trastorno temperamental que lo causa.

En resumen, la dependencia no surge por una desviación de la voluntad o una
cuestión moral –“viciosa- sino que se erige sobre un terreno predispuesto hecho
de disarmonías intrapsíquicas que –paradójicamente- compensa en lo agudo pero
que agrava en lo crónico (un ejemplo algo burdo sería pensar en un sujeto
cocainómano que buscara compensar su inhibición con una desinhibición
instantánea pero que en el largo plazo su inhibición se complementaría con una
paranoia crónica que solidificaría la inhibición social).


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El consumo en acción: recompensa y stress

El sistema nervioso es maleable para modificarse según el entorno y cada parte
afecta “ajustando” al conjunto. El consumo se describe farmacológicamente como
una utilización del mecanismo de recompensa que al sobreutilizarse genera (por el
mecanismo de feed back) un fortalecimiento del mecanismo de antirecompensa.
Es decir el sujeto estará más expuesto y sensible a percibir las situaciones como
hostiles o amenazantes, obtendrá su estabilidad emocional con mayor dificultad y
la misma será vulnerable ante hechos que hubieran sido intrascendentes para él
mismo generando un estado de antirecompensa estable y una saciedad
progresivamente fugaz.

En un inicio del consumo el sujeto experimenta una “recompensa” que lo gratifica
pero que en la medida que el consumo se perpetúa y -por medio de la expresión
de los receptores opiodes kappa- el efecto satisfactorio es cada vez mas exiguo y
precario. La forma extrema de la antirecompensa es la respuesta paradojal al
consumo –vivenciado como “mal viaje”-en el cual el consumo dispara un efecto de
ansiedad o pánico o paranoia. Cada episodio paradojal genera las condiciones del
siguiente y obligan al sujeto o bien a buscar tratamiento o bien a cambiar las vias
de administración y la combinación de sustancias.


Aspectos diagnósticos

No todas las personas expuestas a estupefacientes, incluyendo aquellas que lo
han hecho por un prolongado lapso, desarrollan una dependencia a sustancia
psicoactivas. Generar una dependencia requiere una confluencia de
predisponentes tales como: cierta vulnerabilidad genética, determinada
conformación familiar, una constelación libidinal singular y la ambición de vivenciar
situaciones de determinado modo que sin los químicos considera que no puede
obtener.

Las clasificaciones suelen fracasar al intentar generalizar fenómenos que son por
definición idiosincráticos, como por ejemplo el efecto que producen sin embargo
una clasificación posible sería:

. * Tipo de sustancia:
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-A) psicolepticos (producen somnolencia y sedación): opiaceos, benzodiacepinas,

cannabinoides
- B) psicodislepticos (alteran la percepción) LSD, Peyote
-C) psicoanalepticos (excitatorios): cocaína, anfetaminas.


CLINICA

Si el sujeto utiliza las sustancias para auto-medicarse el interrogatorio psiquiátrico
deberá orientarse a circunscribir cuáles han sido aquellos aspectos que el
paciente ha vivido con padecimiento. La indagación, entonces, requiere conocer
los antecedentes de la persona en cuanto a si ha tenido dificultades escolares y de
que índole, si hizo tratamiento por la especialidad y como fue tratado, si le
prescribieron psicofármacos cuál ha sido la respuesta a ellos, si presentó
desajustes conductuales, la gravedad y consecuencia de ellos. En cuanto al
consumo nos interesa que se explaye en los beneficios que percibe con el uso de
una determinada sustancia, las razones por las cuales ha preferido una por sobre
otra y cuales le han generado efectos adversos. Como ha ido progresando en el
consumo y que asociaciones le han sido placenteras, si ha desarrollado patrones
de conducta estables (es decir si para dormir requiere fumar marihuana o si para
concurrir a una reunión precisa haber consumido alcohol), si el consumo es
estable o en forma de atracones. Si luego del consumo experimenta melancolía,
decaimiento, anhedonia (incapacidad para poder obtener placer). Si ha
establecido ciclos de consumo y abstinencia-.

Intentando delimitar si el consumo es abusivo-recreativo o ya es dependiente para
lo cual se indaga sobre ciertos fenómenos propios del consumo crónico (la
terminología se conceptualiza en idioma inglés por ser mayoritaria la literatura
angloparlante).
Craving (Abstinencia): Es el concepto más reconocido por los psiquiatras y
consiste en la presencia de sintomatología psicofísica ansiosa ante la supresión,
sostenida en el tiempo, del tóxico administrado: aumento de la presión sanguínea,
palpitaciones, sudoración, irritabilidad, insomnio, temblor distal y ansiedad
propiamente dicha.
Salience: La persona utiliza el consumo inicialmente como favorecedor eventual
(ej: cocaína para conseguir desinhibición de su conducta) y paulatinamente el
consumo se transforma como el objeto inicial de la acción, aún cuando el sujeto no
reconozca esta transformación como tal (por ejemplo, continúe justificando su
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accionar que toma cocaína para poder abordar relaciones nuevas en una salida
nocturna pero el verdadero motivo es el consumo mismo) o bien, considere que
puede “manejar” el consumo y no fuera consumo quien lo maneja a él.
Priming: Habiendo la persona suprimido el consumo por un período de tiempo
extenso, ya superada la etapa de deshabituación, la exposición a una cantidad
aún mínima de estupefacientes detona un fenómeno de abstinencia importante
como sino hubiera transcurrido tanto tiempo. Este fenómeno puede también
desencadenarse con otras sustancias psicoactivas a las de consumo habitual, lo
cual lo predispone a generar otras dependencias. Un ejemplo es que la persona
se abstuvo de fumar nicotina por tres años y, en una ocasión que considera
controlable, fuma nuevamente. Este cigarrillo desencadena un episodio de
abstinencia desproporcionada habida cuenta el tiempo transcurrido.

En cuanto a otros síntomas propios de la dependencia la misma cursa con
trastornos preponderantes en la esfera de la voluntad y del animo, no tanto el área
del pensamiento, atención y memoria como en otros cuadros. En el área volitiva
se observa impulsividad (actos que la persona no puede controlar), compulsividad
(actos que el sujeto debe cumplir aún no deseándolo) que se presentan al
momento del examen como múltiples antecedentes de acciones de esta índole.

La impulsividad en particular es un aspecto fundamental que se estudia en sí
mismo y se subdivide en el acto irreflexivo propiamente dicho y la conducta de
delay-aversión que es aquella en la que el sujeto no tolera postergar la
recompensa aún sabiendo que la gratificación a largo plazo será mayor.

En relación al afecto, pesquisar si el mismo es oscilante, lábil, inestable, con
desmesuradas variaciones ante estímulos menores. También el ánimo puede
adoptar formas espasmódicos tales como explosividad, crisis melancólicas y otras
en la cual el afecto determina comportamientos que no se supeditan a la actividad
de pensamiento y por lo tanto son desajustados (riñas, sobrereacciones, raptos de
tristeza u otros).

Estos síntomas, nos permiten inferir o extrapolar en modo aproximado la
severidad de la cicatriz neuroquímica ya mencionada, se los observa, tanto en el
examen, como a lo largo de la historia del sujeto y se gradúan desde formas leves
hasta graves como en cualquier otro trastorno médico. Esta graduación, consiste
en un factor relevante a la hora de establecer un pronóstico acorde a la gravedad
de la disfunción neuroquímica que subyace a ella y permite establecer
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tratamientos viables y efectivos. Cabe entonces descartar a los procesos de

diagnostico que se han realizado, únicamente, sobre el tipo de estupefaciente que
se ha consumido ignorando como la persona se transformó por dicho consumo.-

TRATAMIENTOS POSIBLES

Existen multiplicidad de tratamientos propuestos que, en términos generales son
todos ellos válidos cuando se aplican en forma científica. Sin embargo, tal vez por
errores en el diagnostico, los pacientes tratados presentan un alto porcentaje de
reincidencia y fracaso terapéutico. En las salas de internación suelen convivir
pacientes de pronóstico leve con graves o adictos psicóticos con antisociales y
todos ellos bajo el objetivo de cura absoluta, siendo estos obstáculos para la
recuperación y que, en ocasiones, responde a la carencia de psiquiatras
subespecializados en adicciones.

La adecuación del diagnóstico y pronóstico al tratamiento –es decir salas de
internación diferenciadas según gravedad u objetivos de tratamiento viables-
permite establecer metas terapéuticas viables y mejora, en forma sustancial, las
tasas de recuperación en estas patologías.

Una red asistencial insuficiente y no planeada según criterios sanitaristas reales,
vinculado a una problemática socio-cultural-económica no restaurada y que
determina incontinencia en el ámbito psicoambiental dan como resultado
menguadas esperanzas en el progreso asistencial.

Si bien este artículo hace hincapié en los aspectos orgánicos del trastorno cabe
mencionar que la dependencia se conjuga con una particular modalidad familiar y
vivencial proporcional al cuadro. Es relevante para la recuperación del paciente
que se pueda interrogar acerca de las causas de su situación y que el esquema
terapéutico contenga un espacio en donde estos interrogantes puedan
desplegarse.

El abordaje terapéutico adecuado es abarcador e interdisciplinario. Habida cuenta
la multiplicidad de corrientes psicológicas (psicoanalítica, cognitiva conductual,
sistémica) un trabajo exitoso, en gran medida, consistirá en fomentar, ante los
conflictos, la vía de solución simbólica en detrimento del accionar como forma de
descarga, intentando, en un ámbito psicoterapéutico, acercar paulatinamente al “a-
dicto” (sin dicción) a reflexionar. En cuanto a la estrategia psicofarmacológica, la
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medicación tiene como objetivo atemperar las alteraciones del espacio sináptico, a
fin de minimizar aquellos aspectos que el paciente refiere como padecimiento y
previniendo los fenómenos que detonarán sus recaída en el consumo (cuyo
principal detonante es el craiving). La medicación permite al paciente cierto
margen de estabilidad para poder avanzar en el tratamiento psicoterapéutico.

En cuanto a la cura, la misma varía desde la recuperación en los trastornos leves
o moderados mientras que se prevee cronicidad en los casos graves,
dependiendo su progreso, del tratamiento instalado y la efectividad del mismo. En
virtud de la cronicidad previsible en los pacientes dependientes severos se puede
desarrollar una estrategia terapéutica que permita al paciente mejorar
sustancialmente su calidad de vida.




ASPECTOS ASISTENCIALES
El sistema sanitario psiquiátrico argentino en general, y el de Buenos Aires en
especial, cuenta con una importante infraestructura tanto edilicia como de calidad
del recurso humano que, sin embargo, no ha podido dar respuesta suficiente al
crecimiento de los trastornos por Dependencia de las últimas décadas. Como
causas probables se describe la modificación progresiva del perfil epidemiológico
de los cuadros psiquiátricos, tomando preponderancia los trastornos de conducta:
alimentarios, disociales, impulsivos, adictivos y otros.

Los servicios hospitalarios fueron diseñados en las postrimerías del siglo XIX y
primera mitad del siglo veinte, época histórica en la cual el diagnostico de las
psicosis ocupaba una parte sustancial del debate sanitario en las grandes urbes.
En forma consecuente se diseñaron los grandes hospitales monovalentes
psiquiátricos que hasta hoy perduran. Los mencionados hospicios estaban
previstos para la estadía prolongada o permanente de aquellos pacientes a los
cuales no se les encontraba otro tratamiento mejor que el aislamiento mismo.

Durante la segunda mitad del siglo, la psicofarmacología alcanza mejores
resultados y la gran mayoría de los cuadros se estabilizan con medicación
dispensando de menores períodos de internación. Pese a ello las salas de
internación psiquiatrica continúan atestadas de personas que no tienen donde
alojarse y cuyas familias no los reciben. La inexistencia de un abordaje eficiente
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que solucione los problemas de este grupo de pacientes -preponderantemente

socio-económicos pero también de gestión- por parte de las autoridades
sanitarias-mantiene una situación opuesta a todas las normativas bioéticas y
legales sobre internación psiquiatrica tanto nacional como internacional-.

De larga data se teoriza sobre la necesidad de un plan que fomente el alta de
pacientes sociales mediante la creación de instituciones intermedias (geriátricos,
hogares) o la implementación de un equipo de trabajadores sociales que
gestionen la afiliación de dichos pacientes a las obras sociales, a las cuales,
pertenecen según la ley de discapacidad vigente. Hasta la actualidad, dichos
planes no se ejecutan. Tales acciones aliviarían a los Servicios de Salud Mental y
les permitirían subespecializarse en la problemática del tratamiento de pacientes
adictos, resultando conveniente dicha subespecialización dado que, en términos
generales, la convivencia de adictos con psicóticos es contraproducente y los
trastornos adictivos tienen características propias muy marcadas.

La ciudad de Buenos Aires no cuenta con ámbitos sanitarios de internación para
adictos a excepción del CENARESO (1975), por lo cual tales pacientes no
encuentran ámbitos de internación públicos. Para poder efectuarlas es necesario
obtener becas que otorgan instituciones como SE.DRO.NAR., de lo cual se
deduce la duplicación de gastos que el Estado afronta al sostener estructuras
públicas desajustadas de la realidad sanitaria actual. Si bien el Gobierno de la
Ciudad creó algunas instancias de tratamiento las mismas no funcionan al día de
hoy como referentes de internación para adictos en la Ciudad.-




BIBLIOGRAFÍA

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-.REVIEW
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-.Decision-Making Dysfunctions
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REVIEW
Decision Theory: What “Should”
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Konrad Körding. Science 2007

-.The purpose of our nervous system is to allow us to successfully REVIEW
Anterior Prefrontal Function and the
Limits of Human Decision-Making
Etienne Koechlin* and Alexandre Hyafil Science 2007