ANTIMICROBIANOS

(Orientado hacia los Antibacterianos)

Guía de Estudio por Interno Tomás Bahamondes Cordovez
Asignatura de Medicina Orientada A Problemas

INTRODUCCIÓN
1. Conceptos Básicos:
a. Antibiótico: Molécula natural sintetizada por un organismo vivo para destruir o
inhibir otro microorganismo (como bacteria, hongo o parásito).
 Ejemplo: penicilina aislada de hongo Penicillium notatum, cefalosporina “C”
aislada de Cephalosporium acremonium.
b. Compuesto quimioterapéutico: Molécula artificial que cumple el mismo fin que el
antibiótico, pero es sintetizada por el hombre.
c. Antimicrobianos: Conjunto de compuestos naturales y sintéticos que buscan inhibir
o destruir microorganismos.
d. Antibacteriano: Conjunto de compuestos naturales y sintéticos que buscan inhibir
o destruir bacterias.
e. Antifúngico: Conjunto de compuestos naturales y sintéticos que buscan inhibir o
destruir hongos.
f. Antiparasitario: Conjunto de compuestos naturales y sintéticos que buscan inhibir
o destruir parásitos.
g. Bactericida: Antibacteriano que tiene como efecto destruir la bacteria a través de
su mecanismo de acción.
h. Bacteriostático: Antibacteriano que tiene como efecto inhibir el crecimiento
bacteriano a través de su mecanismo de acción, permitiendo que la inmunidad del
hospedero elimine más fácilmente las bacterias.
i. Farmacodinámica de los antibacterianos: Distintas familias de antibacterianos
tienen distinto efecto dependiendo de su farmacodinámica.
 Dependientes del Tiempo/CIM: Eficacia mejora mientras más tiempo sobre
la CIM estén los niveles plasmáticos.
 Dependientes de la Cmax/CIM: Eficacia mejora mientras mayor sea el peak
de concentración plasmática, independiente de cuánto tiempo esté sobre
la CIM.
 Dependientes del Área Bajo la Curva/CIM: Eficacia mejora a mayor
exposición total de la bacteria frente al antibacteriano. Depende de la Cmax
y es importante en fármacos de vida media larga.
j. Efecto Post-antibiótico: Suspensión persistente del crecimiento después de una
exposición breve a un antibacteriano. Su efecto depende del antibacteriano
utilizado, su mecanismo de acción y de los factores propios del agente bacteriano
 (como su tasa de replicación). El efecto post-antibiótico es mayor en
antibacterianos dependientes de Cmx/CIM (Aminoglicósidos, Quinolonas,
Metronidazol) y menor en aquellos dependientes de T/CIM (β-lactámicos,
Macrólidos, Clindamicina).
k. Familias de compuestos: Agrupación de antimicrobianos con estructura y
mecanismo de acción similar. (excepción: Antituberculosos).

l. Sitios de acción: (en antibacterianos) Lugar de acción específico en una especie

bacteriana que provocará un efecto bactericida (muerte) o bacteriostático
(inhibición de crecimiento).

2. Antes de indicar un antibacteriano:

a. ¿Existe indicación?: Basarse en evidencia clínica y de laboratorio de que existe una
infección bacteriana, estableciendo el diagnóstico diferencial con infecciones
virales y otras condiciones que simulen síntomas (neoplasias, mesenquimopatías,
 fiebre por fármacos, etc.). Cuando existe sospecha de infecciones graves (sepsis,
neutropenia febril, endocarditis, meningitis, etc.) se justifica (y se exige) su uso de
manera precoz.
b. Tomar muestras previo a la administración: No olvidar tomar cultivos y muestras
para tinción de Gram antes de iniciar el antibacteriano, pues este puede generar
falsos negativos al destruir las bacterias en la muestra.
c. Considerar siempre los microorganismos más probables: Tener en cuenta el sitio
de infección, la edad, la severidad, la epidemiología local y los cultivos previos.
 Ejemplo: Paciente femenina joven con síntomas de infección urinaria, sin
historia previa y sin hospitalización. Pensar primero en E. coli. VS Paciente
masculino con Hiperplasia prostática benigna usuario de sonda Foley por
años, con hospitalizaciones repetidas que en cultivos previos ha crecido
Klebsiella pneumoniae Multirresistente. Pensar en microorganismos
resistente como primera opción.
d. Considerar qué antibacteriano cubre ese microorganismo más probable.
e. ¿Existen factores farmacológicos, toxicológicos o económicos que influyen en la
decisión?: Considerar los efectos adversos y las interacciones farmacológicas, en el
contexto del paciente a tratar para decidir la mejor terapia antibacteriana.
 Ejemplo: Paciente 67 años, cursando Neumonía Ambulatoria, grupo 1b (ATS
II), con antecedente Fibrilación auricular en tratamiento Warfarina. En vez
de dejar con Amoxicilina/ácido clavulánico (β-lactámico, inhibe CYP3A4 por
lo que aumenta los niveles plasmáticos de Warfarina, con mayor riesgo de
sangrado), se puede utilizar Levofloxacino (Quinolona respiratoria, sin
efecto sobre isoenzima).
 Ejemplo: Paciente joven con sinusitis bacteriana, beneficiario de Fonasa, se
puede tratar con Amoxicilina ($1000), en vez de moxifloxacino ($40.000).
f. ¿Es necesario usar combinaciones?: Principalmente utilizar en infecciones por
agentes múltiples (Ejemplo: Pie diabético con úlcera infectada, es polimicrobiana y
debe cubrir Gram (+), Gram (-) y anaerobios), en Sepsis, Tuberculosis.
g. Considerar factores propios del paciente: Como su función renal, función hepática,
si está o no con lactancia, embarazada, entre otros.
h. Considerar la vía más adecuada: Oral, parenteral, intramuscular o tópica.
 Ejemplo: Paciente con otitis externa, la vía más adecuada es la tópica, pues
tendrá significativamente mejor llegada al sitio de infección que por vía oral
o parenteral. Otro ejemplo: Diarrea por Clostridium difficile, la primera
opción es Metronidazol oral, pues llega directamente al tracto
gastrointestinal a generar su efecto
i. Considerar dosis adecuada: Usar dosis estándar, ajuste por función renal o dosis por
Kg de peso. Dependerá de cada paciente y del antibacteriano seleccionado.

Β-LACTÁMICOS
Familia de antibacterianos que comparten en su estructura molecular un anillo β-lactámico. Existe
gran diversidad de β-lactámicos, dado por diferentes grupos químicos en sus cadenas laterales, que
los hacen variar en espectro y farmacocinética. Todos los β-lactámicos con bactericidas y su
farmacodinámica es Dependientes del T/CIM.

I. PENICILINAS
Grupo de β-lactámicos diversos, con distintas cadenas laterales que determinan el espectro
bacteriano y sus propiedades farmacológicas. Se dividen en: penicilinas naturales, resistentes a
penicilinasas, aminopenicilinas, penicilinas antipseudomonas (carboxipenicilinas, ureidopenicilinas).

Mecanismo de acción

Se unen e inhibe a una cantidad variable de enzimas llamadas PBP, las cuales participan en la
transpeptidación de la pared celular de las bacterias, de esta manera se genera una pared débil que
se rompe y la bacteria muere.

Mecanismo de resistencias:

1. Generación de β-lactamasas: Enzima que rompe el anillo β-lactámico y desactivan el

antibacteriano. Generalmente producidas por Bacterias Gram (-). Existen distintas β-
lactamasas (TEM, SHV, CTX-M, OXA), capaces de hidrolizar bencilpenicilinas,
aminopenicilinas, carboxipenicilinas y ureidopenicilinas. Existe un subgrupo llamado β-
Lactamasas de Espectro Extendido (BLEE), que son capaces además de hidrolizar
Cefalosporinas de tercera generación y son resistentes a los inhibidores de β-lactamasas.
Todas las β-lactamasas son codificadas en plásmidos y pueden ser transferidas a otras
bacterias.
2. Mutación de las PBP: Distintas bacterias tienen distintas PBP (las cuales se clasifican según
su peso molecular) y los distintos β-lactámicos tienen diferente afinidad por cada una.
Además, las PBP de las bacterias Gram (+) son distintas a las PBP de las bacterias Gram (-),
explicando la diferencia en la sensibilidad natural a β-lactámicos entre estos grupos. Para
que una bacteria no-productora de β-lactamasa se haga resistente a un β-lactámico debe
mutar la mayoría de sus PBP a las que es afín. Este mecanismo es generalmente encontrado
en especies del género Streptococcus y Staphylococcus meticilino-resistentes.
3. Porinas de menor permeabilidad: A diferencia de las bacterias Gram (+), que tienen su capa
de peptidoglicano expuesta y de fácil acceso para el antibacteriano, las bacterias Gram (-)
poseen una membrana citoplasmática externa que cubre la pared de peptidoglicano,
haciendo imposible que algunos antibacterianos lleguen a su sitio de acción, confiriendo
una resistencia intrínseca. Sin embargo, algunos antibacterianos pequeños e hidrofílicos,
como las aminopenicilinas y la mayoría de las cefalosporinas, pueden atravesar esta
membrana externa pasando a través de porinas. Algunas bacterias Gram (-), como
Pseudomona aeruginosa, poseen porinas de menor permeabilidad que no permiten el paso
de estos antibacterianos.
4. Bombas de expulsión: Algunas bacterias han desarrollado la capacidad de sintetizar bombas
de expulsión activa con afinidad para antimicrobianos, que permiten eliminarlos fuera de la
pared celular antes de que actúen. Este mecanismo se ha visto en bacterias Gram (-) como
P. aeruginosa, E. coli y N. gonorrhoeae.

Grupos de β-lactámicos: Espectro e indicaciones frecuentes:

 Penicilinas Naturales:
Penicilinas aisladas de especies del género Penicilium. Incluye la Penicilina G benzatínica
(Intramuscular), Penicilina G sódica (Endovenosa) y la Penicilina V (Oral). Su espectro
incluye clásicamente:
o Gram (+) (no productores de β-lactamasa), principalmente Streptococcus
o Anaerobios Gram (+).
o Actinomyces, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphteriae.
o Enterococo
o T. pallidum, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae
Entre sus indicaciones más frecuentes están:
o Infecciones por Streptococcus pyogenes localizadas
 Faringoamigdalitis aguda: penicilina benzatina 1,2 millones U una sola vez
intramuscular
 Erisipela: penicilina sódica 2-4 millones U cada 4-6 hrs endovenosa x 7 días
o Infecciones por Streptococcus agalactiae
 Profilaxis en Parto prematuro: penicilina sódica 5 millones U carga, luego
2,5 millones U cada 4 hrs hasta el parto endovenosa.
o Infecciones Streptococcus Oral (bovis, mutans)
 Endocarditis infecciosa: penicilina sódica 4 millones U c/ 4 hrs x 4 semanas
o Infecciones por Streptococcus pneumoniae: Poco sensibles.
o Infecciones por Enterococcus (faecalis, faecium): Resistentes en Chile.
o Infecciones por Neisseria meningitidis
 Meningitis Bacteriana: penicilina sódica 300.000 U/kg/día x 7 días (Infusión
cont. o fraccionado cada 4 hrs).
o Infecciones por Neisseria gonorrhoeae: Resistente en Chile.
o Infecciones por Treponema pallidum
 Sífilis precoz: penicilina benzatina 2,4 millones U IM semanal, por 2
semanas
 Sífilis tardía: penicilina benzatina 2,4 millones U IM semanal, por 3 semanas
consecutivas
o Infecciones por Listeria monocytogenes: Resistente en Chile.
o Infecciones por Actinomyces israelii
 Actinomicosis: penicilina sódica 20 millones U/día (fraccionado cada 4-6
hrs) endovenoso por 6 semanas endovenoso, luego Amoxicilina 500 mg
cada 8 hrs vía oral por 6 a 12 meses
o Infecciones por Corynebacterium diphteriae
 Difteria: penicilina sódica 600.000 U cada 12 hrs endovenosa hasta traslape
oral, luego penicilina V 250 mg cada 6 hrs vía oral hasta completar 14 días.
o Infecciones por Erysipelothrix rhusiopathiae
 Erisipeloide: penicilina benzatina 1,2 millones de U IM una vez.
 Penicilinas resistentes a penicilinasas:
También llamadas “Penicilinas antiestafilocócicas”. La primera fue meticilina, pero sus
principales exponentes son la cloxacilina y la flucloxacilina. Tienen cobertura contra Gram
(+) como las Penicilinas naturales (pero menos eficaces), pero, a diferencia de ellas, tiene
 buena cobertura contra Staphylococcus aureus y Staphylococcus Coagulasa negativo
(epidermidis, saprophyticus), además de Streptococcus. Su espectro no incluye especies
Gram (-).
Sus indicaciones más frecuentes son:
o Celulitis no purulenta:
 Cloxacilina 500 mg cada 6 hrs vía oral por 7-10 días.
o Celulitis complicada o severa:
 Cloxacilina 500-1000 mg cada 6 hrs endovenoso, luego traslape a vía oral y
completar 14 días de tratamiento.
o Artritis Séptica:
 Cloxacilina 2 gr cada 6 hrs endovenoso por al menos 14 días, luego
continuar terapia oral por al menos 4 semanas.
 Aminopenicilinas:
Penicilinas semisintéticas capaces de atravesar las porinas de Bacterias Gram (-), sin
embargo, son sensibles a penicilinasas, por lo que su espectro incluye Gram (+) (incluyendo
Actinomyces, Listeria, Corynebacterium diphteriae y Enterococcus), anaerobios orales,
Gram (-) no productores de penicilinasas como Haemophilus, Moraxella y Helicobacter. Los
principales representantes en Chile son la ampicilina y la amoxicilina. La Ampicilina se usa
exclusivamente en forma endovenosa, y la amoxicilina se prefiere para uso oral.
Sus indicaciones más frecuentes son:
o Infecciones respiratorias altas por Streptococcus, Haemophilus y Moraxella
 Sinusitis Aguda: amoxicilina 500 mg cada 8 hrs por 7 días vía oral.
 Faringoamigdalitis aguda: amoxicilina 500 mg cada 8 hrs por 10 días vía oral.
 Otitis Media Aguda:
o Infecciones respiratorias bajas por Streptococcus, Haemophilus y Moraxella
 Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): amoxicilina 500 - 1000 mg
cada 8 hrs por 7 días vía oral.
o Infecciones por Enterococcus (faecalis, faecium)
 ITU: Ampicilina 2 gr cada 4 hrs + gentamicina 1 – 1,5 mg/kg/día cada 8 hrs
endonvenoso.
o Infecciones por Listeria monocytogenes:
 Meningitis: Ampicilina
o Infección por Helicobacter pylori
 Triterapia de erradicación: amoxicilina 1000 mg cada 12 hrs + claritromicina
500 mg cada 12 hrs + omeprazol 20 mg cada 12 hrs por vía oral.
o Endocarditis por Streptococcus ¿
 Asas
o Infecciones por Streptoccocus agalactiae
 Profilaxis en Parto prematuro: ampicilina 2gr, luego 1 gr cada 4 hrs hasta el
parto
o Infección por mordedura de Garrapata
 Enfermedad de Lyme: amoxicilina 500 mg cada 8 hrs por 3 semanas para
etapa precoz limitada, primer brote de artritis y acrodermatitis crónica.
 A las aminopenicilinas se les puede adicionar inhibidores de β-lactamasas, que les permite
recuperar y/o ampliar su espectro ante bacterias Gram (-) productoras de penicilinasas,
incluyendo E. coli, Klebsiella y Proteus, especies anaerobias y resistentes como
Staphylococcus resistente a Meticilina. Los tres representantes de este grupo son el ácido
clavulánico, el sulbactam y el tazobactam.
Entre sus indicaciones más frecuentes están:
o Infecciones respiratorias altas (2da línea)
 Amoxicilina 500 mg/ácido clavulánico 125 mg cada 8 hrs ó Amoxicilina 875
mg/ ácido clavulánico 125 mg cada 12 hrs por 7 días vía oral.
o Infecciones respiratorias bajas (2da línea)
 NAC: Amoxicilina 500 mg/ácido clavulánico 125 mg cada 8 hrs ó Amoxicilina
875 mg/ ácido clavulánico 125 mg cada 12 hrs por 7 días vía oral
 Infección aguda de Bronquiectasias: Amoxicilina 500 mg/ácido clavulánico
125 mg cada 8 hrs por 2-3 semanas.
o Infección cutánea por mordedura de perro o gato
 Amoxicilina 875 mg/ ácido clavulánico 125 mg cada 12 hrs por 3-5 días vía
oral
 Antipseudomonas:
Incluía a la ticarcilina (Una carboxipenicilina que fue descontinuada) e incluye a la
piperacilina (una ureidopenicilina de espectro extendido). Ambas se utilizan en
combinación con inhibidores de β-lactamasa, siendo la única combinación disponible en
Chile la piperacilina + tazobactam, con un espectro de acción sobre Gram (+) incluyendo
anaerobios, Gram (-) incluyendo enterobacterias y cepas productoras de β-lactamasas,
especialmente Pseudomona aeruginosa.
Su principal indicación es infecciones por P. aeruginosa, usualmente en contexto de
infecciones intrahospitalarias graves intraabdominales, respiratorias o de partes blandas en
que se sospeche o confirme participación de P. aeruginosa. Suele combinarse con
aminoglucósidos o quinolonas, por su efecto sinérgico.
o Piperacilina 4 gr / 500 mg tazobactam cada 8 hrs endovenoso por un mínimo de 7
días

Farmacología:

1. Absorción: La absorción depende de la estabilidad del antibacteriano en medio ácido. Solo

penicilina V, cloxacilina, flucloxacilina y amoxicilina pueden ser absorbidas eficientemente
por vía oral. Penicilina V y amoxicilina tienen buena estabilidad en medio ácido, por lo que
se recomienda ingerirlos con alimentos. Cloxacilina y flucloxacilina, al contrario, no tienen
buena estabilidad en medio ácido y por ende deben ser ingeridos en ayuno.
2. Distribución y penetrancia: Las penicilinas alcanzan concentraciones terapéuticas
fácilmente en tejidos y secreciones como el líquido sinovial, el pleural, el pericárdico y la
bilis. Sus concentraciones son bajas en próstata y líquido intraocular. En el LCR depende del
estado de las meninges: <1% de la concentración plasmática si están normales, pero
aumenta hasta a un 5% en caso de Penicilina G y hasta un 10-15% en caso de
aminopenicilinas. Todas las penicilinas atraviesan la placenta.
3. Metabolización: Mínima en hígado, a ácido peniciloico.
 4. Eliminación: Renal, 10% filtración glomerular, 90% por secreción tubular. Pequeña fracción
se eliminar por bilis.

Efectos Adversos:

 Reacción de hipersensibilidad: 0.7 a 10% de los pacientes. Incluye exantema maculopapular,

urticaria, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, dermatitis exfoliativa, Sd. Stevens-Johnson y
anafilaxia. Pueden ser causadas por cualquier producto metabólico de la penicilina, de
intensidad y aparición impredecible, y es mayor en aminopenicilinas (existe una reacción
cutánea clásica no-alérgica en pacientes con mononucleosis infecciosa después de la
administración de amoxicilina o ampicilina). Una reacción de hipersensibilidad a una
penicilina puede extenderse a otros β-lactámicos incluyendo cefalosporinas e incluso
carbapenémicos.
 Depresión de la médula ósea: Menos frecuente, se puede manifestar como
granulocitopenia o trombocitopenia (mayor en Piperacilina).
 Hepatitis: Raro
 Convulsiones: Cuando Penicilina G alcanza niveles tóxicos en el LCR.
 Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea usualmente en el contexto de una
disbacteriosis y sobrecolonización por Clostridium difficile, más asociado a aminopenicilinas
(penicilinas orales) y en usos prolongados.

II. CEFALOSPORINAS
Grupo de β-lactámicos derivados de la “cefalosporina C” de Cephalosporium acremonium. Al igual
que las penicilinas son agentes bactericidas y que inhiben la síntesis de la pared celular bajo el
mismo mecanismo. Se dividen en generaciones según su espectro de acción.

Mecanismo de resistencias:

1. Generación de β-lactamasas: Mecanismo más importante de resistencia contra

cefalosporinas. Las cefalosporinas las primeras 2 generaciones son más susceptibles a la
hidrólisis por β-lactamasas que las de tercera generación. Para que se produzca resistencia
a cefalosporinas de tercera generación por este mecanismo se necesitan β-lactamasas de
espectro extendido. Las cefalosporinas de cuarta generación son las más resistentes a las
β-lactamasas, incluso BLEE, por lo que para su degradación se requieren grupos de alta
resistencia como son las Klebsiella productoras de carbapemenasas y bacterias
productoras de metalo-β-lactamasas.
2. Mutación de las PBP: Las cefalosporinas de primera y segunda generación tienen una
afinidad similar por aquellas PBP afines a penicilinas, por lo que bacterias resistentes a
penicilinas bajo este mecanismo (por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a
meticilina) también muestran resistencia a estas cefalosporinas. Las cefalosporinas de 3ra
generación poseen una afinidad diferente, específicamente por PBP 1A y 2X, lo que requiere
una mutación de estas PBP para lograr resistencia a cefalosporinas de mayor generación.

 Cefalosporinas de primera generación:

Tienen el menor espectro de acción, incluye Staphylococcus coagulasa positivo y negativo,
Streptococcus (excepto Enterococcus), bacilos Gram (-) como E. coli, Klebsiella y Proteus. No
 tiene actividad contra Haemophilus, Enterobacter, Pseudomona o Neisseria. Tampoco tiene
(ni ninguna otra cefalosporina) acción contra anaerobios.
En Chile disponemos de 4 agentes: cefradina, cefadroxilo, cefalexina y cefazolina (esta
última sólo disponible por vía parenteral).
Nemotecnia: las cefalosporinas de primera generación tienen el prefijo cefA (a excepción
de cefradina).
Los usos más frecuentes incluyen:
o Cefazolina
 Profilaxis antibiótica prequirúrgica: 1-2 gr endovenoso una vez
 Endocarditis bacteriana: asdasd
o Cefadroxilo
 Tratamiento ITU: 500 mg cada 12 hrs por 3-5 días
 Profilaxis de ITU: 500 mg cada noche o postcoital
o Cefradina
 Tratamiento ITU: asdas
o Cefalexina
 Infección de piel y tejidos blandos: 500 mg cada 6 hrs
 Cefalosporinas de segunda generación:
Poseen un espectro de acción más amplio al ser más estables frente a β-lactamasas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Dr. Carlos Pérez Cortés. ANTIBIÓTICOS. 2015. Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto, Pontificia
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