CODIGO DE FICHA: DP00023993

RESUMEN:
- Macro Región: N° 01
- Región: Lambayeque
- UGEL: UGEL Ferreñafe
- Fecha de Reg: 08-05-2017
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: VOLEIBOL
- Núm. Part. Registrados: 7
- Delegado: CESAR AUGUSTO URPEQUE SALAZAR
- Pre-seleccionados: 20
- Fecha de actualización: 2017-05-08

JDEN 2017 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Código Modular del nivel: 0524520 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: PERU BIRF Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Lambayeque

UGEL: UGEL Ferreñafe Provincia: Ferreñafe

Distrito: Pueblo Nuevo Área geográfica: Urbana

Dirección: FCO GONZALES BURGA N 100 N° Teléfono Fijo/Celular: 948385650 / 286780

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres PARRAGUEZ SALAZAR SANTOS Correo electrónico: colperubirf_2004@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 286780

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 17401861 N° Celular: 998837050

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: C Disciplina deportiva VOLEIBOL

Género: DAMAS Fecha de inscripción: 08-05-2017

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 20

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: URPEQUE

Apellido materno: SALAZAR
Nombres: CESAR AUGUSTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 17427426

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DIRECTOR

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 286780

N° Celular 998837050

Correo Electrónico: caus1210@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Ferreñafe / Pueblo Nuevo

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

 CODIGO DE FICHA: DP00023993

Apellido paterno: CORNEJO

Apellido materno: SOBRINO
Nombres: BLANCA LILIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 16631702

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: COORDINADOR

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 287883

N° Celular: 947385650
Correo Electrónico: blicscorn@gmail.com
Región/Provincia/Distrito: Lambayeque / Chiclayo / Chiclayo

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: MENDOZA

Apellido materno: GUARDERAS
Nombres: ROSITA MERCEDES
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74927546
Fecha de nacimiento: 2002-04-26
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: CALLE MARISCAL SUCRE 800

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Ferreñafe / Ferreñafe

Apellidos y Nombres del padre: JOSE ALFREDO MENDOZA ANDIA

Apellidos y Nombres de la madre: LUISA MARITZA GUARDERAS SEGUNDO DE MENDOZA

N° Teléfono fijo: 287883
N° Celular: 960274896

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: PURISACA

Apellido materno: VELASQUEZ
Nombres: ROSA NAYELLY DEL MILAGRO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72723119
Fecha de nacimiento: 2001-10-05
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: D

Dirección: CALLE FRANCISCO G. BURGA 206

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Ferreñafe / Pueblo Nuevo

Apellidos y Nombres del padre: LUIS EDILBERTO PURISACA CALVAY

Apellidos y Nombres de la madre: LUCY ESTHER VELASQUEZ DE PURISACA

N° Teléfono fijo: 287883
N° Celular: 947385650

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00023993

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: CESPEDES

Apellido materno: MANAYAY
Nombres: MARILU
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 77426512
Fecha de nacimiento: 2000-03-26
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: LOS MANGOS U.VECINAL FUENTES LINARES MZ. D LT. 8

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Ferreñafe / Ferreñafe

Apellidos y Nombres del padre: ANTOLINO CESPEDES BERNILLA

Apellidos y Nombres de la madre: MARLENY MANAYAY CESPEDES

N° Teléfono fijo: 287883
N° Celular: 960274896

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: TEJADA

Apellido materno: LUCERO
Nombres: ESTEFANI LIZET
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75739930
Fecha de nacimiento: 2001-03-18
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: DEMETRIO PLAZA FUNDO AÑI MZ. J LT. 3

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Ferreñafe / Pueblo Nuevo

Apellidos y Nombres del padre: JORGE LUIS TEJADA SUCLUPE

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA EMELIA LUCERO SOSA

N° Teléfono fijo: 287883
N° Celular: 947385650

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00023993

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: SANDOVAL

Apellido materno: REYES
Nombres: VICTORIA DEL MILAGROS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75588799
Fecha de nacimiento: 2000-10-12
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: RAMA SERQUEN

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Ferreñafe / Ferreñafe

Apellidos y Nombres del padre: RAUL AUSTACIO SANDOVAL CHAPOÑAN

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA GENOVEVA REYES DE SANDOVAL

N° Teléfono fijo: 287883
N° Celular: 947385650

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: ESPINOZA

Apellido materno: CASTRO
Nombres: RUTH KARINA ELIZABETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75185098
Fecha de nacimiento: 2001-01-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: SAN MARTIN 1302 P. JOVEN SEÑOR DE LA JUSTICIA

Región/Provincia/Distrito Lambayeque / Ferreñafe / Ferreñafe

Apellidos y Nombres del padre: PERCY ESPINOZA CAMPOS

Apellidos y Nombres de la madre: MARY MARIANELLA CASTRO DIAZ

N° Teléfono fijo: 286780
N° Celular: 960274896

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00023993

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: CUBAS

Apellido materno: INCIO
Nombres: ROSA MARGARITA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73696077
Fecha de nacimiento: 2001-04-23
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: JUAN AGNOLI 967

Región/Provincia/Distrito Lima / Lima / Lima

Apellidos y Nombres del padre: SOSTENES DAVID CUBAS HERRERA

Apellidos y Nombres de la madre: MARGARITA INCIO TAPIA

N° Teléfono fijo: 286780
N° Celular: 938887811

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 7

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

PARRAGUEZ SALAZAR SANTOS URPEQUE SALAZAR CESAR AUGUSTO
I.E.PERU BIRF I.E.PERU BIRF

DNI 17401861 DNI 17427426