CERTIFICADO PSICOLOGICO DE SALUD MENTAL

Certificado N.º: ______________

Quien suscribe Psicólogo (a): __________________________________________________,

titular de la Cedula de Identidad N.º: V-_____________________, cumpliendo con los requisitos
legales pertinentes, certifico que he realizado la Evaluación Psicológica al (a la) ciudadano (a):
___________________________________________________, titular de la Cedula de Identidad
N.º: ______________________.

De los resultados obtenidos concluyo que, para el momento de la evaluación el (la) ciudadano
(a) antes mencionado (a) esta Psicológicamente apto para: _______________________________

_____________________________________________________________________________

Certificado que se expide en la ciudad de: _________________________ a los ____________

días del mes de: _________________________del año: ________________________________

Firma y Sello del Psicólogo (a)

La validez del certificado es de un (1) año. El otorgamiento de la certificación no discrimina la aparición de eventos de
magnitud que pueden afectar la estabilidad emocional y conductual luego del resultado de la evaluación. Lo cual esto,
puede originar su invalidez en el tiempo que avala dicho certificado.