I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N

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I N F O R M A C I Ó N

I N F O R M A C I Ó N

TOMOGRAFÍA
DE COHERENCIA ÓPTICA
EN GLAUCOMA

43 I . I N T RO D U CC I Ó N
I I . S I S T E M A Y T E C N O LO G Í A
I I I . A D Q U I S I C I Ó N D E I M ÁG E N ES

Dra. Susana Duch Tuesta I V. E S T U D I O D E L A C A PA D E FI B R A S N E RV I OSA S

Dr. Oscar Buchacra Castellano V. E S T U D I O D E L A PA P I L A
Unidad de Glaucoma. V I . E S T U D I O D E L A M ÁC U L A
Intituto Comptal de Oftalmología.
Barcelona V I I . B I B L I O G R A FÍ A
I. INTRODUCCIÓN

La tomografía de coherencia óptica es un nuevo método no invasivo para el diagnóstico en oftal-

mología. Desde su desarrollo en la década de los 80 en el Massachusetts Institute of Technology de
Boston sus aplicaciones se han extendido a múltiples especialidades médicas. Durante los últimos
10 años su aplicación en el campo de la oftalmología ha permitido un gran avance en el diagnóstico
de la patología retiniana y del nervio óptico. Con respecto a este último, permite obtener imágenes
en cortes transversales de alta resolución del mismo, así como de la capa de fibras nerviosas. Realiza
una serie de medidas ópticas longitudinales, construyendo una “falsa imagen” topográfica de la mi-
croestructura del tejido estudiado, muy similar a la sección histológica del mismo. Se han sucedido
tres generaciones de OCT. El más extendido es el OCT 3, comercialmente llamado Stratus 3000. En
breve entrará en el mercado un prototipo de última generación, el High Resolution OCT.

II. SISTEMA Y TECNOLOGÍA

COHERENCIA

El funcionamiento de este instrumento está basado en una técnica de medición óptica llamado
interferometría de baja coherencia. Previo estudio de las bases de la interferometría, haremos un
breve repaso del concepto “coherencia óptica”.

Un cuerpo es capaz de emitir luz debido a cambios en la estructura íntima de sus átomos. Estos
átomos se pueden encontrar en dos estados diferentes: uno de excitación y otro fundamental. En
estado de “excitación” los electrones ubicados en la órbita más próxima al núcleo saltan hacia una
órbita más alejada pasando de un nivel de energía inferior, que es el llamado estado fundamental,
a un nivel superior que es el estado excitado. En estado excitado, los electrones son inestables, por
lo que pronto vuelven al estado fundamental, liberando una cantidad de energía, un fotón, que
es igual a la diferencia que hay entre la energía del estado fundamental y la del estado excitado.
Esta transferencia de electrones puede producirse de forma espontánea o puede ser inducida. En
la forma espontánea los saltos de electrones de una órbita a otra se dan de forma anárquica y el
resultado es una luz incoherente, como la que recibimos del sol o de las fuentes de iluminación
artificial. En la forma inducida los electrones que han sido excitados dan lugar a una luz llamada
“coherente”, de una determinada longitud de onda, es decir, monocromática, cuyas ondas viajan
paralelas las unas con las otras y con poca tendencia a diverger. Para ello es necesario que sean
excitados la totalidad de los electrones del material escogido para emitir luz.1

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) utiliza luz coherente. La luz coherente genera el
fenómeno de interferencia, que es el que permite la adquisición de imágenes que pueden ser in-
terpretadas posteriormente.

Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones 3
en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos.
 TECNOLOGÍA DEL INSTRUMENTO

El corazón de OCT está formado por el interferómetro de Michelson (Figura 1) y por un láser
diodo hiperluminiscente. El láser de diodo proyecta, a través de una fibra óptica, un haz de luz de
baja coherencia con una longitud de onda cercana al infrarrojo de 820 a 840 nm. Esta luz cercana
al infrarrojo es apropiada para el estudio de tejidos, por su reducida absorción por los mismos.
Este haz de luz coherente es dirigido hacia un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, divi-
diéndolo en dos haces con idéntica longitud
de onda, un haz de referencia y un haz de
Espejo de referencia exploración. Este último será el que dirigi-
do hacia la retina entre en contacto con la
microestructura de los tejidos a estudiar y se
Espejo divisorio reflejará con diferente retraso, según la dis-
tancia a que se encuentran el grosor y la dife-
Luz de baja coherencia
rente reflectividad de los mismos. El haz de
referencia se dirige desde el espejo divisorio
Fondo de ojo hacia un espejo de referencia, que varía su
posición en función del haz de exploración
con la misión de igualar ambos haces.
Detector fotosensible
Estos dos haces, que provienen uno de la
retina y el otro del espejo de referencia, se
reúnen a nivel del espejo divisorio y regre-
Figura 1. Esquema de funcionamiento de Interferómetro
san a la fibra óptica de origen, recombinán-
de Michelson.
dose en un detector fotosensible. El detec-
tor mide la potencia de los haces de luz y
por tanto los dos retrasos, el retraso sufrido
Láser diodo por las ondas de exploración tras la mani-
pulación del tejido explorado, y el retraso
inducido artificialmente por el espejo en el
Barrido lateral haz de referencia. El fenómeno de interfe-
Fondo de ojo
Espejo divisorio rencia se detecta sólo cuando la longitud del
camino recorrido por los haces de referencia
y de exploración presentan el mismo retra-
Detector fotosensible so. La señal eléctrica obtenida es amplifica-
Barrido longitudinal
da, filtrada, convertida a formato digital y
almacenada en un ordenador (Figura 2), el
Conversor cual codifica con diferentes colores, según
Amplificador Filtro Ordenador
digital
la diferente reflectividad de los tejidos (Ver
Adquisición de imágenes).

Figura 2. Esquema de funcionamiento de OCT.

4 TO M O G R A F Í A D E C O H E R E N C I A Ó P T I C A E N G L AU C O M A
III. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

La aplicación práctica de esta tecnología en el glaucoma es la capacidad de medir el grosor de la

capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y del disco óptico. La exploración de la papila y de la
mácula se realiza a través de 6 haces de barrido en patrón radial centrado en la cabeza del nervio
óptico o en el centro de la fóvea con una separación angular de 30º. Para llenar los espacios vacíos
entre los radios de los 6 barridos OCT utiliza extrapolación de la información. Cada haz de barri-
do obtiene 512 puntos por línea alrededor del nervio óptico, abarcando un diámetro de 3,4 mm
que ha demostrado la reproducibilidad de los datos, ya que involucra la mayor parte de retina
compuesta por las fibras nerviosas a esta distancia de NO. Este barrido es lo suficientemente
extenso como para evitar el borde de la papila y la atrofia peripapilar en la mayoría de los casos.
El grosor de la capa de fibras es cuantificado por un algoritmo automático generado por ordena-
dor, y los datos son presentados por horas de reloj, por cuadrantes o en su totalidad (average).

La imagen obtenida se muestra a través de un mapa de colores codificados. Los colores oscuros
(negro y azul) representan regiones con mínima reflectividad óptica, mientras que los colores bri-
llantes (rojo y blanco) representan regiones con alta reflectividad. Para obtener medidas de grosor,
OCT primero marca los límites retinianos, constituidos por la interfase vitreorretinal y el epitelio
pigmentario de la retina, que definen respectivamente los límites superficial y profundo de la
retina. Estos dos límites son demarcados por el alto contraste entre el vítreo (relativamente poco
reflectivo) y la retina neurosensorial, y entre los segmentos externos de los fotorreceptores (muy
poco reflectivos) y el complejo epitelio pigmentario de la retina/coriocapilaris (muy reflectivo).
La capa de fibras nerviosas de la retina corresponde a una capa altamente reflectiva (roja) bajo la
limitante interna de la retina.

Este algoritmo, en algunas situaciones, tiende a falsear la localización de los límites de la capa de
fibras nerviosas, especialmente cuando su reflectividad es baja, como puede ocurrir en los pacien-
tes glaucomatosos.2

IV. ESTUDIO DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS

Los resultados de la exploración vienen expresados en primer lugar por el Diagrama TSNIT (Tem-
poral, Superior, Nasal, Inferior, Temporal) de espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina
alrededor del disco óptico (Figura 3). Este diagrama está representado por una línea negra, trazada
sobre un gráfico con tres bandas de colores verde, amarillo y rojo. La banda roja representa al 1%
de la población que está fuera de límites normales, el 5% de la población se encuentra en la banda
amarilla o debajo de ella, la banda verde incluye el 90% de la población normal y en ocasiones
la línea puede alcanzar la banda blanca que representa al 5% de la población. La probabilidad
de normalidad de este gráfico se calcula en base a la comparación por edades entre 18 y 80 años

5
 de un grupo normal. El siguiente gráfico compara en un mismo
esquema las curvas de los diagramas TSNIT de ambos ojos, que
en un paciente sano es de esperar que sean simétricas, y una asi-
metría de la CFNR superior e inferior puede indicar una pérdida
glaucomatosa.

El grosor de la capa de fibras nerviosas viene expresado en dos

gráficos circulares subdivididos en segmentos (Figura 4), uno en
doce sectores de 30º como las horas del reloj y el otro en cuatro
cuadrantes; los resultados numéricos que se ubican alrededor de
los mismos representan los promedios de grosor. A la derecha
de los anteriores se observan sendas imágenes del fondo de ojo.

Los resultados de los grosores de CFNR pueden observarse en

una tabla de tres columnas (Figura 5); en la primera y segunda
se observan los grosores del ojo derecho e izquierdo respectiva-
mente, representados con colores (rojo, amarillo, verde o blan-
co), que corresponden a los percentiles de distribución normal
a través de las siguientes relaciones: Imax/Smax (máximo infe-
rior/máximo superior), Smax/Imax (máximo superior/máximo
inferior), Smax/Tavg (máximo superior/promedio temporal),
Imax/Tavg (máximo inferior/promedio temporal), Smax/Navg
Figura 3. Diagrama “TSNIT”.

Figura 4. Gráficos circulares segmentados.

6 TO M O G R A F Í A D E C O H E R E N C I A Ó P T I C A E N G L AU C O M A
 TABLA DE GROSORES DE CFNR

OD (N=3) OS (N=3) OD-OS

Imax/Smax 1,14 1,06 0,08

Smax/Imax 0,88 0,94 -0,06

Smax/Tavg 2,35 2,34 0,01

Imax/Tavg 2,68 2,49 0,19

Smax/Navg 1,53 1,68 -0,14

Max-Min 121,00 117,00 4,00

Smax 147,00 152,00 -5,00

Imax 168,00 162,00 6,00

Savg 132,00 121,00 11,00

Iavg 136,00 135,00 1,00

Avg.Thickness 106,44 103,19 3,25

Figura 5. Tabla de grosores de CFNR y hoja de resultados de estudio de capa de fibras nerviosas de la retina en paciente normal.

7
 (máximo superior/ promedio temporal), Max-
Min (máximo-mínimo), Smax (máximo supe-
rior), Imax (máximo inferior), Savg (promedio
superior), Iavg (promedio inferior), que general-
mente en pacientes normales estos dos últimos
superan los 97 µm y, por último, Avg. Thick
(grosor promedio), que en un ojo sano general-
mente es mayor de 82 µm; la tercera columna
muestra las diferencias entre ambos ojos.

Las medidas de grosor de la capa de fibras ner-

viosas obtenidas con OCT tienen una buena
reproducibilidad entre los pacientes e intra-
explorador, lo que indica que mediciones lon-
gitudinales tomadas en el mismo paciente a
lo largo de un período de tiempo pueden ser
comparadas de forma similar cuando las imá-

Figura 6. Correlación entre defecto de CFNR temporal superior e inferior y escotoma arcuato inferior y superior incipiente.

8 TO M O G R A F Í A D E C O H E R E N C I A Ó P T I C A E N G L AU C O M A
genes se hayan adquirido por exploradores con diferente experiencia.3,4 Budenz y cols. reportan
una muy buena reproducibilidad tanto en ojos sanos como glaucomatosos. Las mayores varia-
ciones en las medidas de grosor se dan en el cuadrante nasal, lo que lo hace poco específico5,
aunque parte de la variabilidad en la medición de la CFNR con OCT puede deberse al relativo
poco número de puntos obtenidos cada vez que se adquiere una imagen. El incremento de la
densidad de puntos parece incrementar la reproducibilidad de las medidas de la capa de fibras
nerviosas con OCT.6

La capacidad discriminativa del OCT en ojos glaucomatosos es evidente.7,8,9,10 El parámetro más

discriminante es el grosor de la capa de fibras nerviosas de la región inferior y en sectores de 30º
mostrando buena reproducibilidad en las horas 6 y 7.11 El cuadrante inferior es con frecuencia el que
mejor diferencia ojos sanos, de ojos con glaucoma en etapas tempranas, con una sensibilidad entre
67% y 79%, y una especificidad ⱖ90%8,12; el estudio por sectores alcanza una sensibilidad de
67% y una especificidad de 90%.12 En niños de entre tres y diecisiete años, el estudio de la CFNR
muestra diferencias similares a las encontradas en los adultos.13

Los datos obtenidos de grosor de CFNR presentan una correlación positiva con los defectos cam-
pimétricos obtenidos con perimetría Humphrey, concretamente la desviación media de la perime-
tría automática estándar (Figura 6). Adelgazamientos localizados de la capa de fibras nerviosas en las
horas 6, 7 y 8 (cuadrante inferior) se relacionan topográficamente con disminuciones localizadas
de la sensibilidad en la perimetría, con escotomas arcuatos superiores y escalones nasales en pa-
cientes con glaucoma.14,15 Se sabe que el 50 % de las células ganglionares se han perdido antes que
se detecten daños en el campo visual; también en etapas tempranas del glaucoma puede haber una
pérdida de la CFNR sin cambios en el campo visual. Mediante OCT es posible detectar esta pérdi-
da cuantitativamente, aportando datos sobre la localización y extensión del defecto de la CFNR.

En estadios tardíos, la progresión del daño glaucomatoso puede evaluarse con más facilidad a tra-
vés del campo visual.16 En la actualidad no hay estudios disponibles que demuestren la utilidad de
la medida de la capa de fibras nerviosas con OCT para el estudio de la progresión en glaucoma a
través del tiempo.

Asimismo, OCT puede detectar defectos localizados de la CFNR que muestran una buena corre-
lación con la fotografía de capa de fibras con filtro rojo (Figura 7).17,18

Después de la disminución de la presión intraocular en pacientes con glaucoma, han sido demos-
trados cambios de grosor de la capa de fibras nerviosas con el tiempo, así como un incremento sig-
nificativo en la media total del grosor de la capa de fibras después de trabeculectomía, relacionado
con la magnitud de la reducción de la PIO en pacientes glaucomatosos.19

9
 Figura 7. Correlación entre OCT y retinografía en defecto
de CFNR temporal superior e inferior en ojo derecho y
defecto incipiente de ojo izquierdo.

10 TO M O G R A F Í A D E C O H E R E N C I A Ó P T I C A E N G L AU C O M A
V. ESTUDIO DE LA PAPILA

En el estudio de la papila, el equipo determina automáticamente los límites del NO a través de la

localización de los bordes del complejo epitelio pigmentario de la retina/coriocapilaris. Una línea
continua conecta los bordes del complejo EPR/coriocapilaris y una línea paralela, de referencia,
es construida a 150 µm por encima de ésta. Este algoritmo automático de detección de los már-
genes del NO es posible que sea influenciado por cambios en estas capas, como puede ocurrir en
la atrofia peripapilar progresiva en el glaucoma, aunque los límites del NO pueden determinarse
de forma manual.

En la hoja de resultados del análisis del nervio óptico (Figura 8) nos encontramos con una primera
imagen topográfica, que muestra al NO en corte transversal y sus límites; con cruces azules está
marcado el límite del EPR a ambos lados de la papila, unidos por una línea recta del mismo color
que mide el diámetro de la misma; por encima está dibujada la línea de referencia (a 150 µm). Las
estructuras que se encuentran por debajo de la línea de referencia corresponden a la excavación del
nervio óptico y por encima de ésta se encuentra el anillo neuroretinal que se colorea de rojo. Deba-
jo de esta imagen están representados los resultados del análisis individual de la línea de barrido.

Figura 8. Hoja de resultados de análisis de nervio óptico.

11
 El siguiente diagrama del nervio óptico nos muestra una serie de cruces rojas que, unidas por una
línea continua, marcan el borde de la papila o lo que es lo mismo los límites del EPR; por dentro,
encontramos otra serie de puntos verdes unidos por una línea que indican el borde de la copa. Al-
rededor de este diagrama también se observan las seis líneas de barrido, indicándose con amarillo
la seleccionada para formar la imagen de la papila en corte transversal. Algunos parámetros del
nervio óptico son calculados automáticamente y se muestran a un lado de este diagrama, como
por ejemplo: Vert. Integrated Rim Area (Vol.) (área del anillo integrado vertical), cuyo valor nor-
mal es 0,36 ± 0,08 mm3, Horiz. Integrated Rim Width (Area) (ancho horizontal integrado del
anillo), Disk Area (área del disco óptico), Cup Area (área de la copa), Rim Area (área del anillo),
Cup/Disk Area Ratio (relación entre el área de copa/disco), Cup/Disk Horiz. Ratio (relación
horizontal copa/disco) y Cup/Disk Vert. Ratio (relación vertical copa/disco). Estos parámetros
han demostrado una buena reproducibilidad intrasesión, intersesión, intervisita e interoperador,
tanto en ojos normales como glaucomatosos.20

OCT es útil para diferenciar papilas excavadas fisiológicas de papilas glaucomatosas, encontrán-
dose diferencias significativas en parámetros como el área y el volumen del anillo, sin haber di-
ferencias entre papilas excavadas fisiológicas y ojos normales utilizando los mismos parámetros.
También nos permite definir como papilas con excavación normal a megalopapilas con relación
copa/disco aumentada, si el área del anillo es normal.21

Al comparar las medidas obtenidas del nervio óptico y del grosor de CFNR, este último puede ser
mejor indicador, pero la combinación de ambos parámetros mejora la capacidad discriminativa de
este instrumento.22,23

La tomografía de coherencia óptica también es útil para poder distinguir a ojos con glaucoma pri-
mario de ángulo abierto o con glaucoma crónico de ángulo estrecho en estadios iniciales, de ojos
normales. Los parámetros más útiles son el volumen de anillo, VIRA (vertical integrated rim area)
y el área del anillo. Cuando se comparan ambos tipos de glaucoma, ojos con glaucoma crónico de
ángulo estrecho tienen discos ópticos, copas y la relación copa/disco más pequeñas, y el área del
anillo mayor, que en el glaucoma primario de ángulo abierto.

Estudios recientes comparan las medidas del NO obtenidas por OCT y HRT en pacientes con
glaucoma, sospechosos de glaucoma y pacientes normales, y se encuentra que las medidas no pue-
den ser comparadas directamente entre ambos métodos.24 Sin embargo, otros estudios encuentran
una buena a moderada correlación entre los resultados obtenidos en lo que respecta al área del
disco, relación entre el área de la copa/disco, área de copa, y el volumen de la copa y del anillo;
teniendo en cuenta que en valores absolutos generalmente fueron diferentes entre ambos.25

12 TO M O G R A F Í A D E C O H E R E N C I A Ó P T I C A E N G L AU C O M A
VI. ESTUDIO DE LA MÁCULA

La evaluación de la mácula a través de OCT es de utilidad también en glaucoma, ya que se des-

criben cambios estructurales de la misma en esta patología. Los datos obtenidos provienen de
las medidas realizadas del lado temporal a la fóvea, observándose una asimetría estructural de la
mácula, que en pacientes con glaucoma se correlaciona con defectos localizados en un hemicampo
del campo visual.26

En el gráfico que muestra el perfil del grosor de capa de fibras nerviosas en la mácula se observa una
doble giba con sus picos en los sectores superonasal e inferonasal. En ojos con glaucoma, el grosor
de CFNR macular total está más reducido que en ojos normales. Cuando se estudia la mácula en
sectores, comparando ojos normales y glaucomatosos, también encontramos esta reducción en el
grosor de capa de fibras, siendo más manifiesto en la zona de la hora 6:00. Sin embargo, el grosor
de capa de fibras nerviosas peripapilar incluye los datos obtenidos de grosor total y en sectores de la
mácula, siendo todavía el mejor indicador en la detección de glaucoma y es el que presenta mejor
correlación con el campo visual.27 Estas mismas diferencias de grosor de capa de fibras nerviosas
en mácula también se observan en niños de entre 3 y 17 años.

Por otro lado, una de las complicaciones más temidas en el postoperatorio de la cirugía filtrante es
la maculopatía por hipotensión, cuyos signos de presentación pueden ser tortuosidad vascular en
el polo posterior, pliegues coroideos o edema de papila. OCT es de gran utilidad en el diagnóstico
precoz de esta complicación, antes de la presencia de alteraciones en el fondo de ojo.28

13
VII. BIBLIOGRAFÍA
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Agradecimientos: Fernando Sánchez por su colaboración con las imágenes.

16 TO M O G R A F Í A D E C O H E R E N C I A Ó P T I C A E N G L AU C O M A