Padecimiento actual:

Femenina de 34 años, niega alergias, antecedentes: de has con dx el 2010

en tx con enalapril; dm2 con dx el 2010 en tx con metformina. /// Acude
por seguimiento y control de dichos padecimientos. /// Se refiere
paciente con regular apego a tratamiento médico e irregular apego a
indicaciones médicas. /// últimos laboratorios del día 11/12/17 con
creatinina 0.78 con una tfg de 67 ml/min, glucosa 78 mg/dl, colesterol total
245, triglicéridos 245, hemoglobina 12, plaquetas 234 000, ego con ph de
5, densidad 1.015, resto sin alteraciones. /// pa: se refiere asintomático,
niega en este momento: cefalea, acufenos, fosfenos, dolor torácico,
disnea, poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, edemas, fiebre.

Exploración física:

Alerta; orientado en persona, tiempo y lugar; Glasgow 15 puntos;

lenguaje coherente sin alteraciones; adecuada coloración de tegumentos;
mucosa oral con adecuada hidratación; cráneo sin alteraciones
aparentes; pupilas simétricas, reactivas a estimulo luminoso, reflejo
consensual y corneal presentes; agudeza visual conservada, fondo de ojo
con relación arteriovenosa 2:3, no se observan exudados o hemorragias;
faringe normocrómica, sin descarga retrofaríngea, amígdalas sin
exudados; cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenomegalias;
ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se auscultan
agregados; tórax simétrico sin datos de dificultad respiratoria, campos
pulmonares con murmullo vesicular generalizado, no se integran sx
pleuropulmonares, no se auscultan agregados; abdomen blando con
peristalsis presente, no se palpan visceromegalias, sin datos de irritación
peritoneal, puntos ureterales no dolorosos, Giordano negativos, Murphy
negativo, Blumberg negativo, punto de McBurney no doloroso, Rovsing
negativo; extremidades superiores simétricas con pulsos braquiales y
radiales rítmicos de buena intensidad, fuerza muscular con escala de
Daniels 5/5, sensibilidad conservada; Lasegue negativos, Bragard
negativos; rodillas sin deformaciones aparentes, no crepitación, cajón
anterior y posterior negativos, bostezo negativos; extremidades inferiores
con pulsos inguinal, poplíteo y pedio rítmicos de buena intensidad, fuerza
muscular con escala de Daniels 5/5, sensibilidad conservada, sin edema;
sin evidencia de deformidad ósea o cambios de coloración, llenado
capilar inmediato; reflejos osteotendinosos normales.

Clasificación CEAP (C0, C1-telangiectasias, C2-venas varicosas, C3-

edema, C4a-coloracion ocre, C4b- atrofia, C5-ulcera cicatrizada, C6-ulcera
activa) (S/A), E (c,p,s,n), A (s,p,d,n), P (r,o,ro,n).
 Indicaciones:

Dieta apropiada en calorías según peso y actividad física que realice, de

correcta calidad, adecuada según condición, enfermedades y/o
padecimientos asociados. Evitar alimentos irritantes y el exceso de
grasas y/o azúcar simple. Tomar líquidos de preferencia agua simple de
cantidad adecuada según enfermedades que padezca. Evitar el consumo
de café, tabaco, alcohol y/u otra droga; en caso de consumo crónico se
sugiere disminución del consumo paulatinamente hasta la suspensión.
Realizar actividad física: tiempo, intensidad y tipo según condición,
enfermedades y/o padecimientos asociados. Es conveniente para su
salud bajar de peso paulatinamente en caso de presentar sobrepeso u
obesidad o subir de peso gradualmente en caso de bajo peso. Se
recomienda llevar un estilo de vida saludable y evitar adicciones. Se le
recomienda el cuidado de los pies con uso de calzado cómodo e higiene
de la boca diario. Se enviará a los servicios de la unidad en caso de
ameritar (medicina preventiva para acciones, dental, nutrición, trabajo
social, optometría y con la enfermera especialista en medicina de familia).
Se explican datos de alarma según enfermedades y/o padecimientos que
presente y en caso de presentarlos acudir a urgencias. Sacar cita en su
consultorio en un mes para revaloración y/o seguimiento.
Se solicitan estudios de laboratorio (glucosa, creatinina, ego, colesterol
total, triglicéridos, ácido úrico, biometría hemática, exudado faríngeo,
eosinófilo en moco nasal, coproparasitoscópico, ecg), se entrega
solicitud de dichos estudios. Acudir a su cita en su consultorio para
revaloración con resultados de estudios solicitados.
Se envía al servicio de optometría a valoración, se entrega hoja de
referencia.

Tomar suero vida oral hasta remitir cuadro, una taza por cada evacuación
y/o vomito.
Evitar cambios bruscos de temperatura.

Se recomienda cuidado y lavado de herida con jabón neutro y agua limpia

diario, después de ello secar.
Se explican ejercicios de rehabilitación para realizarlos 3 veces al día
durante 1 meses.
Se recomienda aplicar calor local a tolerancia por 10 minutos 3 veces al
día por 4 días.
Se recomienda aplicar frio local a tolerancia por 10 minutos 3 veces al día
por 3 días, después aplicar calor local a tolerancia por 10 minutos 3 veces
al día por 4 días.
 Embarazo:

Femenina de 27 años; gesta 4, partos 2, cesárea 1, abortos 1; fecha de

ultima menstruación 23/12/16, fecha probable de parto 23/12/17. /// PA:
se refiere asintomática, niega datos de alarma obstétrica (contracciones
uterinas dolorosas, epigastralgia, cefalea, fosfenos, acufenos, inmovilidad
el producto, salida de sangre o líquido por la vagina, edema), acude a
control prenatal con embarazo de 15 semanas de gestación. ///
Exploración física: alerta; orientada en persona, tiempo y lugar; Glasgow
15 puntos; adecuada coloración de tegumentos; mucosa oral con
adecuada hidratación; pupilas simétricas, reactivas a estimulo luminoso;
faringe normocrómica, sin descarga retrofaríngea, amígdalas sin
exudados; cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenomegalias;
ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se auscultan
agregados; tórax simétrico sin datos de dificultad respiratoria, campos
pulmonares con murmullo vesicular generalizado, no se integran sx
pleuropulmonares, no se auscultan agregados; mamas simétricas con
pezones normales, sin cambio de coloración; abdomen globoso a
expensa de útero gestante con fondo uterino de 20 centímetros de
longitud, situación longitudinal, presentación cefálica, posición dorso a la
derecha, frecuencia cardiaca fetal de 130 lpm, peristalsis presente, sin
datos de irritación peritoneal, puntos ureterales no dolorosos, Giordano
negativos, Murphy negativo, Blumberg negativo, extremidades inferiores
con pulsos inguinal, poplíteo y pedio rítmicos de buena intensidad, fuerza
muscular con escala de Daniels 5/5, sensibilidad conservada, sin edema;
sin evidencia de deformidad ósea o cambios de coloración, llenado
capilar inmediato; reflejos osteotendinosos normales. /// se informa
datos de alarma obstétrica (dolor de cabeza, zumbido de oídos, que vea
lucecitas, dolor abdominal en la boca del estómago, que el vientre se
ponga duro, que no se mueva el producto, salida de sangre o líquido por
la vagina, edema en piernas) y en caso de presentarlos acudir
inmediatamente a urgencias de tococirugía; se informa sobre la
importancia de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses
de vida del producto, así como técnica adecuada de lactancia. ///
últimos laboratorios del día 11/12/17 con glucosa 78 mg/dl, hemoglobina
12, hematocrito 34, VCM 88, plaquetas 234 000, leucocitos 12 000; ego con
ph de 5, densidad 1.015, resto sin alteraciones; VDRL negativo; Grupo
sanguíneo O con Rh positivo; USG obstétrico del día 23/11/17 con reporte
de producto de 34 sdg, placenta grado II.

Incapacidad:

Labora en empresa con razón social: /// Puesto de trabajo: /// Se

identifica INE con numero: /// Días acumulados de incapacidad: /// Se
otorgan 7 días mas de incapacidad, al termino se valorará posible alta ///
Pronostico bueno para la vida, reservado para la función según
evolución.