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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGRADO MÉDICO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
MORENO AVILA MARIA DE LOS ANGELES
REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
C.U.R.P.
X
X
ORDINARIO URGENTE
REFERENCIA:
RESUMEN CLÍNICO
ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO,
TERAPÉUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.
Paciente femenino de 82 años de edad, la cual ingresa al servicio de medicina interna proveniente del servicio de urgencias, actualmente se encuentra cursando
su 13 día de estancia intrahospitalaria y la cual cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: DM tipo 2 de 35 años de evolución en tratamiento con
insulina NPH y Glimepirida, HAS de 30 años de evolución en tratamiento con valsartan y verapamilo, ICC en tratamiento con digoxina , espironolactona y
furosemide, resto interrogados y negados.
Inicia su padecimiento actual 06.03.2018 aproximadamente a las 03:30hrs con inicio súbito de desorientación, disartria, y posteriormente afasia sensitiva
motivo por el cual acude a nuestra unida para su valoración, en donde a su ingreso con presencia de tendencia a la somnolencia, con presencia de afasia
sensitiva, funciones mentales superiores no valorables, reflejos de tallo presentes, fuerza muscular conservada en escala de Daniels, a su vez se le toman
paraclínicos con los siguientes resultados: 09.03.2018: leucos 7.48, eritros 4.58, hb 13.60, hto 41.20, plaquetas 239.00, neutrófilos 70.10, glucosa 267.1, cr
1.20, na de 132.39, k 4.7, se solicita TAC de cráneo con los siguientes hallazgos: edema cerebral de hemisferio izquierdo con compresión de ventrículo
homolateral, atrofia cortico-subcortical. Motivo el cual se inicia con tratamiento con antiagregante plaquetarios, antihipertensivos de patología de base, con
adecuada evolución de su padecimiento.
Actualmente se encuentra activa reactiva, con adecuado estado de hidratación, y palidez de tegumentos, pupilas isocóricas normorreflexicas, con ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, campos pulmonares con entrada y salida de aire, sin más datos agregados, abdomen blando,
depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, con normoperistalsis, sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación, extremidades integras,
simétricas, sin datos de edema, llenado capilar inmediato con presencia de hemiplejia derecha. Cuenta con últimos paraclínicos del día 19.03.18 con los
siguientes resultados: leucos 6.04, eritros 4.64, hb 13.70, hto 43.10, plaquetas 140.00, neutros 61.10%, glucosa 133.9, urea 61.80, cr 1.18. Na 143.0, k 4.2.
MOTIVO DE ENVÍO
X 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIDAD xx
1. FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE
AL TRATAMIENTO 7.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA
METODO ANTICONCEPTIVO ____________________________
2. PRESENCIA DE COMPLICACIONES
ESPECIFIQUE
5. COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA
INCAPACIDAD
PRONÓSTICO:
INCAPACIDAD:
NO AMERITA INCAPACIDAD