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Bachelorstudiengang Gesundheits- und Krankenpflege

a
Studiengangsleiterin: Mag. Elisabeth Sittner

Schmerzerfassung bei Demenz


erkrankten Menschen –
Herausforderungen und Möglichkeiten für
die Pflegenden

Bachelorarbeit 2
zur Erlangung des akademischen Grades
Bachelor of Science in Health Studies (B.Sc.)

eingereicht von

Kathrin Schaller
Matrikelnummer:
1210654117

Betreuerin:
a
Mag. Beatrix Balasko

Wien und Wiener Neustadt, 01. Juni 2015


Zusammenfassung
Problembeschreibung
Die Lebenserwartung der Bevölkerung steigt kontinuierlich an und somit auch das Risiko
eine Demenzerkrankung zu erleben und an altersbedingten Schmerzen zu leiden. Das Fort-
schreiten einer Demenzerkrankung, die mit einem Abbau der kognitiven und kommunikativen
Fähigkeiten einhergeht, stellt in der Schmerzerfassung eine besondere Herausforderung dar.

Ziele
Hauptziel dieser Arbeit ist, Barrieren und Strategien der Schmerzerfassung bei Demenz er-
krankten Menschen zu identifizieren. Weiters sollen Schmerzerfassungsinstrumente für ein
erfolgreiches Schmerzassessment dargestellt werden.

Methodik
Zwischen Februar und April 2015 erfolgte eine systematische Literaturrecherche in den Da-
tenbanken „Cinahl“, „PubMed“, „bibnet.org“ und „Medline“. Die Selektion der identifizierten
Literatur erfolgte anhand der festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien und der Kriterien zur
Qualitätseinschätzung von Forschungsarbeiten.

Ergebnisse
Barrieren bei der Schmerzerfassung von Demenz erkrankten Menschen können sowohl von
der Pflegeperson, als auch von dem Betroffenen selbst ausgehen. Strategien wie das Wis-
sen über den Patienten und seine Erkrankung, das intuitive Wissen aus praktischen Erfah-
rungen, die Kenntnis über adäquate Schmerzerfassungsinstrumente und eine emotionale
Verbundenheit zu der Demenz erkrankten Person können ein erfolgreiches Schmerzasses-
sment ermöglichen.

Schlussfolgerung

Selbsteinschätzungsinstrumente für die Schmerzerfassung gelten auch bei Demenz erkrank-


ten Menschen als der „goldene Standard“. Für Menschen mit schweren kognitiven und
kommunikativen Beeinträchtigungen gibt es Fremdeinschätzungsinstrumente, die auf Be-
obachtung oder auf Auskunft anderer Personen basieren.
Eine allgemeine Empfehlung zur praktischen Anwendung eines bestimmten Assessmentin-
strumentes kann derzeit, aufgrund noch unzureichender psychometrischer Testungen, nicht
erfolgen.

Schlüsselwörter

Schmerzen, Demenzerkrankung, Schmerzerfassungsinstrumente


Abstract
Problem
As the life expectancy of the population is rising, the risk of experiencing a dementia disease
and suffering from age-related pain has become an important topic. The pain assessment for
that group of people presents a challenge, because of their cognitive impairment. It can be
difficult or sometimes even impossible to communicate verbally with people, being afflicted
with dementia, about their pain.

Aims
The main objective of this thesis is to identify barriers and strategies of pain assessment in
dementia patients. In addition, tools are presented for successful pain assessment.

Method
A literature research was conducted in the databases “Cinahl“, “PubMed“, “bibnet.org“ and
“Medline“ between February and April 2015. Scientific literature was selected on the basis of
specified redetermined inclusion and exclusion criteria. Subsequently, a quality testing of the
elected publications was done.

Result
Barriers to pain assessment of dementia patients can even be assumed by both the caregiv-
er and the person concerned. Strategies such as the knowledge of the patient and his dis-
ease, the intuitive knowledge from practical experience, knowledge of adequate pain as-
sessment tools and an emotional attachment to the person with dementia are the basis for a
successful pain assessment.

Conclusion
Self-assessment tools for pain assessment also apply to people with dementia as the "gold
standard ". For people with severe cognitive and communicative impairments, there are third-
party assessment instruments that are based on observation or information of others.
A general recommendation on the practical application of a specific assessment instrument
can currently, due to still insufficient psychometric tests not be carried out.

Keywords
Pain, dementia, pain assessment instruments
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG ........................................................................................................... 1

1.1 Problembeschreibung ................................................................................................. 1


1.2 Theoretische Grundlagen zum Schmerz ..................................................................... 3

1.2.1 Definition „Schmerz“ ......................................................................................... 3


1.2.2 Schmerzentstehung .......................................................................................... 4
1.2.3 Schmerzmanagement....................................................................................... 5
1.3 Theoretische Grundlagen zu Demenz ......................................................................... 5

1.3.1 Definition „Demenz“ .......................................................................................... 5


1.3.2 Demenzarten .................................................................................................... 6
1.3.3 Demenzstadien................................................................................................. 8
1.4 Schmerzen bei Demenz .............................................................................................. 9
1.5 Fragestellung und Ziel der Arbeit............................................................................... 11

2 METHODIK ........................................................................................................... 13

2.1 Systematische Literaturrecherche ............................................................................. 13

2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien........................................................................... 14


2.1.2 Zusammenfassung der Ergebnisse der Literaturrecherche ............................. 15
2.1.3 Abwägung der Qualität der recherchierten wissenschaftlichen Literatur ......... 21

3 ERGEBNISSE ........................................................................................................ 24

3.1 Barrieren bei der Schmerzerfassung Demenz erkrankter Menschen ......................... 24


3.2 Strategien für ein erfolgreiches Schmerzassessment bei Demenz erkrankten
Menschen ................................................................................................................. 25
3.3 Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Menschen .............................................. 26

3.3.1 Schmerzerfassungsinstrumente, die auf Selbstauskunft basieren .................. 27


3.3.2 Schmerzerfassungsinstrumente, die auf Beobachtung oder auf Auskunft
anderer Personen basieren ............................................................................ 30
3.4 Beantwortung der Fragestellung ............................................................................... 38

4 DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNG ................................................................. 40

5 LITERATURVERZEICHNIS........................................................................................ 43

6 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ..................................................................................... 50

7 ANHANG .............................................................................................................. 51
1 Einleitung
Diese Arbeit wurde im Rahmen des Bachelorstudiengangs Gesundheits- und Krankenpflege
am Rudolfinerhaus und der Fachhochschule Wiener Neustadt verfasst und gliedert sich in
vier Kapitel.

Das erste Kapitel stellt die Problembeschreibung, den theoretischen Rahmen der Arbeit und
die daraus abgeleitete Fragestellung dar. Das zweite Kapitel beschreibt die systematische
Literaturrecherche als Methodik dieser Abhandlung. Diese beinhaltet die Dokumentation der
Literaturrecherche und den Überblick über die Literaturergebnisse. Im dritten Kapitel werden
die inhaltlichen Ergebnisse der Literaturbefunde synthetisiert und die Fragestellung beant-
wortet. Die Arbeit wird durch eine Diskussion der Ergebnisse und eine Schlussfolgerung ab-
geschlossen.

In der vorliegenden Bachelorarbeit wird bewusst auf die getrennte Bezeichnung für weibliche
und männliche Personen verzichtet, um den Lesefluss zu erleichtern. Sofern es möglich ist,
werden geschlechtsneutrale Begriffe verwendet, ansonsten findet die männliche Form An-
wendung. Diese schließt beide Geschlechter mit ein, außer es ist explizit die weibliche Form
gemeint.

1.1 Problembeschreibung
Die Lebenserwartung der Weltbevölkerung hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich er-
höht und es ist davon auszugehen, dass sich diese Entwicklung in Zukunft weiter fortsetzen
wird. Gründe für dieses Phänomen sind der allgemeine höhere Lebensstandard und die bes-
sere medizinische Versorgung. Im Jahr 2012 gaben die Vereinten Nationen die Prognose ab,
dass im Jahre 2013, 841 Millionen Menschen über 60 Jahre alt sein werden und im Jahre
2050, bereits 2 Milliarden. 2100 soll die Bevölkerung der über 60 Jährigen 3 Milliarden betra-
gen (vgl. United Nations Department of Economic and Social Affairs/ Population Division,
2013, http://esa.un.org/wpp/documentation/pdf/WPP2012_%20KEY%20FINDINGS.pdf).

Doch diese demographische Entwicklung der Bevölkerung bringt auch Schattenseiten mit
sich. Das Risiko in einem erhöhten Lebensalter eine dementielle Erkrankung zu erleben
und/oder pflegebedürftig zu werden, steigt an. Laut der World Health Organization (WHO)
leideten im Jahre 2010 zirka 35,6 Millionen Menschen weltweit an Demenz. Bis 2030 wird
sich diese Zahl verdoppeln und bis 2050 wird es rund 115,4 Millionen Demenz erkrankte
Menschen geben. Jährlich kommen weltweit fast 7,7 Millionen weitere Personen mit einer
Demenzerkrankung dazu. Das bedeutet, dass alle vier Sekunden ein Mensch an Demenz
erkrankt (vgl. World Health Organization, 2012,
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75263/1/9789241564458_eng.pdf?ua=1). In Öster-
reich leiden derzeit mehr als 115.000 Menschen an demenziellen Erkrankungen. Im Jahr

1
2000 gab es ungefähr 90.500 an Demenz erkrankte Personen, bis zum Jahr 2050 wird sich
diese Zahl auf etwa 262.200 mehr als verdoppelt haben. Die jährlichen neuen Demenzer-
krankungen werden in Österreich von 23.600 im Jahr 2000 auf voraussichtlich 65.500 im
Jahr 2050 steigen (vgl. Wancata et al., 2011, S.19f.).

Mit zunehmendem Alter steigt ebenfalls das Risiko an Schmerzen zu leiden. Ältere Men-
schen weisen häufig degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats auf, die oft mit
Schmerzen verbunden sind. Achterberg et al. (2013, S. 1471f.) zeigen auf, dass rund 50%
der Demenzerkrankten an Schmerzen leiden. Es findet kaum oder nur eine unzureichende
Schmerzbehandlung statt, da häufig die Schmerzen bei dieser Patientengruppe unerkannt
bleiben. Gründe dafür können sensorische Beeinträchtigungen oder Kommunikationsschwie-
rigkeiten von Seiten des Betroffenen sein, aber auch eine unzureichende Aufmerksamkeit
und fehlendes Wissen zur Schmerzwahrnehmung bei Demenz erkrankten Menschen von
Seiten des Umfelds (vgl. McAuliffe et al., 2008, S. 3). Werden Schmerzen nicht oder nur un-
zureichend erkannt, kann dies zu Depressionen, verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit,
Schlafstörungen, beeinträchtigter Funktionsfähigkeit oder verminderter Sozialisation seitens
des Demenzerkrankten führen. Weiters können daraus eine vermehrte Inanspruchnahme
der Gesundheitsleistungen, sowie höhere Kosten für das Gesundheitssystem resultieren
(vgl. Herr et al., 2006, S. 170f.).

Die Pflege ist für ein erfolgreiches Schmerzmanagement mitverantwortlich. Leiden zu lindern
stellt eine grundlegende Aufgabe für das Pflegepersonal dar (vgl. Österreichischer Gesund-
heits- und Krankenpflegeverband, 2014,
https://www.oegkv.at/fileadmin/user_upload/International/DBfK-ICN-Ethikkodex_fuer_ Pfle-
gende-print-final2014__2_.pdf). In der Ethik-Charta der Deutschen Gesellschaft zum Studi-
um des Schmerzes (DGSS) wird darauf hingewiesen, dass die Patienten keinen Anspruch
auf Schmerzfreiheit, jedoch Anspruch auf Schmerzbehandlung nach aktuellen Standards
und Leitlinien haben. Ein weiterer Grundsatz ist, dass Schmerz als eine bio-psycho-soziale
Erkrankung angesehen werden muss und als solche eine interdisziplinäre Zusammenarbeit
erfordert (vgl. DGSS, 2007, S. 16f.). Die Pflege übernimmt dabei eine wichtige Aufgabe (vgl.
DNQP, 2014, S. 22). Die Pflegenden verfügen über aktuelles Wissen und die Kompetenz zur
systematischen Schmerzeinschätzung. Weiters besitzt das Pflegepersonal Kompetenzen,
um das pflegerische Schmerzmanagement planen und koordinieren zu können. Dabei wer-
den notwendige Informations-, Schulungs- und Beratungskompetenzen vorausgesetzt. Für
ein erfolgreiches Schmerzmanagement ist auch das Wissen über medikamentöse und nicht-
medikamentöse Behandlungen, möglichen Nebenwirkungen, schmerzauslösende Faktoren
und schmerzvermeidende Verhaltensweisen notwendig (vgl. DNQP, 2014, S. 25). Die Pfle-
geperson übernimmt somit nicht nur eine zentrale Rolle in der Schmerzerfassung, sondern
im kompletten Schmerzmanagement.

2
1.2 Theoretische Grundlagen zum Schmerz
Für ein besseres Verständnis werden in dem nächsten Unterkapitel zentrale Begriffe zu dem
Aspekt Schmerz näher erläutert.

1.2.1 Definition „Schmerz“

Derzeit gibt es in der Literatur verschiedene Definitionen von Schmerz. Die meisten Autoren
beziehen sich jedoch auf die Definition der International Association for the Study of Pain
(IASP). Diese definiert Schmerz folgendermaßen: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes-
und Gefühlserlebnis, das mit aktueller und potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder
mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“ (IASP, 1986, o.S.; zitiert nach
Thomm, 2011, S. 126).

Schmerz lässt sich in den akuten und chronischen Schmerz unterteilen. Der akute Schmerz
hat eine Warnfunktion und soll den Organismus vor einer weiteren Gewebeschädigung
schützen. Dieser Schmerz ist gut lokalisierbar und geht meistens von der Gewebeschädi-
gung aus. Er ist zeitlich begrenzt und es gilt die Ursache rasch zu finden um dementspre-
chend handeln zu können. Der chronische Schmerz hat keine Warnfunktion. Seine Ursache
ist nicht mehr erkennbar und somit können nur die Symptome behandelt werden (vgl. Men-
che, 2011, S. 525). Der chronische Schmerz entwickelt sich von dem Symptom einer Schä-
digung zu einer eigenständigen Erkrankung (vgl. Hein, 2013, S. 67) und nimmt eine Stellung
ein, die sinnlos geworden ist (vgl. Weissenberger-Leduc, 2009, S. 20). Der Zeitfaktor bei
chronischen Schmerzen variiert in der Literatur zwischen sechs Wochen und sechs Mona-
ten, wobei drei Monate am häufigsten genannt werden (vgl. DNQP, 2014, S. 67). Weiters
variieren die Zeitintervalle je nach Schmerzart und Lebensalter (vgl. Gnass et al., 2014, S.
520). Das Ziel bei der Behandlung des chronischen Schmerzes ist die Schmerzlinderung, da
die Krankheit ursächlich nicht heilbar ist (vgl. Menche, 2011, S. 525).

Die häufigste Schmerzdiagnose ist die degenerative Wirbelsäulenerkrankung. 75% der älte-
ren Menschen leiden an Schmerzen im unteren Rückenbereich, im Bein oder in der Hüfte.
Diese Schmerzen, aber auch die häufigen Schmerzen nach sturzbedingten Verletzungen,
zählen zu den chronischen Schmerzen. Aus dieser Erkenntnis heraus lässt sich ableiten,
dass die meisten Demenz erkrankten Menschen vermutlich unter chronischen Schmerzen
leiden (vgl. Thomm, 2011, S. 183). In der vorliegenden Arbeit wird allgemein der Begriff
„Schmerz“ verwendet. Dieser schließt sowohl den chronischen, als auch den akuten
Schmerz mit ein. Im Vordergrund steht hier das Erkennen und Erfassen von Schmerzen. Bei
Personen mit Demenz ist die Unterscheidung der Schmerzart nur bedingt relevant. McAuliffe
et al. (2008, S. 6) betonen die Schwierigkeit der Identifizierung des chronischen Schmerzes
und dass dieser deshalb auch oft nicht erfasst wird. Beim akuten Schmerz zeigen sich typi-
3
sche physiologische Veränderungen, wie Gesichtsverfärbung und Vitalzeichen, welche beim
chronischen Schmerz nur selten wahrzunehmen sind.

1.2.2 Schmerzentstehung

Unterschiedliche Noxen können zu einer Schädigung des Körpergewebes führen. Dabei wird
zwischen exogenen Noxen (mechanisch, thermisch, chemisch, inhalativ) und endogenen
Noxen (ischämisch, entzündlich, tumorbedingt, krampfartig, Überdehnung von Hohlorganen)
unterschieden (vgl. Nauck/Klaschik, 2002, S. 8). Die beschriebenen Noxen werden von den
sogenannten Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) registriert. Bei den Nozizeptoren handelt es
sich um Nervenendigungen, die in der Haut, den Organen und anderen Strukturen des Kör-
pers vorhanden sind (vgl. Hein, 2013, S. 11). Neben der direkten Reizung der Nozizeptoren
entsteht auch eine entzündliche Reaktion direkt im geschädigten Gewebe. Es kommt
dadurch zu einer Absenkung des pH-Wertes und zur Ausschüttung von Stoffen wie bei-
spielsweise Bradykinin, Histamin und Prostaglandinen (vgl. Bernatzky/Likar, 2009, S. 22).

Der Reiz wird von den Nozizeptoren über die peripher, afferenten (zum Zentralnervensystem
führenden), sensorischen Fasern an das Hinterhorn des Rückenmarkes geleitet (vgl. Hein,
2013, S. 11).

Die Nervenfasern werden in A-delta und C-Fasern unterteilt, welche die Schmerzempfindung
leiten. Die A-delta-Fasern leiten den Reiz sehr schnell weiter. Der Schmerz ist dabei gut lo-
kalisierbar und wird eher als hell und stechend beschrieben. Die C-Fasern leiten hingegen
den Schmerz nur langsam weiter. Dieser Schmerz ist schwer zu lokalisieren und wird als
dumpf und brennend beschrieben (vgl. Schwermann/Münch, 2008, S. 13).

Im Falle einer Schmerzverarbeitung kommt es im Rückenmark zu einer Verschaltung, wel-


che in Folge Reflexe auslöst. Diese dienen zum Schutz vor einer weiteren Schädigung (vgl.
Nauck/Klaschik, 2002, S. 11). Ein Beispiel wäre das ungezielte Wegziehen der Hand von der
heißen Herdplatte.

Der Schmerzimpuls wird über nachgeschaltete Neurone vom Hinterhorn des Rückenmarks,
zum Thalamus und zum Kortex weitergeleitet. Dort kommt es zu einem Bewusstwerden und
zu einer Kategorisierung der Schmerzen. Die Schmerzreize werden im Körper durch ver-
schiedene Botenstoffe transportiert, die sich gegenseitig beeinflussen. Das Gehirn versucht
nach der Ordnung der Schmerzen nach Stärke und Gefährdungspotenzial eine Schmerzre-
duktion zu erreichen. Über absteigende Nervenfasern können die Schmerzreize gehemmt
werden. Es werden vermehrt körpereigene schmerzhemmende Stoffe produziert, die in der
Struktur den Opioiden ähneln (vgl. Hein, 2013, S. 12).

Diese Substanzen dämpfen die Wahrnehmung der Schmerzen und können in extremen Si-
tuationen und bei starker Ausprägung dazu führen, dass vorübergehend keinerlei Schmer-

4
zen empfunden werden (vgl. Nauck/Klaschik, 2002, S. 12). Diese Schmerzreduktion des
Körpers ist jedoch zeitlich begrenzt (vgl. Hein, 2013, S. 12).

1.2.3 Schmerzmanagement

Im Expertenstandard wird die Zielsetzung des Schmerzmanagements folgendermaßen be-


schrieben: „Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein individuell ange-
passtes Schmerzmanagement, das zur Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer
bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und akzeptab-
len Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen vorbeugt.“ (DNQP, 2014, S. 25)

Zu den Kriterien für ein individuell angepasstes pflegerisches Schmerzmanagement zählt


eine aktuelle, systematische und zielgruppenangepasste Schmerzeinschätzung. Der nächste
Schritt ist die Entwicklung eines individuellen Behandlungsplans im interdisziplinären Team,
mit Berücksichtigung der Selbstmanagementkompetenzen des Patienten. Weiters werden
der Patient und die Angehörigen über die Schmerzsituation informiert, geschult und beraten
und die Selbstmanagementkompetenzen des Patienten gestärkt. Im Rahmen des Schmerz-
managements ist die Pflegeperson für die Koordination der Maßnahmen im multidisziplinä-
ren Team, die Durchführung der medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen
des Behandlungsplans, sowie für die Vermeidung von schmerzauslösenden Interventionen
im Zuge der pflegerischen Betreuung verantwortlich. Dazu verfügt die Pflegeperson über
aktuelles Wissen bezüglich medikamentöser und nicht-medikamentöser Schmerzbehandlun-
gen, Kontraindikationen, mögliche Nebenwirkungen sowie deren Prophylaxe und Behand-
lungsmöglichkeit. Alle Maßnahmen müssen regelmäßig auf ihre Wirksamkeit hin überprüft
und dokumentiert werden. Ziele sind das Erreichen einer stabilen Schmerzsituation und die
individuellen Therapieziele des Patienten. Bei inadäquater Schmerztherapie hat die Pflege-
person eine Anpassung des Behandlungsplans durch den Arzt einzuleiten (vgl. DNQP, 2014,
S. 25).

1.3 Theoretische Grundlagen zu Demenz


In dem folgenden Kapitel werden zentrale Begriffe zum Thema „Demenz“ beschrieben.

1.3.1 Definition „Demenz“

Der Begriff Demenz bezeichnet nicht eine spezielle Krankheit, sondern umfasst eine Reihe
von Krankheitsbildern mit verschiedenen Ursachen und unterschiedlichem Verlauf. Demenz
ist ein Syndrom, bei dem die Gehirnzellen absterben und ein Verlust der Gehirnfähigkeiten
resultiert. Dewing (2012, S. 112f.) fügt dieser Definition von Demenz hinzu, dass die Ein-
schränkungen der Gehirnfunktionen nicht angeboren sind und Demenz nicht mit einem Ver-
5
lust oder Veränderung des Bewusstseins verbunden sein muss. Dieses Syndrom ist nicht
nur ein Gedächtnisverlust, sondern umfasst Veränderungen der Wahrnehmung, der Sinne,
des Gedächtnisses und der Fähigkeiten des alltäglichen Lebens. Die meisten Demenz er-
krankten Menschen sind älter als 65 Jahre, bei einzelnen Ausnahmen entwickelt sich bereits
zwischen dem 40 und 50 Lebensjahren eine früh einsetzende Demenz. Dieses Syndrom
zählt zu den wichtigsten Ursachen für den Verlust der Selbstständigkeit und damit für Pfle-
gebedürftigkeit.
In der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesund-
heitsprobleme (ICD-10) der World Health Organization (WHO) wird Demenz folgendermaßen
beschrieben „ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit
des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis,
Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen.
Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich
begleitet, und gelegentlich vorausgegangen, von Verschlechterung der emotionalen Kontrol-
le, des Sozialverhaltens oder Motivation“ (World Health Organization, 2015,
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/F00-F09, Stand vom 22.04.2015).
Nach Krzovska (2014, S. 68) ist Demenz „ein progredienter, meist irreversibler, organisch
bedingter Verlust früher erworbener intellektueller Fähigkeiten bei erhaltenem Bewusstsein“.
Bei der Demenz handelt es sich um eine Verschlechterung einer vorher größeren, geistigen
Leistungsfähigkeit. Nach ICD-10 muss neben dem Gedächtnis mindestens eine weitere intel-
lektuelle Funktion beeinträchtigt sein (zum Beispiel Urteilsfähigkeit, Denkvermögen, Planen).
Neben diesen kognitiven Beeinträchtigungen fallen häufig Veränderungen der Gemütslage,
des Antriebs und des Sozialverhaltens auf. Diese Symptome müssen so schwerwiegend
sein, dass eine selbstständige Alltagsbewältigung nicht mehr möglich ist. Zur Abgrenzung
gegen vorübergehende Leistungseinbußen, wird erst ab einer anhaltenden Dauer von min-
destens sechs Monaten eine Demenz definiert (vgl. Förstl/Lang, 2011, S. 6).

1.3.2 Demenzarten

Die Ätiologie der ICD-10 unterscheidet zwischen Demenz bei Alzheimer-Krankheit, Vaskulä-
rer Demenz, Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten und nicht näher bezeichne-
ter Demenz (vgl. World Health Organization, 2015,
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/F00-F09, Stand vom 22.04..2015).
Am häufigsten tritt mit ca. 60% die Alzheimer-Demenz auf, welche eine neurodegenerative
Erkrankung darstellt. Die zweithäufigste Form ist die vaskuläre Demenz (15%). Sehr häufig
gibt es auch Mischformen aus der Alzheimer-Demenz und der vaskulären Demenz. Weitere
Demenzformen sind zum Beispiel die Lewy-Body- oder die frontotemporale Demenz. Primä-
re Demenzen werden durch direkte Schädigung des Hirngewebes hervorgerufen. Bei sekun-
dären Demenzen liegen die Ursachen außerhalb des Gehirns (zum Beispiel akuter Sauer-
6
stoffmangel, Vergiftungen mit Alkohol oder Drogen, Mangelerscheinungen, Erkrankungen
wie Multiple Sklerose oder Epilepsie), führen aber in weiterer Folge zu Schädigungen des
Gehirns (vgl. Krzovska, 2014, S. 68).

Die Alzheimer-Demenz wird auch „kortikale“ Demenz genannt, da eine generalisierte Hirn-
rindenatrophie, das heißt ein Ganglienzellenschwund in der Hirnrinde, stattfindet. Der Haupt-
risikofaktor dieser Demenzart ist das Alter. Diese Erkrankung entwickelt sich schleichend
und zu Beginn bestehen vor allem Kurzzeitgedächtnisstörungen, räumliche und zeitliche
Orientierungsstörungen, Schwierigkeiten bei komplexen Tätigkeiten, Aufmerksamkeitsstö-
rungen und eine abnehmende Kompetenz für Alltagstätigkeiten. Die Persönlichkeitsstruktur
und das soziale Verhalten bleiben vorerst intakt. Da diese Krankheit jedoch einen langsa-
men, fortschreitenden und schlechter werdenden Verlauf aufweist, treten immer mehr Ein-
schränkungen hinsichtlich der Selbstständigkeit der Betroffenen auf und Alltagsaufgaben wie
der Einkauf oder Haushalt werden immer schwerer zu lösen. Es findet auch ein sozialer
Rückzug statt. Bei der Alzheimer-Demenz wird der Mensch vollständig pflegebedürftig, zeigt
Inkontinenz und ausgeprägte Verhaltensstörungen wie Misstrauen oder innere Unruhe. Wei-
tere typische Merkmale für diese Krankheit sind neurologische Ausfälle, die zu Gangstörun-
gen oder Krampfanfällen führen können (vgl. Krzovska, 2014, S. 68; Alzheimer´s Disease
International, o.J., http://www.alz.co.uk/info/alzheimers-disease, Stand vom 22.04.2015)

Die zweithäufigste Demenz ist die vaskuläre Demenz. Der Beginn einer vaskulären Demenz
ist im Vergleich zur Alzheimer-Demenz eher plötzlich und daher klarer abgrenzbar. Der Ver-
lauf ist meist stufenförmig mit Phasen der Verbesserung, des Gleichbleibens oder auch der
Verschlechterung. Die Ursache für diese Demenzart sind wiederholte, kleine und oft unbe-
merkt gebliebene Schlaganfälle, die zu einer Unterbrechung in der Durchblutung verschie-
dener Gehirnareale führen. Durch diese Durchblutungsstörungen sterben die Gehirnzellen
ab und je nachdem, welche Gehirnbereiche betroffen sind, kann es zu unterschiedlichen
Ausfällen kommen. Bei der kortikalen vaskulären Demenz treten neben den demenziellen
Syndromen auch plötzliche sensomotorische Defizite auf. Typische Merkmale für eine vasku-
läre Demenz sind das plötzliche Einsetzen einer Konzentrationsschwäche oder die Teilnah-
melosigkeit mit langsamer kognitiver Verschlechterung. Auch Gangstörungen, Miktionsstö-
rungen und kognitive Störungen treten sehr häufig bei dieser Demenzform auf. Je nach Lo-
kalisation der Ischämie kann es auch Sprechstörungen, Tonussteigerungen oder Hemi-
paresen geben (vgl. Haberl/Schreiber, 2005, S. 222; Alzheimer´s Disease International, o.J.,
http://www.alz.co.uk/info/vascular-dementia , Stand vom 22.04.2015).
Eine weitere Demenzform ist die Lewy-Körperchen-Demenz (LKD) und diese tritt häufig in-
nerhalb eines Jahres nach Beginn der Parkinson-Symptome und meistens ab dem 70. Le-
bensjahr auf. Zu Beginn der Erkrankung zeigt sich eine Aufmerksamkeitsstörung der visuell-
räumlichen Fähigkeiten und weniger eine Gedächtnisstörung. Weitere klinische Hauptmerk-
male sind ausgeprägte Schwankungen zwischen Vigilanz und Aufmerksamkeit und detaillier-
7
te visuelle Halluzinationen (vgl. Weindl, 2011, S. 125f.; Alzheimer´s Disease International,
o.J., http://www.alz.co.uk/info/dementia-with-lewy-bodies, Stand vom 22.04.2015).
Die Gruppe der frontotemporalen Demenzen (FTD) fasst Demenzsyndrome zusammen, die
mit einer Atrophie des Frontal- und Temporallappens einhergehen. Diese Krankheit tritt
meistens zwischen dem 40 und 60 Lebensjahr auf. Charakteristisch für die fronttemporale
Degeneration sind Persönlichkeitsveränderungen, Störungen der Sozialbeziehungen wie
Distanzlosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen und Aggressivität. Auch das Gegenteil wie An-
triebslosigkeit und Bewegungsverarmung sind möglich. Das Sprachvermögen ist verändert
und von stereotypen Schlagwörtern gekennzeichnet. Die räumliche Orientierung und die
Sinnesfunktionen bleiben bei dieser Demenzform lange erhalten (vgl. Danek, 2011, S. 160f.;
Alzheimer´s Disease International, o.J., http://www.alz.co.uk/info/fronto-temporal-dementia,
Stand vom 22.04.2015).

Herr et al. (2006, S. 171) machen darauf aufmerksam, dass Menschen bei den unterschied-
lichen Demenzformen auch unterschiedliche Verhaltensformen bei Schmerzen aufzeigen. In
der vorliegenden Arbeit wird jedoch allgemein der Begriff „Demenz“ verwendet. Dieser
schließt alle Demenzformen mit ein, da die Demenzform in Zusammenhang mit der
Schmerzwahrnehmung und der Schmerzerkennung bedingt relevant ist. Im Allgemeinen soll-
ten die verschiedenen und individuellen Verhaltensänderungen bei der Schmerzerfassung
berücksichtigt werden.

1.3.3 Demenzstadien

In Anlehnung an ICD-10 gibt es verschiedene Demenzstadien, in denen sich ein Mensch


befinden kann. Im leichten Schweregrad der Demenz werden Gegenständen von den Be-
troffenen verlegt oder das Vergessen von neuer Information setzt ein. Die Gedächtnisstörun-
gen sind bereits vorhanden, können aber kompensiert werden, zum Beispiel mit dem Einsatz
von Kalendern oder Notizen. Es ist noch ein unabhängiges Leben möglich, komplizierte täg-
liche Aufgaben können jedoch nicht mehr ordnungsgemäß ausgeführt werden (vgl.
Förstl/Lang, 2011, S. 7; Stechl et al., 2012, S. 46).

Bei der mittelgradigen Demenz ist das gut Gelernte und Vertraute in Erinnerung, neue Infor-
mationen werden kaum noch gespeichert. Vergangenheit und Gegenwart vermischen sich in
diesem Stadium zunehmend. Außerdem können Menschen in diesem Stadium kaum mehr
Informationen über ihre aktuelle Lebenssituation geben oder merken sich auch keine Namen
von vertrauten Personen. Die Menschen schaffen Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)
noch selbstständig, müssen aber häufiger motiviert werden oder benötigen Anleitung. Der
Umgang mit Geld zum Beispiel ist nicht mehr möglich. Somit ist die Selbstständigkeit beein-
trächtigt (vgl. Förstl/Lang, 2011, S. 7; Stechl et al., 2012, S. 47).

8
Beim schweren Demenzgrad brauchen die Betroffenen in allen ATL-Bereichen maximale
Hilfe. Es kommt zu einem schweren Gedächtnisverlust und neue Informationen werden nicht
mehr behalten. Es bleiben nur Fragmente von früher Gelerntem erhalten, jedoch selbst Ver-
traute und Verwandte werden nicht mehr erkannt. Die Gedankengänge sich nicht nachvoll-
ziehbar. Die dement Erkrankten leiden unter Harn- und Stuhlinkontinenz und meistens Bett-
lägerigkeit (vgl. Förstl/Lang, 2011, S. 7; Stechl et al., 2012, S. 47).

Zur Diagnosestellung werden klinische und technische Befunde ausgestellt. Dazu zählen
eine Eigen- und eine Fremdanamnese und eine körperliche Untersuchung (internistisch,
neurologisch, psychiatrisch). Bei der Eigenanamnese wird zum Beispiel nach Art und Häu-
figkeit von Gedächtnisstörungen und deren Auswirkungen auf den Alltag gefragt. Diese In-
formationen sollten durch fremdanamnestische Angaben ergänzt werden. Bei der Fremda-
namnese ist darauf zu achten, dass nicht mehr Defizite als vorhanden geschildert werden
und dass die Situation aber auch nicht bagatellisiert wird (vgl. Krzovska, 2014, S. 69; Stechl
et al., 2012, S. 182ff.). Das bekannteste Testverfahren ist der Mini-Mental-Status-Test
(MMST) oder auch Mini-Mental-State-Examination (MMSE) genannt. Dieser Test ist bei aus-
reichender Spezifität und Sensivität optimal zur Einschätzung des Schweregrades einer De-
menz und auch für die Verlaufsbeurteilung geeignet. Der Vorteil dieses Tests ist der geringe
Zeitaufwand. Nachteile sind, dass leichte Demenzformen übersehen und schwere Sprach-
störungen fehlklassifiziert werden können. Deshalb sollten immer mehrere Diagnoseinstru-
mente verwendet werden und nicht ausschließlich der MMST (vgl. Haberl/Schreiber, 2005,
S. 225). Beim Mini-Mental-Status-Test werden folgende Funktionen geprüft: Orientierung,
Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit und Rechenfähigkeit, Erinnerungsfähigkeit und Sprache. Ins-
gesamt können 30 Punkte erreicht werden. Bei Werten unter 25 Punkten besteht ein De-
menzverdacht (vgl. Stoppe, 2006, S. 63f.). Der MMST befindet sich im Anhang 1 dieser Ar-
beit.

1.4 Schmerzen bei Demenz


Pautex et al. (2005, S. 524) stellen fest, dass Menschen, die an Demenz leiden weniger über
Schmerzen klagen, als Personen im gleichen Alter ohne Demenz. Die Untersuchung zeigt,
dass Demenz erkrankte Menschen weniger Schmerzmittel bekommen, als Menschen mit
dem gleichen Krankheitsbild, aber ohne kognitive Beeinträchtigungen. Scherder und Van
Manen (2005, S. 155ff.) beschreiben in ihrer Studie, dass Demenz erkrankte Menschen we-
sentlich weniger Schmerzintensität empfinden und weniger an Schmerzen leiden, als Men-
schen ohne Demenzerkrankung. Sie weisen jedoch darauf hin, dass diese Feststellung nicht
auf alle Demenz erkrankten Menschen generalisiert werden sollte. Horgas et al. (2009, S.
131) hingegen machen aufmerksam, dass es wissenschaftlich nicht bewiesen ist, dass kog-
nitiv beeinträchtigte ältere Menschen weniger Schmerzen empfinden, als kognitiv nicht be-

9
einträchtigte Menschen. Es ist sinnvoll, sich anhand von Schmerzverhaltensindikatoren zu
orientieren. Scherder und Van Manen (2005, S. 463f.) haben in ihrer Arbeit gezeigt, dass bei
Demenz erkrankten Menschen die Schmerzschwelle, das heißt die Reizstärke, ab der ein
Reiz als schmerzhaft erlebt wird, sich nicht von älteren Menschen ohne Demenz unterschei-
det. Die Schmerztoleranz ist die Dauer oder das Ausmaß der Schmerzen, die ein Mensch
ertragen kann und will. Diese ist bei Demenz erkrankten Patienten erhöht. Somit ist die
Spanne zwischen Schmerzwahrnehmung und nicht mehr zu tolerierenden Schmerzen bei
Demenz erkrankten Menschen breiter. Dies könnte die Folge einer Funktionsstörung der
peripher, afferenten, sensorischen (der zum Zentralnervensystem führenden) Schmerzfasern
sein. Menschen mit Demenz sind somit für Schmerzintensität und Schmerzchronifizierung
empfänglicher. Ebenso können Veränderungen in der emotionalen Verarbeitung von
Schmerzreizen bei dementiellen Patienten zu untypischen Verhaltensreaktionen wie Angst,
Unruhe oder Aggressivität führen. Es ist anzunehmen, dass Menschen mit einer weit fortge-
schrittenen Demenz den Schmerzreiz nicht mehr identifizieren und diesen nicht als
Schmerzempfindung wahrnehmen können und somit andere Reaktionen zeigen. Snow et al.
(2004, S. 808) erläutern, dass Menschen mit einer leichten Demenzform ihre nozizeptiven
Empfindungen in der gleichen Weise erfahren wie nicht demente Personen, aber sie ihre
Empfindungen nicht als schmerzhaft interpretieren können. Pautex et al. (2005, S. 527) hal-
ten in ihrer Studie fest, dass sich der Anteil der Patienten, die über Schmerzen berichten,
nicht mit dem Schweregrad der Demenz ändert. Obwohl die Berichte von Schmerzen bei
dementen Patienten mit Vorsicht interpretiert werden sollten, unterstützen sie mit dem Er-
gebnis ihrer Studie nicht die Annahme anderer Autoren, dass eine Beziehung zwischen sin-
kenden kognitiven Funktionen und reduzierter Schmerzempfindlichkeit besteht.

Auch schwer demenzielle Menschen können mit ihrer Umwelt Kontakt aufnehmen und
„kommunizieren“. Die Kunst liegt darin, diese indirekten Zeichen als mögliche Schmerzindi-
katoren zu erkennen und zu deuten (vgl. Herr et al., 2006, S. 171).

Diese wahrnehmbaren Anzeichen, welche auf einen Schmerz hinweisen können, wurden
vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP, 2004, S. 58f.) zu-
sammengefasst. Sie bilden fünf Kategorien mit mehreren Indikatoren. Diese gesamte Liste
befindet sich im Anhang 2. Beispiele daraus sind lautsprachliche verbale Indikatoren (unspe-
zifische Äußerungen, nach Schmerzmittel fragen, bitten, alleine gelassen zu werden, über
Schmerzen reden, fluchen, mehr als üblich reden, verbale Ausbrüche), lautsprachliche voka-
le Indikatoren (stöhnen, weinen, schreien, grunzen, seufzen, jammern), mimische Indikato-
ren (grimassieren, schnelles Augenblinzeln, Kiefer fallen lassen, trauriger Ausdruck, zuge-
kniffene Augen, Stirn runzeln, Zähne zusammenbeißen, Zuckungen im Gesicht), physische
Indikatoren (erhöhter Muskeltonus, Haut und/oder Gesichtsfarbe verändert, veränderte At-
mung, schwitzen, erbrechen, zittern, angespannter Bauch, Vitalzeichen verändert) und Ver-
haltensindikatoren (körperlich unruhig, ängstlich, vor Berührung zurückschrecken, aufgeregt,
10
Schonhaltung, häufiger Lagerungswechsel, angespannte Körperhaltung, Schlafrhythmus
verändert, Appetitlosigkeit, verstummen, sich sozial zurückziehen, Aggressivität/Reizbarkeit,
Angst, veränderter Gang, Depression, erschwertes Aufstehen, Bewegung ablehnen, Pflege
ablehnen, Stürze).

Die wahrgenommenen Verhaltenszeichen sollten nicht persönlich interpretiert und bewertet,


sondern fachlich gedeutet werden. Dabei ist die Berücksichtigung des mehrdimensionalen
Konzeptes des „total pain“ empfehlenswert. Jeder Schmerz wird subjektiv erlebt und verar-
beitet und wird durch unterschiedliche nicht körperliche Schmerzanteile beeinflusst. Daher ist
eine mehrdimensionale ganzheitliche Betrachtung des Phänomens Schmerz notwendig. Das
Total-Pain-Konzept berücksichtigt die unterschiedlichen Dimensionen des Schmerzes, zu
denen neben der physischen Dimension auch die psychologische, die soziale, sowie die
spirituelle Dimension gehören, die sich gegenseitig summieren und beeinflussen können. Die
unterschiedlichen Faktoren können sich sowohl positiv, als auch negativ auf das Schmerz-
geschehen auswirken. Das Modell bietet einen Zugang zum Patienten auf mehreren Ebenen
und eröffnet Chancen für die Therapie (vgl. Lexa, 2014, S. 532).

1.5 Fragestellung und Ziel der Arbeit


Der Anteil der alten Menschen in der Bevölkerung steigt aufgrund der durchschnittlich höhe-
ren Lebenserwartung laufend an. Bei geriatrischen Personen sind Schmerzen häufig zu fin-
den und somit nimmt die Bedeutung dieses Phänomens zu. Schmerzen werden bei älteren
Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen oft zu wenig erkannt und unzureichend behan-
delt. Mehrmals liegt die falsche Annahme vor, dass Demenz erkrankte Menschen weniger
Schmerzempfinden haben (vgl. Basler, 2011, S. 213f.).

Da eine Demenzerkrankung einen chronischen Verlauf aufweist und die kognitive Beein-
trächtigung laufend zunimmt, stellt besonders in einer fortgeschrittenen Phase der Erkran-
kung die Schmerzerkennung eine spezielle Herausforderung für das Pflegepersonal dar.
Demenz erkrankte Menschen zeigen durch eine zusätzliche Abnahme ihrer kommunikativen
Fähigkeiten ein individuelles Schmerzverhalten, welches als solches erkannt und interpretiert
werden soll. Pflegende spielen in diesem Übersetzungsprozess eine wesentliche Rolle. Aus
dieser Erkenntnis heraus leitet sich folgende zentrale Fragestellung der Arbeit ab:

Welche Möglichkeiten gibt es für Pflegepersonen, Schmerzen bei Demenz erkrankten


Menschen zu erkennen und einzuschätzen?

11
Eine tiefere Auseinandersetzung mit der Thematik führte zu folgenden Unterfragen:

 Welche Barrieren bei der Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Menschen wer-
den in der Literatur genannt?
 Welche Strategien für ein erfolgreiches Schmerzassessment gibt es bei Demenz er-
krankten Menschen?
 Welche Schmerzerfassungsinstrumente für Demenz erkrankte Menschen werden in
der Literatur beschrieben?

Ziel dieser Arbeit ist, die in der Literatur beschriebenen Möglichkeiten der Schmerzerken-
nung und Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Menschen zu identifizieren. Barrieren
bei der Schmerzerfassung und Strategien für das Pflegepersonal für ein wirksames
Schmerzassessment bei dieser speziellen Patientengruppe werden aufgezeigt.

12
2 Methodik
Dieses Kapitel stellt die systematische Literaturrecherche der wissenschaftlichen Publikatio-
nen im Hinblick auf die Fragestellung dar. Weiters wird die Qualität der vorhandenen wissen-
schaftlichen Befunde eingeschätzt und die Ergebnisse der recherchierten Literatur zusam-
mengefasst.

2.1 Systematische Literaturrecherche


Als Orientierung für die Literaturrecherche diente die Evidence-based Nursing (EBN) Pyra-
mide, welche in Abbildung 1 dargestellt wird (vgl. Kleibel/Smoliner, 2012, S. 29f.). Danach
gliedert sich die beste wissenschaftliche Evidenz von der Basis weg in Richtung Spitze der
Pyramide. Die EBN-basierten Lehrbücher und Leitlinien stellen somit die besten wissen-
schaftlichen Literaturbelege dar (vgl. Kleibel/Smoliner, 2012, S. 29f.).

Abbildung 1: EBN-Hierarchie Pyramide


(Entnommen aus: Kleibel/Smoliner, 2012, S. 30)

Die systematische Literaturrecherche nach relevanten Studien für die Beantwortung der Fra-
gestellung fand im Zeitraum Februar bis April 2015 statt. Der Suchprozess wurde mit der
Identifikation der relevanten Literatur begonnen. Dabei wurde zuerst nach EBN-basierten
Lehrbüchern, Leitlinien und Expertenstandards recherchiert. Anschließend wurden systema-
tische Literaturübersichten und wissenschaftliche Forschungsarbeiten wie Einzelstudien
identifiziert. Um möglichst viele Perspektiven zu ermitteln und allumfassend zu recherchie-
ren, wurden auch nicht wissenschaftliche Fachartikel hinzugezogen. Diese dienten für einen
groben Überblick, zur Wissensbereicherung und verschafften Hintergrundinformationen.
13
Über die Datenbank bibnet.org und mittels der Berrypicking-Methode wurde nach Basislitera-
tur für das allgemeine Thema „Schmerzen und Demenz“ gesucht. Bei der Berrypicking-
Methode wird über die Literaturverzeichnisse nach weiterer relevanter Literatur geforscht
(vgl. Kleibel/Mayer, 2011, S. 65).

Für die Suche nach wissenschaftlicher Literatur wurden folgende elektronische Datenbanken
eingeschlossen: „Cinahl“, „PubMed“, „bibnet.org“ und „Medline“.

Die Suchbegriffe wurden einzeln und in verschiedenen Kombinationen mittels den gängigen
Bool‟schen Operatoren „OR“, „NOT“ und „AND“ in den Datenbanken eingegeben und
dadurch die Begriffe miteinander verknüpft (vgl. Mayer, 2011, S. 183f.).

Die verwendeten Suchbegriffe leiteten sich aus der Fragestellung ab:

Textworte: „Demenz”, „Schmerz”, „dementia“, „pain“, „older adults”, „Schmerzerfassung”,


„pain assessment”, „nursing”

Schlagworte: „nonverbal older adults”, „assessment tools“, „measurement”, „pain scale”,


„self-assessment scales”, „self-report”, „observational scales”, „strategies”, „barriers”

2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien

Die erste Auswahl für die wissenschaftliche Literatur wurde anhand der Titel und der
Abstracts durchgeführt und orientierte sich an festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien. Im
Bereich der Einschlusskriterien wurden die inhaltlichen Variablen und Phänomene „Schmerz
– akut und chronisch“, „Schmerzassessment“, „Schmerzerfassung“ und „Demenz“ festgelegt.
Darüber hinausgehende Begriffe wie der „perioperativer Schmerz“, „maligner Schmerz“ und
„nicht maligner Schmerz“ wurden als Ausschlusskriterium festgelegt, da die Art des Schmer-
zes bei demenzerkrankten Personen problematisch zu kategorisieren ist. Auch das „Delir“,
als ein akuter Verwirrtheitszustand, wurde ausgeschlossen.

Weiters wurde auch bei der Bevölkerungsgruppe der Fokus auf ältere Personen ab 40 Jah-
ren gelegt. Dewing (2012, S. 112f.) gibt an, dass die meisten Demenz erkrankten Menschen
älter als 65 Jahre sind, bei einzelnen Ausnahmen entwickelt sich bereits zwischen dem 40
und 50 Lebensjahren eine früh einsetzende Demenz.

Der Fokus der Arbeit liegt auf Patienten, welche Schmerzen und Demenz haben, deshalb
stellten Angehörige ebenfalls ein Ausschlusskriterium dar.

Als Setting liegt der Fokus bei den Bereichen Krankenhaus und Pflegeheim, da die zu unter-
suchenden Demenz erkrankten Menschen, sowohl im Krankenhaus, als auch im Pflegeheim
häufig stationiert sind. Der ambulante Bereich wurde beim Setting ausgeschlossen.

Die Publikationsarten, die bei der Suche angestrebt wurden, in Anlehnung an die EBN-
Hierarchie Pyramide (vgl. Kleibel/Smoliner, 2012, S. 30), waren EBN basierte Leitlinien, Ex-
pertenstandards, systematische Reviews, quantitative und qualitative Studien.
14
Das EMED-Format, als Qualitätsmerkmal für den Aufbau einer Forschungsarbeit, wurde als
ein weiteres Einschlusskriterium festgelegt. Dieses gliedert die Studien in folgende Teile:
Einleitung, Methodik, Ergebnisse und Diskussion (vgl. Mayer, 2011, S. 356).

Als zeitliches Kriterium wurde der Zeitraum von 2004 bis 2015 gewählt. Aufgrund der
Sprachkenntnisse der Studentin wurden ausschließlich englisch- und deutschsprachige Pub-
likationen ausgewählt. Als Kulturraum wurden die westlichen Industriestaaten festgelegt, da
sich die Publikationen annähernd auf das österreichische Kulturverständnis übertragen las-
sen. Abbildung 2 zeigt die gewählten Ein- und Ausschlusskriterien.

Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
Inhaltliche Variablen Schmerz (akut und chronisch), Perioperativer Schmerz, malig-
und Phänomene: Schmerzassessment, Schmerzer- ner Schmerz, nicht maligner
fassung, Demenz Schmerz, Delir

Bevölkerungsgruppe: Demenz erkrankte Menschen ab Menschen unter 40 Jahren,


40 Jahren Angehörige

Setting (Umgebung): Krankenhaus, Pflegeheim Ambulanter Bereich

Publikationsarten: EBN basierte Leitlinien, Experten- -


standards, systematische Re-
views, quantitative Studien, quali-
tative Studien

EMED-Format Ja Nein

Zeitraum: 2004-2015 Publikation vor 2004

Sprache: Deutsch, Englisch -

Kulturraum: Westliche Industriestaaten -

Abbildung 2: Ein- und Ausschlusskriterien


(eigene Darstellung)

2.1.2 Zusammenfassung der Ergebnisse der Literaturrecherche

Die Literaturrecherche ergab nach der Selektion der Literatur insgesamt zwei Expertenstan-
dards, eine evidenzbasierte Leitlinie und 11 Studien. Diese Studien unterteilen sich wiede-
rum in vier systematische Reviews und sieben quantitative Studien. Themen, welche häufig
in den Publikationen angesprochen werden, beziehen sich auf verschiedene Fremdeinschät-

15
zungsinstrumente für das Schmerzassessment bei Menschen mit kognitiven Beeinträchti-
gungen. Die Ergebnisse der Literaturrecherche zeigen, dass die meisten Studien in den
Ländern Niederlande, USA sowie in der Schweiz zum Thema „Schmerzerfassung bei De-
menz erkrankten Menschen“ durchgeführt wurden.

Die meisten Studien zu diesem Thema sind quantitative Studien. Dies ist auch nachvollzieh-
bar, da bei den meisten Forschungsarbeiten verschiedene Assessmentinstrumente für die
Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Menschen verglichen werden. Bei der systemati-
schen Literatursuche wurden keine qualitativen Studien identifiziert. Die Inhalte und Ergeb-
nisse der einzelnen Studien werden im dritten Kapitel näher erläutert.

16
Überblick über wissenschaftliche Literatur zu einzelnen Aspekten des Themas: „Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten
Menschen“
Inhaltlicher Aspekt: Leitlinie und Expertenstandards zum Umgang mit akuten und chronischen Schmerzen für Pflegepersonen

Autoren, Personengruppe, Setting


Jahr Inhalt bzw. Ziel Methode Land
bibliografische Angaben (Umfeld)

LEITLINIEN, EXPERTENSTANDARD
Deutsches Netzwerk für 2014 Menschen mit chronischen Klinische Leitlinie für Schmerzmanage- Systematischer Deutsch-
Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Schmerzen ment in der Pflege bei chronischen Review und land
1 Expertenstandard Schmerzmanagement Schmerzen. Expertenwissen
in der Pflege bei chronischen
Schmerzen.
Deutsches Netzwerk für 2011 Menschen mit akuten Klinische Leitlinie für Schmerzmanage- Systematischer Deutsch-
2 Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Schmerzen ment in der Pflege bei akuten Schmer- Review und land
Expertenstandard Schmerzmanagement zen. Expertenwissen
in der Pflege bei akuten Schmerzen.
Royal College of Physicians, British 2007 Ältere Menschen mit Das allgemeine Schmerzassessment bei Evidenzbasierte England
Geriatrics Society and British Pain Society: Schmerzen älteren Menschen und ausgewählte Bei- Leitlinie
3 The assessment of pain in older people: spiele von Schmerzskalen für kognitiv
national guidelines. Concise guidance to und kommunikativ eingeschränkte Men-
good practice series. No. 8, p. 1-13. schen.

Abbildung 3: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse

(eigene Darstellung)

17
Überblick über wissenschaftliche Literatur zu einzelnen Aspekten des Themas: „Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten
Menschen“
Inhaltlicher Aspekt: Allgemeines Schmerzassessment bei Demenz erkrankten Menschen

ALLGEMEINES SCHMERZASSESSMENT BEI DEMENZ ERKRANKTEN MENSCHEN


Horgas, A. et al.: Pain Assessment in 2009 Ältere Menschen mit Beziehung zwischen Selbsteinschätzung Quantitative USA
Persons with Dementia: Relationship Demenz und Verhaltensindikatoren für Schmerzen Studie
1 Between Self-Report and Behavioral bei Menschen mit oder ohne kognitiven
Observation. In: Journal of the American Beeinträchtigungen.
Geriatric Society, Vol. 57, No. 1, p. 126-132.

McAuliffe, L. et al.: Pain assessment in 2008 Ältere Menschen mit Erfolgreiche Schmerzerfassung bei älte- Systematischer Australien
older people with dementia: literature Demenz ren Personen mit Demenz und Strategien, Review
2
review. In: Journal of Advanced Nursing, um mögliche Barrieren zu überwinden.
Vol. 64, No. 1, p. 2-10.

Pautex, S. et al.: Pain in Severe Dementia: 2006 Ältere Menschen mit Vergleich von Schmerzselbsteinschät- Quantitative Schweiz
Self-Assessment or Observational schwerer Demenz zungsskalen (Verbale Ratingskala, Hori- Studie
3 Scales? In: Journal of the American zontale Visuelle Analogskala, Gesichter
Geriatric Society, Vol. 54, No. 7, p. 1040- Skala) und der Schmerzfremdeinschät-
1045. zungsskala „Doloplus 2“.

Pautex, S. et al.: Feasibility and Reliability 2005 Ältere Patienten mit Vergleich von vier Schmerzselbstein- Quantitative Schweiz
of Four Pain Self-Assessment Scales and Demenz schätzungsinstrumenten (Verbale Rating Studie
Correlation With an Observational Rating Skala - VRS, horizontale VRS, vertikale
4 Scale in Hospitalized Elderly Demented VRS, Gesichter Skala) mit dem Schmerz-
Patients. In: Journal of Gerontology: fremdeinschätzungsinstrument „Doloplus“
MEDICAL SCIENCES, Vol. 60A, No. 4, p. bei dementierenden Patienten.
524-529.

Abbildung 4: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse (Fortsetzung I)

(eigene Darstellung)

18
Überblick über wissenschaftliche Literatur zu einzelnen Aspekten des Themas: „Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten
Menschen“
Inhaltlicher Aspekt: Schmerzerfassungsinstrumente

SELBSTEINSCHÄTZUNG
Scherder, E./Van Manen, F.: Pain in 2005 Ältere Patienten mit Vergleich der Beurteilung von Schmerzen Quantitative Stu- Niederlan-
Alzheimer’s disease: nursing assistants’ Demenz bei Menschen mit Demenz durch Selbst- die de
1 and patients’ evaluations. In: Journal of einschätzung und durch Pflegepersonen.
Advanced Nursing, Vol. 52, No. 2, p. 151-
158.

FREMDEINSCHÄTZUNG
Husebo, B.S. et al.: Mobilization- 2007 Ältere Personen mit Untersuchung der Fremdeinschätzungs- Quantitative Norwegen
Observation-Behavior-Intensity-Dementia Demenz skala MOBID hinsichtlich ihrer Anwen- Studie
Pain Scale (MOBID): Development and dung, Reliabilität und Validität.
1 Validation of a Nurse-Administered Pain
Assessment Tool for Use in Dementia. In:
Journal of Pain and Symptom Management,
Vol. 34, No. 1, p. 67-80.
Zwakhalen, S. et al.: Improving the clinical 2007 Ältere Personen mit Erfolgreiche Schmerzerfassung bei älte- Quantitative Nieder-
1.usefulness of a behavioural pain scale for Demenz ren Personen mit Demenz, welche nicht Studie lande
2 older people with dementia. In: Journal of mehr in der Lage sind, sich verbal auszu-
Advanced Nursing, Vol. 58, No. 5, p. 493- drücken.
502.
Cohen-Mansfield, J.: Pain assessment in 2006 Ältere Personen mit Untersuchung des Fremdeinschätzungs- Quantitative USA
noncommunicative elderly persons- Demenz instrument PAINE, vor allem hinsichtlich Studie
3
PAINE. In: The Clinical Journal of Pain, Vol. der Validität.
22, No. 6, p. 569-575.

Abbildung 5: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse (Fortsetzung II)

(eigene Darstellung)
19
Überblick über wissenschaftliche Literatur zu einzelnen Aspekten des Themas: „Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten
Menschen“

Herr, K. et al.: Tools for Assessment of 2006 Ältere Personen mit Evaluierung von 10 Schmerzfremdein- Systematischer USA
Pain in Nonverbal Older Adults with Demenz schätzungsinstrumenten für dementieren- Review
Dementia: A state-of-the-Science Review. de Personen hinsichtlich Konzeptualisie-
4
In: Journal of Pain and Symptom rung, Aufbau, Verwaltung, Reliabilität und
Management, Vol. 31, No. 2, p. 170-192. Validität.

Zwakhalen, S. et al.: Pain in elderly people 2006 Ältere Personen mit Verschiedene Schmerzeinschätzungsska- Systematischer Nieder-
with severe dementia: A systematic Demenz len für ältere Personen mit schwerer De- Review lande
5 review of behavioural pain assessment menz, sowie deren psychometrischen
tools. In: BMC Geriatrics, Vol. 6, No. 3, p. 1- Eigenschaften und ihr klinischer Nutzen.
15.
Snow, A. Lynn et al.: A conceptual model of 2004 Personen mit Demenz Multidimensionale Modelle für die Systematischer USA
pain assessment for noncommunicative Schmerzerfassung bei Menschen mit Review
6 persons with dementia. In: The Demenz und Empfehlungen für dessen
Gerontologist, Vol. 44, No. 6, p. 807-817. Einsatz in der Praxis

Abbildung 6: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse (Fortsetzung III)

(eigene Darstellung)

20
2.1.3 Abwägung der Qualität der recherchierten wissenschaftlichen Literatur

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege entwickelte im Jahre 2011
den Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen und im
Jahre 2014 wurde der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen
Schmerzen veröffentlicht. Diese beiden Expertenstandards sind laut Mayer und Smoliner
(2012, S. 30) an der Spitze der EBN-Hierarchie Pyramide einzuordnen und stellen somit
Wissensquellen mit höchster Aussagekraft dar. Der Expertenstandard Schmerzmanagement
in der Pflege bei akuten Schmerzen erwähnt die Wichtigkeit eines angemessenen
Schmerzmanagements, welches das Entstehen von Schmerzen vorbeugt oder sie auf ein
erträgliches Maß reduziert oder beseitigt. Die Schmerzfreiheit wird dabei als Ziel formuliert.
In diesem EBN-basierten Lehrbuch werden die Schmerzeinschätzung, die medikamentöse
Schmerztherapie und deren Nebenwirkungen, nicht-medikamentöse Maßnahmen, sowie
Schulung und Beratung wissenschaftlich belegt und sollen eine Orientierung für die Praxis
geben (vgl. DNQP, 2011, S. 3ff.). Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege
bei chronischen Schmerzen beschreibt als Ziel die Beurteilung der Schmerzsituation, ob die-
se stabil und erträglich, oder instabil und damit nicht akzeptabel ist. Darauf baut das
Schmerzmanagement auf und unterscheidet sich somit vom Schmerzmanagement bei
akuten Schmerzen. In diesem Expertenstandard werden die vorliegende Evidenz und das
umfangreiche Expertenwissen zu den Themen Schmerzen allgemein, Schmerzassessment,
medikamentöse Therapie und deren Nebenwirkungen, sowie Patientenedukation dargelegt
(vgl. DNQP, 2014, S. 3ff.). Da die Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Quali-
tätsentwicklung in der Pflege zu den „goldenen Standards“ im deutschsprachigen Raum zäh-
len, wurden diese nicht bewertet.

Die evidenzbasierte Leitlinie „The assessment of pain in older people: national guidelines.
Concise guidance to good practice series“ wurde nach der kritischen Beurteilung von Stan-
dards und Leitlinien aus Behrens und Langer (2010, S. 297) begutachtet. Das Arbeitsblatt
zur Beurteilung der Leitlinie befindet sich im Anhang 3. Hierbei werden die Punkte Glaub-
würdigkeit, Aussagekraft und Anwendbarkeit mit Fragestellungen überprüft. Die Leitlinie ist
glaubwürdig, da das Thema klar definiert und auch die Erstellung der Leitlinie beschrieben
wird. Weiters wurde die Leitlinie von Experten begutachtet. Die vollständige Ausarbeitung
der kritischen Beurteilung dieser evidenzbasierten Leitlinie befindet sich im Anhang 4.

Die systematischen Reviews wurden nach folgenden Inhalten auf ihre wissenschaftliche
Qualität überprüft: Fragestellung, Literaturrecherche, Auswahl- und Ausschlusskriterien, Kri-
terien der Qualität und Ergebnisse (vgl. Dickson, 1999; zitiert nach Mayer, 2011, S. 362). Die
vollständige Bewertung der systematischen Reviews anhand der Beurteilungshilfen befindet

21
sich im Anhang 5. Die Übersicht über die Beurteilung der systematischen Reviews zeigt die
Abbildung 7.

Abbildung 7: Bewertung der systematischen Reviews anhand eines Ampelschemas

(eigene Darstellung)

Legende: = adäquat = unklar = problematisch

Mayer (2011, S. 356f.) definiert die Prüfung von Forschungsarbeiten nach zwei Gesichts-
punkten. Einerseits ist auf die Wissenschaftlichkeit und Glaubwürdigkeit der Ergebnisse zu
achten, andererseits steht der praktische Nutzen der Resultate im Fokus. Um eine hochwer-
tige Arbeit zu definieren, muss diese auf formale und inhaltliche Qualität geprüft werden.

Zur Einschätzung der selektierten quantitativen Forschungsarbeiten wurden die Gütekriterien


quantitativer Forschung nach Mayer (2011, S. 355ff.) herangezogen. Die Kriterien beziehen
sich auf den theoretischen und empirischen Teil der Arbeit. Eine kurze Übersicht über die
Beurteilung der Studien liefert die Abbildung 8, in der die wichtigsten Evaluationskriterien
anhand eines Ampelschemas abgebildet sind. Die vollständige Beurteilungshilfe befindet
sich in Anhang 6, die Bewertung der einzelnen Studien in Anhang 7.

22
Horgas Pautex Pautex Scherder Husebo Zwakhalen Cohen-
et al., et al., et al., / Van et al., et al., 2007 Mansfield,
2009 2006 2005 Manen, 2007 2006
2005
Einleitung/
theoretischer Teil
Forschungsproblem

Ziele

Forschungsfragen
Literaturübersicht/
theoretischer Rahmen

Hypothese

Empirischer Teil

Design

Datenerhebung/
Vorgangsweise
Stichprobe

Ethische Diskussion

Datenanalyse

Ergebnisdarstellung

Schlussfolgerungen

Literaturangaben/
Referenzliste

Abbildung 8: Bewertung der quantitativen Studien anhand eines Ampelschemas


(eigene Darstellung)

Legende: = adäquat = unklar = problematisch = nicht relevant

23
3 Ergebnisse
Dieses Kapitel beschreibt Möglichkeiten, Schmerzen bei Demenz erkrankten Menschen zu
erkennen und einzuschätzen. Weiters werden Schmerzeinschätzungsinstrumente beschrie-
ben und näher auf ihre praktische Anwendung und somit auf die Relevanz für die Pflegepra-
xis eingegangen.

3.1 Barrieren bei der Schmerzerfassung Demenz erkrankter Menschen


McAufliffe et al. (2008, S. 4) beschäftigen sich in ihrer Arbeit mit den Barrieren für ein effekti-
ves Schmerzassessment bei Demenz erkrankten Menschen. Diese Barrieren unterteilen sie
in zwei Kategorien: ausgehend von den Pflegepersonen oder den Demenz erkrankten Men-
schen.

Barrieren für ein erfolgreiches Schmerzassessment seitens des Pflegepersonals sind unge-
nügendes Wissen und/oder Training in der Wahrnehmung und Erkennung von Schmerzen
bei Demenz erkrankten Menschen. Pflegepersonen, welche eine eigene Weiterbildung für
Schmerzmanagement besuchten, äußerten das Bedürfnis nach vertiefendem Wissen über
das Assessmentverfahren und über Anzeichen und Symptome für Beschwerden bei Men-
schen mit Schmerzen, damit ein wirksames Schmerzassessment bei Demenz erkrankten
Menschen stattfinden kann. Im Allgemeinen fehlt es bei den Pflegepersonen oft an Wahr-
nehmung und Erkennung von Schmerzen bei dieser Patientengruppe (vgl. McAuliffe et al.,
2008, S. 4f.).

Pflegepersonen bringen Verhaltensänderungen von Demenz erkrankten Menschen nicht mit


Schmerzen in Verbindung, sondern mit psychischer Belastung und suchen nicht nach weite-
ren möglichen Ursachen dieser Verhaltensänderungen. McAuliffe et al. (2008, S. 5) geben
an, dass die Schmerzdiagnose bei dementiell erkrankten Menschen oft zu spät oder gar
nicht erkannt wird. Es wird bei einer Verhaltensveränderung oft von einem psychischen
Problem ausgegangen und somit zuerst Psychopharmaka verordnet. Erst wenn diese nicht
den gewünschten Erfolg bringen, kommen Schmerzmittel zum Einsatz.

Eine weitere Barriere für ein erfolgreiches Schmerzassessment ist der fehlende Einsatz von
Schmerzerfassungsinstrumenten. Pflegepersonen vertrauen des Öfteren ihren Kollegen und
verlassen sich auf deren Auskunft über die Schmerzlage bei Patienten (vgl. McAuliffe et al.,
2008, S. 5).

Die Demenz erkrankten Menschen selbst können auch Barrieren für ein effektives Schmerz-
assessment darstellen. Demente Menschen liefern häufig kaum Hinweise, dass sie an
Schmerzen leiden. Nach McAuliffe et al. (2008, S. 5f.) sollte ein bestimmtes Verhalten
mehrmals beobachtet werden und wenn möglich immer von der gleichen Pflegeperson, be-
vor dieses als Schmerz diagnostiziert wird. Teilweise fehlen auch Schmerzreaktionen bei

24
Menschen mit Demenzerkrankung, trotz scheinbar intakter emotionaler und verbaler Kom-
munikation. Diese Feststellung kann jedoch nicht verallgemeinert werden. Die Tatsache,
dass manche Demenz erkrankte Menschen nicht in der Lage sind ihrem Schmerz Ausdruck
zu verleihen, bleibt zu berücksichtigen. Es gibt auch Demenz erkrankte Menschen, welche
keine typischen Schmerzreaktionen, wie Veränderungen der Vitalparameter oder Verände-
rung der Gesichtsfarbe, bei Schmerzzuständen zeigen. Auch Herr et al. (2006, S. 171) be-
stätigen in ihrer Studie, dass häufig keine typischen Schmerzzeichen bei Menschen mit De-
menz zu erkennen sind, sondern sozialer Rückzug, Verwirrtheit, Aggression oder Verhal-
tensänderungen Ausdrücke von Schmerzen sein können.

Herr et al. (2006, S. 171) machen aufmerksam darauf, dass es bei den unterschiedlichen
Demenzformen auch unterschiedliche Verhaltensformen gibt, welche bei der Schmerzerfas-
sung berücksichtigt werden sollen. Bei einigen Demenzformen haben die Betroffenen einen
stummen, starren Gesichtsausdruck und andere Demenzformen wirken sich kaum auf den
Gesichtsausdruck aus. Einige Demenz erkrankte Menschen zeigen ein aggressives Verhal-
ten, während die Menschen bei anderen Demenzformen ruhig sind und sich zurückziehen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Schmerzerfassung bei dementen Menschen ist die
Schmerzart. McAuliffe et al. (2008, S. 6) beschreiben in ihrer Studie, dass der chronische
Schmerz schwieriger zu identifizieren ist, als der akute Schmerz, und deshalb dieser auch oft
nicht erfasst wird. Beim akuten Schmerz zeigen sich typische physiologische Veränderun-
gen, wie Gesichtsverfärbung und Vitalzeichen, welche beim chronischen Schmerz nur selten
wahrzunehmen sind. Einige ältere Menschen sind davon überzeugt, dass der Schmerz ein
natürliches Phänomen im hohen Alter ist und dieser ausgehalten werden muss. Sie trauen
sich oft nicht darüber zu sprechen, da sie vor einer möglichen Medikamentenabhängigkeit
Angst haben. Diese Einstellungen können ebenfalls Barrieren für ein erfolgreiches Schmerz-
assessment darstellen.

3.2 Strategien für ein erfolgreiches Schmerzassessment bei Demenz erkrank-


ten Menschen
McAuliffe et al. (2008, S. 3) nennen verschiedene Strategien, welche ein erfolgreiches
Schmerzassessment ermöglichen können. Ein wichtiger Aspekt ist, dass die Pflegeperson
den Patienten gut kennt. Pflegepersonen verwenden bei jeder Person einen individuellen
Ansatz, welcher die Eigenschaften, Vorlieben und Abneigungen der Person beinhaltet. Durch
die Kenntnis dieser Person wird das Schmerzassessment erleichtert. Wenn Pflegepersonen
so oft als möglich mit demselben Patienten zusammenarbeiten, entsteht ein gewisses Ver-
trauen und ein gegenseitiges Kennenlernen findet statt. Die Pflegeperson erkennt dann
rasch Veränderungen im Verhalten und nimmt mögliche Schmerzanzeichen leichter wahr.
Das Wissen über persönliche Gewohnheiten und auch eine gewisse emotionale Verbunden-

25
heit zu der Demenz erkrankten Person können die Schmerzbeurteilung für Pflegepersonen
erleichtern. Auch das Wissen über die Vielfalt und das Wissen über die intuitive Wahrneh-
mung können Barrieren bei der Schmerzerfassung entgegenwirken. Dieses gesammelte
Wissen von unterschiedlichen praktischen Erfahrungen über Schmerzen bei Menschen mit
Demenz kann zu einer besseren Erkennung und Beurteilung von Schmerzen führen. Pflege-
personen sind oft bei der Erkennung von subtilen Veränderungen aufgrund von Schmerzen
bei Menschen mit Demenz sehr effizient, obwohl diese ihre Wahrnehmung nicht deutlich in
Worte fassen können. Dieses intuitive Wissen ergibt sich aus den vielen praktischen Erfah-
rungen mit Demenz erkrankten Menschen und Schmerz. Viele der Hindernisse für die
Schmerzeinschätzung bei älteren Menschen mit Demenz können durch umfangreiche und
informative Bildung und Ausbildung, sowohl über die Erscheinungsformen der Schmerzen
bei diesen Patienten und über die Schmerzbewertung selber, überwunden werden. Pflege-
personen geben als Bedürfnis an, dass sie sich mehr Wissen über den Prozess der Bewer-
tung und über die häufigsten Anzeichen und Symptome von Schmerzen bei Demenz er-
krankten Menschen wünschen. Ein erfolgreiches Schmerzassessment kann durch die An-
wendung eines adäquaten Schmerzerfassungsinstrumentes für diese Personengruppe un-
terstützend sein. Auswertungsbögen zum Ankreuzen werden von den Pflegepersonen eher
als ungeeignet für die Schmerzbeurteilung bei Demenz erkrankten Menschen empfunden.
Empfohlen werden die Verwendung von validierten Assessmentinstrumenten und die konti-
nuierliche Durchführung des Assessments durch die gleiche Pflegeperson (vgl. McAuliffe et
al., 2008, S. 7f.).

3.3 Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Menschen


Der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ (2011,
S.74f.) empfiehlt bei kognitiv eingeschränkten Menschen ein initiales Schmerzassessment.
Dabei sollten zuerst die kognitiven Einschränkungen mit dem „Mini Mental State Examination
(MMSE)“ –Test herausgefunden werden. Bei Menschen mit leichten bis mittleren kognitiven
Beeinträchtigungen sind die verbale Ratingskala 1 oder die numerische Ratingskala 2 der
Gesichterskala3 vorzuziehen. Wenn Menschen nur leichte kognitive Einschränkungen haben,
können sie ihren Schmerz in einer grafischen Darstellung des Körpers einzeichnen. Außer-
dem ist es sinnvoll, immer das gleiche Assessmentinstrument zu verwenden. Bei Menschen

1
Die verbale Ratingskala gibt es mit unterschiedlichen Begriffen und unterschiedlicher Begriffsanzahl.
Ein Beispiel einer Skala wäre: „leichter Schmerz“, „mittelstarker Schmerz“, „starker Schmerz“ und
„sehr starker Schmerz“ (vgl. Schwermann/Münch, 2008, S.22).
2
Bei der numerischen Rangskala ordnet der Patient seinen Schmerz einer Zahl zwischen Null und
Zehn zu. Die Zahl Null bedeutet „kein Schmerz“ und Zehn steht für „stärkster vorstellbarer
Schmerz“ (vgl. Schwermann/Münch, 2008, S. 22).
3
Bei der Gesichterskala werden sieben Gesichter gezeigt, die verschiedene Stadien von Schmerz
ausdrücken. Der Betroffene wählt ein Bild aus, das seinem eigenen Zustand entspricht
(vgl. Scherder und Van Manen, 2005, S. 155).

26
mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen sollen nonverbale Verhaltensweisen, wie Mimik
und Gestik, und physiologische Hinweise wie zum Beispiel der Puls oder Blutdruck berück-
sichtigt werden, denn diese können Indikatoren für Schmerzen sein. Angehörige oder Ver-
trauenspersonen des Betroffenen sollen ebenfalls in das Assessment miteinbezogen werden
(vgl. DNQP, 2011, S. 74f.).

Grundsätzlich ist die Selbsteinschätzung auch bei Demenz erkrankten Menschen der Frem-
deinschätzung vorzuziehen. Bei Menschen mit schwerer Demenz, die keine Auskunft über
ihre Schmerzsituation geben können, wird eine Fremdeinschätzung jedoch notwendig. Der
Expertenstandard zählt dafür folgende Schmerzeinschätzungsinstrumente auf: Zurich Ob-
servation Pain Assessment (ZOPA), die Checklist of nonverbal pain indicators (CNPI), das
Screeninginstrument Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE), the Non-
Communicative Patient´s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) und Pain Assessment
Scale for Seniors with Severe Dementia (PACSLAC) beziehungsweise Doloplus (vgl. DNQP,
2011, S. 75). Das Assessmentinstrument PACSLAC eignet sich bei geriatrischen Patienten
mit kognitiven Beeinträchtigungen, es liegt jedoch keine deutsche Version vor. DOLOPLUS
ist ebenfalls für ältere Patienten mit kognitiven Einschränkungen gedacht, von diesem In-
strument gibt es keine validierte deutschsprachige Version. ZOPA teilt die Schmerzerfassung
in vier Kategorien ein: Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und physiologi-
sche Indikatoren (vgl. DNQP, 2014, S. 103). Werden die besonderen Bedingungen bei Pati-
enten mit eingeschränkten kognitiven oder kommunikativen Fähigkeiten nicht im Schmerz-
assessment berücksichtigt, besteht die Gefahr, dass diese Patienten ein unzureichendes
Schmerzmanagement erhalten (vgl. DNQP, 2014, S. 27).

Die Schmerzsituationsbeurteilung bei Patienten mit stark eingeschränkten Selbstmanage-


mentkompetenzen muss aufgrund von Verhaltensweisen in enger Zusammenarbeit mit pfle-
genden Angehörigen und mit dem multiprofessionellen Team stattfinden (vgl. DNQP, 2014,
S. 23).

3.3.1 Schmerzerfassungsinstrumente, die auf Selbstauskunft basieren

In der evidenzbasierten Leitlinie des Royal College of Physicians (2007, S. 4) werden


Schmerzerfassungsinstrumente, welche auf der Selbstauskunft basieren, für alte Menschen
mit leichten bis mäßigen kognitiven und/oder kommunikativen Beeinträchtigungen empfoh-
len. Dafür eignen sich besonders gut numerische Ratingskalen und verbale Ratingskalen.
Diese weisen hohe Gültigkeit und Zuverlässigkeit bei alten Menschen auf. In dieser Leitlinie
wird darauf hingewiesen, dass die vertikale Ausrichtung der numerischen Ratingskala Fehlin-
terpretation aufgrund eines eingeschränkten visuellen-räumlichen Vorstellungsvermögens
verhindern kann. Für Menschen in frühen und mittleren Demenzstadien schreibt die evi-

27
denzbasierte Leitlinie den „Schmerzthermometer“4 oder die farbige visuelle Analogskala5 vor.
Diese sind in ihrer Verwendung leicht, die Gültigkeit dieser Instrumente wurde noch nicht
vollständig untersucht. Auch Snow et al. (2004, S. 809) erwähnen für die Schmerzerfassung
die Anwendung von Selbsteinschätzungsskalen. Die Betroffenen sollten die Anwendung ver-
stehen, sich an Schmerzen im angegebenen Zeitraum erinnern und ihre Erfahrungen
sprachlich mitteilen können.

Einige Pflegewissenschaftler wie Zwakhalen et al. (2006, S. 2) oder Herr et al. (2006, S. 171)
erklären Selbsteinschätzungsinstrumente für das Schmerzassessment als den „goldenen
Standard“. Die häufigsten eingesetzten Schmerzassessmentinstrumente für die Messung der
Schmerzintensität sind die visuelle Analogskala (VAS), die verbale Ratingskala (VRS), die
numerische Ratingskala (NRS) und die Gesichterskala oder auch „faces pain scale (FPS)“
genannt. Sie erwähnen auch, dass es keine eigenen Selbsteinschätzungsskalen für ältere
Menschen gibt, obwohl für diese Personengruppe die korrekte Anwendung schwieriger ist,
als für jüngere Menschen. Pautex et al. (2006, S. 1044) betonen, dass der Schweregrad der
Demenzerkrankung, das Verständnis der Selbsteinschätzungsskala negativ beeinflusst.

Pautex et al. (2005) geben die visuelle Analogskala in zwei unterschiedlichen Formen an: die
horizontale, visuelle Analogskala (HVAS) und die vertikale, visuelle Analogskala (VVAS).
Außerdem schlagen sie vor, dass diese Selbsteinschätzungsinstrumente auch bei dementen
Menschen eingesetzt werden können (vgl. Pautex et al., 2005, S. 524). Pautex et al. (2005,
S. 526) stellen in ihrer Studie fest, dass die vier Selbsteinschätzungsinstrumente (HVAS,
VVAS, VRS, FPS) sehr stark korrelieren und somit einen starken positiven Zusammenhang
haben (r=0,81-0,95). Bei Patienten, welche die drei Selbsteinschätzungsinstrumente (VRS,
HVAS, FPS) verstehen, konnte eine sehr gute Reliabilität 6 festgestellt werden. Bei zwei
durchgeführten Messungen der einzelnen Instrumente waren minimale Abweichungen zu
erkennen und keine großen statistischen Unterschiede (vgl. Pautex et al., 2006, S. 1042).

Scherder und Van Manen (2005, S. 155) untersuchen in ihrer Studie genauer die Gesich-
terskala bei Demenz erkrankten Menschen, welche die Stärke und affektiven Komponenten
des Schmerzes misst. Es werden sieben Gesichter gezeigt, die verschiedene Stadien von
Schmerz ausdrücken. Der Betroffene wählt ein Bild aus, das seinem eigenen Zustand ent-
spricht. Mehr als die Hälfte, 65% der Teilnehmer mit Alzheimer-Demenz, können bei der
Studie von Scherder und Van Manen ihren Schmerz anhand dieser Skala einschätzen. Auch

4
Der Schmerzthermometer ähnelt einem vertikalen Thermometer, welcher mit unterschiedlichen
Begriffen gekennzeichnet ist. Der niedrigste Wert am unteren Ende bedeutet „kein Schmerz“, der
höchste Wert „sehr starker Schmerz“ (vgl. Royal College of Physician, 2007, S. 11).
5
Die farbige visuelle Analogskala ist eine zehn Zentimeter lange Linie mit zwei Polen und
unterschiedlichen Farben. Der eine Pol stellt „kein Schmerz“ dar und ist weiß, der andere Pol
bedeutet „stärkster Schmerz“ und kann dunkelrot oder schwarz sein (vgl. Scherder und Van Manen,
2005, S. 153).
6
Die Reliabilität ist ein Maß für die Zuverlässigkeit eines Instrumentes und wird häufig zur Beurteilung
von quantitativen Messinstrumenten eingesetzt (vgl. Mayer, 2011, S. 231).

28
Pautex et al. (2006, S. 1042) fanden bei ihrer Studie heraus, dass 49% der Teilnehmer, wel-
che einen Mini-Mental-Status-Test Wert kleiner 11 hatten, die „faces pain scale“ verstehen
und anwenden können. Die Autoren gaben an, dass die Gesichterskala am stärksten mit der
verbalen Ratingskala korreliert.

Scherder und Van Manen (2005, S. 153) nennen für die Messung der Schmerzintensität die
farbige Analogskala. Diese Skala ist der visuellen Analogskala sehr ähnlich. Die farbige Ana-
logskala ist eine zehn Zentimeter lange Linie mit zwei Polen und unterschiedlichen Farben.
Der eine Pol stellt „kein Schmerz“ dar und ist weiß, der andere Pol bedeutet „stärkster
Schmerz“ und kann dunkelrot oder schwarz sein. Der Betroffene soll anhand eines Schie-
bers die Position einstellen, welche seine Schmerzintensität am besten widerspiegelt, die
unterschiedlichen Farbstufen (von hell bis dunkel) sollen dies erleichtern. Auf der Rückseite
dieser farbigen Skala sind Zahlen markiert und anhand dieser kann der eingestellte Schieber
einem Zahlenwert zugeordnet werden. Die farbige Analogskala zur Messung der Schmerzin-
tensität wurde bei der Studie von 36 Teilnehmern von insgesamt 37 Teilnehmern und somit
bis auf eine Person mit Alzheimer, verstanden.

Pautex et al. (2005, S. 526f.) stellten fest, dass die Fähigkeit ein Schmerzselbsteinschät-
zungsinstrument zu verstehen und zu verwenden nicht vom Demenz-Typ, sondern von der
Schwere der Demenz abhängt. Bei einer leichten bis mittelschweren Demenz wurden bei der
Studie vier Selbstbewertungsskalen gleichermaßen gut verstanden. Es gab einen nicht signi-
fikanten Trend, welcher ein schlechteres Verständnis für die Gesichterskala und ein besse-
res Verständnis für die horizontale, visuelle Analogskala aufzeigt. Die vier Selbsteinschät-
zungsinstrumente (HVAS, VVAS, VRS und FPS) haben eine hohe Inter 7- und Intrarater8-
Reliabilität bei Demenz erkrankten Menschen. Horgas et al. (2009, S. 131) halten fest, dass
bereits bei einer leichten bis mittleren Demenz die Selbsteinschätzung von Schmerzen weni-
ger zuverlässig ist, als bei kognitiv intakten älteren Menschen. Auch Snow et al. (2004, S.
812) bestätigen, dass die verbale Schmerzbeurteilung bei Menschen mit Demenz wahr-
scheinlich am besten ist, aber bei einer mäßigen bis schweren Demenzform reicht diese
Form der Schmerzerfassung nicht aus.

Laut Pautex et al. (2006, S. 1043f.) ist bei Menschen mit einer schwereren Demenzform das
Verständnis für die verbale Ratingskala am besten ausgeprägt. Sie kamen zu dem Ergebnis,
dass ein negativer Zusammenhang zwischen der Schwere einer Demenz und die Fähigkeit,
eine Selbsteinschätzungsskala zu verstehen, besteht. Fast die Hälfte der Patienten mit
schwerer Demenz konnten Selbsteinschätzungsskalen verwenden. Somit geben sie keine

7
Die Interrater-Reliabilität beurteilt das Ausmaß der Übereinstimmungen der Einschätzungsergebnisse
bei unterschiedlichen Bewertungspersonen (vgl. Mayer, 2011, S. 231).
8
Bei der Intrarater-Reliabilität wird die Testung zu verschiedenen Zeitpunkten bei gleichen
Bedingungen durchgeführt (vgl. Mayer, 2011, S. 231).

29
kognitive Grenze an, ab welcher die Anwendung von diesen Skalen völlig ausgeschlossen
ist.

3.3.2 Schmerzerfassungsinstrumente, die auf Beobachtung oder auf Auskunft ande-


rer Personen basieren

Für Menschen mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen gibt es eigene nicht-verbale As-
sessmentinstrumente, welche hauptsächlich das Verhalten des Betroffenen beobachten.
Weiters werden auch die Aspekte Schlaf, Appetit, Bewegung und Körpersprache berücksich-
tigt. Physiologische Indikatoren wie Puls und Blutdruck können ebenfalls wichtige Informatio-
nen im Rahmen des Schmerzassessments sein (vgl. Zwakhalen et al., 2006, S. 2). Auch die
evidenzbasierte Leitlinie des Royal College of Physicians (2007, S. 4) empfiehlt für alte Men-
schen mit schweren kognitiven und/oder kommunikativen Beeinträchtigungen Schmerzerfas-
sungsinstrumente, welche auf Beobachtung basieren. Sie erwähnen dabei die „Abbey Pain
Scale“, da diese kurz und leicht anzuwenden ist. Diese Schmerzskala erfordert jedoch noch
eine detailliertere Auswertung.

Die „Abbey Pain Scale (ABBEY)“ wurde in Australien entwickelt und ist eine kurze Bewer-
tungsskala für Menschen mit schwerer Demenz. Sie wurde unter der Beteiligung von Geron-
tologie- und Schmerzexperten entwickelt und soll die Schmerzintensität einschätzen. Die
Skala beinhaltet sechs Items (Gesichtsausdruck, Stimmgebung, Veränderungen in der Kör-
persprache, Verhaltensänderung, physiologische Veränderungen und physikalische Verän-
derungen) und dabei können jeweils Punkte von null bis drei vergeben werden. Die maxima-
le Punktezahl ist somit 18. Mehr als drei Punkte bedeutet „leichte Schmerzen“, 8-13 Punkte
„mäßige Schmerzen“ und ein Wert ab 14 Punkten signalisiert „starke Schmerzen“. Es wur-
den einige psychometrische Aspekte untersucht, jedoch fehlt nach der Angabe der Autoren
diesem Instrument noch an Zuverlässigkeit und Gültigkeit. Über eine Retest-Reliabilität9 wird
nicht berichtet und es gibt nur eine geringe Interrater-Reliabilität. Von den sechs Kategorien
der wahrnehmbaren Schmerzindikatoren, des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwick-
lung in der Pflege (DNQP, 2004, S. 58f.), wurden verschiedene Verhaltensäußerungen in die
Skala aufgenommen. Die Fähigkeit, dass Pflegepersonen die Schmerzintensität anhand der
Verhaltensänderungen feststellen können, wurde nicht nachgewiesen. Die Autoren fassen
zusammen, dass ein klares Konzept fehlt und auf der Grundlage der verfügbaren Informatio-
nen über die Testergebnisse, ist die Zuverlässigkeit dieses Instrumentes nicht ausreichend
etabliert. Die Gültigkeitsprüfung der Schmerzintensitätsbeurteilung vom Pflegepersonal ist
nicht vorhanden. Die Autoren empfehlen eine Überarbeitung und weitere Tests unter kontrol-

9
Die Retest-Reliabilität ist eine Methode zur Feststellung der Stabilität eines Instrumentes
(vgl. Mayer, 2011, S. 231).

30
lierten Bedingungen der „Abbey Pain Scale“ (vgl. Zwakhalen et al., 2006, S. 11; Herr et al.,
2006, S. 174f.).

Ein Schmerzeinschätzungsinstrument für kognitiv beeinträchtige Menschen ist die „Checklist


for Non-verbal Pain Indicators (CNPI)“. Diese Checkliste ist eine Skala welche durch das
Beobachten von verbalem und nicht-verbalem Schmerzverhalten vorhandene Schmerzen
misst. Sie setzt sich aus den fünf nicht-verbalen Schmerzindikatoren zusammen: 1) nicht-
verbale Laute 2) Grimassen schneiden 3) Verspannung 4) Unruhe und 5) reiben- massieren
der betroffenen Stelle. Zu diesen nicht-verbalen Schmerzindikatoren können vorhandene
verbale Schmerzindikatoren wie „das schmerzt“ addiert werden. Jeder Schmerzindikator wird
einzeln in Ruhe und in Bewegung beurteilt. „Null“ heißt nicht vorhanden und „eins“ bedeutet,
dass der Schmerzindikator wahrzunehmen ist. Somit ergeben sich für beide Situationen ma-
ximal 12 Punkte (vgl. Scherder/Van Manen, 2005, S. 153; Herr et al., 2006, S. 179f.). Die
Datenanalyse dieser Studie zeigte, dass die Gruppe mit den Demenz erkrankten Menschen
und der Gruppe ohne Demenz keinen signifikanten10 Unterschied in der Punktezahl auf der
CNPI aufweist. Die Anwendung und die Berechnung der Punktezahl der „Checklist for Non-
verbal Pain Indicators“ sind klar beschrieben und leicht zu befolgen. Außerdem ist die Zeit-
aufwendung gering. Die Test-Retest-Methode wurde nicht entsprechend den Parametern zur
Beurteilung von akuten Schmerzen durchgeführt, sondern bei anhaltenden Schmerzen. Die
CNPI wurde mit der verbalen Ratingskala hinsichtlich ihrer Gültigkeit verglichen und war da-
bei signifikant. Bei der Untersuchung des Korrelationskoeffizienten von Spearman 11 kam
heraus, dass die Schmerzen in Ruhe mit kognitiv beeinträchtigten Menschen schlecht korre-
lieren, somit ist diese Schmerzerfassungsskala nur für die Erfassung von Schmerzen in Be-
wegung valide. Zusammengefasst lässt sich sagen, dass die CNPI ein kurzes, praktisches
und nützliches Schmerzassessmentinstrument für kognitiv beeinträchtigte Menschen ist.
Dieses Instrument ist vor allem für die Akutpflege zu empfehlen, für die Langzeitpflege sind
weitere Evaluierungen notwendig. Weiters wurde von den Autoren festgestellt, dass CNPI
wenige psychometrische Qualitäten aufweist und somit sind weitere Entwicklungen und
psychometrische Untersuchungen notwendig (vgl. Scherder/Van Manen, 2005, S. 156; Herr
et al., 2006, S. 179f.; Zwakhalen et al., 2006, S.9).

DOLOPLUS2 ist ein französisches Instrument zur Schmerzerfassung bei älteren nonverba-
len Menschen, welches ursprünglich für die Anwendung bei Kindern entwickelt wurde. Die
insgesamt 10 Items werden in drei Dimensionen unterteilt (somatisch, psychomotorisch und

10
Die Signifikanz gibt an, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass das Ergebnis einer Untersuchung
zufällig zustande gekommen ist (vgl. Mayer, 2011, S. 248).
11
Der Korrelationskoeffizient von Spearman beschreibt die Beziehung zwischen zwei Merkmalen und
gibt darin ihre Stärke an (vgl. Mayer, 2011, S. 244).

31
psychosozial) und ermöglichen eine multidimensionale Betrachtung. Jedes Item wird mit ei-
nem Wert zwischen „null“ und „drei“ beurteilt, somit sind maximal 30 Punkte zu erreichen.
Fünf Punkte werden als der Schwellwert für Schmerzen identifiziert, wobei Schmerzen auch
unter einem Wert von „fünf“ nicht ausgeschlossen werden können. Dieses Assessmen-
tinstrument deckt fünf der insgesamt sechs wahrnehmbaren Schmerzindikatorengruppen ab.
DOLOPLUS2 präsentiert nicht die Schmerzerfahrung zu einem bestimmten Zeitpunkt, son-
dern reflektiert über die Progression von erfahrenen Schmerzen. Die Anwendung und die
Bewertung mit dem Punktesystem sind gut beschrieben und beansprucht laut den Entwick-
lern wenig Zeit. Dieses Schmerzerfassungsinstrument wurde auf ihre Validität 12 , Retest-
Reliabilität und Interrater-Reliabilität geprüft und erbrachte gute Ergebnisse. Die Überein-
stimmungsvalidität13 des DOLOPLUS2 und der Visuellen Analogskala war hoch signifikant
(p< 0,001) und somit wird bei der Testung nicht von einem Zufall ausgegangen. Aufgrund der
guten Sensitivität14 ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass durch die Anwendung dieses In-
strumentes Schmerzen tatsächlich erkannt werden. Die Stabilität15 wurde mittels der Retest-
Methode festgestellt. Ein Interrater Korrelationstest zwischen zwei Ärzten zeigte keinen signi-
fikanten Unterschied (p<0,001) und eine gute interne Konsistenz, das heißt die Items sind
gut aufeinander abgestimmt und eindimensional. Die Autoren stellen die Spezifität16 dieses
Instruments in Frage, da die maximale Punktezahl bei 30 Punkten liegt und eine Gesamt-
punktezahl von fünf bereits Schmerzen bedeutet. Eine genauere Untersuchung der Skala
zeigt, dass nur wenige Informationen über verschiedene Aspekte des Instrumentes und de-
ren Entwicklung vorhanden sind. Es fehlen zum Beispiel Informationen über den Korrelati-
onskoeffizienten. Für die Anwendung dieses Instrument muss die Pflegeperson den Patien-
ten gut kennen, um den Test vollständig ausfüllen zu können. Einige Items sind nicht so gut
verständlich oder werden falsch interpretiert. Vor allem bei der englischen Version bedarf es
bei den Items noch Verfeinerungen, da es Übersetzungsprobleme gibt. Weitere Untersu-
chungen oder eine Beschreibung zur Verwendung von DOLOPLUS2 in der englisch spre-
chenden Bevölkerung sind erforderlich. Eine weitere Anmerkung von Zwakhalen et al. ist,
dass eine größere Studie des Messinstrumentes bei kognitiv beeinträchtigen Menschen,
welche nicht verbal kommunizieren können, fehlt. Als Setting wurden eine Einrichtung der
Langzeitpflege, eine geriatrische Station und eine Palliativstation in Frankreich und in der

12
Die Validität definiert das Ausmaß, in dem ein Messinstrument das misst, was es messen soll
(vgl. Mayer, 2011, S. 228).
13
Die Übereinstimmungsvalidität vergleicht zum Beispiel zwei verschiedene Schmerzskalen und
überprüft inwieweit es darin Übereinstimmungen gibt (vgl. Mayer, 2011, S. 228).
14
Bei der Sensitivität handelt es sich um einen Anteil oder Prozentsatz, welcher durch einen positiven
Testbefund ein Gesundheitsproblem auf die Gesamtheit aller Personen wiederspiegelt
(vgl. Mayer, 2011, S. 230).
15
Die Stabilität ist vorhanden, wenn ein Messinstrument nach mehreren Testungen immer die gleichen
Ergebnisse anzeigt (vgl. Mayer, 2011, S. 231).
16
Die Spezifität beschreibt aufgrund eines negativen Testbefundes das Nichtvorhandensein eines
Gesundheitsproblems (vgl. Mayer, 2011, S. 229).

32
Schweiz gewählt. Über die Testung in englischer Sprache gibt es keine öffentlichen Berichte
(vgl. Herr et al., 2006, S. 181f.; Zwakhalen et al., 2006, S. 8).

Ein anderes Instrument zur Einstufung des Schmerzempfindens bei kommunikationseinge-


schränkten Personen ist „L´échelle Comportementale pour Personnes Agées (ECPA)“. Die-
ses Assessmentinstrument gibt es in der französischen und deutschen Version, wobei die
Validität der deutschen Form nicht gewährleistet ist. Die deutsche Version ist unter dem Na-
men „BISAD“ bekannt und ist ein Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei
alten Menschen mit Demenz (vgl. DNQP, 2011, S. 75; Zwakhalen et al., 2006, S. 8). ECPA
unterteilt sich in drei Dimensionen: Beobachtungen außerhalb der Pflege, Beobachtung wäh-
rend der Pflege, sowie Auswirkungen auf Aktivitäten. Diese Kategorien unterteilen sich wie-
derum in elf Items und diese werden jeweils voll null bis vier Punkte bewertet. Die Gesamt-
punktezahl ergibt Werte von Null, was keinem Schmerz entspricht, bis 44, was den stärksten
Schmerz widerspiegelt. Zwakhalen et al. (2006, S. 8) geben an, dass die interne Konsistenz
der Items, die Validität zwischen ECPA und VAS und die Interrater Reliabilität, untersucht
wurden, jedoch klinische Werte noch weiterhin erforscht werden müssen.

Ein weiteres Schmerzerfassungsinstrument, welches auf Beobachtung basiert, ist die „Mobi-
lization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID)“ aus Norwegen. Die-
se berücksichtigt die drei Schmerzverhaltensindikatoren: Schmerzgeräusche, Gesichtsaus-
druck und Verteidigung. Diese unterteilen sich in sieben Items (Beobachtung im Ruhezu-
stand, Mobilisierung der Hände/Arme/Beine, am Bett sitzen, umdrehen im Bett, Zahn-
/Mundpflege). Die interne Konsistenz der Items ist entsprechend, besonders als die Items
„Zahn-/Mundpflege“ und „Beobachtung im Ruhezustand“ aus dem ersten Entwurf entfernt
wurden, kamen noch bessere Ergebnisse heraus. Für jedes MOBID-Item wurde eine gute
bis sehr gute Interrater-Reliabilität für die abgeleitete Schmerzintensität festgestellt. Auch für
die drei Schmerzverhaltensindikatoren wurde eine hohe Interrater-Zuverlässigkeit aufgezeigt.
Das Item „Beobachtung im Ruhezustand“ liefert kaum Auskunft über die Schmerzintensität,
ist aber für den Vergleich des Verhaltens in Ruhe und während der Mobilisierung grundle-
gend und wichtig. Ein weiteres Item „Zahn-/Mundpflege“ wurde während der Studie ausge-
schlossen, da die Mundpflege von einigen älteren Menschen im Allgemeinen als unange-
nehm empfunden wird und dies falsche Rückschlüsse auf Schmerzen liefern könnten. Am
besten korrelierten die Schmerzgeräusche mit allen Items. Die Schmerzindikatorgruppe „Ge-
sichtsausdruck“ war der am häufigsten beobachtete Schmerzverhaltensindikator, zeigt aber
die geringsten Übereinstimmungen zwischen den Testern dieses Instrumentes. Vor allem
während des komplexen Items „umdrehen im Bett“. Der am wenigsten beobachtete
Schmerzverhaltensindikator war „Verteidigung“, da dieser am schwierigsten zu erfassen ist.

33
Oft werden subtile Zeichen der Verteidigung mit Ausdrücken des Erstaunens oder Angst be-
gleitet und somit ist es für den Beobachter schwierig, dieses Verhalten als Ausdruck des
Schmerzes zu interpretieren. Die Untersuchung der Schmerzintensität mit den fünf Items,
ergab hohe bis exzellente Werte der Interrater-Reliabilität. Über die Validität von MOBID ist
wenig bekannt. Es wird erwähnt, dass die Wahrnehmung und Beobachtung des Pflegeper-
sonals eine wichtige Quelle für die Schmerzbeurteilung ist (vgl. Husebo et al., 2007,S. 72ff.).
Es wurde eine Studie mit zwei Gruppen durchgeführt. Eine Gruppe bestand aus Pflegeper-
sonen, welche die Patienten gut kannten, und die andere Gruppe waren Außenstehende,
welche die Patienten nicht kannten. Die Pflegepersonen der ersten Gruppe beobachteten die
Patienten während der Körperpflege, und die zweite Gruppe bekam einen Film über die Pa-
tienten gezeigt. Beide Gruppen hatten die Aufgabe, die Schmerzen der Patienten zu erfas-
sen. Bei der Videogruppe, wurden die Schmerzen der Patienten höher eingeschätzt, als bei
den Pflegepersonen, die im direkten Kontakt mit den Betroffenen waren. Die Begründung
dafür ist, dass man sich bei Videoaufnahmen besser auf das Patientengesicht und auf mög-
liche Schmerzindikatoren konzentrieren kann, welche während der Körperpflege leicht über-
sehen werden können (vgl. Husebo et al., 2007, S. 75f.).

NOPPAIN ist die Abkürzung für „The Non-Communicative Patient´s Pain Assessment In-
strument“ und geht in der Schmerzerfassung multidimensional vor. Es beobachtet neben
schmerzbezogenen Verhaltensweisen auch die Pflegesituation, in denen Schmerzen wahr-
genommen werden können. Der Schmerz wird außerdem in Ruhe oder in Bewegung erfasst
und die Entwickler dieses Schmerzeinschätzungsinstrumentes empfehlen die Schmerzerfas-
sung bei der täglichen Pflege. Die Skala hat vier Hauptbereiche: 1) Pflegesituationen (wie
Baden, Kleiden, Transfer), in denen Schmerzverhaltensäußerungen möglich sind, 2) sechs
Items über das Vorhandensein/Nicht-Vorhandensein von Schmerzindikatoren (wie Unruhe,
Verspannung, Reiben, Schmerzgeräusche, schmerzverzehrtes Gesicht und verbale Ausdrü-
cke über Schmerz), 3) die Schmerzverhaltensintensität anhand einer 6-Punkte-Likert-Skala
und 4) ein Schmerzthermometer zur Bewertung der gesamten Schmerzintensität. NOPPAIN
ist leicht verständlich und somit auch gut anzuwenden, wobei die Punktevergabe nicht ein-
deutig ist. Die Interrater-Reliabilität ist mäßig bis stark. Die Test-Retest-Methode wurde
ebenfalls durchgeführt und führte zu einer leichten bis mäßigen Zuverlässigkeit. NOPPAIN
hat eine begrenzte Ausdehnung der nonverbalen Schmerzverhaltensweisen und in den vor-
liegenden Forschungsergebnissen kann die Validität dieses Instruments nicht bestätigt wer-
den. Ein Vorteil von NOPPAIN ist die einfache Verwaltung, klinische Untersuchungen sind
noch erforderlich (vgl. Herr et al., 2006, 183f.; Zwakhalen et al., 2006, S. 11).

34
Das Schmerzbeobachtungsinstrument „Observational Pain Behaviour Tool“ ist für den tägli-
chen Alltag zur Schmerzerfassung bei älteren Menschen. Ein Vorteil dieses Instrumentes ist,
dass der Anwender den Patienten nicht so gut kennen muss, um es durchführen zu können.
Bei diesem Schmerzerfassungsinstrument wird der aktuelle Schmerzzustand erhoben, je-
doch nicht seine Intensität. Weitere Untersuchungen hinsichtlich der Validität und Reliabilität
sind laut den Autoren noch erforderlich (vgl. Zwakhalen et al., 2006, S. 9).

PACSLAC ist die „Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communi-
cate“. Dieses Beobachtungsinstrument ist für Schmerzverhaltensweisen ausgelegt. Bei der
Entwicklung dieses Instrumentes wurden Befragungen und Fallbesprechungen mit Pflege-
personen durchgeführt, welche langjährige Erfahrungen mit Demenz erkrankten Menschen
aufweisen. Daraus ergab sich ein Instrument mit vier Subskalen (Gesichtsausdruck, Körper-
bewegung/Aktivität, Soziales/Persönlichkeit/Stimmung, physiologische Fakto-
ren/Essen/Schlafen) und insgesamt 60 Items. Dabei werden alle sechs Kategorien der wahr-
nehmbaren Schmerzindikatoren abgedeckt. Die Punkte können insgesamt von „null“ bis 60
reichen, eine Interpretation für die Gesamtpunktezahl gibt es nicht. Es gibt eine verständliche
Beschreibung für die Anwendung von PACSLAC, da es jedoch 60 Items gibt, ist die Skala
zeitaufwendig, aber leicht zu bedienen. Es wurde eine hohe interne Konsistenz zwischen
den einzelnen Items der Skala festgestellt. Auf die inter- und intrarater Reliabilität von
PACSLAC wird bei Herr et al. (2006, S. 184f.) nicht hingewiesen, Zwakhalen et al. (2006, S.
9) erwähnen eine gute inter- und intrarater Reliabilität in der holländischen Version. Zwakha-
len et al. (2006, S. 9) geben an, dass weitere Verfeinerung und psychometrische Tests die-
ses Instruments von wesentlicher Bedeutung sind. Ein Nachteil der PACSLAC ist, dass die
Pflegepersonen die Items größtenteils anhand ihrer Erinnerungen ausfüllen müssen, da ein
Patient nicht in einem Zustand alle Items erfüllen kann. Pflegepersonen bevorzugen dieses
Assessmentinstrument in der Praxis, obwohl die holländische Version zu viele Items für sie
enthält (vgl. Zwakhalen et al., 2007, S. 494). Es werden drei Faktoren für die Schmerzerken-
nung beschrieben: Gesichts- und Stimmausdruck, Widerstand/Verteidigung und sozial-
emotionale Aspekte/Stimmung. Einige Items von PACSLAC beziehen sich auf sozial-
emotionale Aspekte. Aber auch Verhaltenssymptome welche sich auf die Stimmung, Ag-
gression oder Hyperaktivität beziehen, sind für die Schmerzerkennung wichtig. Bei Demenz
erkrankten Menschen sind vor allem diese sozial-emotionalen Hinweise zu beachten, denn
diese können ein mögliches Schmerzverhalten ausdrücken. (vgl. Zwakhalen et al., 2007, S.
498)

In einer Studie wurden die Items der „Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited
Ability to Communicate (PACSLAC)“ auf 24 Items gekürzt. Dabei wurden die häufig verwen-
deten Items „offener Mund“ und „Gemurmel“ weggelassen, da diese auch bei schmerzfreien
Situationen anzutreffen sind. PACSLAC ist aufgrund der hohen Interrater-Reliabilität und der

35
hohen Korrelation mit der visuellen Ratingskala zuverlässig (vgl. Zwakhalen et al., 2007, S.
498f.). Es wird die Wichtigkeit einer weiteren Evaluierung aufgezeigt, sodass auch eine Beur-
teilung der gegenwärtigen Schmerzen, anstatt der erinnerten Schmerzen, stattfinden kann.
Eine Studie mit einer umfangreichen Stichprobengröße für die Untersuchung der Reliabilität
und Validität wird von Herr et al. (2006, S. 185) empfohlen.

PADE ist das „Pain Assessment for the Dementing Elderly“ und wurde für Pflege- und Be-
treuungspersonen entwickelt, um Schmerzen bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz
beurteilen zu können. Es gliedert sich in drei Teile mit insgesamt 24 Items. Der erste Teil
bezieht sich hauptsächlich auf Mimik, Atemmuster und Köperhaltung, der zweite Teil auf die
Aktivitäten des täglichen Lebens und der dritte Teil umfasst die Schmerzbeurteilung der
Pflegepersonen. Bei diesem Instrument werden fünf Kategorien der Schmerzindikatoren vom
DNQP (2004, S. 58f.) abgedeckt. Die einzelnen Teile beinhalten unterschiedliche Verfahren
um Punkte zu erlangen, deshalb ist dieses Schmerzassessmentinstrument etwas komplexer
und schwieriger in der Anwendung. Laut den Autoren ist es problematisch die Sensitivität
und Spezifität dieser Skala zu bewerten. Einige psychometrische Aspekte wurden in zwei
unterschiedlichen Studien untersucht. Die interne Konsistenz war, außer für den dritten Teil,
gut. Die Studien zeigten auch, dass der zweite Teil hinsichtlich seiner Reliabilität problema-
tisch ist. Die Konstruktvalidität17 wurde bei zwei Personengruppen mit fortgeschrittener De-
menz erforscht. Interrater-Reliabilität wurde von den Autoren als adäquat empfunden, wobei
die Retest-Reliabilität für die meisten Teile akzeptabel, aber für den zweiten Teil gering war.
Somit ist die Beständigkeit beim zweiten Teil nicht gewährleistet. PADE bedarf noch einer
Überarbeitung und weiteren Testungen hinsichtlich der Punktevergabe, Interpretation und
Validität (vgl. Herr et al., 2006, S. 185f.; Zwakhalen et al., 2006, S. 10).

Die „Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)“ wurde für die Schmerzerfas-
sung bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz entwickelt. Sie besteht aus fünf Items (At-
mung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache, Trost) und dabei wer-
den drei Schmerzindikatorengruppen aufgegriffen. Jedes Item wird hinsichtlich seiner Aus-
prägungsstärke mit null, eins oder zwei bewertet. Zu Beginn der Durchführung wird notiert, in
welcher körperlichen Situation sich der Beobachtete befindet (zum Beispiel im Bett liegend,
sitzend, während dem Gehen). Anschließend findet zwei Minuten die Beobachtung statt, bei
der die angegebenen Verhaltensweisen auf das Vorhanden- oder Nicht-Vorhandsein über-
prüft werden. Die genaue Durchführung der Skala ist beschrieben, die Interpretation der Er-
gebnisse fehlt jedoch. Im Allgemeinen scheint die Anwendung im praktischen Alltag leicht

17
Bei der Konstruktvalidität wird überprüft, ob die gewählten Messindikatoren ein bestimmtes
Konstrukt abdecken (vgl. Mayer, 2011, S. 230).

36
und verständlich. Es wurde eine hohe Interrater-Reliabilität erforscht, obwohl nur eine be-
grenzte Anzahl von Items zur Verfügung steht. Die interne Konsistenz ist mäßig und die Sta-
bilität dieses Instrumentes wurde nicht angegeben. Die Skala zeigt den Nachweis der Kon-
struktvalidität. Die Gesamtpunktezahl war oft in der Nähe von null und dies bedeutet
Schmerzfreiheit. Da dies einen beunruhigenden Aspekt für die Autoren darstellt, sollte eine
weitere Forschung die Skala in stärkeren standardisierten Schmerzsituationen testen.
PAINAD wurde auch mit der visuellen Analogskala in Verbindung gebracht und hier konnte
ein positiver Zusammenhang erforscht werden. Insgesamt weist PAINAD eine gute psycho-
metrische Qualität auf, bedarf jedoch noch weiterer Testungen wie die Test-Retest-
Reliabilität (vgl. Herr et al., 2006, S. 186f.; Zwakhalen et al., 2006, S. 10). Für den deutsch-
sprachigen Raum wurde von der PAINAD Skala die „Beurteilung von Schmerzen bei Men-
schen mit Demenz - BESD-Skala“ abgeleitet (vgl. DNQP, 2011, S. 75).

Zwakhalen et al. (2006, S. 13) untersuchten in einer Studie zwölf Schmerzskalen nach ihrer
psychometrischen Qualität und gaben an, dass PAINAD, PACSLAC, DOLOPLUS2 und
ECPA die besten psychometrischen Qualitäten aufweisen. Doch auch diese vier Skalen er-
reichten nicht mehr als zwölf Punkte, von maximal 20 Punkten. PAINAD, DOLOPLUS2 und
ECPA fokussieren sich auf die häufigsten Schmerzindikatoren wie lautsprachliche und mimi-
sche Indikatoren. Nur die Skala PACSLAC P konzentriert sich in erster Linie auf die subtilen
Veränderungen im Verhalten. Diese Skala ist auch eine der wenigen, welche sich speziell
mit ihren Items auf die Personengruppe mit Demenzerkrankungen richtet. Die anderen As-
sessmentinstrumente werden auch bei anderen Patientengruppen, zum Beispiel in der Pädi-
atrie, verwendet. In der Studie wurde auch die Wichtigkeit der Sensitivität und der Spezifität
für die praktische Anwendung dieser Skalen erwähnt. Den meisten Schmerzerfassungsin-
strumente fehlt diese Angabe, somit lässt sich vermuten, dass die meisten Studien nicht in
verschiedenen Pflegesituationen, das heißt von verschiedenen Pflegepersonen, in unter-
schiedlichen Schmerzsituationen getestet wurden. PACSLAC und DOLOPLUS2 sind laut
dieser Studie die besten verfügbaren Schmerzerfassungsskalen.

Diese oben erwähnten Schmerzeinschätzungsinstrumente überprüfen hauptsächlich das


Vorhandensein von Schmerz und die Schmerzintensität. Es ist schwierig zu verstehen, wie
diese beschränkten Ergebnisse mit einem multidimensionalen Verständnis von Schmerz
verbunden werden können (vgl. Snow et al., 2004, S. 808). Außerdem verweisen sie darauf,
dass diese Instrumente, obwohl sie mehrdimensional zu sein erscheinen, nur begrenzt die
emotionalen und Verhaltenskomponenten abdecken. Die emotionale Komponente ist meis-
tens mit der affektiven Sprache, welche die Mimik bewerten und beschreiben soll, begrenzt
(zum Beispiel ängstlicher oder trauriger Gesichtsausdruck). Snow et al. (2004, S. 812f.) be-

37
haupten, dass es kein Schmerzerfassungsinstrument für Demenz erkrankte Menschen gibt,
welches die sensorische, kognitive, emotionale und Verhaltenskomponente des Schmerzes
ganzheitlich erfasst. Sie fügen hinzu, dass es Assessmentinstrumente für nonverbale Men-
schen gibt, diese sind jedoch nicht multidimensional, und die vorhandenen multidimensiona-
len Instrumente, sind nicht für nicht-kommunizierende Menschen geeignet.

3.4 Beantwortung der Fragestellung


Bei den ausgewählten Literaturbefunden wurden Barrieren für die Schmerzerfassung bei
Demenz erkrankten Menschen genannt. Diese Barrieren unterteilen sie in zwei Kategorien:
ausgehend von den Pflegepersonen oder den Menschen mit Demenzerkrankung. Barrieren
für ein erfolgreiches Schmerzassessment von der Seite des Pflegepersonals sind ungenü-
gendes Wissen und/oder Training in der Wahrnehmung und Erkennung von Schmerzen bei
Demenz erkrankten Menschen. Oft wird die Schmerzdiagnose bei dementiell erkrankten
Menschen zu spät oder gar nicht erkannt. Eine weitere Barriere für ein erfolgreiches
Schmerzassessment ist der fehlende Einsatz von Schmerzerfassungsinstrumenten und
Pflegepersonen vertrauen des Öfteren ihren Kollegen und verlassen sich auf deren Auskunft
über die Schmerzlage bei Patienten (vgl. McAuliffe et al., 2008, S. 4f.).

Die Demenz erkrankten Menschen selbst können auch Barrieren für ein effektives Schmerz-
assessment darstellen. Demente Menschen liefern häufig kaum Hinweise, dass sie an
Schmerzen leiden. Teilweise fehlen auch Schmerzreaktionen bei Menschen mit Demenzer-
krankung, trotz scheinbar intakter emotionaler und verbaler Kommunikation. Es gibt auch
Demenz erkrankte Menschen, welche keine typischen Schmerzreaktionen, wie Veränderun-
gen der Vitalparameter oder Veränderung der Gesichtsfarbe, bei Schmerzzuständen zeigen
(vgl. McAuliffe et al., 2008, S. 5f.). Auch Herr et al. (2006, S. 171) zeigen, dass häufig keine
typischen Schmerzzeichen bei Menschen mit Demenz zu erkennen sind, sondern sozialer
Rückzug, Verwirrtheit, Aggression oder Verhaltensänderungen Ausdrücke von Schmerzen
sein können.

McAuliffe et al. (2008, S. 6f.) erwähnen verschiedene Strategien, welche ein erfolgreiches
Schmerzassessment ermöglichen können. Durch die Kenntnis dieser Person wird das
Schmerzassessment erleichtert. Wenn Pflegepersonen so oft als möglich mit demselben
Patienten zusammenarbeiten, entsteht ein gewisses Vertrauen und ein gegenseitiges Ken-
nenlernen findet statt. Die Pflegeperson erkennt dann rasch Veränderungen im Verhalten
und nimmt mögliche Schmerzanzeichen leichter wahr. Auch das Wissen über persönliche
Gewohnheiten und eine gewisse emotionale Verbundenheit zu der Demenz erkrankten Per-
son erleichtern die Schmerzbeurteilung für Pflegepersonen. Viele der Hindernisse für die
Schmerzeinschätzung bei älteren Menschen mit Demenz können durch umfangreiche und
informative Bildung und Ausbildung, sowohl über die Erscheinungsformen der Schmerzen

38
bei diesen Patienten und über die Schmerzbewertung selber, überwunden werden. Ein er-
folgreiches Schmerzassessment kann durch die Anwendung eines adäquaten Schmerzer-
fassungsinstrumentes für diese Personengruppe unterstützend sein. Empfohlen werden die
Verwendung von validierten Assessmentinstrumenten und die kontinuierliche Durchführung
des Assessments durch die gleiche Pflegeperson.

In den einzelnen quantitativen Studien und systematischen Reviews werden verschiedene


Schmerzerfassungsinstrumente für Demenz erkrankte Menschen beschrieben und näher
analysiert. Zwakhalen et al. (2006, S. 2) oder Herr et al. (2006, S. 171) erklären Selbstein-
schätzungsinstrumente für das Schmerzassessment als den „goldenen Standard“. Diese
Instrumente sollen auch bei Demenz erkrankten Menschen verwendet werden. Die häufigs-
ten eingesetzten Schmerzassessmentinstrumente für die Messung der Schmerzintensität
sind die visuelle Analogskala (VAS), die verbale Ratingskala (VRS), die numerische Ra-
tingskala (NRS) und die Gesichterskala oder auch „faces pain scale (FPS)“ genannt. Pautex
et al. (2005, S. 524) geben die visuelle Analogskala in zwei unterschiedlichen Formen an: die
horizontale, visuelle Analogskala (HVAS) und die vertikale, visuelle Analogskala (VVAS).

Für Menschen mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen gibt es eigene nicht-verbale As-
sessmentinstrumente, welche hauptsächlich das Verhalten des Betroffenen beobachten.
Weiters werden auch die Aspekte Schlaf, Appetit, Bewegung und Körpersprache berücksich-
tigt. Physiologische Indikatoren wie Puls und Blutdruck können ebenfalls wichtige Informatio-
nen im Rahmen des Schmerzassessments sein (vgl. Zwakhalen, 2006, S. 2). Schmerzerfas-
sungsinstrumente, die auf Beobachtung oder Auskunft anderer Personen basieren und
häufig in der Literatur erwähnt werden, sind: „Abbey Pain Scale (ABBEY)“, „Checklist for
Non-verbal Pain Indicators (CNPI)“, „DOLOPLUS2“, „L´échelle Comportementale pour Per-
sonnes Agées (ECPA)“, „Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale
(MOBID)“, „The Non-Communicative Patient´s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN)“,
„Observational Pain Behaviour Tool“, „Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited
Ability to Communicate (PACSLAC)“, „Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE)”
und „Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)”.

Zwakhalen et al. (2007, S. 500) sind der Meinung, dass die Verfügbarkeit von validen
Schmerzverhaltensskalen die Möglichkeit gibt, die Prävalenz von Menschen, welche an
Schmerz leiden, genauer zu beurteilen. Sie betonen die Verwendung von standardisierten
Schmerzerfassungsinstrumenten, die Schmerzdokumentation und das Einleiten von notwen-
digen Interventionen als Aufgaben für das Pflegepersonal. Dadurch findet ein besseres
Schmerzassessment statt und es kann einer Unterbehandlung von Schmerzen bei Demenz
erkrankten Menschen entgegengewirkt werden.

39
4 Diskussion und Schlussfolgerung
Die Lebenserwartung der Weltbevölkerung befindet sich kontinuierlich im Steigen und somit
wird sich auch die Zahl der Demenz erkrankten Menschen vergrößern (vgl. World Health
Organization,2012,http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75263/1/9789241564458_eng
.pdf?ua=1). Ältere Menschen leiden auch vermehrt an Schmerzen und dieser Schmerz wird,
vor allem bei Menschen mit einer Demenzerkrankung, oft nicht erfasst und bleibt somit un-
behandelt (vgl. McAuliffe et al., 2008, S. 3; Zwakhalen et al., 2007, S. 494; Herr et al., 2006,
S. 171). Ziel dieser Arbeit war, einen Überblick der vorhandenen Assessmentinstrumente zur
Erfassung von Schmerzen bei Demenz erkrankten Menschen zu geben. Diese Instrumente
beziehen sich entweder auf die Selbstauskunft von Betroffenen oder auf Beobachtung von
schmerzbezogenen Verhaltensindikatoren der Betroffenen (zum Beispiel Gesichtsausdruck,
Körperbewegung) (vgl. Zwakhalen et al., 2006, S. 2). Der Expertenstandard „Schmerzma-
nagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ empfiehlt bei kognitiv eingeschränkten Men-
schen, dass zuerst der Grad der kognitiven Beeinträchtigung mittels des „Mini Mental State
Examination (MMSE)-Test“ erhoben wird. Die Schmerzerfassung sollte vorranging auf der
Selbstauskunft basieren, ist dies nicht möglich, werden Schmerzerfassungsinstrumente ver-
wendet, die auf Beobachtung oder auf Auskunft anderer Personen basieren (vgl. DNQP,
2011, S. 74f.). Diese Erfassungsinstrumente orientieren sich größtenteils an den indirekten
Schmerzindikatoren, welche der Expertenstandard in fünf Kategorien teilt (vgl. DNQP, 2011,
S. 58f.). Bei Demenz erkrankten Menschen nehmen, mit zunehmenden Schweregrad der
Erkrankung, die Gedächtnis- und intellektuellen Leistungen ab und somit gestaltet sich die
Selbstauskunft schwierig. Werden Fremdbeobachtungen und Fremdeinschätzungen durch-
geführt, können persönliche Einstellungen und Vermutungen der Beobachter das Ergebnis
beeinflussen. Es gibt auch beträchtliche Unterschiede zwischen Demenz erkrankten Men-
schen und ihren Äußerungen über Schmerz. Da bei den verschiedenen Demenzformen, ver-
schiedene Teil des Gehirns betroffen sind, gibt es bei dieser Personengruppe keine einheitli-
chen Schmerzreaktionen. Betroffene können sowohl ruhig werden und sich zurückziehen,
als auch aggressiv reagieren und verbale negative Äußerungen von sich geben. Diese un-
terschiedlichen Verhaltensformen können ein Ausdruck von Schmerz sein und wurden noch
nicht in einem quantifizierten Schmerzerfassungsinstrument berücksichtigt (vgl. Zwakhalen
et al., 2007, S. 494; Herr et al., 2006, S. 171f.).

Einige Schmerzerfassungsinstrumente sind schon gut entwickelt, andere wiederum befinden


sich in frühen Entwicklungsstadien und benötigen noch weitere Testungen. Es gibt kein
standardisiertes Assessmentinstrument zur Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Men-
schen, welches von mehreren Autoren empfohlen wird (vgl. Herr et al., 2006, S. 187f.). Die
oben genannten Instrumente wurden in Australien, Norwegen oder Frankreich entwickelt.
Anzumerken ist, dass zum aktuellen Stand der Wissenschaft kein Assessmentinstrument
existiert, welches im deutschsprachigen Raum entwickelt wurde. Dadurch wurden bisher

40
Instrumente aus anderen Ländern ins Deutsche übersetzt. Die einzelnen Assessmentinstru-
mente beziehen sich auf unterschiedliche Personengruppen. Bei PAINAD sind explizit die
Personen, die an Demenz erkrankt sind, angeführt (vgl. Herr et al., 2006, S. 186). CNPI und
MOBID definieren als Zielgruppe kognitiv beeinträchtigte Menschen (vgl. Husebo et al.,
2007, S. 68; Herr et al., 2006, S. 179). Eine weitere Art, die Zielgruppe genau festzulegen,
bieten DOLOPLUS2 und ECPA. Diese Instrumente wurden für Personen, welche nicht ver-
bal kommunizieren können, entwickelt (vgl. Herr et al., 2006, 181; Zwakhalen et al., 2006, S.
8). Die Komplexität der Punktevergabe, -bewertung und –interpretation hat Einfluss auf die
praktische Anwendung eines Instruments und beeinflusst dessen Nützlichkeit. Für Anwender
ist es leichter, ein Instrument zu verwenden, wenn Angaben zur Punktevergabe und Interpre-
tation vorhanden und diese nicht zu komplex sind (vgl. Herr et al., 2006, S. 173). Bei einigen
Assessmentinstrumenten kommt ein bestimmter Punktewert heraus, die Bedeutung dessen
ist jedoch unklar. Bei dem Instrument DOLOPLUS2 gibt es genaue Informationen zur Punk-
tevergabe und Aussagen, ab welchem Punktewert ein Hinweis auf Schmerz besteht und
Interventionen gesetzt werden sollen (vgl. Herr et al., 2006, S. 181). Bei anderen Instrumen-
ten gibt es Angaben zur Punktevergabe, jedoch keine Interpretationsvorschläge (PAINAD)
(vgl. Herr et al., 2006, S. 186). Hervorgehoben werden kann PACSLAC, da deren Akzeptanz
und Nützlichkeit in der Praxis bereits bestätigt wurde (vgl. Herr et al., 2006, S. 185). Beim
Instrument PADE wird in der Literatur angeführt, dass es sehr kompliziert und weniger
brauchbar für die klinische Praxis ist (vgl. Herr et al., 2006, S. 186).

Assessmentinstrumente sollten vor ihrer Anwendung auf die psychometrischen Gütekriterien


überprüft werden. Die vorgestellten Instrumente sind bisher teilweise auf die Gütekriterien
hin getestet, es gibt jedoch noch Aufholbedarf. In Zukunft sollten bei den einzelnen Instru-
menten weitere Forschungen zur Überprüfung der psychometrischen Gütekriterien unter-
nommen werden (vgl. Herr et al., 2006, S. 188f.; Zwakhalen et al., 2006, S. 11f.). Die Stabili-
tät der Instrumente ist bei dem Instrument DOLOPLUS2 getestet worden (vgl. Zwakhalen et
al., 2006, S. 8). Ein weiteres psychometrisches Beurteilungskriterium ist die Validität. Bei
PADE und PAINAD wurde die Konstruktvalidität untersucht (vgl Herr et al., 2006, S. 186f.;
Zwakhalen et al., 2006, S. 10). Bei einigen anderen Instrumenten gibt es Daten zu dem As-
pekt der Validität, allerdings wurden diese Ergebnisse keiner speziellen Validität zugeordnet
(vgl. Zwakhalen et al., 2006, S. 8). Zusammenfassend kann angemerkt werden, dass keines
der präsentierten Instrumente bisher ausreichend in verschiedenen Settings auf alle Aspekte
der psychometrischen Gütekriterien unter diversen Schmerzzuständen getestet wurde. Diese
Erkenntnis wird auch in einigen systematischen Reviews bestätigt, welche anführen, dass es
zahlreiche Instrumente zur Erfassung von Schmerz bei Personen mit Demenz gibt, diese
auch alle ihr jeweiliges Potential haben, sich allerdings noch in der Entwicklung und Testung
befinden (vgl. Herr et al., 2006, S. 188f.; Zwakhalen et al., 2006, S. 11f.).

41
Für die Praxis bietet die vorliegende Arbeit einen Überblick der bestehenden Assessmentin-
strumente zur Erfassung von Schmerz bei Demenz erkrankten Menschen. Zu beachten ist,
dass für jedes Setting im praktischen Alltag, in dem sich Menschen mit Demenz aufhalten,
individuell ein geeignetes Assessmentinstrument zur Erfassung von Schmerz gewählt wer-
den soll. Die Selbstauskunft und verbale Äußerungen haben immer Vorrang und sollten auch
bei der Verwendung von Instrumenten zur Fremdeinschätzung im Vordergrund stehen (vgl.
Herr et al., 2006, S. 171; Zwakhalen et al., 2006, S. 2). Damit die Anwendung eines Instru-
ments möglich ist, sollten den Pflegenden Schulungen zum Umgang mit Assessmentinstru-
menten angeboten werden. Dabei ist es wichtig, dem Pflegepersonal zu vermitteln, dass nur
die Anwendung von Assessmentinstrument, nicht alleine zum Erfolg führt. Zusätzlich sind die
fachliche Expertise, Wissen über Schmerzmanagement und deren Hindernisse und fördern-
den Faktoren bei Demenz erkrankten Menschen und die aufmerksame Wahrnehmung von
möglichen Schmerzindikatoren unabdingbar. Auch die Zusammenarbeit im Team und mit
Angehörigen des Betroffenen kann zu einem erfolgreichen Schmerzassessment bei Demenz
erkrankten Menschen führen. Instrumente sind für die Praxis relevant, wenn diese einfach
anwendbar, benutzerfreundlich und praktikabel sind (vgl. McAuliffe et al., 2008, S. 7f.).

Dadurch, dass bei keinem Instrument die Testung der psychometrischen Gütekriterien abge-
schlossen ist, ist es zum derzeitigen Stand nicht möglich, eine allgemeine Empfehlung zur
praktischen Anwendung eines Assessmentinstruments, zur Erfassung von Schmerz bei Per-
sonen mit Demenz, in Österreich zu geben.

Für die weitere Forschung zu dieser Thematik ist zu beachten, dass die Form sowie der
Schweregrad der Demenz Einfluss auf Schmerzen haben können. Diese Erkenntnis könnte
darauf hinweisen, dass manche Verhaltensweisen der Betroffenen aufgrund der Form und
des Schweregrads auftreten und somit die Erfassung von Schmerz beeinflussen (vgl. Scher-
der/Van Manen, 2005, S. 157). Scherder und Van Manen (2005, S. 157) wiesen in ihrer Stu-
die darauf hin, dass bei zukünftigen Studien auch die verschieden Formen von Demenzen
berücksichtig werden sollten, denn Menschen mit einer Alzheimer-Demenz haben eine Ver-
ringerung der Schmerzerfahrung, im Gegensatz zu Menschen mit einer vaskulären Demenz,
welche die Schmerzen stärker erfahren. Es ist relevant, dass Pflegepersonen über die unter-
schiedlichen Demenzformen und die dementsprechende Schmerzwahrnehmung Bescheid
wissen, um eine Unter- oder Überschätzung der Schmerzen bei Menschen mit unterschiedli-
chen Demenzen zu vermeiden.

42
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49
6 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: EBN-Hierarchie Pyramide ............................................................................... 13


Abbildung 2: Ein- und Ausschlusskriterien ........................................................................... 15
Abbildung 3: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse ....................................................... 17
Abbildung 4: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse (Fortsetzung I) ............................... 18
Abbildung 5: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse (Fortsetzung II) .............................. 19
Abbildung 6: Übersichtstabelle der Literaturergebnisse (Fortsetzung III).............................. 20
Abbildung 7: Bewertung der systematischen Reviews anhand eines
Ampelschemas ............................................................................................. 22
Abbildung 8: Bewertung der quantitativen Studien anhand eines Ampelschemas................ 23
Abbildung 9: Mini-Mental-Status Test .................................................................................. 52
Abbildung 10: Mini-Mental-Status Test (Fortsetzung I)......................................................... 53
Abbildung 11: Indirekte Schmerzindikatoren ........................................................................ 54
Abbildung 12: Kritische Beurteilung von Standards und Leitlinien ........................................ 55
Abbildung 13: Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie ...................................................... 56
Abbildung 14: Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie (Fortsetzung I) .............................. 57
Abbildung 15: Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie (Fortsetzung II) ............................. 58
Abbildung 16: Bewertung der systematischen Reviews ....................................................... 59
Abbildung 17: Bewertung der systematischen Reviews (Fortsetzung I) ............................... 60
Abbildung 18: Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten
................................................................................................................... 61
Abbildung 19: Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten
(Fortsetzung I) ............................................................................................ 62
Abbildung 20:Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten
(Fortsetzung II) ........................................................................................... 63
Abbildung 21: Bewertung der quantitativen Studien ............................................................. 64
Abbildung 22: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung I) ..................................... 65
Abbildung 23: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung II) .................................... 66
Abbildung 24: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung III) ................................... 67
Abbildung 25: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung IV)................................... 68
Abbildung 26: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung V).................................... 69

50
7 Anhang
Übersichtsblatt

1. Mini-Mental-Status Test ............................................................................................... 52

2. Indirekte Schmerzindikatoren ....................................................................................... 54

3. Kritische Beurteilung von Standards und Leitlinien ....................................................... 55

4. Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie ..................................................................... 56

5. Bewertung der systematischen Reviews ...................................................................... 59

6. Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten ............ 61

7. Bewertung der quantitativen Studien ............................................................................ 64

8. Eidesstattliche Erklärung .............................................................................................. 70

9. Einverständniserklärung ............................................................................................... 71

10. Lebenslauf ................................................................................................................... 72

51
1. Mini-Mental-Status Test

Abbildung 9: Mini-Mental-Status Test


(Entnommen aus: Stoppe, 2004, S.63f.)

52
Abbildung 10: Mini-Mental-Status Test (Fortsetzung I)

(Entnommen aus: Stoppe, 2004, S.63f.)

53
2. Indirekte Schmerzindikatoren

Abbildung 11: Indirekte Schmerzindikatoren

(Entnommen aus: DNQP, 2004, S. 58f.)

54
3. Kritische Beurteilung von Standards und Leitlinien

Abbildung 12: Kritische Beurteilung von Standards und Leitlinien


(Entnommen aus: Universitätsklinikum Halle, o.J., www.medizin.uni-
halle.de/index.php?id=572, Stand vom: 28.03.2015)

55
4. Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie

The assessment of pain in older people: na-


tional guidelines. Concise guidance to good
practice series

Glaubwürdigkeit

Ist das Thema der Leitlinie klar definiert? Ja, das Thema ist klar definiert. Als Ziel wird die
Verbesserung der Patientenversorgung und der
Gesundheitsversorgung, indem sie klinische
Leitlinien setzen, genannt. Mit dieser Leitlinie
sollen Standards für die praktische Arbeit der
Ärzte definiert werden. Weiters wird die Umset-
zung dieser Standards und deren Auswirkungen
auf die Patientenversorgung gemessen und be-
wertet. Diese Richtlinie konzentriert sich auf die
Beurteilung von Schmerzen bei älteren Men-
schen mit kognitiven Beeinträchtigungen oder
Kommunikationsstörungen und bietet eine Viel-
zahl von praktischen Skalen.

Wie wurde die Leitlinie erstellt? Die Leitlinie wurde in Zusammenarbeit mit Fach-
gesellschaften, Patientengruppen und nationalen
Gremien, einschließlich dem „Nationalen Institut
für Gesundheit und Clinical Excellence (NICE)“,
dem Gesundheitswesen und der Kommission
„Health Foundation“ erstellt.

Wurden alle wichtigen Möglichkeiten und Ergeb- Der Ergebnisteil könnte noch ausführlicher be-
nisse klar beschrieben und nachvollziehbar beur- schrieben werden. Er enthält allgemeine Informa-
teilt? tionen zum Assessment und zu den unterschied-
lichen Instrumenten zur Schmerzerfassung. Ta-
bellen und Grafiken (zum Beispiel der Algorith-
mus für das Schmerzassessment bei älteren
Menschen) machen diesen Teil anschaulicher
und verständlicher.

Abbildung 13: Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie

(eigene Darstellung)

56
Bezieht die Leitlinie wichtige aktuelle Entwicklun- Aktuelle Entwicklungen werden zum Beispiel im
gen mit ein? Kapitel „Hintergrund“ einbezogen. Hier wird ver-
merkt, dass der Schmerz bei älteren Menschen
oft unterschätzt wird und unbehandelt bleibt.
Auch aktuelle Zahlen, wie viele Menschen an
Schmerzen leiden, werden genannt. Es wird
hinzugefügt, dass die Schmerzerfassung bei
kognitiv beeinträchtigten Menschen, bei Men-
schen mit Kommunikationsschwierigkeiten oder
mit sprachlichen oder kulturellen Barrieren, er-
schwert wird.

Wurde die Leitlinie von Experten begutachtet und Die Leitlinie wurde von Experten der Medizin und
getestet? der Pflege begutachtet. Der Leitfaden wurde in
einer multiprofessionellen und internationalen
Konsens-Gruppe von insgesamt 11 Experten für
einen Peer Review, vor der Herstellung des end-
gültigen Entwurfs, vorgelegt.

Wurden konkrete, für die Praxis wichtige Emp- Die Richtlinie ist so konzipiert, dass Ärzte und
fehlungen ausgesprochen? Pflegepersonen schnelle Entscheidungen auf der
Grundlage von bestem verfügbarem evidenzba-
siertem Wissen treffen können. Es werden Emp-
fehlungen für die Praxis gegeben, wie zum Bei-
spiel die Verwendung der unterschiedlichen
Schmerzassessmentinstrumente.

Abbildung 14: Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie (Fortsetzung I)

(eigene Darstellung)

57
Aussagekraft

Wie gut war die Recherche? Die Recherche wird genau beschrieben und ist
gut nachvollziehbar. Folgende Datenbanken
wurden durchsucht: Medline, PubMed, Ovid
Medline, Cinahl, Embase, Amed, SciSearch und
Cochrane. Evidenzbasierte Bewertungen wurden
von OVID, Cochrane, ACP Journal Club, DARE
und CCTR identifiziert. Psychologische und sozi-
ale wissenschaftliche Literatur wurde durch Psy-
chInfo und ASSIA gesucht. Tagungsbeiträge
wurden via IASP, die britische und europäische
Schmerzgesellschaft gesucht. Relevante Publi-
kationen wurden ebenfalls eingeschlossen. Ein-
und Ausschlusskriterien werden ebenfalls defi-
niert.

Wie gut waren die einzelnen Studien? Es wurden die einzelnen Studien größtenteils
zusammengefasst, deshalb können die einzelnen
Studien nur schwer bewertet werden.

Stimmen die Ergebnisse verschiedener Studien Die Ergebnisse wurden sinnvoll miteinander
überein? kombiniert.

Anwendbarkeit

Ist das Hauptziel der Leitlinie mit meinem Ziel Ja, denn der Zweck dieser Richtlinie ist, medizi-
identisch? nischen und pflegerischen Fachkräften prakti-
sche Strategien bereitzustellen, um Schmerz bei
älteren Menschen beurteilen zu können. Dabei
wird ebenfalls betont, dass die Differenzierung
zwischen akuten und chronischen Schmerzen
bei älteren Menschen nicht relevant ist.

Sind die Empfehlungen bei meinen Patienten Ja, denn in dieser Richtlinie wird das Schmerz-
anwendbar? assessment bei älteren Menschen näher erläu-
tert und es wird auch das Thema Schmerzerfas-
sung bei Demenz erkrankten Menschen abge-
handelt.

Abbildung 15: Bewertung der evidenzbasierten Leitlinie (Fortsetzung II)

(eigene Darstellung)

58
5. Bewertung der systematischen Reviews

McAuliffe et al., 2008 Herr et al., 2006 Zwakhalen et al., 2006 Snow et al., 2004
Gibt es eine gut Es gibt keine definierte Frage- Eine Fragestellung wird nicht Folgende zwei Fragestellungen Eine Fragestellung wird nicht
definierte Frage- stellung, aber ein Ziel: Die Iden- definiert, jedoch ein Ziel. Das wurden definiert: 1) Welche definiert. Es wird lediglich ein
stellung? tifizierung von Barrieren für ein Ziel ist, bestehende Instrumente Verhaltensschmerzbewertungs- Ziel angegeben.
erfolgreiches Schmerzassess- zur Schmerzbeurteilung bei instrumente stehen zur Verfü-
ment bei älteren Menschen und älteren Erwachsenen mit De- gung, um Schmerzen bei älteren
mögliche Strategien, um diesen menz, welche sich nicht verbal Menschen mit Demenz zu be-
Barrieren zu bewältigen. mitteilen können, kritisch zu werten? 2) Was sind die
bewerten. psychometrischen Eigenschaf-
ten dieser Instrumente?
Wurden ausrei- In einem ersten Schritt wurde in Die Literaturrecherche wird sehr Es wurden folgende Datenban- Die Literaturrecherche ist nicht
chende Bemü- den Datenbanken CINAHL und ausführlich beschrieben. Es ken durchsucht: Psychinfo, Med- gut nachvollziehbar.
hungen zur Lite- Medline nach passender Litera- wurde in fünf unterschiedlichen line und CINAHL. Zitate und
raturrecherche tur gesucht. Hier werden ver- Datenbanken gesucht, darunter Referenzen in ausgewählten
angestellt? wendete MeSH-Terms und auch in den bekannten Daten- Zeitschriftenartikel wurden über-
Schlüsselwörter erwähnt. In der banken: Medline, CINAHL und prüft, um die Suchstrategie zu
zweiten Phase wurde in weite- Psychinfo. ergänzen.
ren neun Datenbanken gesucht.
Zusätzlich fand eine Durchsu-
chung der Referenzlisten und
Bibliographien der Literatur statt.
Sind die Aus- Die Auswahl- und Ausschluss- Ja, diese sind genau definiert. Es wurde der Zeitraum von 1988 Auswahlkriterien sind nicht er-
wahl- und Aus- kriterien sind genau beschrie- Der gewählte Zeitraum ist von bis 2005 gewählt. Außerdem sichtlich.
schlusskriterien ben: Zeitraum, Publikationsart, 1990 bis 2004. Weitere Aus- wurden vier weitere Auswahlkri-
definiert? Teilnehmer, Setting (Umgebung) wahlkriterien waren die engli- terien definiert: Beschreibung
und die Sprache. sche Sprache, die Berücksichti- eines Assessmentinstruments
gung der indirekten Schmerzin- bei älteren Menschen mit den
dikatoren, die älteren Menschen verschiedenen Demenzformen,
mit Demenz als Zielgruppe und Schmerzerfassung mittels
mindestens ein veröffentlichter Selbsteinschätzung oder Be-
Forschungsbericht der psycho- obachtung.
metrischen Auswertung.

Abbildung 16: Bewertung der systematischen Reviews

(eigene Darstellung)
59
McAuliffe et al., 2008 Herr et al., 2006 Zwakhalen et al., 2006 Snow et al., 2004
Wird angegeben, Die Qualitätsbeurteilung findet Folgende fünf Qualitätskriterien Ja. Streiner & Norman´s Anfor- Kriterien, die die Qualität der
nach welchen nach der qualitativen und quan- wurden festgelegt: Konzeptuali- derungen für Gesundheitsmess- Studien bewerten, sind nicht
Kriterien die Qua- titativen Beurteilung von JBI sierung, Setting, Administrati- skalen; Art der Bewertungsska- vorhanden.
lität der Studien statt. on/Punktevergabe/Durchführbar la, Quelle der Artikel, Punkte-
bewertet wurde? keit, Reliabilität und Validität. vergabe, Probengröße der Pati-
enten, Homogenität, Validität,
Reliabilität
Geben die Auto- Ja. Die Studien wurden in zwei Die einzelnen Studien werden Ja, die einzelnen Studien wer- Die Autorinnen geben ausführli-
rinnen ausrei- Gruppen aufgeteilt: Barrieren sehr ausführlich beschrieben. den zusammengefasst. Zu Be- che Informationen zu den ein-
chend Informati- und Strategien. Diese wurden Zuerst werden allgemeine In- ginn allgemeine Informationen zelnen Ergebnissen.
onen über die ausführlich zusammengefasst. formationen über das Instrument über das Assessmentinstrument
einzelnen Stu- Außerdem gibt es eine Über- gegeben und anschließend die (Herkunft, Aufbaue, Punkte-
dien? sichtstabelle über alle Studien. Qualitätskriterien beschrieben. vergabe, Durchführung) und
anschließend werden ausführ-
lich die psychometrischen Krite-
rien bewertet.
Sind die Ergeb- Im Diskussionsteil zum Schluss Zum Schluss werden im Diskus- Die einzelnen Instrumente wer- In der Schlussfolgerung werden
nisse sinnvoll findet eine gute Verknüpfung sionsteil die Ergebnisse gut den gut beschrieben und in die Ergebnisse gut miteinander
miteinander kom- der Ergebnisse statt. Das Kapi- miteinander kombiniert und chronologischer Reihenfolge kombiniert.
biniert? tel „Empfehlungen für die Pra- Empfehlungen gegeben. aufgelistet. Die Verknüpfung
xis“ gibt einen guten Überblick findet im Diskussionsteil statt.
über die wichtigsten Ergebnisse. Dort werden die einzelnen In-
strumente miteinander vergli-
chen.

Abbildung 17: Bewertung der systematischen Reviews (Fortsetzung I)

(eigene Darstellung)

60
6. Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungs-
arbeiten

Abbildung 18: Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten

(Entnommen aus: Mayer, 2011, S. 357)

61
Abbildung 19: Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten
(Fortsetzung I)

(Entnommen aus: Mayer, 2011, S. 358)

62
Abbildung 20:Einschätzungskriterien für wissenschaftliche quantitative Forschungsarbeiten
(Fortsetzung II)

(Entnommen aus: Mayer, 2011, S. 359)

63
7. Bewertung der quantitativen Studien

Horgas et al., 2009 Pautex et al., 2006 Pautex et al., 2005 Scherder/ Van Manen,
2005
Einleitung/
theoretischer
Teil
Forschungs- Das Forschungsproblem Das Problem wird beschrie- Als Forschungsproblem wird Die Unterhandlung von
problem wird genau beschrieben. Die ben: Es ist wenig über die Schwierigkeit der Schmerzen bei Demenz
hohe Prävalenz des Selbsteinschätzungsskalen Schmerzerfassung bei De- erkrankten Menschen stellt
Schmerzes wird angeführt bei älteren Menschen mit menz erkrankten Menschen das Forschungsproblem
und auch in den Zusam- schwerer Demenz bekannt. genannt. dar.
menhang mit Demenz ge-
bracht.
Ziele Das Ziel dieser Studie war Der Zweck der Studie war Das Ziel dieser Studie war Das Ziel dieser Studie war
es, die Beziehung zwischen es, die Leistung der Selbst- es, die derzeit besten ver- der Vergleich der Schmerz-
Selbstbericht und Verhal- bewertungsskalen bei fügbaren Schmerzbewer- beurteilung von Pflegeper-
tensindikatoren von schwer dementen Patienten tungsskalen für Menschen sonen und den Demenz
Schmerzen bei kognitiv im Krankenhaus zu bewer- mit Demenz zu identifizie- erkrankten Menschen
intakten und kognitiv beein- ten und sie mit Beobach- ren. selbst. Außerdem wird dem
trächtigten, älteren Erwach- tungsdaten zu vergleichen. Pflegepersonal der Einfluss
senen mit chronischen der unterschiedlichen De-
Schmerzen zu untersuchen. menzerkrankungen auf das
Dieses Ziel ist gut auf das Schmerzverhalten bewusst
Forschungsproblem ausge- gemacht.
richtet und konnte auch
erreicht werden.

Abbildung 21: Bewertung der quantitativen Studien

(eigene Darstellung)

64
Horgas et al., 2009 Pautex et al., 2006 Pautex et al., 2005 Scherder/ Van Manen,
2005
Forschungsfra- Es wurden drei Forschungs- Forschungsfrage ist keine Forschungsfrage ist keine Es gibt keine Forschungs-
gen fragen formuliert: 1. Beein- vorhanden. vorhanden. frage.
flusst der kognitive Status
selbst berichtete Schmer-
zen? 2. Beeinflusst der
kognitiven Status die be-
obachtbaren Schmerzver-
haltensweisen? 3. Stehen
selbst berichtete Schmerz-
berichte und Schmerzen,
die beobachtet wurden, in
Verbindung und ist die Be-
ziehung bei kognitiv intakten
und kognitiv eingeschränk-
ten, älteren Menschen an-
ders?
Literaturüber- Der theoretische Rahmen ist Es ist ein theoretischer Es gibt einen theoretischen Der theoretische Rahmen
sicht/ theoreti- ausführlich beschrieben. Rahmen vorhanden, dieser Rahmen, dieser ist jedoch erklärt das Phänomen Alz-
scher Rahmen enthält jedoch wenige In- sehr kurz gehalten. heimer-Demenz und die
formationen. häufig verbundene Unterbe-
handlung von Schmerzen.
Hypothese Es wurde die Hypothese Hypothesen sind hier nicht Das Bilden von Hypothesen Es wurde vermutet, dass
aufgestellt, dass kognitiv relevant. ist bei dieser quantitativen Pflegehilfskräfte die
beeinträchtigte ältere Men- Studie nicht relevant. Schmerzen von Patienten
schen weniger über ihre mit Alzheimer-Demenz
Schmerzen berichten kön- überschätzen würden.
nen, als kognitiv intakte,
ältere Menschen. Das
Schmerzverhalten wäre in
beiden Gruppen gleichblei-
bend, weil dieses weniger
von der verbalen Kommuni-
kation abhängig ist.
Abbildung 22: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung I)

(eigene Darstellung) 65
Horgas et al., 2009 Pautex et al., 2006 Pautex et al., 2005 Scherder/ Van Manen, 2005

Empirischer
Teil
Design Das Design ist gut be- Es handelt sich um eine Es handelt sich um eine Diese Studie ist eine Fall-
schrieben und die Auswahl prospektive, klinische Studie. prospektive, klinische Stu- Kontroll-Studie.
dessen wurde auch be- die.
gründet.
Datenerhebung/ Die Datenerhebung wird Die Datenerhebung wird Die Beschreibung der Da- Die Datenerhebung wird
Vorgangsweise beschrieben, es fehlen genau beschrieben. tenerhebung ist vorhanden. genau beschrieben.
jedoch Angaben zur Relia-
bilität oder Validität.
Stichprobe Die Population ist gut be- Die Stichprobengröße wird Insgesamt waren 160 Pati- Die Stichprobengröße und
schrieben (Alter, MMSE beschrieben (Sprache, Alter, enten bei der Studie betei- die Auswahl dessen sind
Testwert, Diagnose) Diagnose, MMSE Testwert, ligt. verständlich und ausführlich
stationär) erklärt.
Ethische Dis- Der Schutz der Teilnehmer Die Ethikkommission ge- Die Ethikkommission ge- Die Studie wurde von einer
kussion wird nicht besprochen. Die nehmigte das Studienproto- nehmigte das Studienpro- Ethikkommission für die pati-
Anonymität der Teilnehmer koll, und alle Studienteilneh- tokoll, und alle Studienteil- entenbezogene, wissen-
wurde gewährleistet. mer oder geeigneten Stell- nehmer oder geeigneten schaftliche Forschung zuge-
vertreter gaben eine schriftli- Stellvertreter gaben eine lassen. Alle Teilnehmer und
che Einverständniserklärung schriftliche Einverständnis- deren Angehörige wurden
ab. erklärung ab. über das Ziel der Studie in-
formiert und gaben eine
schriftliche Einverständniser-
klärung ab.

Abbildung 23: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung II)

(eigene Darstellung)

66
Horgas et al., 2009 Pautex et al., 2006 Pautex et al., 2005 Scherder/ Van Manen, 2005

Datenanalyse Die Durchführung der Da- Die Datenanalyse wird aus- Die Datenanalyse wird Die Datenanalyse ist gut
tenanalyse wird aufgezeigt. führlich beschrieben. Die genau beschrieben. Die aufgelistet. Sie verwendeten
Die verwendeten statisti- Inter- und Intrarater Reliabili- Reliabilität der Selbstein- das SPSS-PC Programm,
schen Tests werden ge- tät wurde überprüft. Der schätzungsskalen wird chi-square Testungen und t-
nannt. Der Signifikanzwert Spearman „rho“ Korrelations- erläutert. Auch der Spe- Tests.
wird bei koeffizient wurde ausgewählt, arman Korrelationskoeffi-
den Ergebnissen angege- um die Stärke der Assoziati- zient wird angegeben. Zu-
ben. on zwischen der gemesse- sätzlich werden weitere
nen Schmerzintensitäten, psychometrische Kriterien
unter Verwendung der ver- ausführlich bewertet.
schiedenen Skalen, zu erfas-
sen.
Ergebnisdar- Die Ergebnisdarstellung Die Ergebnisdarstellung ist Die Ergebnisse werden Die Ergebnisse wurden in
stellung bezieht sich auf die For- ausführlich und wird mit Ta- verständlich dargestellt und einzelne Unterkapitel unter-
schungsfragen und die bellen unterstützt. mit Tabellen untermauert. teilt und genau beschrieben.
Hypothese. Tabellen wurden ergänzend
angeführt.
Schlussfolge- In der Diskussion werden In der Schlussfolgerung wer- Die Schlussfolgerung ist Die Diskussion zum Schluss
rungen Empfehlungen für die Pra- den die Erkenntnisse der ausführlich und zählt die fasst die Ergebnisse schön
xis gegeben und die wich- Untersuchung zusammenge- wichtigen Erkenntnisse der zusammen und stellt Ver-
tigsten Erkenntnisse zu- fasst. Es werden auch Emp- Studie auf. Weiters werden knüpfungen her. Limitationen
sammengefasst. fehlungen für die Praxis ge- Empfehlungen für die Pra- der Studie werden ebenfalls
geben. Außerdem wird da- xis gegeben. erwähnt. Die Schlussfolge-
rauf hingewiesen, dass die rung gibt Empfehlungen für
Ergebnisse nicht verallge- die weitere Forschung ab.
meinert werden dürfen.
Literaturanga- Die Literaturquellen sind Es gibt eine umfassende und Die Referenzliste ist aktuell Die Referenzliste ist aktuell
ben/ Referenz- angegeben und die Refe- aktuelle Referenzliste. Au- und umfassend. und umfassend.
liste renzliste ist umfassend und ßerdem gibt es einen Hin-
aktuell. weis für Ergänzungsmaterial.
Abbildung 24: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung III)

(eigene Darstellung)

67
Husebo et al., 2007 Zwakhalen et al., 2007 Cohen-Mansfield, 2006

Einleitung/ theoreti-
scher Teil
Forschungsproblem Als Hintergrund werden die Problematik Das Forschungsproblem beschreibt die Als Forschungsproblem wird der unent-
der Demenzerkrankung und die oft ver- Schwierigkeit der Schmerzerfassung bei deckte und unbehandelte Schmerz bei
bundene Unterbehandlung von Schmer- Demenz erkrankten Menschen. Es wird Demenz erkrankten Menschen beschrie-
zen beschrieben. erwähnt, dass verschiedenen Schmerzer- ben. Das „Pain Assessment in Noncom-
fassungsskalen existieren, diese aber oft municative Elderly Persons- PAINE“ wird
den psychometrischen Kriterien nicht untersucht.
entsprechen.
Ziele Das Ziel der Studie war die Entwicklung Das Ziel der Studie war die Reduzierung Einschränkungen der systematischen
eines Instruments, um Schmerzen bei von Items bei einer übersetzten Version Erforschung der möglichen
Patienten mit schwerer kognitiver Beein- des PACSLAC Instrumentes, um Schmerzsymptome, die bei der Aufde-
trächtigung zu bewerten, unter Verwen- Schmerzen bei niederländischen, älteren ckung von Schmerzen, ausschlaggebend
dung eines Verfahrens der aktiven, ge- Heimbewohnern mit Demenz zu bewer- sind, sollen aufgezeigt werden.
führten Bewegungen. ten.
Forschungsfragen Ist die internationale Konsistenz und Zu- 1.Welche PACSLAC Items stellen die Es wurde keine Forschungsfrage formu-
verlässigkeit zufrieden in Bezug auf die Schmerzsignale am häufigsten bei der liert.
Schmerzverhaltensindikatoren und der Schmerzbeurteilung bei Pflegeheimbe-
Schmerzintensität? Wird die Entwicklung wohnern mit Demenz dar? 2.Wie ist die
eines Instruments zur Erfassung von gül- Skalenstruktur der reduzierten Version
tigen Daten der Schmerzintensität bei des PACSLAC Instrumenten, festgelegt
Patienten mit schweren kognitiven Beein- durch die Hauptkomponentenfaktoranaly-
trächtigungen unterstützt? se? 3.Sind die reduzierte Version des
PACSLAC und seine Subskalen konsis-
tent?
Literaturübersicht/ Der theoretische Rahmen ist sehr aus- Die Literaturübersicht ist ausführlich be- Der theoretische Rahmen ist gut be-
theoretischer Rahmen führlich beschrieben. schrieben. schrieben.
Hypothese Das Bilden von Hypothesen ist hier nicht Hypothesen sind bei dieser Studie nicht Es wurden keine Hypothesen definiert, da
relevant. . relevant. diese nicht relevant sind.
Abbildung 25: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung IV)

(eigene Darstellung)

68
Husebo et al., 2007 Zwakhalen et al., 2007 Cohen-Mansfield, 2006
Empirischer Teil
Design Ein ausgewähltes Design wird nicht ange- Das gewählte Design ist eine Beobach- Ein ausgewähltes Design wird nicht
geben. tungsstudie. präzise formuliert.
Datenerhebung/ Vor- Die Datenerhebung wird nach der genauen Die Datenerhebung wird ausführlich ge- Die Datenerhebung wird gut beschrie-
gangsweise Vorgangsweise beschrieben. Zuvor werden schildert. ben.
noch notwendige Begrifflichkeiten erklärt.
Stichprobe Die Stichprobengröße ist genau definiert Die Anzahl der Stichprobe ist angegeben. Die Stichprobengröße ist bei beiden
und begründet. Die Auswahlkriterien wer- Die Auswahlkriterien sind präzise formuliert. Studien angegeben und ausführlich
den gut beschrieben. beschrieben.
Ethische Diskussion Über den ethischen Ansatz der Studie gibt Die Studie wurde von der Medizinischen Zur ethischen Diskussion gibt es keine
es keine Hinweise. Die Anonymität der Ethikkommission der Universitätsklinik Information.
Teilnehmer wird gewahrt. Maastricht und der Universität Maastricht
genehmigt. Die Erlaubnis zur Durchführung
der Studie wurde auch von den Geschäfts-
führern der Pflegeheime erhalten. Vor der
Teilnahme wurden schriftliche Einverständ-
niserklärungen abgegeben.
Datenanalyse Die Datenanalyse wird gut erklärt (Reliabili- Für die Datenanalyse wurde das SPSS Die Datenanalyse wird ausführlich
tät, Interrater Reliabilität, Konstrukvalidität). Programm verwendet. beschrieben und mit Zahlen verstärkt.

Ergebnisdarstellung Die Ergebnisse werden in Unterkapitel auf- Die Ergebnisse werden in vier verschiede- Die Ergebnisse sind klar formuliert und
geteilt und mit Zahlen belegt. ne Unterkapitel unterteilt und genau be- kurz zusammengefasst.
schrieben. Durch Tabellen werden die Er-
gebnisse veranschaulicht.
Schlussfolgerungen Die Schlussfolgerung bietet einen guten Die Diskussion ist ausführlich und beinhal- Am Schluss ist eine Diskussion vor-
Überblick über die gewonnen Ergebnisse. tet die Verknüpfung der Ergebnisse. Es handen, diese fasst die Erkenntnisse
Tabellen veranschaulichen diese ebenfalls. werden Studienlimitationen erwähnt und zusammen und gibt Empfehlungen für
Limitationen der Studie werden erwähnt. Empfehlungen für die weitere Forschung die Praxis.
abgegeben.
Literaturangaben/ Die Referenzliste ist sehr umfassend. Eine Referenzliste ist vorhanden. Eine Referenzliste ist angegeben.
Referenzliste

Abbildung 26: Bewertung der quantitativen Studien (Fortsetzung V)

(eigene Darstellung)

69
8. Eidesstattliche Erklärung

Eidesstattliche Erklärung
Bachelorarbeit 2

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG

Hiermit erkläre ich, Kathrin Schaller, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit 2 mit dem Titel
„Schmerzerfassung bei Demenz erkrankten Menschen - Herausforderungen und Mög-
lichkeiten für die Pflegenden“ selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst sowie die ver-
wendeten Quellen und Hilfsmittel in vollem Umfang angegeben habe.

Die Arbeit wurde in gleicher oder ähnlicher Form noch bei keiner anderen Prüfungsinstanz
als Prüfungsleistung eingereicht.

________________________________ _________________________________
Name der/des Studentin/Studenten Unterschrift der/des Studentin/Studenten

__________________________________
Ort, Datum

70
9. Einverständniserklärung

Einverständniserklärung Veröffentlichung
Bachelorarbeit 2

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Ich, Kathrin Schaller, bin damit einverstanden, meine Bachelorarbeit 2, die ich im Rahmen
des Bachelorstudienganges Gesundheits- und Krankenpflege verfasst habe, dem Campus
Rudolfinerhaus unentgeltlich zur Veröffentlichung auf der Homepage zur Verfügung zu stel-
len.

________________________________ _________________________________
Name der/des Studentin/Studenten Unterschrift der/des Studentin/Studenten

__________________________________
Ort, Datum

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10. Lebenslauf

Lebenslauf
Persönliche Daten

Name: Kathrin Maria Schaller


Geburtsdaten: 02. Oktober 1990 in Wiener Neustadt
Familienstand: ledig
Staatsbürgerschaft: Österreich

Schulausbildung: 1997 – 2001 Volksschule in Forchtenstein

2001 – 2005 Bundes- und Realgymnasium in


Mattersburg

2005 – 2009 Oberstufe im Bundes- und


Realgymnasium in Mattersburg

Berufsausbildung: 2009 – 2012 Pädagogische Hochschule in


Eisenstadt (Bachelor)

2012 – 2015 Studiengang Gesundheits- und


Krankenpflege am Campus
Rudolfinerhaus in Kooperation mit
der Fachhochschule Wiener
Neustadt

Besondere Kenntnisse: Sprachkenntnisse in Englisch, Spanisch und Latein


Cambridge English Conversation – Advanced

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