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U.T.I.
2017
COORDENAÇÃO GERAL DA RESIDENCIA EM MEDICINA INTENSIVA:
PRECEPTORES:
1. PACIENTE GRAVE: paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos, com risco
de morte. É o paciente com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com
perda de seu auto regulação, necessitando de assistência contínua1 2.
2. PACIENTE CRÍTICO AGUDO: é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função
de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma
ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-
obstétrico ou em saúde mental3.
3. PACIENTE CRÍTICO CRÔNICO: Caracteriza uma situação onde o doente sobrevive ao primeiro insulto,
saindo da fase aguda, mas sem atingir adequada estabilidade a ponto de ser possível sua alta da UTI, ou
necessitando de ser transferido uma unidade de cuidados intermediários (semi-intensiva) recebendo
suporte por semanas a meses. Tem sido mais frequentemente relacionado à necessidade/dependência
de ventilação mecânica (VM) prolongada e de traqueostomia. Esses pacientes tendem a ter infecções
recorrentes, disfunção orgânica, fraqueza profunda e delírio4 5.
Com relação ao estado hemodinâmico, suas variáveis envolvem variáveis de pressão e fluxos
cardiovasculares e de perfusão sistêmica:
3. Hemodinamicamente compensado, mas com risco de descompensação: pacientes com seu estado
hemodinâmico adequado ou perto da adequação, mas às custas de uso de drogas vasoativas ou de
qualquer outra forma de suporte cardiovascular.
Graduação em Medicina: Ciências Médicas, para obtenção do título de Mestre em Medicina. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL.
FACULDADE DE MEDICINA. 2009
6 Adaptado do CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORI ZAÇÃO E SUPORT E HEMODINÂMICO. RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva. Volume
Art. 1º As admissões em unidade de tratamento intensivo (UTI) devem ser baseadas em:
Art. 5º São considerados critérios de admissão em unidade de tratamento intensivo (UTI) instabilidade
clínica, isto é, necessidade de suporte para as disfunções orgânicas, e monitoração intensiva.
Art. 6º A priorização de admissão na unidade de tratamento intensivo (UTI) deve respeitar os seguintes
critérios:
§ 1º – Prioridade 1: Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade
de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
§ 2º – Prioridade 2: Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem
de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
§ 4º – Prioridade 4: Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem
de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.
Art. 8º Os pacientes classificados como Prioridade 5, conforme descrito no parágrafo 5º do art. 6º,
devem prioritariamente ser admitidos em unidades de cuidados paliativos.
Art. 9º As decisões sobre admissão e alta em unidade de tratamento intensivo (UTI) devem ser feitas de
forma explícita, sem discriminação por questões de religião, etnia, sexo, nacionalidade, cor, orientação
sexual, idade, condição social, opinião política, deficiência, ou quaisquer outras formas de discriminação.
7RESOLUÇÃO CFM Nº 2.156/2016 (Publicada no D.O.U. de 17 de novembro de 2016, Seção I, p. 138-139). Estabelece os critérios de admissão
e alta em unidade de terapia intensiva.
PADRONIZAÇÃO DO USO DE DROGAS EV/BIC NA UTI
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
As medicações abaixo listadas, representam faixas de referência padrão para uso das medicações mais
comuns usadas nas Unidades de Terapia Intensiva na forma de infusão continua (EV/BIC) extraídas
essencialmente do UpToDate8, das Diretrizes para Prática Clínica da Manejo da Dor, Agitação e Delirium
em Pacientes Adultos na Unidade de Terapia Intensiva da Sociedade Americana de Cuidados Críticos –
2013 (SCCM)9 e/ou de outra que será citada no rodapé deste Guia.
Também neste Guia será padronizada a diluição padrão, mas o tipo e solução para diluição ou a
reconstituição da droga deverá seguir a padronização que consta do Protocolo de Terapia
Medicamentosa que tem as Unidades de Terapia Intensiva acessível por todos (solicitar à enfermeira do
setor). Uso de doses maiores ou em diluições/soluções diferentes das padronizadas, que seja feito em
caráter de excepcionalidade, deverá ser devidamente justificado no prontuário pelo médico que fez a
indicação.
Quanto à dosagem por kg de peso, a regra para eutróficos é usar o peso atual (referido, aferido ou
estimado). As referências de peso para obeso, referem-se a pacientes com IMC ≥ 30kg/cm² conforme
literatura consultada10. Considerar-se-ão os seguintes pesos dependendo da medicação:
*O Peso Atual (PA) refere-se ao peso real do paciente, referido, aferido diretamente (com balança) ou
estimado indiretamente (antropometria/calorimetria).
*O Peso Ajustado (PAj) refere-se ao peso do paciente corrigido a partir do cálculo do peso ideal sobre
o qual se aplica um Fator de Correção (FC): PAj= PI + FC (PA -PI)
8 http://www.uptodate.com/pt/home
9 Barr Juliana, et.al., Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
(SCCM). Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72
10 Fernandes de Gamarra Martines Edurne, et.al. DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN PACIENTES OBESOS. Butlletí d’informació terapèutica del
2005.
MEDICAMENTOS:
I. SEDAÇÃO E ANALGESIA:
1. FENTANIL
2. MORFINA
3. MIDAZOLAN
DOSE DE ATAQUE: 0.01 – 0.05MG/KG lento – vários minutos (usar PA para obeso)
4. PROPOFOLg
6. CLONIDINA (ATENSINA)12
7. KETAMINA (KETALAR)
II. DROGAS VASOATIVAS E INOTRÓPICAS: Para obesos usar-se-á o Peso ideal (PI) para cálculo da
dosagem15
8. NORADRENALINA: potente efeito α1 (+++++) com leve efeito β1 (+++) e β2 (++). Droga de eleição
no choque séptico.
12 Srivastna U. et.al., Comparison of clonidine and dexmedetomidine for short-term sedation of intensive care unit patients. Indian J Crit Care
Med. 2014 Jul;18(7):431-6. doi: 10.4103/0972-5229.136071.
13 Sollazi L. et. al., Preinductive use of clonidine and ketamine improves recovery and reduces postoperative pain after bariatric surgery. Surg
Obes Relat Dis. 2009 Jan-Feb;5(1):67-71. doi: 10.1016/j.soard.2008.09.018. Epub 2008 Oct 17.
14 Brunette, Resuscitation of the Morbidly Obese PatientAmJEM, 2004. doi:10.1016/S0735-6757(02)42250-4
15
Kane-Gill, Sandra, Dasta, Joseph. High-Risk IV Medications in Special Patient Populations. 2011.
16 Recomendação do fabricante uso preferencial em SG 5% (http://cardiopapers.com.br/noradrenalina/) embora UpToDate permita uso de SG
ou SF 0.9%.
CONCENTRAÇÃO PADRÃO: 64 MCG/ML
*CHOQUE REFRATÁRIO: usa-se este termo quando a dose de noradrenalina ou adrenalina >0.5
mcg/kg/min por mais de 1 hora continua ou >1mcg/kg/min em qualquer momento18.
9. ADRENALINA (OU EPINEFRINA): potente efeito α1 (+++++) com moderado efeito β1 (++++) e β2 (++)
CONSIDERAÇÕES19:
*ATÉ 0.2 MCG/KG/MIN = DOSES BAIXAS: maior efeito β1 e β2. Aumenta o débito cardíaco
devido a efeitos inotrópicos e cronotrópicos mediados pelo receptor β1. A vasoconstrição
mediada pelo receptor α é frequentemente compensada pela vasodilatação mediada pelo
receptor β2. Aproveita-se este efeito para uso concomitante com noradrenalina. O resultado
bruto é um aumento do débito cardíaco com diminuição da RVS e efeito variável na PAM.
17 UpToDate 2017. Christopher B. Overgaard, MD; Vladimír Dzˇavík, MD. Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008 Sep 2;118(10):1047-56. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.728840.
18 Estevão Bassi1 Marcelo Park, Luciano Cesar Pontes Azevedo. Therapeutic Strategies for High-Dose Vasopressor-Dependent Shock. Hindawi
Publishing Corporation Critical Care Research and Practice Volume 2013, Article ID 654708, 10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/654708
19 Garg S, Singhal S, Sharma P, Jha AA (2012) Inotropes and. Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use. J Pulmon Resp Med 2:128.
DOSE MÁXIMA: 20 MCG/KG/MIN
CONSIDERAÇÕES20:
11. DOBUTAMINA: efeito β1 (+++++), β2 (+++) e α1 (+). Proporção de ligação β1:β2 = 3:1
CONSIDERAÇÕES21:
ATÉ 5 MCG/KG/MIN = DOSE BAIXA: A ligação no músculo liso vascular resulta na combinação
de estimulação simultânea de receptores α1 e de receptores β2, provocando muitas vezes um
efeito vascular bruto de vasodilatação.
>15MCG/KG/MIN: DOSE ALTA: Aumento da contratilidade cardíaca (efeito β1) sem provocar
significativamente vasoconstrição e aumento da RVS (efeito α1), provavelmente devido aos
efeitos vasodilatadores de contrabalanço mediados pelos receptores β2. Entretanto a
vasoconstrição passa a dominar progressivamente com aumento da infusão. Ainda doses mais
elevadas tornam mais acentuados os feitos cronotrópicos podendo gerar arritmias. A
dobutamina estimula os receptores adrenérgicos β1 e β2, promovendo aumento de adenil-
ciclase e, em última instância, aumento da concentração de cálcio intracelular. Efeitos
adversos incluem aumento da frequência cardíaca e aumento do consumo miocárdico de
oxigênio, bem como possível aumento do número de extrassístoles e de episódios de
taquicardia ventricular.
20 Garg S, Singhal S, Sharma P, Jha AA (2012) Inotropes and. Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use. J Pulmon Resp Med 2:128.
21
Garg S, Singhal S, Sharma P, Jha AA (2012) Inotropes and. Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use. J Pulmon Resp Med 2:128.
A dobutamina é a droga de escolha no choque cardiogénico. Entretanto, seu início em doses
baixas, deve garantir antes uma pressão mínima (PAS de 80mmHg) tendo em vista que nessas
doses o efeito vasodilatador poderia piora a hipotensão. Ainda, estudos tem apontado para
efeitos benéficos do uso asociado de vasopressores e inotrópicos positivos22.
12. VASOPRESSINA
13. NITROPRUSSIATO
14. NITROGLICERINA
22Arrigo M, Mebazaa A. Understanding the differences among inotropes. Intensive Care Med. 2015 May;41(5):912-5. doi: 10.1007/s00134-
015-3659-7. Epub 2015 Jan 21.
III. BNM
* As doses para SARA grave preconizadas pelo estudo ACURASYS, restaram significativamente
elevadas e sua aplicação não se torna prática.
DOSE MÁXIMA: 0,5 - 10,2 MCG/KG/MIN (0,03 - 0,6 MG/KG/H) usar PI em obeso.
IV ANTÍDOTOS:
DOSAGEM:
Intoxicação Benzodiazepínica: Dose inicial de 0,2 mg, administrado no tempo não menor do
que 30 segundos. Se o estado de consciência não for obtido em 30 segundos, uma dose
subsequente de 0,3 mg pode ser dada após se esperar mais 30 segundos. Doses subsequentes
de 0,5 mg podem ser administradas a intervalos de 30 segundos a 1 minuto, até uma dose
cumulativa total de 3 mg.
28Sessler, Gosnell, Grap, et al.: The Richmond Agitation–Sedation Scale Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients. Am J Respir
Crit Care Med Vol 166. pp 1338–1344, 2002
ESCALA DE ANALGESIA DO BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)29
29
Gélinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensitivity and specificity of the critical-care pain
observation tool for the detection of pain in intubated adults after cardiac surgery. J Pain Symptom Manage.
2009;37(1):58-67
AJUSTES INICIAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA30
REGULAGEM DO VENTILADOR
• Recomendação: Frequência Respiratória (f) inicial controlada entre 12- 16 rpm, com fluxo
inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente relação I:E em 1:2 a 1:3. Em caso
de doença obstrutiva (exemplo asma, DPOC) pode-se começar usando usar f mais baixa (< 12
rpm) e em caso de doenças restritivas (exemplo SARA) pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm
se o quadro clinico assim exigir). Reavaliar assim que disponível a primeira gasometria.
• Recomendação: Usar PEEP de 3-5 cm H2O inicialmente, salvo em situações de doenças como
SARA onde o valor da PEEP deverá ser ajustado conforme estratégia específica.
• Recomendação: Deve-se regular os alarmes (de pressão, volume, fluxo, PEEP, etc) de forma
individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro
clínico do paciente. Inicialmente recomenda-se o alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas
(Ppi) em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clínico assim que
possível. Deve-se regular o Back-Up de Apneia e os parâmetros específicos de apneia se
disponíveis no equipamento.
Recomendação: Após 30 minutos de ventilação estável, colher uma gasometria arterial para
observar se as metas de ventilação e troca foram atingidas. Do contrário, realizar os reajustes
necessários nos parâmetros de modo e ciclagem.
30
Adaptado, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013.
• Recomendação: Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da ventilação mecânica
(instabilidade, hipotensão ou choque). Avaliar presença de hipovolemia/ocorrência de auto-
PEEP e ou Pneumotórax em casos de hipotensão/choque associados ao uso da ventilação com
pressão positiva (VPP).
• Recomendação: Nos casos em que o repouso muscular não se faz necessário, iniciar o mais
rápido possível um modo assistido de ventilação com adequado ajuste da sensibilidade do
ventilador. Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que geralmente ocorre
após 18 h de ventilação controlada.
• Sugestão: pode-se usar ventiladores ciclados a pressão quando somente houver esse recurso
no local. Pode ser disparado a tempo e a pressão. Caracteriza-se por oferecer fluxo fixo até que
a pressão das vias áreas atinja um valor pré-determinado regulado pelo cuidador (ciclagem).
Assim sendo o VC não é conhecido, recomendando-se utilização de um ventilômetro externo
(ventilômetro de Wright) ou coletar uma gasometria arterial após 20 minutos de ventilação
estável a fim de checar se o valor de PaCO2 está compatível com o quadro clinico (entre 35-45
mmHg na maioria dos casos). Este equipamento geralmente não dispõe de Blender (misturador)
interno de O2, nem de alarmes. Deve haver cuidadosa atenção e vigilância da ventilação e
oxigenação por parte da equipe multiprofissional.