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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE INGENIERIA, ARQUITECTURA Y GEOTECNIA

ESCUELA PROFESIONAL DE ARQUITECTURA

TRABAJO DE INVESTIGACION

SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

PRESENTADO POR:

CRISTIAN ISMAEL TEJADA HUALLPA 2016-128057

DIEGO ESTEBAN CONDORI HUASSCA . 2016-128060

IVAN BAYLON 2016-128054

CURSO:

CIENCIAS SOCIALES

CATEDRA:

Mg. OMAR NIETO

TACNA –PERU

2017
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INDICE

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................. 1
CAPITULO I .................................................................................................................................................... 2
HISTORIA ....................................................................................................................................................... 2
El camino hacia la reforma del sistema de salud ...................................................................................... 4
Descentralización y sus implicancias en salud .......................................................................................... 5
Tránsito de la asistencia sanitaria estatal al aseguramiento universal..................................................... 6
CAPITULO II ................................................................................................................................................... 9
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA ................................................................................... 9
CAPITULO IV. ........................................................................................................................................... 11
ESTADO ACTUAL DE LA SALUD PUBLICA EN EL PERU ............................................................................. 11
CONCLUSIONES ........................................................................................................................................... 15
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................................. 16
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

INTRODUCCIÓN

La salud pública es la disciplina encargada de la protección de la salud a nivel poblacional.,

busca mejorar las condiciones de salud de las comunidades mediante la promoción de estilos de

vida saludables, las campañas de concienciación, la educación y la investigación. Para esto,

cuenta con la participación de especialistas en medicina, biología, enfermería, sociología,

estadística, veterinaria y otras ciencias y áreas.

Los organismos de la salud pública deben evaluar las necesidades de salud de la población,

investigar el surgimiento de riesgos para la salud y analizar los determinantes de dichos riesgos.

De acuerdo a lo detectado, deben establecer las prioridades y desarrollar los programas y planes

que permitan responder a las necesidades, pero esta misma salud publica afronta problemas

basados en el mal manejo de inversiones que gestiona el gobierno actual en el que se encuentra

La ley establece que el Estado es responsable de proveer los servicios de salud pública a toda

la población y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la

sociedad y el Estado. No obstante la clara definición del rol rector del Minsa, esta función se

encuentra debilitada, situación explicada en parte por la segmentación del sistema, la presión de

los grupos de interés dentro y fuera del Estado, la enorme influencia de las agencias

internacionales, la descentralización aún en proceso y la escasa formación tecnopolítica del

funcionariado público en salud. Características que tienen como telón de fondo la frágil

institucionalidad política del país.


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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

CAPITULO I

HISTORIA

El sistema de salud peruano es producto de la superposición de diversas estructuras

organizacionales provenientes de diferentes estadios sanitarios, tributarios de diversas

concepciones y portadores de variados intereses, patrones culturales, formas de financiamiento y

modelos de gobierno, de gestión y de prestación; acumulados a modo de estratos geológicos,

algunos de ellas procedentes del mundo colonial.

Los primeros esfuerzos por modelar el sistema de salud datan de la década de 1970, cuando el

Estado, en su intento por implementar una ‘política de bienestar’ en el campo de la salud, decide

asumir la administración de la red hospitalaria nacional perteneciente a la Beneficencia Pública

y organizar el subsistema público estatal, que pasa a constituirse en el subsector público estatal y

pilar central de sistema de salud. No se trata de un sistema estatal benefactor en sentido estricto,

sino de un sistema estatal populista, pues se caracteriza por una masiva apropiación de los bienes

públicos, principalmente de los grandes hospitales, por diversos intereses económicos,

corporativos y gremiales que aun actualmente atentan contra su gobernabilidad.


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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

En la década de 1930 el Seguro Social surgió como modalidad de protección social vinculada al

mundo del trabajo. Pronto pasó a constituir el soporte social del corto período de

industrialización nacional acaecido en las décadas de 1960 y 1970. La primera entidad creada, en

1933, fue la Caja Nacional del Seguro Social Obrero, fondo financiero del Seguro Social. Esta

entidad, destinada a la provisión de servicios de salud, optó por construir su propia red de

establecimientos, al parecer, en atención a motivaciones políticas e intereses económicos. Así se

perdió la oportunidad de conformar un sólido subsistema público capaz de constituirse en el

instrumento institucional del desarrollo de la conciencia y el ejercicio ciudadano en la atención

de la salud. La creación del Seguro Social del Empleado, en 1948, como entidad diferenciada de

la Caja, levantó la amenaza de una mayor segmentación del sistema. Esta situación logró

revertirse recién 25 años después con la integración de ambas organizaciones para conformar el

Seguro Social del Perú y luego, en 1980, el Instituto Peruano de Seguridad Social como entidad

autónoma.

Las redes de servicios de los institutos militares y policiales constituyen, en la práctica,

modalidades de seguro social para segmentos poblacionales particulares, al amparo de las

políticas de defensa nacional y de orden interno.

El subsector privado tiene sus orígenes en la decimonónica práctica liberal del médico. Tuvo su

primera expresión en el médico de cabecera del mundo colonial. Este subsector es bastante

disímil y complejo, y comprende desde el sector empresarial-corporativo, tanto asegurador como

prestacional hasta el ejercicio privado del prestador individual, el denominado ‘consultorio

privado’ que también acoge un abanico de posibilidades. El primero está en creciente desarrollo,

producto del dinamismo y la expansión del mercado sanitario; el segundo está en progresiva
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

retracción, debido en parte a la hipertecnologización de la atención, que obliga al médico a

incorporarse a una empresa de salud que le provea esta tecnología.

El camino hacia la reforma del sistema de salud

Los pronunciamientos iniciales sobre la necesidad de reformar el sistema de salud surgieron a

fines de la década de 1960, sus voceros fueron principalmente funcionarios y académicos

organizados en la Sociedad Peruana de Salud Pública. La conformación de la comisión para la

elaboración del proyecto de la Ley general de salud,en 1974, fue la ocasión para diseñar una

propuesta de reforma. No obstante, las marcadas diferencias conceptuales e ideológicas de

sus miembros no permitieron arribar a un consenso. Finalmente, en 1975, se aprobó la creación

del Sistema Nacional Coordinado de Salud, y se desechó la propuesta que recomendaba la

creación del Servicio Nacional Participativo de Salud, con base en la fusión de las dos grandes

organizaciones sanitarias del subsector público.

Diez años después, hubo un nuevo intento por integrar el subsector público, bajo el liderazgo del

entonces ministro de Salud, sanitarista de prestigio mundial profundamente comprometido con el

desarrollo de la atención primaria de salud (APS), al ser uno de los organizadores de la

Conferencia internacional sobre Atención primaria de salud, Almá-Atá, en 1978. Su propuesta

orientada a implementar la APS como eje de reorientación del sistema de salud no logró el apoyo

de los actores sociosanitarios y, adicionalmente, surgieron dificultades de orden jurídico que la

tornaron inviable.

En 1997, con la dación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, se reformó

el Instituto Peruano de Seguridad Social y se creó el Seguro Social en Salud.


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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

Comprendería dos modalidades: la tradicional, que cambia su denominación a Essalud, y la

privada, a través de las entidades prestadoras de salud (EPS), que brinda un plan de beneficios de

baja complejidad a través de las redes de establecimientos privados. Asimismo, se creó la

Superintendencia de EPS (SEPS) como organismo supervisor de esta modalidad de prestación de

servicios

Descentralización y sus implicancias en salud

La descentralización política constituye una antigua aspiración de las provincias y pueblos alejados

de la capital del país. Es vista como la gran oportunidad de avanzar hacia el desarrollo nacional

armónico y sostenible. En 2001, cuando se recuperó la democracia, esta aspiración cobró fuerza

en la agenda política nacional y se promulgó un conjunto de leyes para impulsar y regular el

proceso de descentralización. En este proceso, si bien el Estado conserva su naturaleza unitaria, se

organiza en tres niveles de gobierno: nacional, regional y local.

La descentralización de la función salud desde el nivel central hasta los niveles sub nacionales

tuvo diferentes implicaciones y pese al tiempo transcurrido se desconoce sus avances como

factor de democratización de las decisiones y el desarrollo sanitario de los ámbitos

descentralizados. Las aproximaciones iniciales muestran situaciones muy diversas. Se percibe

que un buen número de gobiernos regionales, luego de un difícil período de aprendizaje, vienen

asumiendo responsablemente el desafío de la salud en sus ámbitos y han logrado importantes

objetivos sanitarios. Por el contrario, otros gobiernos regionales no han logrado hacerse de las
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

capacidades necesarias o prestan escasa prioridad a sus funciones en materia de salud,

principalmente en lo concerniente a las intervenciones en salud pública, con el consecuente

riesgo de qué se presente cualquier emergencia sanitaria. Esta situación genera actitudes

igualmente diferentes entre los actores vinculados a la descentralización. Hay quienes opinan que

lo acaecido es parte de lo esperado, pues los tiempos no son lo suficientemente largos para poder

apreciar cambios sustantivos. Por otro lado, hay aquellos que abogan por la revisión integral del

proceso, incluida la necesidad de precisar las condiciones en las cuales el gobierno nacional está

exigido de intervenir en los ámbitos regionales para cautelar la salud de la población.

Tránsito de la asistencia sanitaria estatal al aseguramiento universal

Durante la década de 1990, se introduce gradualmente el concepto de aseguramiento en salud.

Este concepto expresa operativamente la aparente necesidad de diferenciar, en los sistemas de

salud, la función de compra de la función de venta de servicios, en aras de conseguir mayor

eficiencia. En la práctica, esta preocupación, básicamente financiera, desestima la provisión de

servicios de salud, función mediante la cual se plasma la misión central del sistema. En este

planteamiento subyace el concepto de ‘mercado interno’ ,promovido por el liberalismo

económico y concebido como instrumento de eficiencia en la producción y distribución de los

bienes sanitarios. En esta orientación, a fines de la década de 1990, se gestaron las primeras

experiencias de seguro público en el país. Se trató de dos programas destinados a superar la

barrera económica de acceso a los servicios de salud de poblaciones de menores ingresos. El

Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a los niños de 3 a 17 años, y el Seguro Materno Infantil
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

(SMI), que brindaba cobertura a las madres gestantes y a los niños menores de 5 años. Ambos

programas ofertaban paquetes básicos de atenciones.

En 2002, con base en las experiencias previas, se creó el Seguro Integral de Salud (SIS) como un

programa de financiamiento parcial a la demanda de salud, bajo la modalidad de reembolso. Este

seguro público ha logrado consolidarse, debido a las capacidades gerenciales de sus conductores,

a lo que se añade una adecuada autonomía administrativa. Los beneficiarios, los planes de

beneficios, los regímenes de financiamiento y los mecanismos de pago a los prestadores se han

modificado a lo largo del tiempo.

A inicios de este milenio, en diferentes países de América Latina, se impulsó el aseguramiento

universal en salud (AUS) en sus diferentes variantes. Esta propuesta surgió del policy network

internacional y su implementación es parte de la globalización norte-sur.33 Constituye un

modelo de reforma del sistema de salud que eleva la intermediación financiera (aseguramiento)

al rango de función esencial del sistema, en busca de que se incorpore en la estructura de cada

segmento del sistema.

En Perú, las entidades de aseguramiento toman la denominación de instituciones administradoras

de fondos del aseguramiento en salud (Iafas). Por lo menos en teoría, cada familia optaría entre

algunas de estas agencias aseguradoras,34 aunque la segmentación se mantiene incólume. El

AUS es considerado, por un grupo de expertos internacionales, como una de las modalidades

para alcanzar la cobertura universal en la atención de salud, generar protección financiera en


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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

salud y atenuar la segmentación del sistema. Otro sector, por el contrario, pone en evidencia sus

ostensibles limitaciones para el logro de estos objetivos.

En 2009, Perú inició la implementación del AUS, pese a no contar con el acuerdo de algunos de

los más importantes actores sociosanitarios.

Se puede afirmar que fue implementado con abierta oposición de los más importantes colegios

profesionales, organizaciones de la sociedad civil y gremios laborales. Esta situación se expresó

en conflictos sindicales y múltiples cuestionamientos, que obligaron a las autoridades sanitarias a

generar consensos mínimos para su operación a través del Foro por el Acuerdo Nacional.

El AUS se puso en marcha a partir de la promulgación de la Ley marco N.º 29344 y su

reglamento, D.S. N.º 008-2010-SA. Este dispositivo legal creó la Superintendencia Nacional de

Aseguramiento en Salud (Sunasa) como entidad supervisora de la operación del sistema.

Posteriormente, mediante el Decreto Legislativo N.º 1158, la Sunasa vio precisadas y

fortalecidas sus competencias y cambió de denominación a Superintendencia Nacional de Salud

(Susalud). En suma, se transfirió a Susalud tanto la regulación de la administración financiera

como la supervisión de los aparatos prestacionales público y privado, ambos instrumentos de

política

de primer orden.
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

CAPITULO II

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA

Las características actuales del sistema peruano son el desempeño ineficiente y la

discontinuidad, sin evaluación alguna, lo que determina un gran atraso con relación a los

sistemas de salud de América. En el siglo XXI se han desaprovechado importantes esfuerzos

técnicos para modernizar el sistema y sus funciones. El futuro es preocupante y el papel de las

nuevas generaciones será decisivo.

Un grupo de profesionales en el Perú, conocedores de sistemas nacionales de salud,

conformado desde 1975, comenzó un proceso que llevó al país a ser el primero en América del

Sur en iniciar la organización moderna de este sistema. El avance pionero que significó la

creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud en 1978 ocurrió antes de las reformas de los

sistemas de salud en Chile (1980), Brasil (1990), Colombia (1993) y Ecuador (2008). El

alentador inicio tuvo vaivenes reformistas permanentes desde entonces, con evolución negativa

por falta de una política de Estado.

De carácter multidisciplinar, ya que otras áreas del conocimiento están íntimamente

relacionadas con ella. Es más, probablemente ninguna otra área del conocimiento abarque tanto

como ella: la materia inerte (por ejemplo contaminantes físicos y químicos), lo social (hábitos
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

saludables, la influencia en la población del Estado del Bienestar) y lo biológico (el estudio de

genes o nutrientes).

Este carácter multidisciplinar supone necesariamente la creación y la transmisión de una base

de datos conocimientos muy amplia, diversa pero específica a la vez por las diferentes ramas que

toca (medicina, ciencias sociales, de la conducta, ambientales, biología…) para los futuros

profesionales. El profesional de la salud pública debe estar en constante formación para poder

desempeñar su labor de una forma óptima. Además, esta deberá estar adecuada a su nivel de

responsabilidad y competencia para garantizar un correcto ejercicio profesional. Asimismo, han

de ser las administraciones públicas quienes faciliten esta formación continuada para que los

profesionales de la salud mejoren su desarrollo profesional y este redunde en la salud pública.


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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

CAPITULO IV.

ESTADO ACTUAL DE LA SALUD PUBLICA EN EL PERU

“La exclusión en salud en la Región aparece estrechamente vinculada con la pobreza, la

marginalidad, la discriminación (cultural, racial, social y de género) y la estigmatización que

sufren los enfermos mentales y las personas con necesidades especiales. El idioma, el empleo en

el sector informal, el desempleo y subempleo, el aislamiento geográfico, el bajo nivel de

escolaridad y la reducida información sobre los sistemas de salud, son factores importantes para

la exclusión en salud“ (1). El Perú ha experimentado un importante desarrollo económico, sin

embargo, todavía persisten brechas en distintos sectores de la sociedad, que generan injusticias e

inequidades. Ejemplo de ello es que cerca del 30 % de la población no tiene acceso a agua

potable. El Estado Peruano invierte menos del 2 % del PBI en salud, siendo uno de los

presupuestos más bajos en Sudamérica. Tenemos altas tasas de mortalidad materna; mientras que

en Lima muere una mujer por causas relacionadas con su embarazo, parto o puerperio; ocho

fallecen en Cajamarca, principalmente en las zonas rurales donde está concentrada la pobreza,

altas tasas de mortalidad infantil y elevada prevalencia de malaria, dengue, Leishmaniosis y

hepatitis B. Han emergido y reemergido nuevas enfermedades, como la peste neumónica en la

región La Libertad (2010) y, últimamente, la enfermedad pulmonar por hantavirus (julio 2011)

en la región Loreto (2). De manera especial nos preocupa la tuberculosis (TBC). Esta ancestral
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

enfermedad nos pone entre los nueve países con mayor incidencia a nivel mundial y segunda en

tuberculosis multidrogorresistente en Latinoamérica, constituyéndose en una emergencia

sanitaria. Además, tenemos altos índices de desnutrición infantil, incremento de enfermedades

crónicas como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares,

incremento de accidentes y violencia, entre otros. El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) ha

realizado algunos esfuerzos importantes, como la mejora sostenida de la cobertura de

vacunación, acciones integradas de control del cólera, TBC, influenza, etc., pero no es suficiente.

El sistema de salud es segmentado y fragmentado. Cerca del 20 % de la población no tiene

ningún tipo de cobertura sanitaria. El seguro social cubre solo al 25 % de la población,

especialmente la empleocracia pública y privada; el 5 % tiene seguros privados de salud y el 50

% tiene asistencia sanitaria estatal (3). El sistema de salud posee un insuficiente y limitado

aseguramiento en salud. Las diferentes medidas políticas implementadas hace más de una década

(Seguro Integral de Salud-SIS y recientemente el Aseguramiento Universal en SaludAUS) son

soluciones parciales e incompletas que no van al fondo del problema y, por el contrario en

muchos casos, perpetúan la segmentación del sistema. La descentralización de salud no ha

resuelto las expectativas de las poblaciones afectadas ya que existe una inadecuada oferta de

servicios, ello se evidencia en que de 6074 médicos especialistas registrados en el Perú, el 70 %

(5251) se encuentran laborando en Lima ciudad, Lima provincias y Callao y solo 1823 (30 %) en

otras regiones. La brecha deficitaria se amplía en Loreto, Piura, Puno y Madre de Dios (4),

existiendo un déficit de 6398 médicos especialistas, según el estudio realizado por el Colegio

Médico del Perú (CMP) (5). 1 Decano Nacional del Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. 2

Comité del Médico Joven, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú. a Médico Infectólogo –

Dermatólogo; b Médico Cirujano Recibido: 23-08-11 Aprobado: 14-09-11 Rev Peru Med Exp
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

Salud Publica. 2011;28(3):564-70. Cartas al editor 570 Un gran reto es atender las necesidades

de los jóvenes, quienes representan la quinta parte de la población peruana, con grandes

carencias en educación y salud, alta prevalencia de consumo de alcohol y tabaco, precariedad

laboral (70,7 % trabaja sin contrato), sin ningún tipo de seguro de salud (74,2 %) y alto índice de

migración. Más de la quinta parte de los que emigran cuenta con formación profesional,

implicando grandes pérdidas económicas para el país (6). El desarrollo de investigación

científica, postergada por diversos gobiernos, debe ser impulsado a todo nivel en forma real y

sostenida. Ningún país ha salido del subdesarrollo sin inversión en investigación científica y

tecnológica. El Perú compite, en Latinoamérica, por el último lugar en cuanto al presupuesto que

se le asigna a investigación y desarrollo (0,12 % del PBI). Según cifras oficiales del MINSA, la

ejecución de los proyectos de inversión en salud por los gobiernos regionales es muy bajo,

Lambayeque ha ejecutado 65,5 %, Huancavelica 38,0 %, Cajamarca 37,4 %, La Libertad 23,8 %.

Incluso, en otros departamentos este porcentaje es menor (Cusco 3,9 %, Puno 0,1 % y Ayacucho

1,5 %). Deficiente financiamiento, acceso y disponibilidad de medicamentos e insuficiente

atención a poblaciones excluidas y dispersas. Desde hace 42 años el CMP, representante máximo

de la orden médica, ha hecho llegar a las autoridades políticas y de salud de los diferentes

gobiernos, importantes propuestas de solución a la problemática de salud, algunas de las cuales

hoy son leyes vigentes, mientras que otras no fueron tomadas en cuenta. Antes de concluir, se

debe recordar que a mediados de 1800, el Dr. Rudolph Virchow, médico alemán y gran

científico, fundador de la anatomía patológica macro y microscópica, y muy comprometido con

la política de su tiempo y de su país, postuló La medicina es una ciencia social, refiriéndose al

hecho que las causas de las enfermedades no solo son físicas, sino también sociales y

económicas (7). Así, la situación de Salud no está ajena al desarrollo económico de los países; se
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

requiere una auténtica inversión por parte del Estado en los sectores de educación y salud, una

reforma sanitaria sustantiva, que promueva la construcción de un sistema nacional de salud

descentralizado y participativo más solidario, equitativo, humano e inclusivo que, a su vez, sea

capaz de lograr objetivos fundamentales como mejorar la salud de la población (siendo la

prioridad la pobre y excluida, especialmente la madre, el niño, el joven y el adulto mayor),

responder a las expectativas de las personas y brindar una adecuada y sostenida protección

financiera.
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SALUD PÚBLICA Y SUS PROBLEMAS

CONCLUSIONES

La situación de salud presentada en forma breve, permite apreciar los eventos y cambios que

determinaron la salud de la población peruana, en diferentes períodos, como consecuencia de las

transformaciones socioeconómicas y políticas. Se observan problemas financieros,

modificaciones demográficas, variaciones epidemiológicas, falta de acceso a los servicios de

salud y violencia política, los cuales son considerados como los problemas más importantes que

influyeron directamente en la salud de la población. Los problemas financieros agudizados,

como resultado de los cortes presupuestales y la exclusión del Perú de los círculos financieros

internacionales. Los problemas financieros se agudizaron como resultado de los cortes

presupuestales y la exclusión del Perú de los círculos financieros internacionales. Los problemas

demográficos aumentaron ya que, en los ultimos 30 años la población se duplicó, ocasionando

una rápida urbanización y el crecimiento de las enfermedades crónico-degenerativas sin

disminución significativa de las enfermedades infectocontagiosas

Finalmente podemos decir que el Perú es un país convaleciente, en período de reactivación y

recomposición, que superó una grave crisis, enfrentando en la actualidad procesos de reformas

como respuesta a los problemas sociales, políticos y económicos. Consideramos que, a pesar de

los avances realizados en los últimos años, las necesidades de salud de la población continuan

siendo superiores a la capacidad de respuesta social existente.


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BIBLIOGRAFIA

- AGUINAGA, A.R. Situación de la salud en Perú y sus tendencias: la reforma sectorial.

Lima: Ministério de Salud. Lima, 1996, p. 23-29. 02. ESTRADA, M.V.; GODOY,

-R.M. Genero y políticas de salud de la mujer en America Latina: caso Perú (Parte 2). Rev.

Esc.Enfermagem USP, São Paulo, v. 30, n. 1, p. 204-208, ago. 1996. 03. LIP

https://msp.edu.umh.es/2014/09/23/el-caracter-multidisciplinar-de-la-salud-publica/

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342014000400021

http://www.minsa.gob.pe/

http://larepublica.pe/politica/952564-salud-publica-en-el-peru

http://www.fbioyf.unr.edu.ar/evirtual/mod/resource/view.php?id=1197

http://www.alliance21.org/2003/article2327.html

https://www.scielosp.org/pdf/rpmesp/v31n1/a24v31n1.pdf
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ANEXOS
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