Incoordinación neumofónica

1.- Evaluación del componente respiratorio

Espirometría

El aparato respiratorio tiene una importancia fundamental en la produccion de la voz. Muchos de los problemas de voz se
deben a habitos respiratorios incorrectos y a problemas anatomicos o funcionales a distintas alturas del aparato respiratorio.
La voz necesita que la respiracion tenga una serie de movimientos coordinados para regular el paso de aire a traves de la
glotis.

La ventilacion pulmonar es el movimiento de aire que provocan los pulmones, y depende del volumen que entra en cada
inspiracion y de la frecuencia respiratoria. Los musculos respiratorios son los inspiratorios (el diafragma y los intercostales
externos, escalenos y esternocleidomastoideo) y los espiratorios (intercostales internos y la pared abdominal).

La espirometria se utiliza para detectar anormalidades pulmonares que se expresan con patrones obstructivos y restrictivos,
o con una combinacion de ambos.

Volumenes y capacidades pulmonares

-Volumen corriente (volumen tidal, VT): volumen que se moviliza durante la inspiracion o la espiracion durante la
respiracion normal.
-Volumen de reserva espiratoria: maxima cantidad de aire que es exhalada de manera forzada despues de una inspiracion
normal y una espiracion normal.
-Volumen de reserva inspiratoria: maxima cantidad de aire que puede ser inhalada de manera forzada despues de una
inhalacion normal.
-Volumen residual: cantidad de aire que permanece en los pulmones despues de la espiracion maxima.
-Capacidad vital (CV): maxima cantidad de aire que puede ser exhalada despues de una inhalacion maxima. La CV es la
suma del volumen corriente, del volumen de reserva inspiratorio y del volumen de reserva espiratorio. La cantidad de aire
que puede ser exhalada con un esfuerzo maximo despues de una inhalacion maxima se denomina capacidad vital forzada.
-Capacidad pulmonar total: es la suma de la CV y del volumen residual.

Anormalidades de la función vetiliatoria

Según las anormalidades de la función ventilatoria, las enfermedades pueden agruparse en
obstructivas, restrictivas y mixtas.
2.-Pruebas que exploran la coordinación fonorrespiratoria

La interaccion del mecanismo valvular de la laringe y el flujo aereo pulmonar es decisiva en el mantenimiento de la
fonacion durante periodos lo suficientemente prolongados como para poder hablar sin interrupciones con el fin de tomar
aire.

Pruebas que exploran la coordinación fonorrespiratoria:

-Tiempo máximo de fonación
-Cociente fonatorio
-Íindice s/e
-Flujo aéreo
-Presión subglótica
Tiempo máximo de fonación

El tiempo maximo de fonacion (TMF) es el tiempo que una persona es capaz de mantener una fonacion sostenida de una
vocal.Nos da informacion acerca del control de la funcion respiratoria, la eficiencia glotica y el control laringeo.
Cuando la funcion respiratoria no es normal, la cantidad de aire que se emplea para mantener la fonacion esta disminuida o
la fuerza que se ejerce sobre la laringe es menor (presion subglotica). Si el problema se situa en la glotis, la eficiencia
glotica estara disminuida porque el aire se pierde debido a un defecto del cierre (aire vocal no productivo) o porque la fuerza
de las hemilaringes al cerrarse esta aumentada y el aire se pierde de manera explosiva al abrir laglotis. El control motor
laringeo produce una fuerza armonica de cierre que determina la mayor eficiencia glotica, en general alterada en las
enfermedades neurologicas que afectan a la fonacion.

El paciente debe emitir la vocal /a/ en un tono y una intensidad comodos, entendiendo por comodidad la emision de la voz a
su tono habitual (ni muy agudo ni muy grave), procurando no hacer ningun gesto laringeo que aumente el esfuerzo. La
intensidad comoda se refiere a un volumen que sea escuchado (sin sensacion de esfuerzo) a unos dos metros en un entorno
silencioso, lo que viene a representar unos 45-55 dB. El paciente, de pie y con el tronco bien erguido, despues de una
inspiracion profunda emite la vocal y se mide la duracion con un cronometro. Se recomienda realizar la prueba dos o tres
veces, y tomar el mayor tiempo como la medida a registrar.

Los hombres tienen un TMF medio de 25-35 segundos y las mujeres de 15-25 segundos. Clinicamente, unos valores por
debajo de 10 segundos deben considerarse patologicos.

La mayoria de las disfonias presentan una reduccion del TMF, en especial las producidas por incompetencia del cierre
glotico. Si sabemos que un paciente no tiene problemas pulmonares y esta emitiendo a un volumen comodo, toda
disminucion del TMF debemos achacarla, en principio, a una perdida de la eficacia glotica. Cuando alguna lesion impide el
cierre de las cuerdas (masa, atrofia o rigidez), parte del aire se escapa sin producir vibracion. Este aire crea turbulencias que
producen un sonido no armonico (ruido) caracteristico de la disfonia. Asi, podemos asociar la disfonia a una disminucion
del TMF.

Los valores de TMF bajos tienen mayor significacion patologica que los prolongados. Un valor reducido puede deberse a
dos causas principales: la existencia de una enfermedad respiratoria que curse con volumenes pulmonares bajos o una
incompetencia de la glotis que deje escapar excesivo volumen de aire durante la fonacion. Es posible realizar una
estimacion del TMF mediante las formulas TMF = 0,67 . CV / 110 para los hombres y TMF = 0,59 . CV / 110 para las
mujeres, donde CV es la capacidad vital medida por espirometria.
Cociente fonatorio

El cociente fonatorio (CF) es una estimacion del flujo medio de aire, es la medida basica del control respiratorio y de la
eficiencia del cierre glotico. Resulta de dividir la capacidad vital entre el tiempo maximo de fonacion: CF = CV / TMF.
Tras aplicar la formula correspondiente se comparan los resultados con los valores estandar de 145 ml/s para los hombres y
137 ml/s para las mujeres. Medidas de CF por debajo de 69 ml/s o por encima de 307 ml/s para los hombres, y menores de
78 ml/s o mayores de 241 ml/s para las mujeres, deben ser consideradas anormales.

Índice s/e

El indice s/e tambien se conoce como indice o cociente fonorrespiratorio clinico. Es el cociente entre el TMF para la /s/ y el
TMF para la /e/. El primero se halla pidiendo al paciente que diga la letra /s/, como si mandase callar, todo el tiempo que
pueda despues de una inspiracion profunda. La /s/ se pronuncia haciendo pasar el aire entre los dientes anteriores (arcadas
dentales separadas 2-3 mm) y modulandolo con la punta de la lengua. La intensidad debe ser baja y el control de la
espiracion maximo. De esta forma tratamos de conseguir un TMF /s/ mayor o igual que el TMF /e/. El indice s/e tiene como
finalidad relacionar las funciones pulmonar y laringea. Un TMF /e/ corto puede tener un sentido enganoso, pues significa
tanto una capacidad pulmonar pobre como una incompetencia glotica.

El razonamiento de la prueba es que si el sistema respiratorio esta afectado y la laringe es normal, deberia haber una
reduccion semejante en el tiempo del aire espirado sin fonacion (/s/) que con fonacion (/e/), lo que nos seguiria dando un
indice en torno a 1. Sin embargo, en caso de estar reducida la eficiencia glotica se pierde aire (aire no productivo vocal), con
la consiguiente disminucion de la capacidad para mantener la fonacion, pero sin una menor duracion de la espiracion (/s/,
que es el numerador del indice). Si el numerador permanece igual y el denominador disminuye (/e/), obtendremos un indice
anormalmente alto. En nuestra experiencia, el limite de la normalidad se encuentra en 1,3.
Los resultados inferiores a 1 no tienen una clara significacion patologica y son mas bien defectos de realizacion de la
prueba. Los valores mayores de 1,3 se relacionan con defectos del cierre por incompetencia glotica o por lesiones del borde
libre.

Flujo aéreo
El flujo aereo o velocidad del volumen es una medida expresada en cm3/s que refleja la rapidez con que el aire pasa a traves
de la glotis. Esta velocidad es similar en los ninos y en los adultos, y en ella influye el registro en el cual se esta fonando. El
flujo medio puede calcularse midiendo directamente con un espirometro el volumen de aire usado durante la fonacion y
dividiendolo por el tiempo que esta haya durado.
Es un parametro util para valorar la evolucion tras una fonocirugia, en especial en los casos de paralisis recurrencial y
sulcus vocalis, cuando los valores del flujo aereo preoperatorios son excesivamente altos. Los pacientes con una disfonia
hiperfuncional generalmente tienen unos valores de flujo bajos, que van aumentando segun desaparece la hiperfuncion con
el tratamiento. El limite para una poblacion normal es de 40 a 200 ml/s.

Presión subglótica

La presion subglotica representa la energia que crea la senal acustica que es percibida como voz, y nos demuestra que la
presion, la resistencia y el flujo de aire tienen una importante funcion en la produccion de la voz. En la mayoria de los
casos, la presion subglotica durante la fonacion es de 5 a 10 cmH2O. Varia directamente con la intensidad vocal, aunque la
relacion no es lineal y depende del individuo.

La voz empieza a producirse cuando hay una presion subglotica minima proveniente de los pulmones que se encuentra con
la resistencia de los pliegues vocales al contactar en la linea media. Esta interaccion activa la vibracion, que genera la
energia acustica. Por lo tanto, el volumen y la presion del aire, la resistencia y el flujo desempenan un papel muy importante
en la produccion de la voz.
Determinación del tipo de patrón respiratorio

El tipo de respiración que usa el paciente puede determinarse por una observación atenta o mediante el empleo de un
neumógrafo. Cada tipo de respiración se denomina según la región del cuerpo en la cual se efectúa el mayor grado de
movimiento durante el ciclo respiratorio. Hay tres tipos básicos de patrones respiratorios: clavicular, torácico y
diafragmático-abdominal.

1) Respiración clavicular: se caracteriza por la elevación de los hombros y la expansión de sólo la parte superior del
tórax al inspirar el paciente. Este método de respiración requiere de la utilización de los músculos del cuello, para
la inspiración, que produce un aumento de la tensión laríngea. Este tipo de respiración a menudo afecta la
producción de voz a causa de una toma de aire insuficiente y un aumento de la tensión laríngea.
2) Respiración torácica: se caracteriza de la expansión de la región torácica durante la inspiración. A pesar de que este
tipo de respiración es frecuentemente utilizado por la población en general, no es suficiente para las grandes
actividades vocales, como las de un actor o un cantante.
3) Respiación diafragmática-abdominal: se caracteriza por una expanción de la región torácica inferior y de la
abdominal, durante la inspiración. Este es el método de respiración más eficaz. No se debe imponer, sin embargo,
este método a todos los pacientes disfónicos, y debe enseñarse sobre todo a los indiiduos que necesitan exigir
mucho de su sistema respiratorio.

Evaluación de la coordinación muscular para la respiración

La coordinación de los músculos respiratorios del paciente debe evaluarse visualmente o con un neumógrafo o
videofluoroscopio. Si se efectúa una respiración eficiente, el paciente no sólo usa un sistema de respiración que le
proporciona suficiente cantidad de aire para hablar, sino que los músulos respiratorios también trabajan de forma
cooperativa.
Actividades para evaluar la coordinación respiratoria: se debe señalar el grado de coordinación respiratoria del paciente,
mientras efectúa cada una de las siguientes actividades.
a) Mantener una inspiración lenta y gradual
b) Mantener una espiración lenta y gradual
c) Sostener la producción de una vocal aislada
d) Leer en voz alta frases y oraciones de longitud variada
e) Jadear como un perro
f) Hablar mientras se ejerce alguna actividad motora extrínseca

Uso del neumógrafo para evaluar la coordinación respiratoria

Es el instrumento que se usa tradicionalmente para medir la coordinación de los movimientos abdominales y torácicos
durante la respiración. El aparato consiste en un conjunto de bandas que se ajustan al cuerpo al rededor de la región
abdominal y torácica para registrar las modificaciones de estas regiones durante la respiración.

En un sujeto normal que respira tranquilamente, sin hablar, ambas curvas respiratorias tienen el aspecto de ondas casi
sinusoidales más o menos iguales en altura, con un pequeño retardo en la fase inspiratoria abdominal sobre la torácica.

El neumógrafo pude emplearse para registrar lo siguiente:

a) La coordinación de los músculos abdominales y torácicos y su contribución relativa al proceso de inspiración y
espiración.
b) La frecuencia del ciclo respiratorio.
c) La regulardiad de la producción de inspiración y espiración durante las actividades no verbales.
Uso del videofluoroscopio para evaluar la coordinación de la respiración

Durante la obserción utilizando esta técnica radiológica es posible determinar:

-El tipo de respiración empleado por el paciente.
-Las áreas de los pulmones donde se produce la máxima inflación y vaciado.
-Los grado de coordinación de los músculos abdominales y torácicos durante el habla.

Mecanismo de la respiración

La respiración se cumple en dos tiempos: la inspiración y espiración.

Desde el punto de vista foniátrico, la inspiración normal es la que absorbe aire suficiente para el adecuado funcionamiento
del mecanismo de la fonación. Con la estimulación de la mucosa naso-faríngea, con su ritmo, profundidad y automatismo,
la inspiración nasal condiciona ciertas contracciones reflejas de los músculos laringo-tráqueo-bronquiales que facilitan la
espiración. Es solo en este aspecto en que la inspiración interviene en el mecanismo fonatorio; porque normalmente no hay
emisión de palabras con el aire inspirado.

La inspiración para la fonación es mucho más rápida que para la respiración tranquila. En tanto en ésta existe una
proporción de 3:1 entre la duración de la inspiración y de la espiración, en la fonación el valor se invierte.
En la fonación la inspiración es a veces bucal, más frecuentemente mixta o alternada: buco-nasal. Además de rápida es
silenciosa, en general no demasiado profunda y no consciente.

La inspiración está determinada por dos tipos de movimientos:

1° La acción de los múculos intercostales externos, escalenos y esternocleidomastoideo, que elevando las costillas, alargan
los diámetros transversales y oblicuos de la caja torácica.
2° La contracción del diafragma que, bajando, aumenta su diámetro vertical.
La espiración está determinada por los músculos intercostales internos y los músculos de la pared abdominal.

En condiciones fisiológicas los músculos respiratorios auxiliares (abdominales, esternocleidomastoideos, escalenos, etc) no
intervienen en la fonación.