Traduccion, revision y comentarios Mercedes Ugalde Apalategui Assumpta Rigol i Cuadra MASSONDIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA Traduccion, revision y comentariosOTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL 845452644 844580051 844580166 843110666 843110703 844580104 844580179 843110450 844580049 843452114 043451919 848227000 843452269 844580181 844880077 844580092 843110056 844580146 848110630 844580110 843110897 844580035 Broe: Manual de enfertneria pediatrica (S) Brown: Enfermerfa pediatrica intensiva: Consulta rapida (M-S) (Cavaniagh: Modelo de enfermeria: Modelo de Orem. Aplicacion practica (M-S) ‘Cavellat: Asistencia de urgencia (M) Cervera: Alimentacién materoinfantil (M) Dainis: Estandares para la practica de enfermeria de urgencia {M-S) Fernfindez-Novel: Ei proceso de atencion de enfermeria. Estudio de casos (M-S) Gassler: Cuadernos de puericultura. Tomo 2: Psicopedagogia del nino (4) Gitte: Gestion de enfermeria, Una aproximacion als sistemas Hollwieh: Oftalmologia para enfermeras (8) Massachusetts General Hospital: Manual de procedimientos de enfermeria (S) ‘Massachusetts General Hospital: Procedimientos de cuidados intensivos postoperatorios del MGH (2.* ed.) (M-LB) ‘MoCaffery: Dolor, Manual clinico para la practica de enfermeria (S) Newton: Modelos de enfermeria, Modelo de Roper-Logan-Tierney: Aplicacion practica (M-S) Nightingale: Notas sobre enfermeria: Qué es y qué no es (M-S) Orem: Modelo de Orem: Conceptos de enfermeria practica (M-5) ‘Osenat: Manual de la ausiliar sanitaria (3." ed.) (M) Peplau: Relaciones interpersonales en enfermeria (M-S) ‘Quevauvilliers: Diccionario de enfermeria (M) Simpson: Modelo de Peplau: Aplicacién practica (M-S) Quevauvilliers-Perlemuter: Cuadernos de la enfermera (20 tomos) (M) Wong: Manual clinico de enfermeria pediatrica (M-S) Masson Masson-Little, Brown Masson-Salvat Salvat DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA Traducci6n, revisi6n y comentarios Mercedes Ugalde Apalategui be JOR & Assumpta Rigol i Cuadra i HED e Profesoras Titulares, Gs, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universi Baycotona; Miembros de la NANDA: oa { (North American Nursing Diagnosis Associ ie Miembros de la AFED! (Association Francophone Européenne des Diagnosties infirmiers) MASSON, S.A. Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncién - Bogotd - Buenos Aires, ‘Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevideo - Rio de Janeiro San Juan de Puerto Rico - Santiago de ChileMASSON. S.A. Rotida General Mitre, 149 - 98022 Barcelona ‘MASSON, S.A. 120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06 MASSON S.P.A., Via Statuto, 2 - 20121 Milano Direceiéon ctentifica: R. M, Blasco Profesora Titular de la Escuela de Enfermeria de la Universidad de Barcelona Primera edicién 1995, Reimpresion «1997 En esta obra se ha utilizado con autorizacién la Taxonomia de la NANDA de Diagnésticos en Enfermeria de la NAN.D.A., 1994 Mosby/Doyma Libros-Times Mirror de Espana, S.A. Reseryados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacion © transmitirse en forma alguna por medio de cualquier proceditmiento, sea éste mecanico, electronico, de fotocopia, grabacién o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. © 1995. MASSON, S.A. Ronda General Mitre, 149 - Barcelona (Esparia) ISBN 84-458-0268-2 Depésito Legal: B. 45.392 - 1997 Disefio de la portada: STV Disseny ‘Composicién y compaginacién: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 Barcelona (1995) impresion: Grafiques 92. S.A., Avda. Can Sucarrats, 91 - 08191 Rubi (Barcelona) (1997) Printed in Spain COLABORADORES Salvador Albertos Martinez Profesor Asociado, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universi- dad de Valencia. Victoria Ara Loriente Enfermera; Fisioterapeuta, Hospital Miguel Servet (Zaragoza), IN- SALUD. Rosario Fernandez Fontanillo Enfermera; Matrona, Residencia Sanitaria Nuestra Senora de Aranzazu (San Sebastian), Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Xavier Garriga Rami Enfermero Psiquiatrico, R.M.N.; Terapeuta Familiar Marlborough Family Service (London); Profesor Colaborador, Escuela Universi- taria de Enfermeria, Universidad cle Barcelona. Fabiola Gastiain Séenz Diplomada en Enfermeria; Especialista en Psiquiatria, Centro de Salud Mental Arambizkarra Il (Alava), Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Marta Gasull Jané Diplomada en Enfermeria; Profesora, Escuela Universitaria de En- fermeria, Hospital de San Juan de Dios, Barcelona. Marixa Larreina Cerain Diplomada en Enfermeria; Especialista en Psiquiatria; Directora de Enfermeria, Hospital Psiquidtrico de Vitoria (Vitoria-Gasteiz), Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. M.* Isabel Leal Cercos Profesora ‘Titular, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universi- dad de Valencia. Jordi Piqué Angordans Catedratico de inglés, Escuela Universitaria de Enfermeria, Uni- versidad de Valencia. “ Teresa Ramirez Rofastes Diplomada en Enfermeria. viVill Colaboradores Rafael Sales { Orts. - Profesor Titular, Escuela Universitaria de Enfermeria, Universidad de Valencia. Rosa Santamaria Lain Diplomada en Enfermeria; Supervisora de Cardiologia y Especiali- dades Médicas, Hospital de Barcelona. ‘M." Rosario Serrano Sastre Diplomada en Enfermeria; Master in Nursing and Health Studies; Supervisora de Investigacion, Clinica Universitaria de Navarra; Di- Feetora de 1a Escuela Universitaria de Enfermeria, Universidad de javarra. Edurne Zurbano Saenz Diplomada en Enfermeria; Especialista en Psiquiatria, Centro de Salud Mental San Martin (Alava), Osakidetza-Servicio Vasco de ud. COLABORADORES EN LA TRADUCCION Centre de Normalitzacié Lingiiistica de Barcelona Maria das Dores Rei Teixeiro Licenciada en espafiol-galego/portugues por la Universidad de Santiago de Compostela. Unibertsitate-Zerbitzuetarako Euskal Ikastetxea (UZEI) PROLOGO Arte y Ciencia, estos dos términos aparecen regularmente en la historia de los Cuidados de Enfermeria. Mientras que en el siglo xx, el arte hacia referencia a las técnicas y a las medidas de comodidad que ensefiaban en las escuelas de enfermeria, las autoras modernas afirman que «el arte de enfermeria es la utilizacién imaginativa y creativa de conocimientos cientificos al servicio de Ja persona’. Cuando dispensa cuidados, la enfermera se convierte en un instru- mento de cambio, un catalizador, y utiliza su sensibilidad y su intui- cion para ayudar a la persona ctiidada. El producto de este arte es ante todo una experiencia a la vez interior y personal, un poco como el iceberg que no deja emerger mas que la décima parte de su masa. Indices tan sutiles como los cambios de percepciones, el manteni- miento o mejora del servicio permiten a veces apreciar una parte de los resultados. Preocupadas por comprender y tratar mejor los fené- menos que constituyen su rol propio, las enfermeras se interesan to- davia mas por el aspecto cientifico de los cuidados. Algunos modelos conceptuales generales han sido elaborados con el fin de clarificar el servicio unico que se rinde a la sociedad. Estos modelos estén constituidos por proposiciones abstractas y generales que establecen la union entre los conceptos. Estas proposiciones no pueden, por tanto, estar sujetas a unas observaciones empiricas di- rectas. Existe un segundo grupo de teorias, calificadas de intermediarias © «middle range theories», Segtin Fawcett, sla taxonomia de los diag- nésticos enfermeros es un ejemplo de teorfa descriptiva intermedia en la investigacién de su modelo conceptual parental. Desde el XI Congreso de la NANDA, en 1994, Jean Jenny ha subrayado la apor- tacion considerable de los diagnosticos de enfermeria en el desarrollo de las ciencias enfermeras. A pesar de que subsisten numerosas la- gunas, la identificacion de conceptos diagnésticos ha permitido ela- borar un lenguaje comtin a los cufdados de enfermeria, describir y clasificar un cierto ntimero de fenomenos observados por las enfer- meras asistenciales, orlentar las investigaciones teoricas y clinicas, y guiar la practica profesional. Es desde esta optica que las autoras de la presente obra han conce- bido el aprendizaje y la utilizacién de los diagnésticos de enfermeria. Su aproximacion es, a la vez, interesante y original. Cada categoria diagnostica ha sido sometida a una evaluacion sistematica; el lector * Parse, R. R. Nursing Science: Major paradigmes, theories and eritiques. Philadelphia. Saunders 1987,ede identificar los datos a recoger, los ‘diagnésticos emparejados, ‘lana estimacion de la precision de los componentes, asi come la utili- dad del diagnostico segtin él ambito clinico. Los comentarios sobre las caracteristicas mayores o menores faci- litan ia comprension del concepto, su origen, as{ como la pertinencia de los factores favorables para guiar las intervenciones de enferme- “fia Las numerosas referencias bibliograficas, que acompafian cada diagndstico de enfermeria, permiten comparar los puntos de vista de Humerosos autores, profundizar en los conocimientos y descubrir mejor los problemas encontrados en los enfermos 0 en sus familias. ‘A modo de conclusién, me gustaria felicitar a mis colegas espafio- las por su aportacion en cl enriquecimiento del Arte y de las Ciencias de enfermeria. Nombrando y describiendo el objeto de los cuidados de enfermeria contribuyen al desarrollo y al - de enfermeri lo y al reconocimiento de nues- CeciLe Boisverr, M.Sc.N. Presidenta de la Asociacién Francéfona Europea de Diagnésticos de Enfermeria (AFEDI); Miembro del Comité internacional de la Asociseion Norteanverieany de Diagnésticos de Enfermeria (NANDA) PREFACIO Escribir un libro sobre Diagnésticos de Enfermeria constituye a la vez un reto y un estimulo importante, dado que todo nuevo conoci- ‘miento que permita el desarrollo profesional es una aventura en si misma enriquecedora. El temor de traducir en palabras opinfones personales se reduce cuando entendemos que se trata de una trayec- toria de muchos aitos, fruto de la reflexion y el estudio, y que no es un avance a tientas, sino un proceso elaborado, siempre sujeto a cambios pero valido en si mismo, ya que la ciencia sélo avanza a tra- vés de aportaciones susceptibles de criticas y de cambios. La proliferacion de bibliografia sobre Diagnésticos de Enfermeria hace que en este momento resulte mas accesible Ja informacién s0- bre unos criterios profesionales, bastante distantes hasta ahora. Re- sulta de todas maneras un tanto desconocida la traduccion de todos Jos elementos que componen el Diagnéstico de Enfermeria. Ademas de este desconocimiento, muchas veces surge la dificultad sobreafia- dida en cuanto a la comprensién de los conceptos que se manejan, dadas su traslacin cultural y la no experimentacion en el ambito asistencial. Elestado incipiente de estas categorias diagnésticas, su desarrollo cada vez mayor y la relativa vaguedad e imprecision (factores relacio- nados inexistentes, excesivamente descriptivos, etc.) no facilitan real- mente la comunicacién clara de sus contenidos y, por tanto, su pro- yeccion empirica. Escribir un libro sobre diagndsticos ereemos que es, por tanto, una empresa necesaria y atrevida, expuesta a multiples dudas sobre su re- sultado final. Surge, sobre todo, de la necesidad de elaborar una docu- meniacién basica que ayude a comprenderlos desde nuestra realidad cultural y social, y a conocer el espacio que corresponde a cada diag- néstico. Partimos de que Jo fundamental es contar con la taxonomia traducida y comentada, para facilitar su comprensién. En este libro hemos intentado, a través del andllisis y la compara- cion, aplicar una metodologia precisa que permita su valoracién. Es- ta escrito desde un espiritu abierto, reconociendo sus carencias y la necesidad de incorporar nuevas aportaciones, y teniendo en cuenta que es un trabajo en desarrollo, en el que estén implicadas de mane- ra muy importante las propias profesionales, a través de su aplica- cién clinica. Una empresa de este tipo logicamente no puede ser una labor soli- taria y es en el equipo donde tiene su exponente maximo; es por esto que hemos contado con numerosas personas expertas en los diferen- tes ambitos a que hacen referencia los Diagnésticos de Enfermeria.‘ jue quisiéramos mostrar a pues, muchas Peituer fi ie 138 one standonos en el tiem- agradecimiento. En primer lugar, nos gustaria hacer una espécial referencia al grupo de trabajo que oe afio. 1990 consensué la traduccion del listado diagnéstico (Lidon Barrachina, Ramona Berniat, Inmaculada Besora, Assumpta Bohigas, Carmen Fernandez, Teresa Luis, Amalia Martinez, Cristina Ortega, As- Sumpta Rigol, Mercedes Ugalde y Esperanza Ballesteros, que coordiné ef grupo, bajo la direccién de L: J. Carpenito), ya que exigid la conti- nuacién de: trabajos posteriores. A ellas queremos expresar nuestro idecimiento y tener en cuenta él esfurerzo que represent6 aunar cri- terlos desde perspectivas distintas. Obligatorio es nombrar a M. Paz Mompart, que, como siempre, desde su buen hacer profesional y desde ia presidencia de la AED lider6, posibilité y promovi6, a raiz de las X Sesiones de Trabajo de la AEED en Madrid en diciembre de 1989, ia configuracién del grupo de trabajo Seminario Permanente de Diag- nésticos de Enfermeria». ‘Tampoco pedemos olvidar 1a colaboracién de ios alumnos, que, como siempre, nos ayudaron a valorar muchos diagnésticos con sus trabajos, su motivacion y su creatividad. También Jas profesionales de enfermeria, al proporctonamos cen- tros donde poder aplicarlos, nos aportaron sus criticas y sui experien- cia profesional. Nuestras compatieras de trabajo, a través de la discusi6n, las cri- teas y aportaciones, nos ayudaron a reformular nuestras apreciacio- nes. ‘Queremos también dar las gracias a Rosa Maria Blasco, que desde su capacidad de liderazgo y su proyeccién profesional ha hecho posi- ble este libro, al apoyamos y brindamos su confianza. Por ultimo, no queremos olvidar a quienes hacen posible este li- . los enfermos y sus familias, elemento imprescindible sin el cual no tendria sentido la realizacion de esta obra; a ellos sobre todo va dedicado. Nuestra maxima aspiracion es que este libro constituya una he- rramienta de trabajo util, que oriente la aplicacién de una terminolo- gia. Nuestros lectores tienen ahora la palabra en cuanto a decidir si hemos consegutido estos objetivos. Las AuToRAS INDICE DE CAPITULOS Capitulo 1 Introduccién a la taxonomia diagnéstica de la NANDA Capitulo Patrén 9: Sentir 9.1.1 Dolor .. 9.1.1.1 Dolor erénico 9.2.1.1 Duelo disfunc 9.2.1.2 Duelo anticipado 9.2.2 Alto riesgo de violencia: autolesiones, lesiones a otros (1980) .. 9.2.2.1 Alto riesgo de automutilacion 9.2.3 Respuesta post-traumatica 9.2.3.1 Sindrome traumatico de violacién (1980) 9.2.3.1.1 Sindrome traumatico de violacién: reaceién compues- ta (1980) .., . 9.2.3.1.2 Sindrome traumatico de violacion: reaccion silente (1980) . 9.3.1 Ansiedad (1973, 1982R) Capitulo I Patrén 8: Conocer .... 8.8 Alteracién en los prot i "pensamiento (1973) cay Capitulo 1V Patrén 7: Percibir .. 7.1.1 Trastorno de la imagen corporal (1973) 7.1.2 Trastorno de la autoestima (1978, 1988R) 7.1.2.1 Déficit de autoestima cronico 7.1.2.2 Déficit de autoestima situacional (1988) . 7.1.3 Trastorno de la identidad personal (1978) .. 7.2 Alteraciones sensoperceptivas (especificar) (visuales, auditivas, cinestésicas, gustativas, tactiles, olfatorias} (1978, 1980R) 13, 14 16 18 21 23 a7 29 82. 36 38. 40 45 a7 48 50 53 54 58 60 63 65 68 xuXIV. indice de capitulos 1.1, Desatencion unilateral (1986) . 7.3.1 Desesperanza (1986) Impotencia (1982) :... ve in G: Mover .. Pano noena (ig la movilidad fisica (1973) [1.1.1 Alto riesgo de la disfiuncién neurovascular periférica (1992) 6.1.1.2 Intolerancia a la actividad (1982) 2.1 Fatiga (1988) ..eecccee '3 Alto riesgo de intolerancia a la actividad (1982) . 1 Alteracién del patron del suevio (1980) 6.3.1.1 Déficit de actividades recreativas (1980) . 6.4.1.1 Dificultades para el mantenimiento del hogar (198 6.4.2 Alteracton en el mantenimiento de la salud (1982) 6.8.1 Déficit de autocuidado: alimentacién (1980) . 6.5.1.1 Deterioro de ta degiucion (1986) . 6.5.1.2 Lactancia matema ineficaz (1988) 6.5.1.2.1 Lactancta materna interrumpida (199: 6.5.1.3 Lactancia matema eficaz (1990) . 6.5.1.4 Patron de alimentacién infantil inefectivo (1992) . 6.5.2 Déficit de autocuidado: banto/higiene (1980) 6.5.3 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento (1980) 6.5.4 Déficit de autocuidado: uso del orinal/WC (1980) 6.6 Alteracion del crecimiento y desarrollo (1986) 6.7 Sindrome de estrés por traslado (1992) 5.1.1.1 Afrontamiento individual: ineficaz (1978) . 1.1 Trastorno de Ja adaptacion (1986) 1.2 Afrontamiente defensivo (1988) 1.3 Negaci6n ineficaz (1988) 1 Ls LL ane LL. : 1.2.1.1 Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante (1980) 2.1.2 Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido (1980) 2.2 Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo (1980) .. 1 Manejo inefectivo del régimen terapéutico (individual) (1992) .2.1.1 No seguimiento del tratamiento (especificar) (1973) .... 5.3.1.1 Conflicto en la toma de decisiones (especificar) (1988) 5.4 Conductas generadoras de salud (especificar) (1988) . 5.1 5.1, 5.1. 5.12. 5.1. 5.1.2: 5.2. 5, Capitulo vit Patron 4: Valorar 411 Suttimiento espiritual (sufrimiento del espiritu humano) Capitulo VIII Patrén 3: Relacionar 3.1.1 Deterioro de la interaccién social (1986) 7 73 7 100 102 104 106 109 113 116 118 120 122 125 127 128 131 133 135 138 140 142 145 147 150 152 155 156 159 160 indice de capitulos 3.1.2 Aislamiento social (1982) 3.2.1 Alteracion en el desempenio del rol -1 Alteracién parental 2 Alto riesgo de alteracién parental (1978) 2.1.2.1 Disfuncién sexual . 3.2.2 Alteracién de los procesos familiares (1982) 3.2.2.1 Sobreesfuerzo en el rol de cuidado (1992) 3.2.2.2 Aito riesgo al sobreesfuerzo en el rol de cuidador (1992) 3.2.3.1 Conflicto del rol parental (1988) 3.3 Alteracion de los patrones de sexualidad (1986) Capitulo IX Patrén 2: Comunicar ... 2.1.1.1 Trastorno de la comunicacién verbal (1973) Capitulo X Patrén 1: Intereambiar . 1.1.2.1 Alteracién de la nutricion por exceso (1975) 1.1.2.2 Alteracién de la nutricién por defecto (1975) 1.1.2.3 Alteracién potencial de la nutricion por exceso (1980) 1.2.1.1 Alto riesgo de infeccién (1986) 1.2.2.1 Alto riesgo de alteracién de la temperatura corporal (1986) .... .2.2.2 Hipotermia (1986, 1988R) .2.2.3 Hipertermia (1986) 2.2.4 Termorregulacion ineficaz 2.3.1 Disreflexia (1988) .3.1.1 Estrenimiento (1975) . .3.1.1.1 Estreimiento subjetivo (1988) . 3.1.1.2 Estrefiimiento crénico (1988) 3.1.2 Diarrea (1975) 4x. 3.1.8 Incontinencia fee: 3.2 Alteracién de la 3.2, 3.2, 3.2, 3.2. 3.2. : 2. Incontinenci: 1 1 1 1.4 Incontinencia’ funcional (1986) .. ..1.5 Incontinencia urinaria total (1986) .3.2.2 Retencién urinarla (1986) 4.1.1 Alteracién de la perfusion histica (especificar) (renal, cere- bral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica) (1980) . 1.4.1.2.1 Exceso de volumen de liquidos (1982) 1.4.1.2.2.1 Déficit de volumen de liquidos (1978) 1.4.1.2.2.2 Alto riesgo de déficit de volumen de liquidos (1978) 1.4.2.1 Disminucién del gasto cardiaco (1975) 1.5.1.1 Deterioro del intereambio gaseoso (1980) . 1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vias aéreas (1980) .. 1.5.1.3 Patron respiratorio ineficaz (1980) 1.5.1.3.1 Dificultad para mantener ventilacién espontanea (1992) xv 162 165 167 171 174 176 179 182 184 186 189 190 193 195 197 199 202 204 206 208 210 212 215 217 219 221 223 225 227 229 231 233 235 237 239 242 244 246 251 253 255 257XVI indice de capitutos 1.3.2 Respuesta disfuncional al destete respiratorio (1992) Alto riesgo de lesion (1978) - Relacion alfabética y codigos de las categorias diagndsticas aprobadas por la NANDA (taxonoinia I-revision 1994) Agrupaciones taxondmicas ... Patrones de respuesta humana (inglés, castellano, catalan, gallego, vasco} Diagnosticos de enfermeria clasificados segin: patrones funcionales de salud (Marjory Gordon) . Diagnésticos de enfermeria clasificados segan: fundamentaies (Virginia Henderson) .. Clasificacion diagnéstica de enfermeria comunitaria (Oma. ha classification system [OCS)) Clasificacién diagnéstica de enfermeria chyatric nursing diagnosis [PND-I)) .., Nuevos diagnésticos afiadidos en 1994 a la taxonomia NANDA Sistemas informaticos (software) . Bibliografia general Glosario psiquiatrica (psi- 287 289 291 295 295 312 315 318 320 322 324 325 329 @ MASSON, S.A, Falocopia sn autrizacién os un deo Capitulo | INTRODUCCION A LA TAXONOMIA DIAGNOSTICA DE LA NANDA El progresivo desarrollo social y tecnologico ha hecho que las en- fermeras tengan que elaborar respuestas profesionales de cualifica- clon creciente. Las constantes demandas de mas y mejores servicios de salud y los progresivos niveles de exigencia apuntan. con decision hacia una mayor profesionalizacién. En este sentido, ha aparecido un interés creciente por fundamentar la profesién en criterios que se sustenten en bases cientificas. En la linea de profesionalizar el ejercicio de la enfermeria y asen- tar sus bases cientificas, la Taxonomia NANDA resulta pionera, Tie ne ademés el significado primordial de ser resultado del trabajo de gran nimero de enfermeras, que, desde hace dos décadas, tratan de dar nombre y clasificar la practica de enfermeria. EI tmpacto que los diagnésticos enfermeros han tenido para la profesion es innegable: sin embargo, también se evidencian algunas carencias, que han creado un cierto grado de controversia en cuan- to a su utilidad. A nuestro entender, an surgido problemas princi- palmente debido a Ja propia dinamica que ha acompariado el desa- trollo histérico de los diagnésticos enfermeros. Los antecedentes historicos, segiin citan Stelzer y Becker (1982), se remontan a 1953, en que Vera Fry es la primera enfermera en uti- liar el término “Diagnéstico de Enfermeriay. Esta autora afirmaba que «... una vez las necesidades del paciente son identificadas, pasa- mos al siguiente apartado: formular un diagnéstico enfermeros. Afios mas tarde, Johnson, Abdellah y otras autoras escriben y definen el diagnéstico de enfermeria entendido como una funcién independten- te, Durante los afios 60, en Estados Unidos, se producen continuos debates sobre el uso del término «Diagnéstico de Enfermeria, Sin embargo, gran némero de enfermeras continuaban utilizandolo. Pa- ralelamente se desarrollaban numerosos trabajos de investigacién mullidisciplinaria, lo que representé un aumento de conocimientos con respecto al tema, que fundamentaron ¢ impulsaron de forma de- finitiva la expansion de los diagnésticos de enfermeria.2. Diagnésticos de entermeria. Taxonomia NANDA En la década de los anos 70, la Asociacion Norteamericana ae Bn Yeconoce oficiaimente los diagnésticos de e . fom Cnchiges ‘en los -ESTANDARES DB LA PRACTICA DE EN- FERMERIA» (1973). Este hecho trascendental configura el diagnéstt- co de enfermeria como una parte del proceso de atencién, da carta de legalidad a su utiizacion en las actividades independientes de en- fermeria y significa una referencia a la calidad de la practica. A la par, conileva la necesidad de estructurar y regular el tema de los diagnésticos enfermeros. Con este fin, deciden elaborar un sistema de clasificacion, que permita la identificacin, el acuerdo y el uso siste- matizado de los diagnésticos de enfermeria entre las enfermeras del pais. Esta decisién es el origen de que Gebbie y Lavin (1973) convo- quen la «Primera Conferencia Nacional para ta Clasificacién de los Diagnésticos de Enfermertay. A partir de esta conferencia, se estructura el «Grupo Nacional para la Clasificacién de los Diagnésticos.de Enfermeria». En 1982, durante la V Conferencia, se crea la North American Nursing Diag- nosis Association (NANDA) que proporciona la estructura organizati- va y establece los planes de trabajo, para el desarrollo y expansién de los diagnésticos de enfermeria. Las categorias diagnésticas, tal como actualmente las conocemos, surgen al inicio de la década de los afios 70, con una estructura in- suficiente, ya que, a pesar de las numerosas discustones, no se llega a acuerdos sobre la mejor forma de clasificar las etiquetas diagndésti- cas, por lo que se decide organizarlas en orden alfabético. La NANDA considera insuficiente el criterio alfabético: por ello ini- cia los trabajos para elaborar un marco de referencia, que proporcio- ne bases conceptuales, y asi establecer unos criterios de clasificacion taxonémica, titiles para agrupar los diagndsticos de enfermeria, En la Ill Conferencia Nacional de la NANDA (1977) se constituye el sGrupo de Enfermeras Tedricas», dirigido por Callista Roy, que retine a 14 tedricas de Enfermeria: Bircher, Ellis, Fitzpatrick, Gordon, Hardy, King, McKay, Newman, Orem, Parse, Rogers, Smith y Torres, y conforman el grupo de trabajo que posibilita desarrollar un siste- ma organizativo para agrupar los diagnésticos enfermeros, de acuer- do a una clasificacién estructurada, y asi poder crear una taxono- mia. Su maxco conceptual parte de un trabajo inductivo; estudian el listado diagnéstico y finalmente proponen como modelo de referencia el Hombre Unitario (Unitary Man}. El campo energético del ser hu- mano se manifesta por caracteristicas especificas 0 partes del Hom- bre Unitario (entendido como el todo) y se identifica por los nueve PA- ‘TRONES DEL HOMBRE UNITARIO. Definen el término «Hombre Unitarios como aun conjunto de fend- menos de unidad, continuidad, cambio creative y dindmico», que permite a la enfermera describir, explicar y predecir el proceso vital det hombre. La salud fue definida como «un patron ritmico de interaceion de energia, que mejora mutuamente y expresa ¢l potencial vital total. MASSON, S.A. Fotccopiar sn auorzackin os un desta, Introduccién a ta taxonomia diagnéstica dela NANDA 3 El objetivo de enfermeria «es promover la salud, y el servicio que proporciona es fa participacion, en la promocién de la salud sobre la-base del uso de si mismo y de un cuerpo de conocimientos pro- pio. La conceptualizacién de la persona como un ser unificado, inte- grado en el medio, sefala la configuracion de un sistema abierto en, interrelacion reciproca con el entorno (lo que supone desde una com- prensién enfocada a la salud la aparicion de multiples estimulos que pueden ser estresantes y el desarrollo de distintas formas de hacer- les frente, adapiativas 0 desadaptativas, dada Ia dependencia exis- tente entre los cambios de estado del campo humano y del campo del entorno). Implicitamente el proceso de salud o enfermedad puede darse en distintos momentos de la vida del ser humano, por lo que las intervenciones de enfermeria deben encaminarse a prevenir o ayudar a elaborar y resolver las situaciones que pueden surgir, {o- mentando las actitudes saludables, creativas o de crecimiento, lo que sitéa al ser humano en un equilibrio dinémico y en un proceso con- tinuo de cambio e innovacion. Durante la V Conferencia (1982), se configura un grupo de traba- Jo, dirigido por Kritek, que, baséndose en Jos criterios conceptuales gue habian sido elaborados por el grupo de teéricas, es el encargado de dar forma a la primera taxonomia. Este grupo taxonémico centra su trabajo en el analisis de las et- quetas diagnosticas y en los nueve Patrones del Hombre Unitario. Observan y describen los diferentes niveles de abstraccion de las eti- quetas diagnésticas (algunas son muy generales y otras son concre- tas y especificas) y modifican la terminologia, reemplazando 1a ex- presion Patrones del Hombre Unitario por PATRONES DE RESPUES- TA HUMANA. Asi pues, los sPatrones del Hombre Unitarios surgen en el aio 1978, como resultado de los trabajos del «Grupo de Enfermeras Ted- ricas:, Esta terminologia es modificada sobre la base de los trabajos del «Comité Taxonémico» reemplazandose por «Patrones de Respues- ta Humana». Sin embargo, el sistema alfabético de clasificacion de las etiquetas diagnésticas se mantiene hasta la VI Conferencia (1986), en que se presenta y aprueba la Taxonomia I NANDA, que clasifica las etiquetas diagnésticas agrupandolas en funcién de los nueve Patrones de Respuesta Humana. Los trabajos del «Comité Taxonémico: han tenido continuidad y se han publicado sucesivas revisiones de la Taxonomia I (1989, 1990, 1992). Por otro lado, durante la VIII Conferencia (1988) proponen presentar a la OMS una version especifica de la Taxonomia I NANDA, bajo el titulo «Condiciones que Necesitan Cuidados de Enfermeria>, para ser incluida en la revision de la CIE-10. En este mismo capitu- lo trataremos del tema con mas detalle, al igual que de la propuesta presentada por Hoskins, en la IX Conferencia (1990), de focalizar la ‘Taxonomia II desde el Concepto de Ejes. Actualmente el Comité Taxonémico de la NANDA continua traba- jando para desarrollar la Taxonomia II.4 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA, ' OTROS GRUPOS DE TRABAJO DE LA NANDA La! ‘Nursing Association (ANA) publica en 1980 *ENFER- MERA. UNA DECLARACION DE POLITICA SOCIAL‘. Trata sobre el re- suiltado de‘los trabajos del Comité para la Clasificacién de los Fené- tnenos de la Practica Enfermera. En esta declaracion se describe la naturaleza y el alcance de la practica de la enfermeria, y se estable- ce claramente la necesidad de identificar diagnésticos e intervencio- nes de enfermeria. Se establecen programas de trabajo conjunto ANA/NANDA, lo cual conduce a que la Junta de Directores de la ANA, en diciembre de 1986, contando con Ja aprobacién del Gabinete de Ja Practica Enfer- mera, recomiende reconocer a la NANDA como la organizacion oficial para el desarrollo y aprobacion de los diagnostics de enfermeria. A partir de 1987, ANA y NANDA estructuran el «Collaborative Group on Taxonomies/Classifications of Nursing Diagnoses», para trabajar ambas asociaciones en colaboracion y alcanzar el consenso en la descripeién de la practica/ejercicio de la enfermeria. El plan de actividades propone una proyeccién muiltidisciplinaria que favorezca la aceptacion de sus conclusiones en un plano mas general; para ello, establecen contactos con la Organizacién Mundial de ta Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermeras (ICN). Presentan la version especifica de la Taxonomia I NANDA: «Condiciones que Nece- sitan Cuidados de Enfermeria». Proponen incluir esta version de los diagnésticos enfermeros en la décima revision de Ja Clasificacion In- ternacional de Enfermedades (CIE-10) que realizaba la OMS, como un sistema idéneo para clasificar también la prdctica enfermera. La propuesta que se presenta a la OMS también incorpora traba- Jos seleccionados de: — El proyecto de Omaha Classification System (OCS). — Las trabajos relacionados con el DSM-IIl del Consejo de En- fermeria Psiquiatrica y Salud Mental de la ANA. Esta propuesta no es aceptada por la OMS y en su respuesta in- dica que parece inadecuado incluir Ja (9.3.1). BIBLIOGRAFIA FROMM, E, Anatomia de la destructividad humana, Siglo XX. Madrid. 1975. NAVIS, E.S. Controle a las pacientes violentos antes de que ellos ie controlen a usted. Nursing 6, 3, 42-45. Marzo 1988, RIGOL, A. UGALDE, M. Enfermeria de salud mental y psiquidtrica. Salvat Bdi- tores. Barcelona. 1991. RUSCITTI, C. Pacientes agresivos: también ellos merecen su cuidado. Nursing 11, 6, 46-47. Junio-Julio 1993.26. Diagndsticos de enfermeria. Texonomia NANDA STORR, A. La agesividad humana. Alianza, Madrid. 1984. WBISINGER. H. Téenieas para el control del comportamiento agresivo, Martinez Roca: Barcelona. 1988. WYKA, G.T, Actuar en ta crisis: Antes de que finalice en agresién, detenga el proceso. Nursing 5, 5, 26-28. Mayo 1987. @ MASSON, S.A. Fotocopiar in aterizacién as un dete Patrén 9: Sentir 27 9.2.2.1 ALTO RIESGO DE AUTOMUTILACION ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona tiene alto riesgo de actuar sobre si misma para herirse, no matarse, lo cual le produciria per- fuicio histico y alivio de tensién FACTORES DE RIESGO (13); Grupos de riesgo: * Clientes con trastorno de personalidad limite, especialmente muje- res de 16 a 25 aftos Clientes en estado psicético —frecuentemente varones adultos jovenes Nifies emocionalmente alterados y/o maltratados Nifs retrasados mentaies y autistas Clientes con historia de autolesiones Historia de abuso fisico, emocional 0 sexual Dificultad para afrontar de forma saludable un aumento de tension psicolégica/fisiologica Sentimientos de depresién, rechazo, autoodto, ansiedad de separa- cin, culpabilidad, despersonalizacion Emociones fluctucntes Recibe érdenes por alucinaciones Necesidad de estimulos sensoriales Deprivacion afectiva parental Familia disfuncionatl COMENTARIO Es un diagnéstico recientemente aprobado, por lo cual tanto la validez de contenides como sus indices de utilidad estan en estudio.28 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA La etiqueta resulta chocante en su enunciado y no parece que se trate de um tipo de respuesta humana muy habitual. Entendemos que este diagnéstico puede en cierta manera desconcertar a los pro- fesionales, por tratarse de un tipo de situaciones poco frecuentes. Infligirse castigos fisicos o imponerse penitencias, para explar cul- pas o reparar dafios, son Uipos de conductas que todavia forman par- te de nuestro patrimonio cultural. El mecanismo psiquico es similar al que plantea el diagndstico, en que el alivio tensional se produce por medio del desplazamiento al perjuicio histico. En los grupos de riesgo que el diagnéstico sefala se tiene en cuenta sobre todo a sujetos con caracteristicas de personalidad in- madura, con una importante falta de control de los impulsos y un aprendizaje autopunitivo, para afrontar las situaciones conflictivas, y signos indicatives de trastornos de gravedad no s6lo por el riesgo fi- sico, sino psiquicamente. ‘Ademas de los grupos y factores de riesgo que resefia el diagnos- tico, pudiera tratarse también de sujetos dispuestos a cualquier tipo de autoagresion para conseguir un beneficio secundario, por ejemplo, en el ambito penitenciario, donde las personas consideran que en ocasiones es preferible la hospitalizacién a estar encarcelado. ‘Un aspecto que no deberiamos olvidar es que muchas veces, aun- que ia persona que se autolesiona en su fuero interno no tenia pre- visto el hecho de matarse, un error de célculo puede dar lugar a un desenlace fatal. Las denominadas neurosis de guerra describen casos de sujetos que s¢ producen autolesiones graves. Enfermos simuladores 0 ren- tistas también pueden presentar este cuadro. En otras ocasiones se trata de conductas que obedecen a modas o bien a grupos margina- les. ‘Aportaria claridad revisar el sindrome de Lesch-Nyhan (conducta automutilante) en cuanto al tipo de manifestaciones que pueden apa- recer. BIBLIOGRAFIA ‘Véase pagina 25. Patron 9: Sentir 20 MASSON, S.A. Fotoossiat sin auorizacta as un dele DEFINICION: El estado de una persona que experimenta una reaccibn protongada y dolorosa a un/os acontecimiénto/s traumatico/s y ‘abrumador /es CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (3): ‘Mayores (1): « Experimenta de nuevo el acontecimiento traumético, que puede ser identifieado en actividades cognitivas, afectivas y/o sensitivo-mo- toras (escenas retrospectivas, pensamientos intrusivos, suemos o pesadillas repetitivos, verbalizacién excesiva del acontecimiento traumdtico, verbalizacién de la culpabilidad por sobrevivir por ta conducta requerida para sobrevivir) Menores (2): * Embotaniento psiquico/emocional (alteracién en ta interpretacin de la realidad, confusion, disociacién o amnesia, vaguedad sobre el acontecimiento traumético, afectividad constrenida) © Estilo de vida alterado (autodestructivo, tal como abuso de sustancias, intento de suicidio u otras conductas impulsivas, dificultad en las re- laciones interpersonales, desarrollo de fobias respecto al trauma, dis- minucién del control de los impulsos/iritabilidad y explosividad) FACTORES RELACIONADOS: Desastres, guerras © Epidemias30. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Violacién “Asalto Tortura Enfermedad catastrofica 0 accidente COMENTARIO Es un diagnéstico bastante preciso para identificar una vivencia de malestar excesivo e intolerable, producide a consecuencia de una experiencia traumatica, que causaria malestar en cualquier persona y que resulta, por tanto, una consecuencia légica, Tanto la etiqueta como la definicién son adecuadas para identifi- car este tipo de respuesta. A pesar de la conerecion, seria interesan- te que se contemplara una valoracién de si este tipo de respuesta re- presenta una reaccién aguda y momentanea, cercana al aconteci- miento que la produce o si, por el contrario, aparece al cabo de un tiempo mas prolongado y de forma mas cronificada o permanente, lo que variarfa la gravedad del tipo de respuesta. En cuanto a las caracteriticas definitorias son excesivamente am- plias y recogen manifestaciones que se podrian diferenciar por sepa- rado, si bien resultan comprensibles y adecuadas para identificar las situaciones que comportan un nivel de estrés elevado y ia vivencia del acontecimiento como si se estuviera produciendo en aquel mo- mento. Entre los puntos que el diagnéstico tiene en cuenta en las ca- racteristicas menores, al hablar de estilo de vida alterado, especifica: “Desarrollo de fobias respecto al trauman, siendo mas preciso hablar de conductas evitativas ante hechos que recuerden el acontecimien- to traumatico. Este es un diagnéstico util en Psiquiatria/Salud Mental, dado que representa una vivencia psicologica especifica y requiere un tipo de tratamiento relacionado con este ambito terapéutico. También en las situaciones de urgencia, debidas a cualquier acontecimiento catas- tr6fico, hay que tener en cuenta la reaccion posterior, que puede apa- recer al poco de producirse el acontecimiento, tanto para valorar las necesidades de intervencién urgente como para su posterior asesora- miento de consulta especializada en salud mental. Finalmente, es de advertir que el contenido de este diagnéstico corresponde casi en su totalidad con el diagn6stico médico «Trastor- no por estrés post-traumaticor (308.30), incluido en el Manual diag- néstico y estadistico de los trastomos mentales de la Asociacién Psi- quidtrica Americana (DSM-II-R). BIBLIOGRAFIA AHEARN, F. RIZZO, $. Problemas de salud mental después de una sttuacién de desastre. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 85, 1-15, 1978. @MASSON, S.A. Fotecopir sin autorzacién 06 un dette, Patron 9: Sentir 31 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Manual diagndstico y estadistico de ies trastomios mentales, Masson. Bazcclona. 1988. JORNADAS SOBRE ASPECTOS SANITARIOS ANTE SITUACIONES CA- "TASTROFICAS. INUNDACIONES, Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1984. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. DIRECCION GENERAL DE PLANI- FICACION SANITARIA. Guia para la elaboracion del programa de atencién al medio en atencién primaria de salud. Publicaciones Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991, NOTO, R. HUGUENARD, P, Larcan, A. Manual de medicina de catastrofe. Mas- son. Barcelona, 1989. OPS. Salud ambiental con posterioridad a los desastres naturales, Organiza- colon Panamericana de la Salud. 1982. VALDES, M. FLORES, J. El nitio ante su hospitalizacién. Principales agentes de estrés. Revista de Psiquiatria. Facultad de Medicina, Universidad de Bar- celona. XIX, 201-207. Septiembre/octubre 1992.32 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 9.2.3.1. SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION (1980) ESQUEMA DE VALORACION AENTDE DEFINICION: Penet: voluntad y consen que se desarrolla gf le este ataque a intento de ataque in- aut iesorganizacion det estilo de vida de la victima’y un p VlePtargo plazo de reorganizacién de la misma’ exual forzada, violenta, en contra de ta CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (3): Fase aguda (2): * Reacciones emocionales (cdlera, vergiienza, temor a ta violencia ft sica, a la muerte, humillacién, venganza, autoculpabilizacion) * Sintomas fisicos milltiples (irritabilidad gastrointestinal, males- tar genitourinario, tensién muscular, alteracién del patron de suerio) Fase a largo plazo (1): * Cambios en el estilo de vida (cambio de residencia; afroniar pesa- diltas repetitivas y fobias; busqueda de apoyo familiar, bisqueda de apoyo de ta red social) “Este sindrome incluye los tres sigulentes subcomponentes: trauma de violacién, reaccién compuesta y reaccién silente. En este texto, cada uno aparece como un diagnéstico separado. : @ MASSON, S.A. Fotocopiar sn suorizacon os un dato. FSentir 33 COMENTARIO Bajo ti gre que resulta muy comprensible, apa- rece una efinicion que es igual para los tres diagnésticos referidos ai sindrome traumatico producido por la violacién, ya que la res- puesta humana que se define comprende también la reaccién com- puesta y la reaccién silente de los dos diagnésticos posteriores. Con respecto a este grupo de diagnésticos, debemos comenzar por advertir que tratan de hechos que guardan relacién no tan sélo con aspectos referidos a Ia salud de las personas, sino también con el sis» tema legislative y penal, lo cual les confiere una connotacion adicio- nal. En este sentido conviene clarificar, por un iado, lo que es la perspectiva puramente juridica, que a veces resulta muy dificil de desligar de los aspectos sanitarios. En primer lugar, el propio término violacién, que se incluye en la etiqueta diagnéstica, esta recogido en Ja legislacion vigente y corres- ponde a un delito contra la libertad sexual, articulo 429 del Cédigo Penal. Cabe afadir que esta misma perspectiva juridica influye en Ja de- finicion diagnostica. Por ello, para esie grupo de diagnésticos se hace necesario adecuar Ja terminologia y contenidos diagnésticos a la le- gislacién propia de cada pais. En nuestro pais, durante muchos afios, la ley ha considerado la violacion (coito vaginal y eyaculacién) entre Jos :Delitos contra la ho- nestidads. Actualmente, se han modificado algunos aspectos legisla- tivos (Ley organica 3/89), en que se utiliza una terminologia que pa- rece mAs acorde con el pensamiento social contemporaneo, y este tipo de delitos pasan a denominarse »Delitos contra la libertad se- xual y «Agresiones sexuales: (articulos 429 y 430 del Codigo Penal). Este cambio no significa una mera evolucién semantica, sino que obedece a criterios racionales de adecuacion a la necesidad y a los cambios sociales, Sin embargo, la ordenacién juridica con respecto a ja violacién no esta finalizada. Actualmente en nuestro pais, estamos inmersos en un amplio debate a fin de modificar estas leyes y hacer- Jas ms ajustadas a la demanda y realidades sociales; esto se puede reconocer a través del anteproyecto del Codigo Penal farticulos 178 y 179) de fecha 30-12-1991. Una vez advertido que estos aspectos juridicos han de tenerse en. cuenta a la hora de delimitar la definicién diagnéstica a la realidad legal de nuestro pais, irataremos de centrarnos en el enfoque sanita- rio. Desde esta perspectiva, se ha demostrado que psicolégicamente produce igual daiio en la victima cualquier forma de contacto sexual forzado. Aunque s6lo recientemente la atencién publica y profestonal ha co- menzado a ocuparse de las necesidades fisicas y psicoldgicas de las victimas de violacién, las enfermeras, estén en una situacién optima para facilitar la calidad y sensibilidad en el tratamiento a las victimas de violacion; para ello, se debe conocer la amplia variedad de conse- cuencias fisicas, sociales, emocionales y psicologicas del ultraje sexual.34 Diagndsticos ‘de entermeria: Taxonomia NANDA ‘Adem4s, yaque la violacin estA definida desde el punto de vista legal, mas que médico, las enfermeras deben estar familiarizadas con Jos aspectos legales ya mencionados. Para atender a este tipo de victimas, se deben conocer las penu- rias que han de padecer y que contribuyen a intensificar todo tipo de reacciones psicolégicas. Las caracteristicas definitorias del diagnésti- co se agrupan bajo dos epigrafes que describen la fase aguda y la fase a largo plazo. Creemos que es de interés presentar las fases y sus sintomas, descritos en la literatura, y de este modo acercarnos al patrén del llamado «Sindrome Traumatico de Violaciém. Durante el mismo ataque, la victima sufre shock grave, que muchas veces pa- raliza su capacidad de reaccionar con habilidad, haciéndole incapaz de gritar o correr y con frecuencia de Iuchar o pensar. El conjunto de sintomas puede ser dividido en cuatro fases: Primera fase. La victima se siente en shock, deseando negar lo que ha ocurrido, puede permanecer dias y semanas inmévil, miran- do al techo, sintiéndose sucia; no come, sufre nauseas y vomitos (principalmente cuando Ja victima ha sido obligada a un contacto orogenital), y teme estar embarazada o sufrir una enfermedad vené- rea. Es incapaz de tomar decisiones, muchas veces incluso de de- nunciar la violacién, por asco y vergitenza de contar a nadie Jo que le ha sucedido. La persona esta seriamente desorganizada y es inca- paz de funcionar, trabajar, tomar decisiones y cuidar de su propia salud 0 la de su familia, Segunda fase. Es una fase de dolor atin mas activo; hay acce- sos de Ianto stibito e incontenible: se siente dafiada. Siente, cada vez mas activamente, el miedo a un nuevo ataque del agresor, tiene miedo al ruido, a salir, a las personas de la calle, a abrir puertas o ventanas. Desea cambiar de casa, de barrio o de ciu- dad. Tiene pesadillas constantes, y teme o Ie repugna cualquier con- tacto sexual. Esta fase puede durar meses 0 incluso afios. ‘Tercera fase. La victima intenta suprimir la angustia, negando estar afectada; no habla de! tema; rechaza la ayuda y est aparente- mente muy tranquila, pero vive en un circulo mucho mas restringi- do; reduce sus actividades, presenta actitudes defensivas y de aisla- miento, evita a sus amistades, no sale y rechaza la sexualidad; sin embargo, finge ante si misma y ante los demas que est muy bien. Cuarta fase. En esta fase llamada de resohucion, admite lo que le ha ocurrido y los profundos efectos que ha tenido en su vida. Se en- frenta ai problema y busca ayuda, deja de huir de su angustia y acep- ta contar la violacién a personas capaces de ayudarle, A veces partici- pa en actividades grupales junto con otras victimas 0 esta dispuesta a plantar cara al miedo. Comienza a relacionarse de nuevo con la gente. Entendemos que se trata de un diagnéstico que hay que identifi- car de forma inmediata a la agresion sexual; por ello, la utilidad que- @ MASSON, S.A. Folocopiar sia auterieacién 65 un det. Patrén 9: Sentir 35 da circunscrita al Ambito de urgencias ginecologicas, lugar a donde probablemente se traslada a la victima de la violacion, a fin de pro- eeder @ su examen inicial. BIBLIOGRAFIA ‘Vease pagina 39,36 Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 9.2.3.1.1 SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION: REACCION COMPUESTA (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Penetracién sexual forzada, violenta, en contra de ta vo- luntad y consenttmiento de la victima. El sindrome traumdtico que se desarrolla a partir de este ataque o intento de ataque incluye una fase aguda de desorganizacién del estilo de vida de la victima y un proceso a largo plazo de reorganizacion de la misma’ CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): fase aguda (4): * Reacciones emocionales (célera, vergienza, temor a la violencia ft sica, muerte, humillacién, venganza, autoculpabilizacion) + Sintomas fisicos miiltiples (irritabilidad gastrointestinal, malestar genitourinario, tension muscular, alteracién del patrén del sueno) * Reactivacin de sintomas de condiciones previas, por ejemplo, en- Jermedad fisica, enfermedad psiquittrica * Bitsqueda de apoyo en el alcohol y/o drogas Fase a largo plazo (1): * Cambio en el estilo de vida (cambios de residencia; afrontar pesa- dillas repetitvas y fobias; bisqueda de apoyo familiar; btisqueda de apoyo de ta red social) : : i i MASSON, 6.8. Folocosar sia ouloeacion os un dole. Patrén 9: Sentir 37 ‘apste sindrome incluye los tres siguientes subcomponentes: trauma de violacién, reaccién compuesta y reaccién silente. En este texto, cada uno aparece como un diagnéstico separado _— COMENTARIO ‘Al igual que en el diagnéstico anterior, ia, etiqueta resulta muy comprensible y la definicién diagndstica debe modificarse en funcién dé las directrices legislativas. Propone dos caracteristicas definitorias adicionales al diagnéstico anterior, que son indicativas de Ja reacclon compuesta, si bien pare- cen insuficientes para describir, de forma especifica, la mayor com- plejidad del cuadro. Reconocer las enfermedades previas puede resultar dificil si el cuadro enmascara la sintomatologia; en este caso, posiblemente se deberé recurrir a informacién de familiares 0 allegados. Resulta habitual que, en un intento de superar los efectos de la violacién, la victima recurra al uso de tranquilizantes, antidepresivos, somniferos o alcohol. Es probable encontrar este diagnéstico en sujetos que han pade- cido hace algtin tiempo una agresién sexual, mas que de forma in- mediata. Por ello centramos su utilidad en el seguimiento que re- quiere a nivel de atencién primaria de salud mental. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 39,38... Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 9.2.3.1.2 _SINDROME TRAUMATICO DE VIOLACION: REACCION SILENTE (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Penetracién sexual forzada, violenta, en contra de ta voluntad y consentimiento de fa victima, El sindrome traumatico que se desarrolia a partir de este ataque 0 intento de ataque in- cluye una fase aguda de desorganizacin del estilo de vida de la victima'y un proceso a largo plazo de reorganizacién de la misma* CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): * Cambios bruscos en las relaciones con los hombres © Aumento de las pesadillas * Incremento de la ansiedad durante la entrevista, por ejemplo, blo- queo de asociaciones, largos periodos de silencio, tartamudeo lige- To, sufrimiento fistco * Cambios acentuados en ta conducta sexual * Inicio stibito de reacciones fobicas “Este sindrome incluye tos tres siguientes subcomponentes: trauma de violactén, reaccion compuesta y reaccién silente, en este texto, cada uno aparece como un diagnéstico separado eS MASSON, S.A. Fotocopiar sin avorzacon os un dao. Patrén 9: Sentir 39 COMENTARIO En este diagnéstico, con respecto a la etiqueta y definicién diag- nésticas corresponde un comentario similar a los dos diagnésticos anteriores. En cuanto a Jas caracteristicas definitorias, son especificas ¢ in- dicativas de las manifestaciones que podemos observar a mas largo plazo (no de forma inmediata a la agresién sexual). ‘Aunque no lo especifica, Ja reaccin silente puede aparecer con mayor probabilidad en los casos en que la agresién sexual no va acompafada de otras manifestaciones de violencia, en particular cuando el agresor es alguien conocido por la victima. Existe la creen- cia de que las secuelas, en estos casos, no son tan graves como si la violacién es producida de forma brutal y por un desconocido. Sin em- bargo, esta demostrado que las consecuencias para la victima pue- den ser incluso peores. Un ejemplo de estos casos serian las viola- ciones en la infancia, cuyas reacciones encubiertas influiran para un desarrollo saludable, incluso hasta Ja edad adulta. El hecho de que Ja violacién no sea violenta no significa que sea mas facil recuperar- se, ya que resulta mas dificil disociarla de la relacion carifiosa y tran- quila que se puede tener con la propia pareja. Con toda probabilidad, este diagnéstico es de utilidad en atencién primaria de salud mental, dado el tipo de secuelas a que se refiere. BIBLIOGRAFIA ALVAREZ-GAYOU, J.L. Sexoterapla integral. Manual Modemo. México. 1986. BELLAK, L. SIEGEL, H. Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia Manual Moderno. México, 1986. BERISTAIN, A. La mujer, la victima y la cdrcel. Mensajero. Bilbao. 1988. DOWDESWELL, J. Violacién. Grijalbo. Barcelona, 1987. FARRE, J.M. VALDES, M. MAIDEU, E. Comportamientos sexuales. Fontanella. Barcelona, 1980, HAWTON, K. Terapia sexual. Doyma, Barcelona. 1988. KAPLAN, H.S. Evaluacién de los trastomios sexuales. Grijalbo. Barcelona. 1985. KOLESOU, D.V, Charlas sobre educacion sexual, Cartago. Buenos Aires, 1985. KOLODNY, R.C. MASTERS, W.H. JOHNSON, V.E. Manual de sexualidad Hu- mana. Pirémide. Madrid, 1982, KOLODNY, RC. MASTERS, W.H. JOHNSON, V.E. BIGGS, M.A, Tratado de medicina sexual. Salvat Editores. Barcelona. 1985, MASTERS, W.H. JOHNSON, V.E. Respuesta sexual humana. Inter-Médica. Buenos Aires, 1976. MEYER, J-K. Tratamiento elinico de los trastornos sexuales. Espaxs. Barcelo na, 1979. MINISTERIO DEL INTERIOR E INSTITUTO DE LA MUJER. Violencia contra la muger, Ministerio dei Interior. Madrid. 1991. MUNOZ CONDE, F. Derecho Penal. Parte Especial. Tirant 1o Blanch. 9.° Ed. Valencia, 1993. TORDIMAN, G. La violencia, et sexo y el amor, Gedisa. Barcelona, (Cap. 10. La violacion, pag. 227.) 1981.40 Diagtiésticos de enfermeria. Taxoriornia NANDA 9.3.1 ANSIEDAD (1973, 1982R) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Vago sentimiento de inquietud cuyo origen es frecuente- mente inespecifico 0 desconocido por el sujeto CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (32): Subjetivas (17): Tension incrementada Aprensian Desvalimiento doloroso, persistente e incrementado Incertidumbre Temeroso Asustado Pesaroso Sobreexcitado Irritable Disgustado Inquieto + Sentimientos de inadecuacton Agitacion Miedo de consecuencias tnespecificas Expresién de preocupacién con referencia a tos cambios en los aconiecimientos vitales Preocupado ° Ansioso MASSON, S.A. Fateoopir ein autorzaclén 26 un eel, Patron 9: Sentir 41 objetivas (15): sEstimulacion del sistema nervioso simpético . Excitacion cardiovascular Vasoconstriccion superficial Dilatacién pupilar Inquietud Insomnio Mirada ausente Escaso contacto ocular Temblor/temblores de mano Movimientos extrarios (arrastrar los pies, movimientos mano/brazo} Tension facial Voz temblorosa Focalizado en st mismo Cautela incrementada Aumento de la sudoracion FACTORES RELACIONADOS (10): Conflicto inconsciente acerca de vaiores/metas esenciales de ta vida Amenaza al autoconcepto Amenaza de muerte ‘Amenaza 0 cambio en el estado de salud Amenaza 0 cambio en et desempeno det rol Amenaza 0 cambio en el entorno Amenaza 0 cambio en los patrones de interaccion Crisis situacionales 0 de maduracién Transmisién/contagto interpersonal Necesidades insatisfechas COMENTARIO Es éste un diagnéstico con el que estamos muy familiarizados, ya que, tanto a nivel social como a nivel clinico, la utilizacion de este concepto es bastante frecuente para describir estados afectivos en los que la sensacién de tensién ¢ incomodidad es la caracteristica mas frecuente. La vivencia de ansiedad suele acompafiar gran parte de los esta- dos patolégicos, por lo que resulta un dato importante a tener en cuenta en la valoracién del paciente y es una de las situaciones de intervencién de enfermeria. Quizas en un intento de clarificar, podriamos decir que, cuando hablamos de ansiedad, estamos refiriéndonos a un sentimiento sub- Jetivo de temor indefinido, que sittia el organismo en un estado de alerta ante una amenaza a su integridad. La definicién resulta sufi- * Decisorto42 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA clentemente clara y nos permite distinguir Ja ansiedad del miedo, a pesar de que en los trastornos de ansiedad existen temores. La an- siedad es, pues, una respuesta adaptativa, excepto cuando interfiere en las actuaciones del individuo. A pesar de parecer un término tan claro, al intentar analizarlo, vemos que la etiqueta diagndstica resulta engafosa, puesto que puede referirse a situaciones muy distintas, ya clasificadas desde otras disciplinas. Bajo este epigrafe unitario suelen agruparse dis- tintos eriterios que la medicina, en concreto la psiquiatria ha in- tentado clasificar (pueden referirse a un sintoma, a un sindrome, a una situacién aguda o bien tonificada, a un rasgo, a un estado, a un grupo de trastornos, etc.). El inconveniente viene dado por la necesidad de discernir, desde una perspectiva independiente, en qué situaciones de ansiediad las enfermeras intervenimos, Otra dificultad que ei diagnéstico presenta es la descripeion exce- sivamente generalizada; seria conveniente clasificar los distintos gra- dos de intensidad, que puede experimentar una persona en una si- tuacién ansiosa, para poder establecer objetives de intervencion de enfermeria, planificando acciones adecuadas, H, Peplau, que ha trabajado este concepto, tiene en cuenta las si- uientes caracteristicas para describir los «Niveles de Ansiedad Ausencia de ansiedad: ‘Tranquilo en posicién relajada. Conversacién apropiada. * Vor y volumen normal. Ansiedad leve: * Alerta. * Campo perceptivo aumentado, oye y capta su atencién mas que antes. © Temblor fino. ° Pequeiia dificultad para permanecer quieto. Ansiedad moderada: * Focalizado en sus preocupaciones inmediatas. © Campo perceptivo disminutdo. * Atencién selectiva, aunque es capaz de prestar atencién. Ansiedad severa: * Campo perceptive muy reducide. * ‘iende a focalizar su atencién sobre detalles especificos y no esta atento a otras cosas. * Toda su conducta esta dirigida a conseguir alivio. + Necesita ayuda para atender a otros estimulos. : MASSON, S.A. Fotocopiar ein autorzacion 66 un dol, Patron 9: Sentir 43 Pénico: + Los detalles estan desproporcionados. * Experimenta pérdida de control, es incapaz de hacer cosas sin ayuda. © Incapaz de funcionar de forma organizada. Incremento de la actividad motora. * Distorsién de la percepeién y pérdida del pensamiento racional. « La experiencia es atemorizante o paralizante, es incapaz de co- municarse 0 funcionar eficazmente, Las caracteristicas definitorias son un tanto desordenadas y ado- lecen, como deciamos, de la carencia de gradacién para saber con qué situacién nos estamos encontrando y qué tipo de intervencién. debemos realizar. Por lo que parece, la lista est midiendo rasgo y es- tado de ansiedad. La division entre aspectos objetivos y subjetivos se- ria adecuada si aportara una categorizacién que permitiera medir el nivel de ansiedad. Sefiala una caracteristica objetiva decisoria: *Es- timulacién del sistema nervioso simpatico» (sistema simpatico-adre- nal), que comprende las siguientes manifestaciones: ? Tension arterial. T Frecuencia cardiaca. ? Dilatacion bronquial. 4 Motilidad intestinal. Dilatacton vesical y contraccién del estinter. Vasoconstriccién cutanea, palidez. Vasodilatacion muscular. Dilatacion pupilar, midriasis. Las tres siguientes caracteristicas objetivas forman parte de las manifestaciones propias del cuadro de estimulacién simpatica, En cuanto a los factores relacionados, el segundo constituye una interpretacién, ya que el término de autoconcepto es poco operative {qued6 descartado como diagnéstico y desglosado en sus componen- tes), mientras que ‘la amenaza de muerte» es un término equivoco, tal como esta expresado, aunque podemos deducir que se refiere a una vivencia y no a una realidad objetiva. La utilidad de este diagnéstico es indiscutible; los indices de apa- ricién en todos los ambitos de la actividad enfermera son elevados; lo que no parece tan claro es si su utilizacion es ajustada. Por ejemplo, es habitual utilizarlo con personas pendientes de intervencién qui- rargica (Ansiedad r/c intervencién quirdrgica, que presenta insom- nio}. Este diagnéstico es confuso, dado que, por la propia definicion conceptual, el origen de la ansiedad debe ser inespecifico 0 descono- cido por el sujeto, y en este caso conocemos la causa del sentimien- to de inquietud; el origen identificable es la intervencién quirargica, * Decisorto,44 Diagnsticos de enfermeria. Texonomia NANDA Por ello seria mas correcto utilizar el diagnéstico: Ti : Temor, De siempre que se pueda identificar la razon del sentimiento de inne, ud, se debe identificar el dtagnéstico ‘Temor» (9.3.2) en ugar de An. BIBLIOGRAFIA AXUSO, JL. Trastoros de angustia, Martinez Roca. Barcelona, 1988, ECHEBURUA, E. tc HB ‘Trastornos de anstedad en ta infancia. Piramide. Madrid, FROHLICH, W.A. La angustia. Alhambra. Madrid. 1988. KIELHOLZ, P. BATTEGAY, R. POLAINO-LO: gus , RENTE, A. GUE! aspectos pstauions y sométicos. Morata. Madrid. 1986,” * Anustia: WATTS, A. FIBLA, J. La sabiduria de ta ins i: ‘ansiedad, Kairos, Barcelona. 1991, i 5 : Patrén 9: Sentir 45 9.3.2 TEMOR (1980) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Sentimiento de miedo, cuyo origen es identificable por la persona CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (1): * Capacidad para. identificar el objeto det miedo FACTORES RELACIONADOS (0): * A desarrollar COMENTARIO La impresién que tenemos, al analizar este diagnéstico, es que est muy poco elaborado (tan sélo aparece una caracteristica defini- toria y no hay factores relacionados), 1o cual resulta coherente, ya que la respuesta psicofisiologica que experimenta el sujeto ante la ansiedad o el miedo (temor) es basicamente la misma; la inica dife- rencia reside en la postbilidad de identificar el objeto que lo produce. Por ello, se podrian utilizar los mismos elementos descriptivos del diagnéstico «Ansiedad» (9.3.1). En este diagnéstico podemos hacer las mismas objeciones que las que referiamos respecto a la Ansiedad. Lo importante es la respues- ta humana ante una situacion que desencadena esta vivencia y no la vivencia misma.46 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Muchos pacientes hospitalizados experimentan sensaciones de miedo ante la propia enfermedad o el entorno mismo. La discrimina- cion de si lo que se esta produciendo es uma reaccién de ansiedad o bien de miedo podria valorarse. Lo importante, ya que las reacciones son basicamente las mismas, como deciamos anteriormente. no es el hecho en si, sino el tener en cuenta si este mecanismo es 0 no adap- tativo, Logicamente, 1a Gnica caracteristica definitoria discriminante es la que tiene en cuenta: «Identificar el objeto del miedo», En cuanto a los factores relacionados, podriamos citar una am- plia gama de posibilidades en funcién de aspecios relacionados con el propio sujeto y con elementos externos. BIBLIOGRAFIA HAUCH, P. ¢Por qué tener miedo? Plaza} Janés. Barcelona. 1984. NEIL, K. HENNENHOFER, G. Vencer el miedo: entrenamiento para liberarse de complgjos. Mensajero. Bilbao. 1987. MANNONI, P. El miedo. Fondo de cultura ecenémica. México, 1984. SMITH, M. Libérese de sus mledos: uttice tos reflejos orientadiores para vencer sus foblas y ansiedades. Grijalbo. Barcelona. 1988. TROCH, A. El estrés y ia personalidad. Herder. Barcelona, 1982. VALDES, M. FLORES, '. Psicobiologia del estrés. Martinez Roca. Barcelona, 1985. ‘MASSON, 5.8, Fotocosar sin autrizacion es un dott. Capitulo ill PATRON 8: CONOCER tar fa- ‘Trata sobre reconocer o identificar una cosa o persona y est miliarizado con ella, bien por experiencia personal o a través de al- gin tipo de informacion. Se refiere al proceso ment tea Jas cidades cognitivas (razonamiento, inteligencia, mento.) para "comprender la naturaleza, cualidades 6 las cosas. También contempla el ser competente respect} ber o estar enterado a través de la observacion o pit perto en un cuerpo de conocimientos y entender k todos de accién. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (2): 8.1.1 Déficit de conocimientos (especificar) 8.3 Alteracién en los procesos de pensamiento a748 —_ Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Patron 8: Concer 49 8.1.1 DEFICIT DE CONOCIMIENTOS: ESPECIFICAR sados a nivel de salud y, por tanto, para poder evaluar una fuente de (1980) dificultad. Las caracteristicas definitorias permiten identificar la situacién problematica y, en general, resultan satisfactorias. En cuanto al item ue sefiala »Conductas inapropiadas o exageradas», resulta un tanto ESQUEMA DE VALORACION Gonfaso discernir si se reftere a conductas generadas por la no con secucién de resultados beneficiosos 0 bien a la agravacion de sinto- mas. El término ##listérico», que cita entre otros ejemplos, resulta vago ¢ impreciso para describir una conducta, asi como un tanto pe- yorativo para la persona, lo que, ademas de incurrir en aspectos éti- cos, puede Inducir a error, ya que esta terminologia corresponde @ un trastorno psiquico muy especifico, en que las manifestaciones que se dan son complejas y dignas de atencién terapéutica. Es un diagnéstico muy indicado para todo lo referente a educa- cién sanitaria, ya que permite detectar dificultades y modificar estra- tegias para los clientes en el seguimiento de un tratamiento o bien en las intervenciones de prevencién primaria, para adecuar las estrate- £ gias y recursos. Vale la pena mencionar las dudas que han surgido respecto a este diagnéstico entre algunos miembros de la NANDA, respecto a definir si representa un factor relacionado en si mismo o un diagnéstico de i enfermeria con entidad propia. Desde nuestra perspectiva, ya hemos : comentado su utilidad, aunque quizé se hacen necesarias investiga- i ciones especificas, que corroboren tales afirmaciones. DEFINICION: Estado en que la persona/familia no comprende, no aprende, ni demuestra conocimiento sobre las medidas de cuida- dos necesartas para mantener o mejorar la. salud SIBLIOGRAFIA CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (4): | coon ace, 1aee” ® Pindimlea de grupos y educacién, Humanitas, * Verbalizacion del problema GREENE, W. SIMONS-MORTON, B. Educacion para la salud. Interamericana. * Seguimiento inexacto de las instrucciones i Madrid. 1988. * Realizacién inexacta de una prueba. HANAK, M, Educacién Sanitaria del paciente y su familia. Doyma. Barcelona. © Conductas tnapropiadas o exageradas, por ejemplo, histérico, hos- 1988. til, agitado, apatico JUNTA DE ANDALUCIA, CONSEJERIA DE SALUD. La evaluacién de progra- mas de educacion de pacientes: una experiencia clinico;pedagogica. Informes ‘Técnicos n.’ 13. Sevilla. 1993. LAGRANGE, G. Educacién psicomotriz, Martinez Roca. Barcelona. 1986. OMS. Nuevos métodos de educacién sanitaria en. los servicios de atenctén pri- maria de salud. Informe Técnico n.’ 690. Ginebra. 1983. POLAINO LORENTE, A. Educacién para la saiud. Herder. Barcelona. 1987. ROCHON, A. Educacién para la salud. Masson, Barcelona. 1992, SALLERAS, L. Educacién Sanitaria, Principios, métodos, aplicaciones, Diaz de Santos. Madrid. 1985. FACTORES RELACIONADOS (6): Falta de exposicion Falta de rememoracién Mala irterpretacton de ta informacton Limitacién cognitiva Falta de interés en aprender No esta famiiarizado con los recursos informativos COMENTARIO Este es un diagndstico muy util para identificar situaciones de enfermeria, en las que no se estdn consiguiendo los resultados espe- MASSON, S.A, Ftocopia ala avorizaién 26 un dete50 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 8.3 ALTERACION EN LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO (1973) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experimenia una desorgani- zacién en las operaciones y actividades cognitivas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): Interpretacién inexacta del entorno Disonancia cognitiva, distractibilidad Déficit/ problemas de memoria Egocentrismo Hiper o hipovigitancia OTRAS CARACTERISTICAS POSIBLES (1): * Pensamiento inapropiado, no basado en la realidad FACTORES RELACIONADOS (0): © A desarroliar COMENTARIO La etiqueta diagnéstica es clara en cuanto que entendemos que se centra en los problemas del proceso de pensamiento. f : : ' MASSON, S.A. Fotocopler sin auorzacién os un dete Patrén 8: Conocer 51 La definicion resulta un tanto abstracta y de dificil comprensién practica, realiza una aportacién més bien tedrica y no clarifica el tipo de respuesta humana que acontece. Teniendo en cuenta que cognicién es un término comin que se utiliza para designar todos los procesos 0 estructuras que se relacio- nan con la conciencia y l conocimiento, la amplitud de este concep- to ha permitido su utilizacién como constructo hipotético. Lo cogni- tivo relaciona sistemas de creencias, emociones, interaccién, lengua- je. aprendizaje, memoria, percepcién, habilidades, etc. y tiene en cuenta las reacciones 0 conductas que se derivan o se proyectan a causa de ello, que es lo que resulta comprensible y visible. La definicién no puede quedarse en este aspecto interno, dificil de valorar, y deberia ser mas precisa y hacer referencia a aspectos del mundo externo del sujeto, ya que este nivel de abstraccién va a difi- cultar todo el proceso posterior, a causa de la falta de operatividad. En cuanto a las caracteristicas definitorias, nos encontramos de nuevo con la falta de operatividad, ya que la valoracién de estas ca- racteristicas no es posible, sino a través de las conductas del sujeto y de sus manifestaciones verbales y no verbales. El item «Disonancia cognitiva, distractibilidad> significa la exis- tencia simultanea de elementos de conocimiento, que de una u otra manera no estan en concordancia, lo que sucede en gran parte de as tomas de decisiones. Mas que la disonancia en si misma, lo que cree- mos que seria importante valorar es el estado posterior que se pro- duce a causa de la disonancia. También resulta equivoca la distrac- tibilidad como factor afiadido en este mismo item, ya que puede en- tenderse como consecuencia légica del fenémerio anterior, pero también, de todas las demas caracteristicas definitorias, por lo que seria ms clarificador que ocupara otro apartado. En cuanto al término egocentrismo, si lo entendemos como «valo- racion exagerada de si mismo, considerar el propio punto de vista», resulta un tanto ambiguo. La shiper o htpovigilancta», como fenomeno de la estructura de la conciencia, podria ser mas una causa que una caracteristica en si misma. E] analisis de este diagndstico lleva a cuestionarse si se precisa una mayor elaboraci6n o si quizd Jo que pretende valorar estaria in- cluido en otros diagnésticos. La primera dificultad, o la mas impor- tante, creemos que viene dada por querer valorar excesivas conduc- tas bajo un mismo epigrafe, excesivamente abstracto, amplio y difi- cultoso, como es el pensamiento. BIBLIOGRAFIA BANDURA, A. Pensamiento y accién: fundamentos sociales. Martinez Roca. Barcelona, 1987. CHOMSKY, N. Reflexiones acerca del lenguaje. Adquisicion de las estructuras cognoscitivas. Trillas. México. 1981.52 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COLD, M. MEANS, B. Cognicién y pensamiento: como pensames. Paidés. Bue- nos Aires. 1986. LURIA, A.R. Lenguaje y pensamiento. Martinez, Roca. Barcelona. 1985. MAYER, R. Pensamiento, resolucion de problemas y cognicién. Paidés. Baree- Jona. 1986. RIGOL, A. UGALDE, M. Enfermeria de salud mental y psiquiatrica. Salvat Edi- tores. Barcelona, 1991, ‘TOUS, J.M. Psicologia de la personalidad. Diferencias individuales, biolégicas y cognitinas en el procesamiento de ta tformactén. PPU, Barcelona. 1986. VIGOCKIJ, L. Pensamiento y lenguaje: teoria del desarrollo cultural de tas fur- ciones psiquicas. La Pléyade. Buenos Aires. 1987. VIGOCKIJ, L. Bi desarrollo de los procesos psicolégicos superiores. Critica, Barcelona. 1989. WOLMAN, B.B. Manuat de psicologia general. Vol. Ill. Aprendizaje y lenguaje, pensamiento ¢ inteligencia. Martinez Roca. Barcelona. 1980, oa MASSON, S.A. Folacopar sin avtriacion es un esto, Capitulo IV PATRON 7: PERCIBIR Proceso mental por el cual se organizan logicamente y se hacen conscientes los datos (intelectuales, sensoriales y emocionales) que la persona recibe. Entrada en la conciencia de una impresi6n sensorial, que ha llegado previamente a jos centros nerviosos. Recepcién, por medio de aiguno de los sentidos, de las caracteristicas de un objeto. Aprehender 0 conocer una cosa, asimilarla plena 0 adecuadamente. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (9): ‘Trastomo de Ja imagen corporal ‘Trastorno de la autoestima Déficit de autoestima: crénico Déficit de autoestima: situacional ‘Trastorno de la identidad personal Alteraciones sensoperceptivas (especificar) (visuales, auditi- vas, cinestésicas, gustativas, tactiles, olfatorias) Desatencién unilateral Desesperanza Impotencia NNNNNN Ree re BeRBE BE 7.2.1.1 7.3.1 7.3.254. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL (1973) TAA ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Alteracién en la forma en que uno percibe su propia ima- gen corporal CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (20): * Deben estar presentes +A» 0 -B» para justificar el diagnéstico de trastorno de ia imagen corporal “A: Respuesta verbal al cambio (real o percibica) en la estructura y/o Juncionamiento *B: Respuesta no verbal al cambio (real 0 percibido) en la estructura y/o funcionamiento ° Las siguientes manifestaciones clinicas pueden ser usadas para validar la presencia de Ao B Objetivas (7): * Perder parte del cuerpo Cambio real en la estructura y/o funcionamierito No mirar hacia esa parte del cuerpo No tocar esa parte del cuerpo Ocultar 0 sobreexponer esa parte del cuerpo (ya sea de modo in- tencionado 0 no} + Decisorto, © MASSON, S.A. Foocapiar sin auoracién o¢ on dle Patron 7: Percibir 55 « Traumatismo en la parte que no funciona * Cambios en las relaciones sociales » Cambios en la capacidad para valorar ta relactén espacial del cuerpo con el entorno Subjetivas (1: Verbalizacién de cambios en el estilo de vida + Temor al rechazo 0 @ reacciones de los demas « Centrar la atencién en el aspecto, capacidades o funcionamiento pasado ‘Sentimientos negativos sobre el cuerpo Sentimientos de desesperarza, desesperaci6n o impotencia Preocupacién con et cambio o la pérdida Enfatiza las capacidades que le quedan, exalta tos logros Extension de los limites del cuerpo para incorporar objetos del entorno Personaliza la parte o ia pérdida con un nombre Despersonaliza la. parte del cuerpo con pronombres tmpersonales Rechaza verificar et cambio real FACTORES RELACIONADOS (4): * Biofisicos Cognitivo/perceptivos Psicosociales Culturales 0 espirituales COMENTARIO Resulta significativo que hasta 1988 (VII Conferencia de la NANDA), este diagnéstico estaba agrupado bajo la etiqueta y wDéficit de autoestima situacional, que identificaran mejor cada si- tuacién en particular. En todo caso, es indicative de uno u otro diag- néstico el tiempo de duracién de la autoevaluacion negativa. Muchas de las caracteristicas definitorias son comunes a los tres diagnésticos. No aporta factores relacionados; podrian incluirse los mismos que se proponen en los siguientes diagnésticos de déficit de autoestima, BIBLIOGRAFIA Véase pagina 64, DEFINICION: Autoevaluacién/sentimientos negativos sobre si mismo © las propias capacidadies, que pueden ser directa 0 indiectamen- te expresados CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (10): © Verbalizaciones autonegativas Expresa culpa/vergiienza * Se evalita a si mismo como incapaz de mangjar los acontecimien- tos * Racionaliza/rechaza ta retroalimentacion positiva, exagera la retro- alimentactén negativa acerca de si mismo Indeciso a intentar cosas/situaciones nuevas ‘Niega los problemas que son obvios para los demés Proyecia culpa/responsabilidad por los problemas Racionaliza los errores personales MASSON, S.A. Fotocopar sin autonizacisn 2s un dala,60. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 7A DEFICIT DE AUTOESTIMA CRONICO ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Autoevaluacién/sentimientos sobre si mismo 0 tas pro- pias capacidades, negativos y prolongados CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (12): Mayores (5): de larga evolucién o crénicas * Verbalizaciones autonegativas ° Expresa culpa/vergitenza * Se evaliia a si mismo como incapaz de manejar los acontecimien- tos * Racionaliza/rechaza la retroalimentacion positiva, exagera la retro- alimentacién negativa acerca de si mismo + Indeciso para intentar cosas/situaciones nuevas Menores (7): * Falta de éxito en el trabajo u otros acontecimientos vitales, fre- cuente * Conforme/dependiente de las opiniones de los demas, en exceso © MASSON, S.A. Folooopir an storzncton ao un eto Patron 7: Percibir 61 Contacto ocular escaso No asertivo Pasivo Indeciso Busca en exceso que otros le tranquiticen COMENTARIO La definicién del «Déficit de autoestima crénicor no sefiala cuan- to tiempo se debe considerar. Para las alteraciones cronicas del esta- do de animo (en que se daria un déficit de autoestima crénico}, el DSM-HI-R estima, para su diagnéstico, que para los adultos se re- quieren dos anos de duracién, y para los nifios y adolescentes es su- ficiente un afio. Como ya hemos explicado en el diagnéstico «Trastorno de la ima- gen corporab, la autoestima forma parte del autoconcepto. Es el re- Sultado de la valoracién que realiza la persona de sus propias auto- percepciones y requiere un cierto acuerdo entre el yo-real y el yo- ideal. En la autoestima, también se hallan implicados la deseabilidad social, la satisfaccién/frustracién personal y los sentimientos de se- guridad («fuerza del yor). Las caracteristicas definitorias resultan algo desordenadas. Entre las mayores, posiblemente es fundamental la verbalizacién autone- gativa, ya que comprende el resto, Entre las menores, se encuentra el término asertivo (se reflere al estilo de relaciones interpersonales basadas en el respeto propio y ajeno, que resulta gratificante y sa- tisfactorio). Entre los diagnésticos a discriminar, hacemos referencia al due- Jo. gComo distinguirlo del proceso de duelo? Es fundamental insistir en la idea de que la autoestima forma parte del autoconcepto (per- cepeién que la persona tiene de si misma y de su propia identidad, aquello que estructura, configura, organiza, integra y dirige lo que somos y cémo nos comportamos). Estas son cuestiones intermas y esenciales en las vivencias y biografia del sujeto. La autoestima pue- de verse afectada por pérdidas significativas (duelo) que desequil bren ei conjunto integrado que es uno mismo. El duelo trata de la respuesta o mecanismo que se desencadena ante la pérdida y puede afectar la autoestima. El diagndstico no aporta factores relacionados; no es probable que sea una sola la causa del déficit de autoestima cronico. FACTORES RELACIONADOS QUE SE PROPONEN (10): Biolégicos: * Cualquier enfermedad significa una amenaza al autoconcepto 0 a alguno de sus componentes (autoimagen, autoestima, rol, identidad).62 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA Psicosociales: Valoracién irreal de si mismo. Refuerzos negativos repetidos. Distanciamiento emocional de personas significativas. Pérdidas de rol, siatus o estilos de vida. Incapacidad para el autocuidado. Falta de objetivos en Ja vida. ‘Apoyo social insuficiente, abandono, soledad. Evolutivos: * Separacién/pérdida de vinculos parentales. * Sobreproteccién, falta de independencia. Es habitual encontrar este diagnéstico.en personas que padecen » enfermedades de larga evolucién o crénicas 0 en casos en que las se- cuelas de la enfermedad son muy incapacitantes. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 64. © MASSON, S.A, Fotocopla sin autarzacién 08 un dalte, Patrén 7: Percibir 63 7.1.2.2 DEFICIT DE AUTOESTIMA SITUACIONAL (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Autoevaluacién/sentimientos negativos sobre uno mis- mo, que se desarrollan (en una persona que previamente tenia una autoevaluacién positiva) como respuesta a una pérdida 0 cambio CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): Mayores (2): * Aparicién episédica de una qutovaloracién negativa (en una perso na. con una autoevaluacién previa positiva) como respuesta a acon: tecimientos vitales + Verbaliza sentimientos negativos acerca de st mismo (indefensién, inutilidad) Menores: * Verbalizaciones autonegativas © Expresa culpa/vergiienza64. Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA © Se evalita asi mismo como incapaz de manejar sttuaciones/acon- tecimientos © Dificultad para tomar decisiones COMENTARIO La definicién del sDéficit de autoestima situacionals, sefiala que se produce en personas que previamente tenian una autoevaluacién po- sitiva, como respuesta a cambios 0 pérdidas actuales, tan importan- tes que afectan su estructura personal interna. (V. comentario del diagnéstico anterior, Déficit de autoestima cronico».) Las caracteristicas definitorias son, en parte, comunes al diag- néstico anterior; la diferencia principal estriba en Ia aparicion epi dica. No aporta factores relacionados; se pueden utilizar los propuestos en el diagnéstico anterior, teniendo en cuenta que los hechos han de- bido ocurrir en un pasado reciente, BIBLIOGRAFIA BRANDEN, N. Como mejorar su autoestima. Paid6s. Barcelona. 1989. CLEMES, H. BEAN, R. CLARK, A. Cémo desarrollar ta autoestima en nifos y adolescentes. Debate. Madrid. 1988. DANTZER, R. RIBA, C. Las emociones. Paidés. Barcelona. 1989. DAVIS, M. McKAY, M. ESHELMAN, E. Téentcas de autocontrol emocional. Mar- tinez Roca. Barcelona. 1987, ECHEBARRIA, A. Emociones, perspectivas psicosociales. Fundamentos. Ma- arid. 1989. GRINBERG, L. Culpa y depresion. Alianza Universal. Madrid. 1983. McKAY, M. FANNING, P. Autoestima: Evaluacién y mejora. Martinez Roca. Barcelona. 1991. SCHMIDT-ATZERT, L. Psteologia de las emoctones. Herder. Barcelona. 1985, YOUNG, P. RIVERA, P. Cémo comprender mejor nuestros sentimientos y emo- clones. Manual Moderno. México. 1979. MASSON, 8.8, Ftocoplar ain aterieacién os un dost. Patron 7: Percibir 68 713 TRASTORNO DE LA IDENTIDAD PERSONAL (1978) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: inhabilidad para distinguir entre uno mismo y lo que no. es uno mismo CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: © Adesarrollar COMENTARIO Hemos comentado en el diagnostico «Trastorno de la imagen cor- poraly los elementos que configuran el autoconcepto. La identidad personal légicamente formaria parte de él. El empleo de distinta ter- minologia para referirse a este concepto podria resultar equvoca, por 1o que creemos conveniente clarificar los distintos términos, que se utilizan como sinénimos: — Yo. Es un concepio basico de la teoria psicoanalitica, que de- signa el conjunto de motivaciones y actos de la persona. — Conciencia. Se trata del reflejo activo de la realidad, el «darse cuenta» (awareness). Capacidad para reaccionar ante acontecimien- tos externos.66 _Diagndsticos de enfermerta. Taxonomia NANDA — Identidad personal. entido de si mismo». implica: imagen corporal, nombre, afectos, racionalidad, un esquema del entorno, de la realidad y de la relacion individual con este entorno. Organiza el esquema mental, proporciona unidad y consistencia a la persona, y es un factor de integracién, que le permite a uno mismo reconocerse y diferenciarse como ser humano Unico. Por resumir de forma operativa los conceptos explicados hasta este punto, podria valorarse de forma global este diagndstico, a tra- ves de la capacidad que tiene una persona de responderse a la pre- gunta: gquién soy yo?, en criterios de identidad y continutdad, El diagnéstico no aporta caracteristicas definitorias, ni factores relacionados, CARACTERISTICAS DEFINITORIAS QUE SE PROPONEN (14): Mayores (6): Verbalizaciones de «no ser uno mismo». Ansiedad difusa. Despersonalizacion, sensacion de extrafieza con uno mismo. Desrealizacién, sensacién de extrafieza con el entorno. © Limites corporales difusos, dificultades para distinguirse de Jos demas 0 del entorno. © Sentimientos de irrealidad, dificultad para distinguir los esti- mulos internos o externos. Experimenta los hechos como si fueran un suefio. Menores (8): Desorientacién temporoespacial. Perdidas de memoria. Incoherencia entre la conducta verbal y no verbal. Falta de relaciones sociales, aislamiento. Conducta desorganizada, defensiva, impulsiva o violenta. Cambios en la apariencia o rutinas normales. Confusion acerca del sentido y significado en Ja vida, Dificultad para tomar decisiones. FACTORES RELACIONADOS QUE SE PROPONEN (8): Consumo de sustancias psicoactivas. Ingesta 0 inhalacin de sustancias téxicas. ‘Trastorno sensoperceptivo. Desequilibrio bioquimico. Discriminacion, racismo, marginalidad. Conflictos familiares, sociales 0 morales. Crisis madurativas, adolescencia, vejez. Crisis situacionales, enfermedad 0 accidente grave. MASSON, S.A. Fotocopiar sin auorcacén os un di, Patron 7: Percibir 67 Por lo comin, este diagnéstico puede darse sobre todo en aque- los enfermos que presentan sindromes confusionales, tras una re- cuperacion posquirirgica o a causa de deprivacién sensorial, en Jas unidades de cuidados intensivos (Sindrome de la UCI). ‘También puede producirse en situaciones de enfermedades créni- cas graves, en que, aun sin la pérdida de una parte del cuerpo, el de- terioro 0 la dependencia de una situacion clinica (enfermedad renal crénica, la unién o la maquina en la hemodidlisis) puede crear si- tuaciones de despersonalizaci6n. También es un diagnéstico habitual en personas que sufren en- fermedades mentales (Esquizofrenia, Trastornos de personalidad) 0 en situaciones de ansiedad muy intensa (Agorafobia, cuando va acompafiada de ataques de panico) o ante acontecimientos muy es- tresantes. BIBLIOGRAFIA ALLPORT, G.W. La Personalidad. Herder. Barcelona. 1980. COLEMAN, J.C. Psicologia de la adolescencia. Morata. 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COATES, C. Sembrar la semilla de la esperanza, Nursing 11, 5, 42-43. Mayo 1993. LAIN ENTRALGO, P. La espera y la esperanza. Madrid. Alianza. 1984. LAZARUS, R. FOLKMAN, S, Zstrés y procesos cognitivos. Martinez Roca, Bar- celona. 1986, LILLIS, P. PROPHIT, P, Mantener viva la esperanza. Nursing 10, 9, 34-36. No- viembre 1992. NEUFELD, R. Psicopatotogia y stress. Toray. Barcelona. 1984. VALDES. M. FLORES, T. Psicobiologia del estrés. Martinez Roca, Barcelona. 1985. + @MASSON, S.A, Fotosopiar ain auorizacén ac un dela, Patron 7: Pereibir 75 7.3.2. IMPOTENCIA (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Percepcién de que una accién propia no afectara signif- cativamente el resultado. Percepcién de pérdida de control sobre la situactén actual o acontecimiento inmediato CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (16): Severas (5): + Expresiones verbales de carecer de control o influencia sobre la si- tuacton Expresiones verbales de faiter de control o influencia sobre et resultado Expresiones verbales de no tener control sobre el autocuidaclo Depresion por et deterioro fisico que se produce a pesar del segui- miento del tratamiento por parte del paciente *° Apatia Moderadas (9): * No participa en tos cuidados 0 en la toma de decisiones, cuando se ie da ta oportunidad de hacerlo * Expresa insatisfaceién y frustracion por dificultades para realizar tareas y/o actividades previas * Falta de continuidad en su progreso © Expresa dudas respecto al desempeno det rol * Reticente a expresar los verdaderos sentimientos, temor al distan- ciamiento por parte de los que te cuidan.76 —_ Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA ° Pasividad © Dificultades para buscar informacion respecio a los cuidados Dependencia de otros, que puede producir irritabilidad, resentt- miento, célera y culpa * No mantiene las practicas de autocuidado cuando son puestas a prueba Bajas (2): © Expresa incertidumbre acerca de los niveles de energia fluctuantes ° Pasividad FACTORES RELACIONADOS (4): * Eniorno de cuidado de salud * Interaction interpersonal » Regimen retacionado con la enfermedad * Estilo de vida desamparado Se COMENTARIO La etiqueta diagnéstica «Impotenciay puede crear confusion con el término impotencia referido a una disftmeton sexual masculina. En este caso se refiere a la percepcién que tiene una persona de que ha perdido el control sobre el medio, sin importar el tipo de con- ducta que desarrolle, ya que ésta no influye en modificar los aconte- cimientos, por lo que el sujeto realiza un aprendizaje que se ve xe- forzado por los resultados que obtiene de sus acciones. El sujeto aprende que lo que ocurre es incontrolable; las consecuencias de sus actos no influyen, pierde la hilazén légica entre lo que hace y lo que resulta; desaparece la congruencia y en definitiva queda interrumpt- da la retroalimentacién persona/entorno. Las caracteristicas definitorias estén distribuidas por niveles: se- vero, moderado, bajo, Las tres primeras, hacen referencia al “Locus de controb, Este concepto se reflere a una predisposicion por la cual el sujeto realiza atribuciones personales sobre si el control de una si- tuacion depende de uno mismo (Locus de control interno) 0 de facto- res ajenos (Locus de control extemo). La caracteristiea Depresién por el deterioro fisico.... no es muy acertada, ya que el término depresion se utiliza de forma coloquial para describir diferentes estados de 4nimo, en los que la tristeza, en- tre otros factores, esta presente. Es importante utilizarlo de una for- ma mas precisa, atendiendo a la entidad clinica concreta, para evitar confusiones. En este caso seria mas apropiado referirse a reaccion depresiva. Queremos destacar la importancia de la caracteristica definitoria moderada: ‘Reticente a expresar los verdaderos sentimientos, temor al distanciamiento por parte de los que Je ouidan». Se trata de un dato muy importante en la planificacién de cuidados. El hecho de que una persona tenga miedo de expresar sus sentimientos podria @ MASSON, S.A. Foocopler an avteriastén 06 un deo. Patrén 7: Perclbir © 77 ser indicative de que teme alguna «epresaliay por parte de algan. miembro del equipo de salud (distanciamiento, falta de implicacion en los cuidados, etc,), Se trata de una situacién grave, por lo que debe analizarse, fomentando la expresién de sentimientos y realizan- do las intervenciones que sean necesarias, para lograr que el pacien- te pereiba y exprese confianza en las personas que le cuidan. La pasividad es una caracteristica que se repite en las caracteris- ticas moderadas y bajas. Suponemos que las autoras han querido enfatizar su importancia, aunque seria conveniente referirse a dis- tintos grados de inactividad. En los factores relacionados, deberian concretarse més las causas individuales, que estan originando las percepciones de impotencia. Es habitual encontrar este diagnéstico en personas hospitaliza- das, ya que tienen todas sus actividades y rutinas cotidianas plani- ficadas y organizadas por la dindmica institucional, y también en su- jetos que padecen trastornos erénicos y no observan ninguna mejo- ria, a pesar de cumplir estrictamente las pautas terapéuticas. En enfermos con sindromes depresivos aparecerd este diagnéstico de forma muy marcada. BIBLIOGRAFIA. GUISADO, S. et al. Sindrome general de siress. ROL 116, 16-20. Abril 1986. SELIGMAN, M. La indefension. Debate. Madrid. 1986, SKINNER, BF. ‘Aprendizaje y comportamiento. Martinez Roca. Barcelona, 5.Capitulo V PATRON 6: MOVER Reaccion fisica, que implica algin tipo de actividad o accion. Cambiar el sitio 0 posicién de un cuerpo o un miembro del cuerpo. Poner y/o mantener en movimiento. Urgir a la accién 0 hacer que algo cambie de lugar. Provocar una descarga motriz. Persuadir, in- ‘ducir o incitar a alguien para conseguir alguna cosa. DIAGNOSTICOS QUE INCLUYE (20): «1 Trastorno de la movilidad fisica Alto riesgo de disfuncién neurovascular periférica Intolerancia a la actividad Fatiga Alto riesgo de intolerancia a la actividad Alteracién del patron del suefio Déficit de actividades recreativas Dificultades para el mantenimiento del hogar Alteracién en el mantenimiento de la salud Déficit de autocufdado: alimentacion 1 Deterioro de la deghucién 2 Lactancia materna ineficaz .2.1 Lactancla materna interrumpida .3_Lactancia materna eficaz 6.5.1.4 Patron de alimentacién infantil inefectivo 6.5.2 Délicit de autocuidado: bafio/higiene 65.3 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento 6.5.4 Déficit de autocuidado: uso del orinal/WC 66 Alteracién del crecimiento y desarrollo ‘Sindrome de estrés por traslado be DAPHHOHHHHHO BOR ROBE ER EE Pree rrr me be MASSON, S.A. Fotocooiar cin autorzacion @s un da, 2 gq80 —_Diagndsticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 6.1.1.1 TRASTORNO DE LA MOVILIDAD FISICA’ (1973) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona experimenta una limitacién de la habilidad para el movimiento fisico independiente CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (6): © Dificultad para moverse voluntariamente en el entorno fisico, inctu- ye movilidad en la cama, traslados y deambulacién Reacio a intentar moverse Limitacton de la gama de movimientos Disminucion de ta fuerza, control y/o masa muscular ; Restricciones de la movilidad impuestas, incluye protocolos mecd- nicos 0 médicos * Alteracién de la coordinacion FACTORES RELACIONADOS: a Intolerancia a la actividad/disminucion de la fuerza y resistencia Dolor/malestar Alteracion cognitiva/percepttva Alteracién neuromuscular Alteracién musculoesquelética Depresion/anstedad severa ‘© MASSON, S.A. Fotocopar ain sutrissiin 9 un doo. Patron 6: Mover 81 “Codigo sugerido para clasificar los niveles funcionales ‘ompletamente independiente fequiere el uso de equipo material 0 dispositivo eequiere de otra persona para ayuda, supervisién o ensehanza 3 = Requiere ayuda de oira persona y de un equipo material o dispo- sitivo 4 = Dependiente, no participa en la actividad Cédigo adaptado de E. Jones et al. Patient classification for long-term care; User's manual. HEW. Publication N.° HRA-74-3107. Noviem- bre 1974. eee COMENTARIO La etiqueta diagnéstica, a pesar de que se trata de uno de los sie- te primeros diagndsticos (reconocidos en 1973) y, por ello, de los que podemos considerar un diagnéstico de enfermeria que identifica’ una respuesta humana preeminente, a nuestro entender adolece todavia de un cierto grado de imprecision y resulta excesivamente inconcre- ta. La definicion, sin embargo, describe con claridad la situacion. Algunas caracteristicas aparecen confusas. «Reacio a intentar mo- verse» puede tratarse propiamente de una manifestacion del proble- ma, pero, en los casos en que se produce por falta de voluntad del sujeto para moverse, también puede ser la causa o factor relaciona- do que precipita el trastorno. Con «Disminucién de la fuerza...» ocurre algo similar, ya que, ade- mas de ser una caracteristica diagnostica, en ciertos casos puede ser Ja catusa que Jo origine, como mas adelante se puede observar, ya que también esté sefialado entre los factores relacionados. En cuanto a las «Restricciones de la movilidad impuestas...», es seguro que se trata de un factor causal, pero en todo caso, ante un enfermo que esté inmovilizado por prescripcion médica, las activida- des de la enfermera deben ir encaminadas a realizar un programa de cuidados preventivos (movilizaciones parciales, protectores especifi- cos, extremar la higiene, etc.) para conservar la capacidad mévil y evitar secuelas. Los factores relacionados deberian ser mas precisos. E] primero, intolerancia a la actividad...», puede confundir, ya que una parte de él ha pasado a ser otro diagnéstico, y la continuacién, como hemos se- fialado anteriormente, aparece también como caracteristica definitoria. Uno de los rasgos de mayor interés, distintivo de este diagnésti- 0, és que proporciona un cédigo para clasificar los niveles de fun- clonamiento del sujeto. Esto ayuda sobremanera en el momento de planificar actividades especificas de cuidado. Se puede afiadir al final del diagnéstico (p. ej., Codigo 2). Es un diagnéstico importante y de gran utilidad para delimitar, a nivel hospitalario, la necesidad de ayuda requerida, ya que lo encon-82 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA Patrén 6: Mover 83. traremos practicamente en todos los enfermos encamados. También, 6.1.1.1.1 ALTO RIESGO ALA DISFUNCION al planificar el alta o bien en asistencia primaria, nos ayudaré a re- conocer las previsibes dificultades que influiran en la recuperacion, ____NEUROVASCULAR PERIFERICA (1992) BIBLIOGRAFIA DANIELS, L. WORTHINGHAM, C. Pruebas funcionales musculares. Interame- rieana. Madrid. 1989. DOTTE, P. Métodos de moviltzacién de enfermos incapacitacios. Doyma. Bar- celona. 1992, LE VEAU, B. WILLIAMS, M, LISSNER, HLR. Blomectinica del movimiento hue mano. Trillas. México. 1991. LOZANO, C. CIGUENZA, R. GONZALEZ, J. Aparato locomotor. Luzan, Madrid, 1985, LUCIO, M.J. Enfermeria médico-quirirgica IV: Necesidad de movimiento. Salvat Bditores. Barcelona. 1992, PLAS, F. VIEL, E. BLANC, Y. La marcha humana, Masson. Barcelona. 1984. SALTER, R. Trastornos y lesiones det sistema musculoesquelético, 2." ed. Sal- vat Editores. Barcelona, 1990. - THOMAS, D.F. Puntde los indicadores para valorar la deambulacion. Nursing 5, 5, 36-37. Mayo 1987. . UROSEVICH, P.R. OBENRADER, M.H. Movilizacién, traslado y deambutacién del paciente en. enfermeria. Nursing Photobook. Doyma. Barcelona. 1988, ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona esta en riesgo de expert- mentar un trastorno en la circulacién, sensibilidad 0 movimiento de una extremidad. FACTORES DE RIESGO (7): * Practuras + Compresién mecéntea, por ejemplo, torniquete, escayol Compresi por ejempl wyola, vendafe, Ctrugia ortopedica Trauma Inmoviizacién Quemaduras Obstruccién vascular Sea COMENTARIO Se trata de un nuevo diagnéstico; por tanto, todavia ha de poner- se a prueba para conocer su validez y utilidad. La definicién concre- ta que los riesgos se ubican en alguna extremidad. Los factores de riesgo claramente reconocen todos aquellos esta- dos patologicos, traumatismos, heridas, cirugia, fracturas, etc, que pueden ocasionar complicaciones circulatorias. Posiblemente cual- quier situacion que comporte algtin tipo de comprestén mecanica del MASSON: S.A. Forccoalar ein auleizclén os un dette.84 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA miembro 0 bien su inmovilidad, aunque se trate de una recomenda- clon terapéutica, produce esta situacién de riesgo. No ha sido contemplada la contencién mecénica det enfermo (li- gar 0 sujetar) y entendemos que se trata de una situacién relativa- mente comin, que también conlleva este riesgo y debe ser tenida en cuenta. BILIOGRAFIA BOVE, J.A. El vendafe funcional, Doyma. Barcelona. 1989. NEIGER, H. Los vendajes funcionales. Masson. Barcelona. 1990. TTERURL, A. FERNANDEZ, B. Los vendajes de inmovilizacion parcial de la ex: tremicad inferior. Interamericana. Madrid. 1989. MASSON, 6.A. Fotecopar sin autoizacén 6 un delta Patron 6: Mover 85 6.1.1.2 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (1982) OSS ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que ta persona carece de la energia fisica 0 psiquica suficientes para soportar o acabar las actividades cotidia- nas que requiere o desea CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (5): *Manifestacién verbal de fatiga o debilidad * Frecuencia cardiaca anormat La presién sanguinea aumenta en respuesta a la actividad Malestar 0 disnea de esfuerzo Cambios electrocardiogréficos reflejando arritmias o isquemia FACTORES RELACIONADOS (4): * Reposo en cama/inmovilidad * Debilidad generalizaca * Estilo de vida sedentario * Desequilibrio entre la demanda/aporte de oxigeno See * Decisorio.86 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA COMENTARIO La etiqueta diagnostica puede resultar algo equivoca; es dudoso que la palabra intolerancia identifique y sea comprendida en su sig- nificado de forma concordante con la descripcion que realiza el diag- néstico. Existe una disonancia entre la definicion diagnéstica y las carac- teristicas y factores relacionados. En la definicion se recoge la posi- bilidad de carencia de energia psiquica; posteriormente no hay dato alguno que dé soporte a esta afirmacién. O bien en la definicion so- bra Ia falta de energia psiquica, o estan por deseribir las caracteris- ticas que la identificarian. Ademas, el diagnéstico Fatiga» (6.1.1.2.1), que aparece con posterioridad, parece tener en cuenta de forma es- pecifica las manifestaciones psiquicas. En la mayor parte de los casos, este diagnéstico se identifica por las respuestas fisicas y, por ello, su mayor utilidad se cireunscribe al Ambito hospitalario, por ejemplo, en unidades coronarias, de cardio- logia o respiratorias, ante enfermos que presentan estados agudos de sobrecarga producida por algiin tipo de actividad 0 esfuerzo indebi- do. En asistencia primaria serviria para los casos en que observamos estilos de vida sedentarios. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 90. MASSON: S.A. Foloeapiar sin autorizacin 0 un dito, Patron 6: Mover 87 6.1.1.2.1 FATIGA (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Una sensacién abrumadora y sostenida de extenuacion y disminucién de la capacidad para el trabajo fisico y mental CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (11): Mayores (2): + Verbalizacién de una continuada y abrumadora falta de energia ° Dificultad para mantener las rutinas habituales Menores (9): * Percibe necesitar energia adicional para Uevar a cabo las tareas rv tinarias Aumento de las quejas fisicas Labilidad o irritabilidad. emocional Alteracion de la habitidad para concentrarse Disminucién del rendimiento Leiargo o apatia Desinterés por el entorno/introspeccion Disminucién de ta libido Tendencia a los aecidentes FACTORES RELACIONADOS (6): * Disminucién/aumento de la produecién de energia metabdlica * Demandas psicolégicas 0 emocionales abrumadoras88 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA © Requiere aumento de energia para realizar las actividades de la vida diaria * Demandas sociales y/o del rol excesivas ° Estados de malestar « Alteracton de la bioquimica corporal (p. ef., medicamentos, sindro- me de abstinencia a farmacos, quimtoterapia) Sanna COMENTARIO La etiqueta y definicion son claramente comprensibles; merece un comentario la afirmacin «abrumadora y sostenida extenuacion» que a nuestro parecer resulta excesiva como descripcién diagnéstica. Existen situaciones, no tan extremas, en que las personas presentan_ esta respuesta humana, y es conveniente identificar el diagnéstico y prestar los oportunos cuidados, precisamente para evitar que se e- gue a la extenuaci6n. ‘Se trata de un diagnéstico en cierta manera compiementario del anterior sIntolerancia a Ja actividad», ya que, en este caso, las carac- teristicas definitorias que sefiala se refieren a aquellos aspectos psi- quicos que echabamos de menos. Este diagnOstico aparece con asiduidad en enfermos crénicos, en los que la evolucion de la enfermedad es larga, poco favorable, y por jo comtin no se producen mejorias sustanciales, todo lo cual suele conducir al agotamiento del enfermo e incluso de Ia familia. BIBLIOGRAFIA Véase pagina 90. MASSON, SA. Fotocepiay sin autorizacién as un dole, Patron 6: Mover 89 1.3 ALTO RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que la persona esta en riesgo de experimen- tar insuficiente energia fisica o psiquica, para soportar 0 acabar las actividades cotidianas que requiere 0 desea CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Presencia de factores de riesgo tales como (4): * Historia de intolerancia previa © Mala forma fisica ‘* Presencia de problemas respiratorios /circulatorios ‘+ Inexperiencia de la actividad FACTORES RELACIONADOS: Véase factores de riesgo COMENTARIO Se trata del diagnéstico preventive referido a las situaciones ya Gescritas en el diagnéstico real. Participa de similares comentarios. Como especificidad. en los factores de riesgo, se registran situaciones mas globales como +Mala forma fisicay o «nexperiencia..., lo cual re-90 _Diagnésticos de entermeria. Taxonomia NANDA sulta indicativo y permtite intervenciones en materia de educacién sa- nitaria, a pesar de que se trate de un diagnéstico mas habitual en enfermos hospitalizados. BIBLIOGRAFIA. ATENCION INTEGRAL Dis ENFERMERIA. Trastornos cardiovasculares. Doy- ma. Barcelona, 1989. CAAMANO, M. HERNANDO, A. Paclente coronario agudo. ROL 141, 72-76, 1990. CHAUCHARD, P. La fatiga, Oikos-Tau, Barcelona. 1971. NURSING PHOTOBOOK. Cutdados cardiacos en enfermeria. Doyma. Barcelo- na. 1987. FLEMING, JS. Atlas de electrocardiografia préctica. Doyma. Barcelona. 1985. HOLLAND, J.M. Enfermeria cardiovascular. Limusa. México, 1982. KLEIN, D.M. Angina. Fisiopatologia y signas y sintomas resultantes. Nursing 7, 8, 48-50. Marzo 1989. PEMBROOK, L. SORDO, E. Cémo vencer ta fatiga. Argos Vergara. Barcelona. 1979. SCHWEISGUTH, D. Conectar un monitor cardiaco. Nursing 7, 6, 33-38. Ju- nio/julio 1989. WIKENS, J.S. Reanimacion cardiopulmonar en adultos fuera del hosptial. Nux- sing 7, 8, 8-18. Octubre 1989. MASSON, S.A. Fotecople sn auerizacén os un deli. Patrén 6: Mover 91 6.2.1 ALTERACION DEL PATRON DEL SUENO (1980) ESQUEMA DE VALORACION CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (7): *Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueito *Despertarse antes o después de lo deseado *Suerio interrumpido *Quejas verbales de no sentirse bien descansado * Cambios en la conducia y actuacién (iritabilidad, agitacion, deso- riertacién, letargo, indiferencia creciente) * Signos fisicos fnistagmus leve, ligero temblor de manos, ptosis pal- ebral, expres vacia, gjeras, bostezos frecuentes, cambios pos- turales) * Difcultades del habla, mata. pronunciacién y palabras incorrec ‘as FACTORES RELACIONADOS (1): * Alteraciones sensoriales: internas (enfermedad, estrés psicolégico) externas (cambios ambientales, orientactones sociales) + Decisorio.92 Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA COMENTARIO Tanto la etiqueta como 1a definicién son claramente comprensi- bles; cabria destacar unicamente que en la definicién se especifica que Ja situacién debe causar malestar o interferir en la vida de la persona; por tanto, no se podria identificar el diagnéstico en los ca- S08 en que, por ejemplo, la persona tiene un patron de suefio redu- cido que no interfiere en sus actividades cotidianas, ni le causa ma- lestar. Para valorar el suefto, se debe considerar siempre el patron indi- vidual, subjetivo. Pero, de igual forma, se debe tener en cuenta la descripcion fisiolégica de la estructura normal del sueto. En este sentido, el suefo normal debe proporcionar Ja reparacién. energética necesaria al organismo, para evitar la fatiga. De forma cla- sica, se describe como un proceso en fases, que siguen un patrén de- terminado y bien conocido por medio de los denominados estudios poligraficos nocturnos: electrocardiograma (ECG); electromiograma (EMG) y electrooculograma (EOG)*. ‘A lo largo del proceso vital, el patron de suefio, ademas de las di- ferencias individuales, est& sujeto a cambios y disminuciones paula- tinas con Ia edad. Es normal un patron de suefio infantil de 12/14 horas; en los adultos la duracin habitual del suefio es de unas 7 ho- ras, y en los ancianos disminuye hasta aproximadamente las 6 horas. ‘Las caracteristicas definitorias del diagnéstico estan muy comple- tas, porque describen con detalle las posibles manifestaciones. El diagnéstico, tinicamente sefiala un factor relacionado, pero se observa que es muy amplio. Comprende causas internas o externas, que son faciles de desgiosar y ayudan a una identificacién etioldgica mas conereta. La utilidad es muy amplia. Dormir mal es una queja habitual; di- ferentes investigaciones han cuantificado que un tercio de la pobla- cién padece algun grado de insomnio. Si nos centramos en el ambi- to hospitalario, el uso de diagnéstico quedaria ubicado en el tiempo, concretamente en los turnos de noche. A nivel de asistencia prima- ria, las posibilidades de intervencién de enfermeria quizé son mas restringidas. “Fases del suefio (patron fisiolégico): + Transicion ~ progveso rapido entre vigilia y suefo (5/10 min). * Sueno real + progresiva relajacién y disminucién del tono muscular (10/20 min). * Suefio real -> de mayor profundidad; se comprueba el des- censo de la actividad fisiolégica (20/30 min). * Suefo profundo -> también llamado sueiio delta; las funcio- nes vitales son minimas y en esta fase se produce la mayor repara- cién fisica (30/40 min). + Suefo REM (rapid eyes movement) ~» durante esta fase son caracteristicas la activacién vegetativa y la produccion de los movi- MASSON, S.A. Fotocopiar sn autoizaién os un eslla Patrén 6: Mover 93, mientos oculares rapidos y también de la actividad onfrica (comien- za.a los 90 min de iniciade el suefio}. BIBLIOGRAFIA BENOIT, O. EI suefio, Fundamentos, Madrid. 1975. CORSL, M, Psicologia det suerte, Tillas. México, 1969, é |, M.A. MCCANN, B.S, Trastomos del sueno en ni cer Martinez Roca. Barcelona, 1991. eno en nites y adcescentes GONZALO, L. Dormir mejor, Causas y tratamiento del insomnio. 1991 HASLAM, D. ORDEIG, M.T. Trastomos del suero infantil. Martinez Roca. Bar- celona. 1985, NAHON, J.P. HEDOUIN, M. 1 suerte, Rhone-Poulenc Rorer. Corufia, 1991. OSWALD, L. Como dormir bien. Una guia para sus mejores suetios. 1802, RAICH, R CALZADA, M.D. EI sueno y sus trastortes. Martinez Roca. Barce- jona. 1992. SANCHEZ, M, Ritual de sucho ndwidualizado. Nursing 7, 9, 7-8. Novtembre ZIMMER, D.B. Dormir y softar: ta mitad noctuma de alvat Buitores, Barcelona. 1985. muertos vidas. 894 _Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS (1980) 6.3.1.4 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que una persona experimenta una reduccii en los estimulos, interés 0 compromiso para. realizar actividades dicas o recreativas CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (2): * Expresiones del paciente respecto a: aburrimiento, deseos de que hubiera algo que hacer, que leer, etc. ; ; * Los entretenimientos habituales no pueden realizarse en el hospi tal FACTORES RELACIONADOS (1): ; * Entorno desprovisto de actividades recreativas, como en hospitali- zacién larga y tratamientos largos y frecuentes Sn nn COMENTARIO La etiqueta y definicién diagnésticas son claras y ajustadas. De- nominan y describen una respuesta humana que interfiere con asi- duidad en el proceso de salud. Resulta frecuente que la inmediatez y severidad de los cuadros patolégicos enmascaren otros aspectos como los Idicos, que, de acuerdo a diferentes teorias, incluso de enfermeria, poseen un valor significative para el ser humano y consecuentemente deberian resul- tar primordiales en el Ambito de la salud. “@MASSON, S.A. Foocoptar cn atorzaion os un dl. Patton 6: Mover 95, La correcta identificacién de este diagnéstico debe ir precedida de una valoracién de jerarquias de prioridades. Pero no se trata, en modo alguno de una situacin banal. Las enfermedades 0 alteracio- nes de salud poseen intrinsecamente un significado de evidente preo- cupacién para el sujeto, y se convierte en cuestion prioritaria resol- ver, de la forma mas inmediata posible, el problema de salud. La per- sona centra todas sus energias en este sentido y conviene que el profesional lo reconozca y apoye. Pero la enfermera no debe olvidar ua perspectiva de salud integral y en este sentido debe proceder a intervenir en situaciones que, si no son primariamente patoldgicas (eburrimiento, desinterés, etc.), pueden conducir a la persona a un estado de mayor vulnerabilidad ¢ influir en su recuperacion. La situacién. de hospitalizacion signifiea, en. todos los casos, una ruptura con las rutinas y actividades habituales; las distracciones suelen ser minimas y la atencién a los aspectos hidicos no resulta habitual. En este sentido nos parece un diagnéstico expresivo y que se deberia potenciar. BIBLIOGRAFIA AXLINE, V, Terapia de juego. Diana, Mexico. 1979. CUENCA, M, Educacién para el octo. Cincel. Madrid, 1984, LEIF, J. BRUNELL, L, La verdadera naturaleza del juego. Kapelusz. Buenos Aires. 1980. LEIF, J. Tiempo libre y tiempo para uno mismo. Narcea. Madrid. 1992, MOOR, P. El juego en la educacion, Herder. Barcelona, 1972, MUNNE, F. Psicosoctologia det tiempo libre. Trillas. Mexico. 1980. 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Taxonomia NANDA DIFICULTADES PARA EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR (1980) 6.4.1.4 ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Dificultad para mantener de forma independiente un en- torno inmediato seguro y que promueva el desarrollo CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (12): Subjetivas (3): “Los miembros de la casa expresan dificultad para mantener su hogar de forma confortable “Los miembros de la casa solicitan ayuda para el mantentmiento de ta misma *Los miembros de la casa describen deudas pendientes 0 crisis eco- nomicas Objetivas (9): * Entorno desordenado *Falta de utensilios de cocina limpios, de ropas 0 ropa de cama, o bien lo que hay esta sucio *Acumulacion de suciedad, residuos de comida o desechos higténicos * Matos olores * Temperatura doméstica inadecuada *Miembros de la familia agobiados (p. ef., exhaustos, ansiosos) * Falta de utensilios 0 ayudas necesarios * Presencia de bichos o roedores *Alteraciones higiénicas repetidas, infestaciones o infecciones + Decisorto. ‘MASSON, S.A. Fotecoalar aia aulozacion e& vo deste, Patron 6: Mover 97 FACTORES RELACIONADOS (8) Enfermedad o lesion de una persona/miembro de ta familia Organtzacton o planificacton familiar insuficiente Recursos econémicos insuficientes Falta de familiaridad con los recursos del vecindario Funcién cognitiva 0 emoctonal alterada Falta de conoctmientos Falta de modelo de rol Sistemas de soporte inadecuados COMENTARIO Los componentes del diagnéstico, etiqueta, definicién, caracteri ticas y factores relacionados identifican y describen de forma ajusta- da una situacion que, con cierta asiduidad, afecta la recuperacin o mantenimiento de la salud. Se trata de un diagnéstico de significativo interés en el ambito co- munitarlo, principalmente para las enfermeras que trabajan en ate1 cién domiciliaria. Tras su identificacion, quedan enmarcadas mul ples actividades propias de un programa sanitario completo. Con- templa desde los aspectos higiénicos concretos, a la educacion sanitaria y hasta actividades preventivas, como la lucha contra in- fecciones 0 infestaciones. Por alguna caracteristica definitoria «...Deudas pendientes...» cabe la duda de si, en el contexto sanitario de nuestro pais, las acti- vidades derivadas del diagnéstico son mas propias de otros profesio- nales como los trabajadores sociales. A nuestro entender, se puede delimitar con facilidad el ambito de competencia para cada profesio- nal. Si la enfermera realiza visitas domiciliarias y detecta la proble- matica que el diagnéstico describe, debe intervenir, porque con toda evidencia existen riesgos para la salud, que son de su competencia. Esto no excluye que se puedan, y en ocasiones se deban, realizar consultas o derivaciones a los trabajadores sociales, cuando la reso- lucién del problema escapa a su exclusiva competencia, por ejemplo, cuando se trata de conseguir pensiones 0 ayudas. BIBLIOGRAFIA INSTITUTO DE SOCIOLOGIA Y PSICOLOGIA APLICADAS, ISPA. Los Servicios a domicilio para la tercera edad. Catedra de Gerontologia, Barcelona. 1982. LOPEZ PISA, R. MAYMO, N. Atencién domiciliaria, Doyma, Barcelona, 1991. SEDILES, A. et al. Atencién domiciliaria. P.A.E. y Diagndsticos de Enfermeria. ROL 161, 19-23, Enero 1992.98 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA 64.2 ALTERACION EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD (1982) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Dificultad para identificar, gesttonar y/o buscar ayuda para mantener la salud CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (7): © Demuestra falta de conocimientos respecto a las practicas sanita- rias bésteas Demuestra falta de conductas adaptativas a los cambios internos 0 externas Informacién u observacién de ineapacidad para tomar ta responsa- bilidad de cubrir las précticas de salud basicas en alguna o en to- das las areas de tos patrones funcionales Historia de falta de conductas generadoras de salud Expresién de interés en mejorar las conductas de salud Informacion u observacion de falta de utensilios, dinero y/o otros recursos Informacion u observacién de alteracién de los sistemas personales de apoyo FACTORES RELACIONADOS (9): Falta de habilidades 0 alteracién significativa para la comunicactén (escrita, verbal o gestual) Falta de habilidad para emitir juicios ponderados y completos Deterioro perceptual/cognitivo (falta total/parcial de habilidades motoras ordinarias y/o finas) © Afrontamiento individual ineficaz Patron 6: Mover 99 Duelo disfincional Tareas del desarrollo no conseguidas Afrontamiento familiar inefectivo ‘Sufrimiento espirttual incapacitante Falta de recursos materiales COMENTARIO Los componentes diagnésticos son muy comprensibles, si bien, en ~ gu conjunto, este diagndstico aparece como excesivamente global. Si seguimos de forma rigurosa su descripcién, se podria identificar siempre, ya que, cada vez que realizamos algin tipo de intervencién, estarfa comprendida, aunque se tratara de una actividad meramente - informativa. ‘A pesar de su comprensibilidad, en Ja practica surgen muchas dudas con respecto a su utilizacion, ya que o bien se puede utilizar a todos los casos o bien existen otros diagnésticos mas especificos que de alguna forma comprometen su utilidad. Se deberia delimitar y decidir su interés en cada servicio, para que los criterios fueran ho- mogéneos. Dada su propia inespecificidad, seria congruente incluso utilizar- to de entrada siempre que una persona toma contacto con los servi- Glos sanitarios. Esto nos parece poco conveniente y quiza fuera inte- resante circunscribir su utilizacién a programas especificos de edu- cacién sanitaria, bien en el ambito comunitario: escuelas, grupos especificos y programas particulares (diabetes, menopausia, enfer- medades de transmision sexual [ETS], etc.), o bien en el ambito hos- pitalario, para ta planificacién e informe de alta, especificando los tiesgos previsibles para la salud y orientando a los colegas que reci- ban al enferme en la comunidad. Entre los factores relacionados contiene otros diagnésticos, lo que sesulta orientativo de las afirmaciones que hemos realizado. BIBLIOGRAFIA APARICIO, V, et al. Promocionar la salud del anciano. ROL 147, 16-23. No- viembre 1990. HAWE, P. DEGELING, D. HALL, J. BRIERLEY, A. Boaluacién en promocion de ta salud: guia para trabajadores de la salud. Masson. Barcelona, 1993. HINCHLIF, S.M. NORMAN, SE. Enfermeria y cuidado de salud. Doyma. Bar- celona. 1993, SEGURA, A. Problemas de salud y prioridades sanitarias en Espafia. ROL 148, 30-35. Octubre 1990,100 _Diagnésticos de enfermeria, Taxonomia NANDA 6.5.1 DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION’ (1980) EE ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que ta persona experimenta una. habiliciad insu- “ficiente para realizar 0 completar por si misma actividades alimentarias CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (1): © Dificultad para Uevar la comida desde un recipiente hasta ia boca ‘ACTORES RELACIONADOS (6): : Intolerancia a ta actividad, disminucién de ta fuerza o resistencia Dolor, malestar Alteracion perceptual 0 cognitiva Alteracion neuromuscular Trastorno musculoesquelético Depresién, ansiedad severa *Véase clasificacion de niveles funcionales sugeridos en el diagnéstico 6.1.1.1 Trastorno de la movilidad fisica (pag. 83) COMENTARIO ‘Al analizar este diagnostico, parece conveniente adelantar que existe un grupo de 4 diagnésticos referidos al déficit de autocuidado. Patrén 6: Mover 101 Poseen similitudes en sus componentes, y cada uno nos remite a un aspecto concreto del déficit. Vamos @ referir el comentario al grupo de los 4 diagnésticos, ya que individualmente puede resultar excesivamente reducido por Su concrecion. La etiqueta diagnéstica resulta ciara, si bien da a entender as- pectos mds globales que los que posteriormente se sefialan, ya que, para todo el grupo de diagnésticos, las caracteristicas definitorias describen la situacién, centrandose casi de forma exclusiva en facto- fes de dificultad de movilidad, y, a nuestro entender, esta perspecti- ya reduce de forma considerable las postbilidades de utilizacion diag- néstica. Un déficit de autocuidado posee connotaciones genéricas, y se de~ berian reflejar, de forma mas amplia y especifica, las multiples si- ‘tuaciones en que la persona no es capaz de alcanzar un grado de in- dependencia suficiente para cada actividad (alimentacién, bafio, ves- tido, uso del WC), Las definiciones son claras y ajustadas en cada caso a la parti- cularidad del deficit. Para este diagnéstico encontramos que, ademas de las “Dificulta- des para Hevar la comida del recipiente a la boca», se podrian refle- Jar como caracteristicas: dificultades para prepararse la comida, uti- lizar los cubiertos 0 realizar una dieta especifica, 0 bien desconoci- miento de la forma de autoalimentarse con independencia, cosa que no ocurre tan sélo por dificultades de movilidad, Entre los factores relacionados, todos los diagnésticos de este grupo, mencionan «Depresién, ansiedad severas. Es preciso recordar que la depresién corresponde a una entidad clinica bien definida y que, con toda probabilidad, la causa estard mejor identificada si se reconocen aspectos mas concretos. Desde la perspectiva més amplia, la utilidad diagnéstica es ex- tensa, ya que se trata de una situacién conocida y comprobada por medio de estudios de niveles de dependencia: que los enfermos hos- pitalizados requieren, en un amplio porcentaje de casos, ayuda para su alimentaci6n. En él ambito extrahospitalario, la utilidad de este diagnéstico quedaria circunserita a los casos de personas ancianas que viven so- las y necesitan soporte asistencial adicional. BIBLIOGRAFIA Vease pagina 121.102 —_Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 6.5.1.1 DETERIORO DE LA DEGLUCION (1986) Patrén 6: Mover 103, Las caracteristicas definitorias son muy limitadas; es probable que esto sea debido a que se trata de identificar un problema muy concteto. A nuestro entender, se podria tener en cuenta, entre las menores, la correcta masticacion de los alimentos, ya que es el paso previo ¢ importante que afectaré sin duda la deglucion. ‘De contemplarse este ultimo aspecto, en los factores relacionados, deberia quedar reflejada la existencia de un deficiente estado de la dentadura. Es probable encontrar este diagnéstico entre enfermos con afec- taclones orofaringeas y en aquellos enfermos malnutridos, con evi- dente riesgo de aspiracién. El planteamiento de las intervenciones gin duda, afectara la programacién de 1a alimentacién; el enfermo puede requerir dietas blandas o trituradas o bien otros aportes nu- triclonales suplementarios. o ESQUEMA DE VALORACION BIBLIOGRAFIA AVELLANEDA, R. Otorrinolaringologia. Salvat Editores. Barcelona, 1989, NOGUSRAS, C. SATSENCH, J. Estudio de los movimientos mandibulares du ante la deglucién, Publicaciones de la Universidad de Barcelona. Barcelo- na. 1991 SEGOVIA, MLL. Interretaciones entre (a odontoestomatologia y ta fonoaudiolo- gia. Médica Panamericana. Madrid. 1988. DEFINICION: Estado en que la persona tiene una habilidad disminut da para levar voluntariamente los liquidos y/o sélidos de la boca all estémago 1 CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (2): Mayores (1): © Observacién evidente de dificultades para tragar, p. ¢., estasis de comida en la cavidadl bucal, toser/atragantarse Menores (1): + Boidencia de aspiracién FACTORES RELACIONADOS (5) * Deterioro neuromuscular (p. ej, reflefo nauseoso disminuido 0 aus sente, fuerza o excursion disminuidas, de los mtisculos implicados en la masticaci6n, alteracién perceptual por pardtisis facial) Obstruccién mectinica (p. ej., edema, tubo de traqueostomia, tumor) Fatiga Conciencia timitada Cavidad orefaringea enrajecida, irritada COMENTARIO La etiqueta diagnéstica identifica con conerecién el problema; la - definicion es clara y ajustada. |S MAGSON, S.A. Fotocopar sin autoaracin wo ut dito104 Diagnésticos de enfermeria. Taxonomia NANDA 6.5.1.2 LACTANCIA MATERNA INEFICAZ (1988) ESQUEMA DE VALORACION DEFINICION: Estado en que fa madre, el neonato o el nifio experi mentan insatisfaccién o dificultad en el proceso de lactancia ma- tera. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (13): Mayores (1): « Proceso de lactancia materna insatisfactorio Menores (12): * Inadecuado aporte de leche, real o percibido * Dificultad del neonato para «cogerse: al pecho materno correcta: mente No hay signos de tiberacién de oxitocina Signos observables de ingesta inadecuada por el neonato ‘No mantiene la suecién del pecho Vaciado insuficiente de cada pecho por tetada Persistencia de pezones doloridos mds alla de {a primera semana de lactancia Insuficiente oportunidad para succionar el pecho * El neonate muestra incomodidad y lanto en ta hora siguiente a ta tetada * No responde a otras medidas de confort + El neonate tiene arcadas y lora ante el pecho * Resistencia a engancharse a “MASSON, S.A: Folccoviae ein suloriacion 8 un dette. Patrén 6: Mover 105, FACTORES RELACIONADOS (11): Prematuridad Anomalias del nifio ‘Anomalias del pecho materno Cirugia previa de la mama Antecedentes de fallo en la lactancia materna Nifio que toma alimentos suplementarios con tetina Pobre reflejo de succién infantil Falta de apoyo de ta pareja/famitia Déficit de conocimientos Lactancia materna interrumpida Ansiedad 0 ambivalencia materna COMENTARIO Resulta mas facil comprender este diagndstico si se conoce pre- viamente el proceso de lactancia normal. Por ello es recomendable leer previamente «Lactancia materna eficaz». En algunos diagnésticos se utiliza la expresion «werbalizado u ob- sexvador, Afiadir esta frase a la caracteristica definitoria mayor («Pro- ceso de lactancia materna insatisfactorioy) ayudaria a identificar el diagnéstico, ya que podemos encontrarnos con situaciones en las que no s¢ observan datos coneretos de insatisfaccién y, sin embargo, la madre verbaliza expresiones de desagrado, inquietud o preocupacion. Las caracteristicas definitorias menores en este diagnéstico des- criben situaciones de alteracién o dificultad; se deben examinar (va- lorar las diferencias) de acuerdo a los parametros que para las mis- mas hemos descrito en el diagnéstico de ‘Lactancia materna eficaz. Las referidas a los pezones doloridos ¢ insuficiente oportunidad son mas probablemente factores relacionados, ya que sefalan causas de lactancia ineficaz. Los pezones doloridos estarian incluidos en el factor relacionado: « galactogénesis. La leche se encuentra en los al- veolos. 2. Poner el nirio al pecho para succionar el pezén. 3. Se transmiten impulsos sensitivos al hipotdlamo, que libera oxitocina y prolactina. 4. Oxitocina + contraccién celular para eyectar leche de los al- veolos a los conductos. 5. La formacion de leche materna es proporcional a la succién y vaciado de los pechos. MASSON, 6.8, Fotocopar sin sulorizacién 6s un dt. Patrén 6: Mover 111 Respecto a la primera caracteristica definitoria, «La madre es ca- paz de colocar correctamente...», podriamos recordar cual ¢s la mane- ta adecuada: estando acostada en decitbito lateral, ofrecer al neonato Ja mama contraria al decabito en que se encuentre. Mas adelante, la postura ideal es la de sentada, manteniendo al nifio semuiincorporado, el cuerpo del neonato frente a Ja madre y la boca frente al pezén. Las manifestaciones de satisfaccién del neonato que tiene en cuen- tael diagnéstico se refieren a que, después de la tetada, observaremos que Ja mayoria de niios maman con mayor o menor energia durante Jos primeros minutos de la colocacién al pecho. Después, los perfodos de descanso, incluso matizados de somnolencia, se van haciendo cada vez mAs prolongados y frecuentes, y los movimientos de succi6n, ca- da vez menos numerosos y enérgicos; el flujo es mas lento y la leche tie- ne un 50 % mAs de contenido graso; por esto es de gran importancia, que el lactante mame del primer pecho lo que quiera, para agotar y colmar sus necesidades de succidn, finalizando en un profundo y pla- cido suefo, con ios labios entreablertos y sonriendo ocasionatmente. ‘La base para valorar la

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