SYARAT-SYARAT SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER UNTUK APOTEKER

PENGELOLA APOTEK YANG IJIN SIA nya SUDAH ADA

1. Surat permohonan SIPA
2. FC STRAyang biasa (bukan legalisiran)
3. FC sertifikat kompetensi
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi dari Apoteker Pengelola
Apotek
5. Surat pernyataan tidak akan melakukan intervensi dari Pemilik Sarana Apotek (untuk
yang kerjasama)
6. Surat pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain materai 6000,
dikarenakan APA tidak boleh ndouble.
7. Surat Penunjukan Apoteker pendamping. Jika apoteker pendamping belum
mempunyai SIPA sekaligus mengurus SIPA dengan sayart-syarat seperti di bawah ini,
dan jika sudah mempunyai SIPA dilampirkan Foto copy SIPA Aping
8. Bukti iuran anggota IAI ( via transfer ke No. Rekening PC IAI Sleman: 043.221.012172,
Bank BPD DIY Cabang Pembantu Godean, An. Tunggul Wardani Apt. no Hp.
085729306274)
Kepada

Yth. Ketua PC IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Kab. Sleman

Di Sleman, D.I Yogyakarta

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………

No KTA IAI : ……………………………………………………………

No. Sertifikat Kompetensi : ........................................................masa berlaku : ...........

No STRA : ……………………………………masa berlaku : ...........

Tempat, Tanggal lahir : .............................................................................................

Alamat : ……………………………………………………………

No Telepon/HP : ...........................................................................................

Tempat Praktik / Kerja : …………………………………………………………...

Alamat Praktik / Kerja : ...........................................................................................

Jabatan : ......................................................... SIPA ke : ................

Jam Praktik : ............................................................................................

Dengan ini, saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Ijin
Praktek Apoteker (SIPA) dari PC IAI Kab. Sleman, D.I Yogyakarta

Demikian permohonan kami, di buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatiannya di

ucapkan banyak terima kasih.

Sleman, …………………………

Pemohon

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No STRA : ……………………………………masa berlaku : ...........

Tempat kerja : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, saya saat ini tidak bekerja pada perusahaan Farmasi lain, dan
tidak menjadi APA di Apotek lain.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

Sleman, ……………………………

Pemohon

Materai 6000

……………………………………………
 SURAT PENGANGKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No STRA : ……………………………………masa berlaku : ...........

Tempat kerja : ………………………………………………………

Dengan ini mengangkat sebagai Apoteker Pendamping di Apotek ...........................yang

beralamat di ..............................................................................................................................

Nama : …………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No STRA : ……………………………………masa berlaku : ...........

Tempat kerja : ……………………………………………………

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

Sleman, ………………………………

Mengetahui Yang Menunjuk

Pemilik Sarana Apotek Apoteker Pengelola Apotek

....................................................... ………………………………
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK MODAL APOTEK

saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama dan gelar lengkap : ………………………………..

Alamat domisili : ………………………………..
Pemilik Modal Apotek : ………………………………..
Alamat Apotek :………………………………….

Dengan mempertimbangkan bahwa

1. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah No.51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian Pasal 1 butir 13 bahwa ”Apotek adalah Sarana Pelayanan Kefarmasian tempat
dilakukan praktik kefarmasian oleh apoteker”
2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah No.51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian Pasal 25 ayat 2 bahwa ”Dalam hal Apoteker yang mendirikan Apotek bekerja
sama dengan pemilik modal maka pekerjaan kefarmasian harus tetap dilakukan
sepenuhnya oleh Apoteker yang bersangkutan”.
3. Surat Ijin Apotek diberikan kepada Apoteker sehingga Apoteker adalah pemilik syah Ijin
Apotek dan
Maka dengan ini saya mennyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan intervensi (ikut campur) dalam bentuk apapun baik langsung maupun
tidak langsung terhadap pekerjaan kefarmasian yang merupakan kewenangan mutlak
apoteker.
2. Menyerahkan Ijin Apotek…………untuk disimpan dengan sebaik-baiknya oleh apoteker
pemilik ijin apotek tersebut.

Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan tersebut yang berarti bawa itu adalah
Pelanggaran terhadap Peraturan Pemerintah No.51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
maka perjanjian yang terkait investasi (penanaman modal) apotek tersebut Batal Demi hukum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab/Kota……………….., …………………………20…..

Yang Membuat Pernyataan,

materai Rp 6000,-

……………………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : .................................................................................
Tempat, tgl lahir : .................................................................................
Nomor KTP : .................................................................................
Nomor Anggota IAI : .................................................................................
Nomor & Tanggal STRA : .................................................................................
Alamat Rumah lengkap : .................................................................................
.................................................................................
Tempat Praktik : ............................
Alamat Praktik Lengkap : .................................................................................
.................................................................................
Status Tempat Praktik : Milik sendiri / Sewa
Pemanfaatan Tempat Praktik *) Pilihberdasar kesanggupan nyata
a. Hari : 1) Senin 2) Selasa 3) Rabu 4) Kamis 5) Jum’at 6) Sabtu 7) Minggu
b. Waktu : Pagi = jam .......... s/d .............
Siang = jam .......... s/d .............
Sore/petang = jam .......... s/d .............
Malam = jam .......... s/d .............

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah memiliki tempat dan waktu praktik definitif sebagai mana tersebut di atas.
2. Saya akan menjalankan tugas praktik kefarmasian berdasarkan paradigma pelayanan kefarmasian,
minimal sesuai dengan pemanfaatan tempat tersebut dengan sebaik-baiknya.
3. Dalam menjalankan praktik kefarmasian saya akan selalu Memakai identitas (baju seragam) praktik
Apoteker
4. Saya akan mencegah pelaksanaan praktik kefarmasian di luar waktu kesanggupan saya oleh
siapapun secara apapun yang tidak memiliki hak dan kewenangan di tempat praktik tersebut.
5. Saya bertanggung jawab penuh terhadap keamanan sediaan farmasi dan penggunaannya bagi
pasien berdasarkan keilmuan dan kewenangan yang saya miliki di tempat tersebut.
6. Saya akan selalu mematuhi dan mengamalkan Sumpah Apoteker, Kode Etik Apoteker dan
Peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia

Demikianlah Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................., ........................ 20.....
Yang membuat Pernyataan,

(.........................................................)
Nama terang