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Saúde na sociedade

Edmundo G randa
Jaime Breilh

^ cnmpv
Título original
Investigación de la SALUD en la SOCIEDAD
Guia Pedagógico sobre un Nue vo Enfoque dei Método Epidemiológico

C onselho editorial
Amélia Cohn, Everardo Duarte Nunes, Regina M. Giffoni Marsiglia, Rita de Cássia Barradas
Barata.
C apa
Edição de arte: Roberto Yukio Matuo
Ilustração: Milton José de Almeida
Arte-final: Maria Regina Da Silva
Supervisão editorial
Antonio de Paulo Silva

Dados de Catalogação na Publicação (C IP ) Internacional


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

B reilh, Jaim e
Investigação da saúde na sociedade : guia pedagógico sobre um novo enfoque do
m étodo epidem iológico / Jaim e B reilh, E dm undo G randa ; [tradução José da Rocha
C arvalheiro ... et. al.]. - - 2. cd. - - São P aulo : C o rte z : Instituto de Saúde ; R io de J a ­
n eiro : Associação B rasileira de P ós-G raduação em Saúde C oletiva. — (Coleção pen­
sam ento social c saúde ; 4)

ISB N 8 5 -2 4 9 -0 2 0 0 -0

l.E p id em io lo g ia 2. M edicina-social 3. Saúde pública I. G randa, E dm undo II.


T ítu lo . III. T ítulo: G uia pedagógico so b re um novo enfoque do m étodo epid em io ló g i­
co . IV . S érie.

C D D -614.4
-362.10425
89-1033 -614

índices para catálogo sistemático:


1. E pidem iologia : Saúde pública 614.4
2. M edicina s o c ia l: B em -estar social 362.10425
3. S aúde pública 614

Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada


sem autorização expressa da ABRASCO e do editor.
© 1989 by ABRASCO
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Rua Bartira, 387 - Tel.: (011) 864-0111
05009 - São Paulo - SP
Impresso no Brasil. - 1989
CENTRO DE ESTÚDIOS Y ASESORIA EN SA L U D

Collo Roeu 549 D p t o. G02 T olílonoi: 55


Qui to — Ecuador 24:

Mayo 13, 1985

Sehor Doctor
Paulo M archiori Buss
S e c re ta rio ABRASOO
Rua Leopoldo Bulhões, 1400 S ala 321
21041 - Manguinhos - R. J a n e iro - R .J.
B ra s il

Q uerido Paulo:

Han pasado pocos d ia s de mi re g re s o de tu p a ís y ya c re c ie rc


"saudades",

D isculpa que no t e haya enviado lo s lib r o s a n te s pero la co:


acá ha e sta d o muy movida y no me fue p o s ib le lia c erlo . Te mando J
qui£)ca_ejeíiplares_de "Ciudad y M u e rte _ In fa n til" por c o rre o aéreo
fic a d o , e sp ero que no haya problem as. C atorce son para lo s ccntpa
que lo s a d q u irie ro n y uno e s perra l a b ib lio te c a de ABRASOO. Por
envíame un ceible (te lex ) confirm ando re c ib o en cuanto lleguen por
ú l tj j namente hemos te n id o muchos p ro b la n a s con e l c o rre o .

Los canpaneros d e i CEAS e s tá n muy entusiasm ados con la notic


l a p u b lic a c ió n de l a tra d u c c ió n a l português de n u e stro lib r o y c.
la n z a rá en J u l i o cano t ú nos in d ic a s te . Por favor envíame cualqr
n o tic ia que s u r ja .

Para ti compahero querido el abrazo carinoso de siempre.

Atentam ente

Adj: Lo in d ic a d o .
CAPÍTULO I

INTRODUÇÃO AO MÉTODO
DE INVESTIGAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA
1. OBJETIVOS

Ao finalizar as atividades da unidade, o estudante estará capacitado a:


1.1 Avaliar e afirmar seu conhecimento básico sobre a metodologia geral da
investigação;
1.2 Estabelecer uma clara delimitação entre os métodos de investigação: clínico,
epidemiológico e consequentemente uma definição do campo explicativo e instrumental
da epidemiologia;
1.3 Identificar os obstáculos que aparecem na investigação tradicional para obter
uma interpretação científica de problemas epidemiológicos que ainda não foram
adequadamente explicados; e
1.4 Reconhecer os enfoques convencionais na investigação epidemiológica

2. NOTAS TEORICO-METODOLÓGICAS

2.1 Elementos Básicos da Metodologia da Investigação.

O delineamento de toda investigação tem uma sequência lógica geral que se resume
nas seguintes etapas: colocação e delimitação do objeto problema de estudo; estruturação
do marco teórico; construção das hipóteses; elaboração de um plano de observações e
aplicação das técnicas e instrumento escolhidos para a realização da observação; análise
dos resultados; obtenção de conclusões que levam a confirmar ou rejeitar parcial ou
totalmente as hipóteses e a definição do valor de uso ou valor prático da investigação.
a) Colocação do problema: é a delimitação dos processos que caracterizam o objeto
de estudo. É passar do nível sensorial lógico do conhecimento.
Delimitar: encontrar as características principais, essenciais e necessárias do objeto
de estudo.
Processo: tudo o que integra o universo está em constante movimento e
transformação.
Nível sensorial: sensações, percepções, representações.
Nível lógico: conceitos, juízos, raciocínios.
b) Marco teórico: constitue basicamente a concepção científica do universo e os
postulados científicos sobre a teoria do conhecimento.
Universo: conjunto de todos os processos concatenados em três níveis: geral,
particular e individual, regulados por relações invariáveis conhecidas como leis.
Com o apoio do marco teórico, o investigador delimita o problema e constrói as
hipóteses.
c) Hipótese: constitui a possível resposta lógica ao problema (ou pergunta)
apresentado. É constituída pelas premissas ou juízos antecedentes (que se assentam sobre
as leis dos processos) e o juízo provável ou inferência que deriva logicamente das
premissas.
A hipótese é o eixo fundamental no processo de investigação; nela se
condensa o conteúdo lógico e o conhecimento que o marco teórico traz para a
interpretação do problema objeto.
Em epidemiologia, as hipóteses sobre a origem e comportamento da saúde e
da doença, não devem circunscrever-se unicamente às relações de associação (causais)
13
entre “fatores" de risco e doenças, mas devem incorporar a explicação de todos os
processos, sujeitos a diferentes tipos de leis que determinam tal origem e comportamento.

Operacionalização de Variáveis

Variável: as hipóteses apontam para a explicação das variações ou mudanças nos


processos objeto de estudo, estas variações têm que sofrer certas operações para que se
possa determiná-las logicamente ou medí-las matematicamente. A estas categorias, que
descrevem mudanças ou variações nos processos se denomina variáveis.
O processo de operacionalização inclui os seguintes passos:
a) Estabelecer as dimensões das variáveis;
b) Encontrar os indicadores dessas dimensões;
c) Determinar as escalas de tais indicadores.
d) A observação: para confirmar as hipóteses é necessário realizar observações que
permitam obter a informação necessária a respeito do processo em estudo. O plano de
observações estabelece o método e os procedimentos de observação mais adequados, e as
técnicas e instrumentos necessários para o estudo das variações estruturais e/ou
particulares e/ou individuais. A observação pode ser:
Indireta:
análise de conteúdos
observação estatística documental
Direta:
Intensiva:
- semiológicas e terapêuticas
- experimentais
- amostragem intencional
- interrogatório
- observação participante
Extensiva:
- amostragem aleatória, sistemática ou mista
- estudo do universo (censo)
Para a observação será necessário:
- definir o universo e a unidade de observação;
- determinar a amostra;
- ajustar o método e elaborar os instrumentos;
- elaborar o plano de pré-tabulação;
- elaborar as instruções e o plano de seleção e capacitação do pessoal de campo;
- elaborar o plano administrativo-financeiro e o cronograma.
A execução da observação compreende:
- integração e capacitação do pessoal;
- integração dos recursos físicos e tecnológicos necessários;
- plano pilotò e avaliação dos instrumentos;
- reajuste de instrumentos e de capacitação;
- aplicação dos instrumentos de observação e de capacitação
- controle de qualidade.
e) Análise dos resultados: nesta etapa se estabelece a coerência dos resultados com
as hipóteses ou juízos de probabilidade.
14
As técnicas de análise são de dois tipos:
—Lógico-históricas:
- análise de inferências (processo lógico).
- análise histórica (modo de produção e conjuntura).
- Matemático-estatísticas (1):
- Análise de distribuição e equivalência.
- Análise de inferência:
- estimativa. Intervalos de confiança para médias e proporções.
- testes de significância estatística para diferença entre médias e proporções
(teste do x2)-
- Associação e correlação: - regressão.
- análise multivariada.
f) Conclusões: permitem confirmar ou rejeitar total ou parcialmente as hipóteses
formuladas no plano teórico. A confirmação ou rejeição, total ou parcial, dos juízos de
probabilidade de forma definitiva, ocorre unicamente quando o conhecimento produzido
permite na prática a transformação do objeto problema de estudo.
g) A comunicação científica: os conhecimentos científicos obtidos no processo de
investigação têm que ser comunicados e difundidos, a fim de que possam ser aplicados na
prática e ganhar sua verdadeira validade cientifica ao intervir na transformação do objeto
de estudo.
A comunicação pode dirigir-se somente ao nível acadêmico, ou pode estar dirigida
aos setores populares e, neste caso, adquire seu máximo valor de uso quando a teoria ou
conhecimento se materializa, isto é, quando é aceita e praticada por tais setores.

2.2. Diferenças entre os Métodos Clínico e Epidemiológico:


Tanto o método clínico como o método epidemiológico seguem os diferentes
passos do método geral que foram descritos de forma resumida no item 2.1, entretanto,
existem algumas diferenças que devem ser explicitadas.
O método clínico: é um sistema de pensamento aplicado ao indivíduo. Quem o usa
se depara com um indivíduo cujo problema deve resolver de forma mais ou menos
imediata. A doença ou transtorno neste caso, é a expressão da situação concreta geral,
particular e individual na qual se desenvolve tal indivíduo, porém a possibilidade de
abordar o problema e sobretudo de obter sua solução se limita fundamentalmente à sua
condição individual. Os limites da prática clínica são portanto os limites do indivíduo. A
especificidade do método clínico gera certas restrições metodológico-técnicas que
consistem basicamente na necessidade de dar prioridade e concentrar a atenção nos
processos que se desenvolvem nos sistemas orgânicos (biológicos) e nas correspondentes
técnicas preventivas ou corretivas de ordem individual (i.e. clínicas, cirúrgicas, prevenção
etiológica imediata). Por este motivo a clínica aplica principalmente as ciências naturais
(biológicas e físicas) na investigação e tratamento dos “casos” e aplica ramos menores das
ciências sociais (i.e. capítulos das ciências da organização administrativas, jurídicas e da
filosofia, psicologia clínica, comunicação interpessoal).
O método epidemiológico: estuda o processo saúde-doença em sua dimensão social.
O Epidemiologista se defronta com sociedades que estão sujeitas a leis próprias cuja
explicação ultrapassa as possibilidades do método clínico. A doença é produto direto ou

(1) Princípios de estatística que se ampliam nas unidades n.*4 c 6.

15
indireto das condições gerais em que se desenvolve essa sociedade e das condições
particulares em que se desenvolve uma determinada classe social, e portanto para sua
compreensão é necessário o conhecimento das leis estruturais (gerais) e aquelas que
condicionam a reprodução social (2) da classe. As possibilidades de explicação do
processo saúde-doença por parte da epidemiologia são mais globais, sempre e quando se
assentem sobre a interpretação científica do universo e suas leis e a adequada
compreensão das leis gerais e sua relação com as leis que regem os processos particulares e
individuais. Os limites da capacidade explicativa da epidemiologia, estão também
condicionados pelo desenvolvimento da ciência e da tecnologia em um momento
determinado.
Os limites e possibilidades dos métodos clínico e epidemiológico podem ser
compreendidos de melhor forma através da seguinte comparação: três autores propõem
possíveis explicações de problemas relacionados com o "stress” ou sobrecarga psíquica:

(2) A categoria “ reprodução social” é explicada na Unidade nr 2.


ESQUEMA Nr 1

EXEMPLOS SOBRE DIFERENTES ENFOQUES METODOLÓGICOS


PARA A INVESTIGAÇÃO DE TRANSTORNOS VASCULARES

COLOCAÇÃO Qual é o efeito da Quais hábitos e Como a organização


DO atividade simpática condutas são os social determina o
PROBLEMA sobre a hipertensão causadores da aparecimento de
arterial e stress? doença mortalidade por
coronariana, por stress?
da hipertensão e
do stress?

HIPÓTESE Existe associação Padrão de conduta A organização produtiva


entre maiores níveis coronariana é “moderna” por
de atividade simpática fundamento do causa do trabalho
por stress e a stress, hiperten­ conflitivo e da destrui­
hipertensão. são é doença coro­ ção de formas solidá­
nariana. rias produz stress
e mortalidade.

OBSERVAÇÃO Correlação positiva Correlação posi­ Estudo da organização


de níveis de tiva de hábitos social, grupos de
norepinefrina e Níveis (agressividade, maior risco e associa­
de pressão arterial. fumar, pouca ção entre comporta­
atividade motora, mento de stress e
dieta) com o mortalidade.
stress.

CORRELATO Fármaco. Psicoterapia, Edu­ Prática integral


Parte de outro estudo cação, dieta. de transformação.
mais geral. Parte de outro
estudo mais
geral.

FONTE DE (1) LOUIS-DOYLE - Plasma Norepinehrine Levels in Essential


EXEMPLOS Hypertension: New England, Journal of
Med., 288:599-601,1973.

(2) JENKINS - Psycologic and Social Precursors of Coronary


Disease. - New England Journal of Med., 254:
244-255, 1971.

(3) EYER, J. - Stress related Mortality and Social Organization.


Journal of Economics, 9 (1): 1 - 44,1977.
17
As investigações (1) e (2) utilizam o método clínico, através do qual se
chega â produção de conhecimentos que tem as seguintes características:
a) São conhecimentos verdadeiros, porém não propiciam uma explicação sobre os
efeitos de uma situação "causai” (ou mais amplamente determinada) que permanece
inexplicada;
b) O produzir conhecimentos-pardais não permite implementar soluções integrais
que abarquem toda a sodedade, sendo apenas possível prevenir alguns efeitos (elevação de
níveis de norepinefrina, comportamento agressivo, fumar, etc) originados em causas cujas
dimensões mais gerais permanecem inexplicadas, e implementar ações de alta efidênda no
plano individual;
c) Os conhecimentos gerados nestes estudos permanecem, portanto, limitados
fundamentalmente à interveção nos indivíduos.
A investigação (3) procede de forma diferente:
a) Não parte como as anteriores do indivíduo, mas parte do estudo da
organização sodal, do estudo de suas leis, de seu desenvolvimento e dos transtornos que
se produzem em uma sodedade “moderna” ; isto é do geral, o qual permite descobrir no
particular, grupos de maior risco e a probabilidade individual de adoecer.
b) A investigação (3) permite ir ás causas mesmas do transtorno sodal e
explicar ainda os efeitos nas duas primeiras investigações.
c) A prática que deriva destes conhecimentos pode ser mais integral e dirigida
a toda a sodedade.
2.3. Obstáculos da Epidemiologia traditional na Interpretação
Científica do Processo Saúde-Doença.
a) A epidemiologia traditional apresenta as limitações do método positivista: parte
do objeto sensorial, tratando de encontrar os elementos que integram esse objeto através
de um processo de análise e não toma a reconstruir o concreto pensado através da síntese.
Seu ponto de partida são abstrações denominadas fatores que de uma forma isolada se
supõe intervir com maior ou menor força no aparetimento do problema estudado.
A tuberculose, por exemplo, seria fundamentalmente o resultado da concorrênda
de múltiplos fatores que compartilhariam uma "responsabilidade causai” sem que a
dinâmica unitária e interrelações entre essas diversas manifestações ("fatores” ) fique
explicada. No caso desse exemplo, aspectos como a desnutrição, a aglomeração, o
desgaste no trabalho, etc., seriam apresentados como fatores estáticos e isolados sem uma
explicação que leve em conta seu movimento e unidade.
b) outra limitante conctitual e metodológica é a que se expressa na tendência da
epidemiologia traditional de interpretar a sodedade como um agregado de elementos
homogêneos, de caráter basicamente natural e que em termos modernos, seria o chamado
caráter ecológico da sodedade e do mtio ambiente em que esta se desenvolve. Ao
converter as expressões externas, ecológicas ou naturais em critérios de explicação dos
fenômenos, consegue-se fazer desaparecer a determinação econômico-sodal dos mesmos.
Essa manobra artifítial de naturalização ou ecologização dos problemas atua como
base teórica para delinear do ponto de vista epidemiológico, que as leis que os regem e as
ações que se fazem necessárias são de tipo fundamentalmente ecológico e biológico,
deslocando a consideração dos fundamentos econômicos sobre os quais se desenvolve a
vida sodal. Assim, em lugar de interpretar os processos sodais (e entre eles a
saúde-doença) como expressões de certos modos de produção, das classes sociais em que
se divide a sodedade, e em lugar de explicar as razões pelas quais cada classe sodal está
exposta a diferentes riscos de adoecer e possibilidades de manter a saúde, se inventa um
18
sistema ecológico equilibrado, no qual o equilíbrio (i.e. não-mudança) passa a ser
sinônimo de normalidade ou bom funcionamento (i.e. saúde), portanto, tudo o que
rompe o equilíbrio é considerado como patogênico ou anormal (i.e. doença). Ao não
considerar que a sociedade está dividida em classes, deixa de lado esta categoria científica
e considera a população como um conglomerado homogêneo no qual as diferenças se
reduzem a variações secundárias, fundamentalmente de caráter biológico (i.e. sexo, idade,
etc.) ou a outras variações de caráter quantitativo individual (i.e. ocupação, salários, etc.).
Por outro lado os estudos de distribuição da morbi-mortalidade regional não são
interpretados de um ponto de vista científico (diferenciação das regiões de acordo com o
modo de produção), mas partem de interpretações ecológicas.
c) Os problemas de ordem teórica ocasionam deficiências técnicas que a
epidemiologia tradicional não pode superar, as quais se resumem em uma sujeição
dominante da análise ás leis funcionais e probabilísticas (matemático- estatísticas) (3) e
uma mínima importância para a análise lógico- histórica. Assim, os aspectos qualitativos
de caráter histórico ou estrutural não são considerados dentro da possibilidade de
dentificidade e somente são os aspectos mais imediatos e quantificáveis os que se
admitem como categorias de trabalho para a epidemiologia.
d) O uso do conhedmento produzido pela epidemiologia tradidonal serviu e serve
fundamentalmente para sustentar o projeto de dominação política das classes dominantes,
que apoiou e continua apoiando o maior obscurecimento da visão do processo
saúde-doença e o desenvolvimento de alternativas de verdadeira transformação.

2.4. Modelos Epidemiológicos Convencionais

A produção e distribuição da morbi-mortalidade tem sido interpretada de forma


diferente no curso da história.
A compreensão das diferentes teorias da causalidade só pode dar-se através do
estudo dos processos gerais da sociedade e sua interrelação com os processos particulares
ou epidemiológicos. As leis gerais (sociais) condicionam o desenvolvimento e
comportamento dos processos particulares e estabelecem os limites e possibilidades das
leis do particular. O processo saúde-doença e suas teorias interpretativas'somente podem
ser compreendidos então a partir do estudo dos processos gerais da sociedade e sua
interrelação com os processos particulares de reprodução social.
Alguns modelos epidemiológicos convencionais de maior importância serão
expostos de forma breve e esquemática.
a) Teoria Unicausal da Doença: o modelo unicausal trata de reconhecer uma causa
única e fundamental para a produção do efeito-doença, que está sempre colocada fora do
organismo agredido.
A teoria unicausal da doença esteve presente e foi a concepção dominante
desde os inícios da sociedade: nas épocas primitiva e escravista o homem era dominado
pela natureza, pelo externo, e não dispunha dos meios adequados para controlá-la. O
exterior comandava a sociedade desse tempo e portanto, a doença considerada como
elemento externo, entrava e saía do corpo incontrolavelmente.
O grande desenvolvimento das forças produtivas ocorrido com o advento do
capitalismo industrial e as necessidades surgidas na conquista de novos territórios

(3) Este ponto sc amplia na Unidade n? 2.

19
econômicos da África, Ásia e América Latina, fez com que a teoria unicausal recuperasse
nova força, o que pode ser explicado por:
— O imenso desenvolvimento tecnológico das ciências físico- químicas e
naturais forjado no industrialismo que permitiram o grande avanço da medicina e,
paulatinamente, a substituição das explicações de caráter sobrenatural.
— As descobertas microbiológicas estimuladas pelas empresas de exploração
em territórios tropicais que impulsionaram decididamente a reconceituação da
causalidade. Nesta conceituação, o parasita, a bactéria e, posteriormente, o vírus passaram
a ser as causas últimas e únicas das doenças e substituíram as dominantes concepções
sobrenaturais, que prevaleceram na Idade Média, e as frágeis proposições Virchowianas de
casualidade social.
— A necessidade das forças hegemônicas da sociedade de esconder os
transtornos sociais produzidos pelo sistema irracional de exploração capitalista.
b) Teoria Multicausal da Doença: a teoria muiti causal da doença se consolidou na
década de 60 e substituiu a teoria unicausal. Esta teoria coloca que a causa da doença não
é única, mas coexiste com várias outras causas.
A teoria unicausal havia perdido paulatinamente a capacidade de propiciar
uma resposta adequada ás necessidades do sistema no campo da epidemiologia. Havia
conduzido no campo dos serviços á formulação de complicados sistemas de atenção
apoiados numa custosa infraestrutura técnica de diagnóstico e tratamento, e as imensas
inversões nesse tipo de atenção médica, permitiram o acesso de pequenos grupos
pertencentes às classes dominantes ou daqueles grupos de trabalhadores qualificados, e
portanto, de alto custo e indispensáveis para a produção capitalista de rotina. Este
fenômeno se fez presente mais notoriamente nos países “subdesenvolvidos”, onde
imensas massas continuam sem a proteção dos serviços estatais.
Esses fatos se somam à crise do capitalismo que se iniciou na década de 60, e
que se caracterizou por um déficit fiscal agudo (receita estatal insuficiente para manter as
despesas), que obrigou e obriga a uma constante diminuição dos gastos estatais (educação,
saúde, previdência social, etc.).
Além disso, a conscientização e o crescimento concomitante da luta popular,
especialmente daqueles imensos setores "marginalizados”, contribuiu para que o sistema
tivesse que desenvolver um novo marco de interpretação do processo saúde-doença que
tomasse factível conduzir ações conseqüentes com essas necessidades: descobrir fatores
causais na produção do problema fáceis de atacar, com medidass baratas e que
permitissem implementar medidas coletivas de controle. Não se tratava de chegar ás
verdadeiras causas do problema, mas colocar uma cortina ideológica que distorcesse a
realiade, mas que permitisse ao mesmo tempo obter resultados pragmáticos adequados.
É por isso que Mac Mahon e os multicausalistas afirmam que “a epidemiologia
pretende ter o propósito prático de descobrir as relações que ofereçam possibilidades para
a prevenção da doença. Não somos capazes, muitas vezes, de descobrir algum poder ou
conexão necessária, alguma qualidade que ligue o efeito à causa e faça com que um seja
conseqüêncáa infalível da outra” . (4)
Este modelo nãopermite portanto buscar as verdadeiras causas do problema,
as causas “necessárias” senão dar uma resposta “prática”, (segundo as próprias palavras de

(4 ) M ac M a h o n , B .; P u g h , T . - P rin c íp io s y M é to d o s de
E p id e m io lo g ia. M éx ico , L a P ren sa M édica M exicana, 1 9 7 5 , 2 d a . E d ., p . 15.

20
Mac Mahon) cortando a cadeia causal mediante a supressão ou modificação de uma das
variáveis intervenientes no aparecimento do problema com o fim de conseguir diminuí-lo
a níveis toleráveis, sem tocar as causas estruturais que podem “desequilibrar” o sistema.
c) O modelo da Tríade Ecológica de Leavell e Gark: uma variante mais dinâmica e
desenvolvida do modelo multicausal é aquela da Tríade Ecológica de Leavell e Clark.
Segundo esta, as causas se ordenam dentro de três possíveis categorias ou fatores que
intervém e condicionam o aparecimento e desenvolvimento da doença. Estes três
“fatores” são: o agente, o hospedeiro e o ambiente, os quais se encontram
interrelacionados em um constante equilíbrio. O comportamento anormal de um dos
fatores pode causar alterações nos outros. Assim, a presença de um ambiente desfavorável
(ex: existência limitada de alimentos), ocasiona transtornos no hospedeiro (diminuição
das defesas) e ativação do agente que permanecia em estado não agressivo (ex: bacilo de
Koch) e a conseqliente ruptura do equilíbrio de todo o sistema, com o aparecimento da
tuberculose.
Ainda que este modelo permita explicar de forma mais sistemática e dinâmica
o processo saúde-doença, não obstante, se baseia em critérios que traduzem profundos
erros:
a) Ignora-se a categoria social do homem, transformando-o em um “fator
eminentemente biológico” . Isto permite “esconder as profundas diferenças de classe que
existem entre os homens". (5)
Permite restaurar as condições biológicas para que o homem como força de
trabalho se mantenha no mercado. Ao separar artificialmente o “sujeito social (fator
homem) de sua produção (a cultura é classificada como um integrante do fator meio
ambiente) se desvanece a origem social desses produtos que aparecem como um ser
estranho, como um poder independente do produto e que pode lesá-lo, sem que a própria
organização do 'fator humano’ tenha que ver com o problema”. (6)
b) O mesmo acontece com os outros fatores, agente e meio, que aparecem
como elementos históricos. Esta interpretação deformada permite propor medidas
corretivas biológico-ecológicas e em nenhum momento buscar transformações estruturais
que atentem contra o equilíbrio do sistema.

3. Exemplos Práticos

3.1. Uma réplica ás concepções tradicionais sobre produção da doença.


Thomas Mc Keown (7) estuda o comportamento da tuberculose na Inglaterra
e Gales de 1948 a 1971 e demonstra que a mortalidade por Tuberculose diminuiu
paulatinamente durante os anos estudados, e que a maior parte da diminuição das taxas
de mortalidade ocorreu antes da introdução da estreptomicina.

(5 ) B R E IL H , J . — E p id e m io lo g iá: E c o n o m ia , M edicina e P p lític a . E d . U n iv ersitária, Q u ito , 1 9 7 9 , p .


102 .
(6 ) B R E IL H , J . - O p . c it., p . 102.
(7 ) M C K E O W N , T . - T h e ro le o f m e d icin e: D ream , M irage, o r N em esis. s. L o n d o n , N u ffie ld
P ro v in c ia l H o sp ita l T ru s t, 1 9 7 6 .

21
GRÁFICO Nr 1
TUBERCULOSE PULMONAR; TAXAS MÉDIAS ANUAIS DE MORTALIDADE
(PADRONIZADO PARA A POPULAÇÃO DE 1901):
INGLATERRA E GAL ES (7)

4000
/*“X
| 3500.
Identificação do bacilo da tuberculose
u>
O 3000 .
O,
'w '
w
Q 2500.
< Quimioterapia
Q \
nJ 2000.
<
\
eá 1500. X
O X
S Vacinação
X
w 1000. \ BCG
Q
C/2
500
H
0
1838 50 60 70 80 90 1900 10 20 30 40 50 60 1970

22
Com o fim de determinar a contribuição do tratamento quimioterápico para a
diminuição das taxas de mortalidade por tuberculose, Mc Keown estudou o
comportamento da Tuberculose antes e depois do seu aparecimento.
Como o comportamento da doença é diferente de acordo com o sexo e a idade,
estudou-a diferenciando os grupos masculinos e femininos, considerando três grupos
etários: menores de 15 anos; 15-44; 45 e mais anos. Assumindo que sem a estreptomicina
a diminuição da mortalidade teria continuado na mesma tendência de diminuição
observada entre 1921 e 1946, estimou que a estreptomicina reduziu a mortalidade em
51% desde 1948, quando foi introduzida para uso até 1971 e contribuiu em 3,2% para a
redução da Tuberculose desde que a mortalidade começou a ser registrada na Inglaterra e
Gales, de 1848 até 1971.
Considerações,
a) As medidas implementadas pela medicina tiveram na Inglaterra e Gales um
pequeno peso relativo na redução das taxas de mortalidade por Tuberculose e doenças
semelhantes, contrariamente ao que se afirma.
b) São outros os determinantes fundamentais no comportamento do processo
saúde-doença em geral e em particular na Tuberculose, que não podem ser explicados
através da análise clínica, individualizada do problema.
c) A explicação da queda da Tuberculose pode ser encontrada no estudo dos
processos gerais: as transformações que ocorreram na estrutura social da Inglaterra e Gales
como parte da transformação capitalista mundial:
- As transformações ocorridas no processo produtivo:
*o surgimento da máquina (Revolução Industrial);
* a reordenação das relações de produção;
*o imenso crescimento da produção.
d) A explicação da diminuição das taxas de Tuberculose se encontra também no
estudo dos processos particulares, isto é, no nível de vida dos grupos sociais (classes).
e) Em resumo, Mc Keown consegue superar as limitações da epidemiologia
tradicional e não parte do individual para tratar de compreender o particular e o geral.
Procede inversamente na colocação do problema do processo saúde-doença.

3.2. Réplica aos Critério Convencionais sobre a Distribuição da doença

3.2.1. A Direção Geral de Estatística do México conjuntamente com a


Secretaria Mexicana de Indústrias e Comércio realizaram em 1974 um estudo sobre a
mortalidade infantil nesse país (8). Com base na informação estatística disponível sobre a
mortalidade, e na observação da redução média da mortalidade infantil nesse país,
delineou-se a hipótese de que tal redução devia ser mais rápida nos estados (províncias)
social e economicamente mais desenvolvidos, devido a que a população nesses estados
apresenta, segundo esse critério, um melhor nível de vida,em razão dos índices mais altos
de crescimento, modernização e riquezas econômicas, assim como melhor infraestrutura
de serviços.
A variável desenvolvimento sódo-econômico se mediu através do uso de 9
indicadores que compreendem fundamentalmente a industrialização, a capitalização do
campo e as transformações no consumo da população.
(8) D IR E C C IÓ N N A C IO N A L D E E S T A D fS T IC A Y S E C R E T A R IA D E IN D Ú S T R IA Y C O M É R C IO .
E v a lu a c ió n d e la m o r ta lid a d in f a n til e n la R e p ú b lic a M ex ican a 1 9 3 0 -1 9 7 0 . M éxico. D icicm bre
1974.

23
As províncias foram classificadas em uma escala qualitativa de alto (A), médio
(B)e baixo desenvolvimento sódo-econômico(C).Os resultados do estudo se resumem no
seguinte gráfico:

GRÁFICO Nr 2
TENDÊNCIA DA MORTALIDADE INFANTIL EM
TRÊS TIPOS DE ESTADOS’
MÉXICO 1950 - 1970

Fonte Direção Nacional de Estatística e Secretaria de Indústria e Comércio do México.

A análise do gráfico permite fazer as seguintes observações:


a) As taxas de mortalidade infantil diminuem em média, nos três grupos de estados.
b) A tendência da queda é em média maior no decênio 1950-1960 que no decênio
1960-1970.
c) Sendo em geral maior a variação da mortalidade durante o decênio 50-60, se
observa uma diminuição mais pronunciada nos Estados de tipo “C” durante esse período,
o que poderia ainda ser atribuído a raciocínios epidemiológicos convencionais: um menor
grau de dificuldade para conseguir reduções quando se parte de taxas de mortalidade mais
altas e ritmos diferentes de mudança nos níveis de vida.
d) Porém o que não pode ser explicado em termos convencionais é o
comportamento das taxas na década de 60-70, posto que se observa uma inesperada
diferença entre os Estados A e C.
24
Enquanto que os estados “modernos" experimentaram um “inexplicável”
incremento da mortalidade, os estados “atrasados” evidenciaram uma queda rápida da
mortalidade infantil, igualmente contraditória.
e) Os resultados do estudo não concordam com a hipótese: quanto maior
"desenvolvimento social”, maior queda da mortalidade infantil.
O desenvolvimento sócio-econômico definido pelas variáveis tradicionais,
portanto, não significa a necessária melhoria do nível de vida mas esse desenvolvimento
ocasiona o aparecimento de circunstâncias negativas, tanto no trabalho, quando no
consumo dos habitantes de uma zona ou região de um país, e especialmente, em alguns
grupos sociais que recebem com maior força aqueles impactos negativos.
A inconsistência fundamental, no delineamento de hipóteses como as do
estudo mexicano, como os seus resultados permitiram ver, reside na concepção idealista
da epidemiologia tradicional, que considera a sociedade como um todo homogêneo, em
estado de equilíbrio e isento de contradições, onde se pensa que o aumento de
produtividade e riqueza gerados pela modernização e crescimento do setor industrial
beneficia a “ todos”, tendo em vista que a riqueza se distribuiria por toda a população,
segundo o estariam demonstrando as crescentes "médias per capita” de receita e produção
como indicadores de um melhor nível de vida.

3.2.2. Réplica aos Critérios de Distribuição da Doença por Estratos.

Mário Argandona (9) coloca em seu estudo “Determinantes Sócio-Culturales


en el Tratamiento Y Prevención de la Depresión” que “ ...na sociedade, os níveis e
condições de vida e de benefício social, tais como medicina, saúde, educação, nutrição,
etc... são distribuídos de acordo com quatro determinantes: tipo de atividade produtiva,
relação com os meios de trabalho, organização do trabalho e participação na riqueza
social produzida". Com base nestes determinantes, identifica cinco grupos sociais (10) na
Bolívia.
1) Agricultores de subsistência: vivem em comunidades isoladas, em condições
de baixa produção agrícola, não usufruem de serviços estatais de saúde.
2) Grupos "marginais” (subempregados): emigrantes do campo que se
ocupam de atividades “marginais” ou secundárias, sua ocupação é instável. Teoricamente
recebem serviços do Ministério da Saúde.
3) Trabalhadores industriais: sindicalizados. Tipo de trabalho alienante
(automatização, fragmentação da habilidade pessoal), recebem atendimento de saúde em
serviços da previdência social.

altamente educadas e que consomem um tipo de medicina cara e sofisticada. Com base
nestas colocações, Argandona sustenta as seguintes hipóteses:
1) Em uma determinada sociedade, com grupos sociais diferenciados por

(9 ) A R G A N D O N A , M . - S ó cio -C u ltu ral D e te rm in a n ts o f T re a tm e n t a n d a n d P re v e n tio n o f


D e p re ssio n . P o lic o p ia d o s p re se n ta d o s e m W Ü .O . I n te rn a tio n a l S y m p o siu m o f th e P re v e n tio n
a n d T re a tm e n t o f D ep resio n . W ash in g to n , D .C ., 2 2-24 O c to b e r, 1 9 7 9 .
(1 0 ) T ra d u ç ã o re a liz a d a p o r B reilh-G randa.

25
determinantes sócio-culturais, as modalidades de depressão se tomam diferenciadas pelos
mesmos determinantes.
2) O êxito ou fracasso da prevenção e tratamento da depressão depende
desses determinantes e não dos recursos da atenção médica.
Através da aplicação de um questionário demográfico-social para caracterizar o
grupo social a que pertence o paciente e mediante a aplicação de um questionário clinico
para diagnóstico da depressão através da medida de sintomas característicos (tristeza,
perda de apetite, perda de peso, insônia, fraqueza, idéias de suicídio) e sinais ou sintomas
somáticos, neuróticos e reativos, o autor chega ás conclusões que resumimos:
GRUPO A: Agricultores de subsistência: as depressões psicogênicas, reativas e
neuróticas são diagnosticadas e curadas na comunidade (Ayllu).
GRUPO B: Grupos "marginais” (subempregados): insônia e fraqueza, sintomas
somáticos localizados no peito, pouca neuroticidade, porém marcada reatividade
especialmente aos problemas sociais e econômicos que têm que suportar. A maior parte
dos pacientes apresentam depressão de curta duração (-1 ano). Os pacientes não retornam
em geral após a primeira consulta e os resultados do tratamento são negativos.
GRUPO C: Empregados urbanos pobres: sintomas característicos, alta prevalência
de sintomas neuróticos e baixa reatividade. Apesar de que a maior parte dos pacientes
apresentavam longa duração de doença, os resultados do tratamento foram positivos.
GRUPO D: Trabalhadores industriais: entre os sintomas característicos somente a
insônia está presente com maior freqüência; sintomas somáticos acompanhados de cólera
e irritabilidade marcada, e reconhecimento de que o trabalho é o causador de sua doença.
Grande perseverança no tratamento porém resultados muito pobres.
GRUPO E: Grupos urbanos ricos: sintomas característicos, alta prevalência de
sintomas neuróticos. A depressão em geral está ligada a problemas familiares (ex. divórcio,
infidelidade, separação). Longa duração da enfermidade, perseverança no tratamento e
resultados favoráveis na maior parte dos pacientes.

QUADRO N: 1
SINTOMATOLOGIA DA DEPRESSÃO POR GRUPOS
SÓCIO-ECONÓMICOS EM COCHABAMBA

GRUPOS

SINTOMAS A B C D E

Diagnóstico-Tratamento ++
Comunitário
Característicos + ++ + -f
Neuróticos -M- ++
Somáticos + + -f
Reativos ++ ++

Fonte: Argandona, M.
26
Como se pode observar no quadro de resumo de sintomatologia, encontra-se
uma semelhança na sintomatologia dos grupos (B e D) e (C e E), que o autor atribue a
situações similares determinantes e portanto de doença. Assim os grupos “B” e "D”
apresentam uma grande reatividade; "B” ligado a atuações econômicas (miséria) e “D” ao
trabalho alienante a que se acha submetido. Os grupos “C” e "E” apresentam um
componente de neuroticidade acentuado. A reatividade do grupo E está mais ligada a
condições familiares.
Assim também a terapêutica é util unicamente para os grupos cujos valores culturais
“ocidentais”, por sua própria inserção social, permite uma continuidade do tratamento e
efeitos benéficos.
Mário Argandoíía supera a deficiência da Epidemiologia tradicional, que somente
encontra diferenças de idade, sexo, estado civil, etc. na população de um país e não
considera em absoluto os determinantes sociais, econômicos e as classes sociais.
O autor adota como critério fundamental o estudo dos processos gerais (a situação
sódo-econômica do país e as classes sociais). Estabelece que cada classe tem um perfil
reprodutivo espedal que condidonaria o comportamento da doença e a resposta ao
tratamento. Desta maneira, Argandona consegue explicar mais globalmente a depressão
em sua dimensão social.

4. EXERCÍCIOS METODOLÓGICOS

O estudante deve revisar cuidadosamente a informação resumida apresentada, com


o fim de responder as questões susdtadas e assinalar suas próprias condusões.
EXERCÍCIO 1. - Tendênda da Mortalidade Infantil em Cuba e no Equador
1970-77
A. Sabendo que a mortalidade infantil (óbitos de menores de 12 meses) se compõe
de:
a) Mortalidade precoce (óbitos de menores de 7 dias): atribuída
prindpalmente à defidênda nos serviços e ás afecções perinatais;
b) Mortalidade neonatal (óbitos de 7 a 28 dias): cuja determinação é
semelhante à anterior, ainda que expresse alguns elementos de privação das condições de
vida familiar.
c) Mortalidade pós-neonatal (óbitos de 29 dias a 11 meses): atribuída
prindpalmente à exposição a privações ou elementos de risco determinados pelas
condições do grupo so dal.
Analise o quadro seguinte e explique a diferença entre a queda dos
componentes precoce e pós-neonatal da mortalidade infantil alcançada pelos dois países. É
possível fazê-lo somente utilizando o critério clínico? Qual é sua interpretação?
(Leve-se em conta que ao seledonar Cuba como pais de comparação os autores
somente consideraram sua idoneidade como sodedade latinoamencana de características
adequadas para o exercido, o que não implica necessariamente avaliar a natureza do
processo cubano.)
27
QUADRO N-.2
COMPARAÇÃO DAS TENDÊNCIAS DE MORTALIDADE INFANTIL DE
CUBA E EQUADOR DE 1970 a 1976

COMPONENTES DE MORTALIDADE

ANO INFANTIL PRECOCE NEONATAL PÓS-NEONATAL

CUBA

1970 38,7 18,2 23,5 15,2

1976 22,8 12,3 14,6 8,2

Redução 41,4 32,7 37,9 46,1

EQUADOR

1970 76,6 11,1 25,6 50,9

1976 60,2 7,5 17,3 42,9

Redução 21,4 32,4 32,4 15,7 (1)

NOTA: (1) Corresponde a uma redução percentual menor que a cifra mais baixa obtida
pela região cubana de piores condições de saúde.

FONTE: BREILH, J. e GRANDA, E. - Acumuladón Económica y Salud - enfermedade: La


Morbimortalidade en la Era dei Petróleo en Ecuador - Revista Latino -
Americana de Salud, México.

B. Sabendo que as "causas., de mortalidade infantil de maior frequência são as que


compreendem as doenças por privações nas formas mais simples de reprodução social
como as infecciosas, analise o quadro seguinte (quadro 3) e explique a diferença de
transformação obtida pelo país nas doenças infecciosas preveníveis por vacinas, em
relação às que não são preveníveis por vacinas. É possível compreender a diferença
utilizando só o critério clínico? Qual é a sua interpetação?
28
QUADRO N? 3
PREVALÊNCIA COMPARADA DA MORTALIDADE INFANTIl, GERAL E
POR CAUSAS SELECIONADAS-EQUADOR 1970-77.

VARIAÇÃO
TIPOS DE CAUSA TAXAS POR 1.000(1) PERCENTUAL
(Código CID). 70 73 75 77 (70 a 77)

Doenças por Impacto na


forma mais simples de
reprodução sodal

DOENÇAS PREVENIVEIS
POR VACINAS

- Tétano (20) 4,2 3,6 2,7 2,1 -50,0


- Coqueluche (16) 3,4 2,7 1,9 1.5 -55,9
- Sarampo (25) 9,5 8,3 4,7 5,0 -47,4

DOENÇAS
INFECCIOSAS NÃO
PREVENÍVEIS POR
VACINAS

- Enterites e
Diarreias (5) 10,3 17,6 13,1 15,0 + 45,6
- Respiratórias
agudas (89);
Influenza (90) e
Pneumonia (92) 10,7 12,3 8,7 8,2 -23,4

TOTAL (não vacináveis) 21,0 29,9 21,8 23,2 +11,0

NOTAS: (1) Para reconstruir a tendência se utilizou o conceito de Nascidos Vivos antes
de 1975.

FONTES: BREILH, J. e GRANDA, E. Acumuladón y Salud - Enfermedad: La Morbimorta-


lidade en Ia Era dei Petróleo en Ecuador - Revista
Latinoamericana de Salud, México.
29
EXERCÍCIO 2: - Distribuição da Mortalidade por Certas Causas segundo
“estrato” social em homens da Inglaterra e Gales, 1959-63.
A. Sabendo que:
a) Para poder comparar os níveis de mortalidade entre grupos ou países se
utilizam taxas de mortalidade, e que para melhorar a comparabilidade se utilizam
procedimentos de padronização dessas taxas, um dos quais dá como resultado as
chamadas razões “standard” de mortalidade (SMR);
b) As mencionadas razões “standard” se analisam com o mesmo critério das
taxas de mortalidade;
c) Segundo o Serviço Nacional de Estatística da Inglaterra e Gales a
população é classificada em cinco “estratos” (I - II - III - IV - V), cuja característica se
aproxima do conceito científico de classe social já que correspondem a 5 inserções sociais
básicas:
“Estratos”
I e II: empresários e profissionais liberais
III: trabalhadores qualificados,
IV e V: trabalhadores de baixa qualificação e subempregados.
Analise a diferença de mortalidade entre os "estratos” I e II em relação aos
“estrados” IV e V. Qual seria a possibilidade de explicar a diferença segundo o critério
clínico? Que limitações teria esse tipo de explicação? Qual é seu critério?

QUADRO N; 4
RAZÕES STANDARD DE MORTALIDADE (S M R) PARA CERTAS “CAUSAS”
SEGUNDO ESTRATO SOCIAL DE HOMENS - INGLATERRA E GALES 59/63

ESTRATOS SOCIAIS

CAUSA I II III IV V

TUBERCULOSE 40 54 96 108 185


CA. DE ESOFAGO 80 89 96 98 151
CA. DE ESTOMAGO 48 63 101 114 163
CA. OSSEO 74 87 109 91 112
F. REUMÁTICA 40 67 85 Í13 207
ÚLCERA GÁSTRICA 46 58 94 106 199
ARTR.
REUMATÓIDE 43 79 112 83 115
ACID. VEIC.
MOTOR 72 78 103 107 157
ACID. NO
DOMICÍLIO 95 78 81 104 226

Fonte: The Registrar General Deccenial on Occupational Mortality 1971.


5. GUIA DE PERGUNTAS

Número total de perguntas: 10


Tipo de perguntas: fechadas, de múltipla escolha.
Distribuição: Método geral 3
diferenças entre m. clínico e epidemiológico 2
“obstáculos” da epidemiologia tradicional 2
modelos epidemiológicos e crítica 3

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- L O y iS -D O Y L E - P lasm a N o re p h in e p h rin e L evels in E sse n tia l H y p e rte n sio n - N ew E n g lan d J o u r ­


n a l o f M e d ., 2 8 8 :5 9 9 - 6 0 1 ,1 9 7 3 .

- JE N K IN S - P sy c o lo g ic a n d S o c ia l P re c u rs o rs o f C o ro n a ry D isease - N ew E n g lan d J o u r n a l o f M ed.,


2 5 4 :2 4 4 -2 5 5 , 1971.

- E Y E R , J . a n d S T E R L IN G , P . - S tre ss R e la te d M o rta lity a n d S o cial O rg an izatio n - T h e R eview o f P.


E c o n o m ic s , 9 ( 1 ): 1 - 4 4 ,1 9 7 7 .

- MC M A H O N , B . y P U G H , T . - P rin c íp io s y M é to d o s d e E p id e m io lo g ia - M éxico L a P re n sa M édica


M e x ican a, 1 9 7 5 (2 d a . e d .).

- B R E IL H , J . - E p id e m io lo g ia : E c o n o m ia , M ed icin a y P o lític a - Q u ito , E d ito ria l U n iv ersitária, 1 972.

- M cK W EO N , J . - T h e R o le o f M e d icin e: D ream , M irage o r N em esis - L o n d o n , T h e N u ffie ld P rovincial


H o sp ita l T r u s t, 1 9 7 6 .

- D IR E C C IO N N A C IO N A L D E E ST A D 1S T IC A S Y S E C R E T A R IA D E IN D U S T R IA Y C O M E R C IO . -
E v a lu a c ió n d e la M o rta lid a d I n fa n til en la R e p ú b lic a M ex ican a 1 9 3 0 -1 9 7 0 - M éxico, D iciem b re,
1974.

- A R G A N D O N A , M . - S o c io C u ltu ra l D e te rm in a n ts o f T re a tm e n t a n d P re v e n tio n o f D ep resió n -


A p r e s e n ta d o al W .H .O . I n te rn a tio n a l S y m p o siu m o n th e P re v en tio n a n d T re a tm e n t o f
D e p re ssio n , W ash in g to n D .C ., 2 2 -2 4 O c to b e r, 1 9 7 9 .

- B R E IL H , J. y G R A N D A , E . - Acumulación E c o n ó m ic a y S a lu d - e n fe rm e d a d : L a M o rb im o ta lid a d en
la E ra d el P e tr ó le o e n E c u a d o r - R e v ista L a tin o a m c ric a n a de S a lu d , M éxico, (em p ren sa).

31
CAPÍTULO II

PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO
DA SAÚDE-DOENÇA
COMO FATO COLETIVO
1. OBJETIVOS

Ao finalizar as atividades da Unidade, o estudante deverá ser capaz de:


1.1. Reconhecer os processos componentes da saúde-doença;
1.2. Diferenciar os níveis descritivo (empírico) e lógico (racional) no conhecimento
dos processos de saúde-doença;
1.3. Conhecer os níveis de determinação do processo saúde-doença e suas leis;
1.4. Explicar o fato epidemiológico como processo do nível particular da
realidade.

2. NOTAS TEÓRICO-METODOLÓGICAS

2.1. Os processos, domínios e níveis da realidade como objetos de


estudo da epidemiologia.

O conhecimento epidemiológico se desenvolve em tom o do esforço para


explicar e transformar os problemas de saúde-doença em sua dimensão social. Por
conseguinte, o objeto de estudo da ciência epidemiológica é a saúde-doença como
processo particular de uma sociedade. Isto quer dizer que, ao contrário da clínica, que se
concentra em problemas que se manifestam na pessoa como processo individual e aborda
intensivamente a dimensão biológica de tais problemas, a epidemiologia recorre
principalmente a uma metodologia de caráter extensivo para estudar grandes grupos
sociais, explicando as determinações mais profundas que operam sobre eles e trazem
como consequências o aparecimento de perfis ou padrões típicos de saúde e doença
característicos destes grupos sociais.
35
ESQUEMA N: 1

PROCESSOS QUE CONSTITUEM OS OBJETOS DE ESTUDO


DA EPIDEMIOLOGIA E DA CLÍNICA

Estruturais:

F. p.
^ R. S. Superestruturais

Meios Formas Formas


Propriedade Político Ideológicas
Controle Jurídicas
1-- __ _ Distribuição (Culturais,
] Produtores i (Instituições; científicas;
1 (F. T.) ! Leis) de educação)
1
L 1

r '
Classes sociais com Instituições e Formas de conhecimentos; e
formas de vida dife­ práticas de transmissão a respeito do
rentes (Perfis de saúde processo saúde-doença
Reprodução Social)
o
•a
-o
o Diferentes tipos e
Probabilidade de:
cu
X)
Perfil Epi<

Riscos Potencialidades

* Doença * Saúde Enfoque

* Morte * Vida Clínico


\ (casos individuais)

Baseado em Breilh, J. - Epidemiologia: Economia, Medicina y Política - Quito, Editorial


Universitária, 1979.
36
A epidemiologia, portanto, aborda os processos reais de um nível de maior
integridade e, em sua busca científica das determinações que operam sobre a vida social,
deve recorrer necessariamente ao estudo sistemático de:
a) processos estruturais da sociedade que, por se acharem na base do
desenvolvimento da coletividade, permitem explicar o aparecimento de condições de vida
particulares;
b) perfis de reprodução social (produção e consumo) dos diferentes grupos
sódo-econômicos (classes sociais) com as correspondentes potencialidades (bens ou
valores de uso) de saúde e sobrevivência, assim como os riscos (contravalores) de
adoecer e morrer; e
c) a compreensão integral dos fenômenos biológicos que configuram os padrões
típicos de saúde-doença dos grupos e dos indivíduos que os compõem.
É indispensável, nesta explicação, utilizar a categoria processo, que expressa o
caráter dinâmico dos fatos vinculados à saúde-doença em todas as suas dimensões. Assim,
se a realidade objetiva acha-se em permanente processo de modificação, a investigação, ao
formular seu objeto de estudo, deve ter em conta tal mudança.
A vida social, e a saúde-doença como um de seus elementos, são parte do universo,
que existe objetivamente como um conjunto de processos em ininterrupto
desenvolvimento. Com o surgimento, sobre a terra, há milhões de anos, dos processos
inorgânicos (i.e., físicos), se produziu o desenvolvimento até formas orgânicas (i.e.,
processos biológicos), que incluíram as formas físicas precedentes e, graças á sua própria
natureza de mudança, possibilitaram, tempos mais tarde, o aparecimento das formas
sociais.
Os processos dos domínios mais complexos incorporam os processos dos domínios
mais simples, submetendo-os a suas próprias determinações e leis. Por conseguinte, as leis
que regem o domínio mais complexo do social determinam as leis do domínio do
biológico e do físico.
O desenvolvimento que a matéria experimentou desde suas formas físicas até os
processos mais complexos do mundo biológico, e depois, até as formas superiores e de
alta complexidade do mundo social, explica a unidade dos processos do mundo em meio a
sua própria diversidade. Portanto, é requisito para o trabalho de investigação dos fatos
particulares ou individuais não perder de vista, suas conexões com as esferas mai<= gerais da
realidade.

2.2. A passagem do concreto descritivo ao concreto racional na


investigação

No que se refere â investigação epidemiológica, o trabalho de investigação


deve colocar seus problemas sem desconectar os processos aparentes de suas
determinações mais gerais, isto é, sem despojar os fenômenos biológicos de sua dimensão
social.
Quando se coloca um problema de investigação em epidemiologia, deve-se ter
em conta que o objeto de estudo tem de ser construído logicamente e não apenas
colocado de forma descritiva. Para se alcançar esse grau lógico no planejamento da
investigação, faz-se necessário transcender os aspectos e relações externas imediatamente
postos em evidência no plano descritivo e, por meio de um processo de análise e síntese,
identificar as propriedades e relações essenciais que apenas afloram de forma mediata com
base numa construção racional. A passagem do concreto descritivo ou fase sensorial da
investigação ao concreto racional ou lógico requer, portanto, uma delimitação dos
37
processos que constituem o objeto-problema. Delimitar os processos do objeto de estudo
epidemiológico implica em:
a) analisar suas propriedades e relações com o objetivo de separar, por meio
de análise, aquelas características e relações que são gerais (isto é, aquelas que fazem parte
dos processos mais amplos, situados a nível geral da estrutural social), das que são
específicas (que pertencem diretamento ao grupo social estudado);
b) distinguir as propriedades essenciais das que são secundárias; e
c) expressar os princípios ou leis que regem tal processo (características
necessárias).
Se se toma como exemplo a delimitação do problema epidemiológico do
aborto, deveríamos considerar as seguintes diferenciações: o marcado incremento do
aborto no país constitiu-se num dos mais graves problemas de saúde materna e pode ser
considerado de duas maneiras:
Enfoque descritivo (empirista, muiticausai)
Tal como tem sido desenvolvido em algumas investigações, o enfoque descritivo do
aborto permitiu apenas quantificar aproximadamente o problema, enunciando alguns
“fatores" isolados que, segundo a opinião dos investigadores, se relacionam com este
risco. Em resumo sob a concepção descritiva (empírico-indutiva) da epidemiologia do
aborto, tem-se colocado o problema a partir da observação empírica de um certo número
de casos individuais, nos quais se buscou então a identificação de diferentes fatores,
denominados causais. Uma vez coletada a informação, e realizada a apuração com o
objetivo de estabelecer a freqüênda com que aparecem tais elementos causais, busca-se
medir seu peso no aparecimento do problema, estabelecendo-se uma listagem simples de
fatores causais, desprovido de uma visão geral que explique a origem e relações dos
fatores. Desta forma os principais estudos descritivos, colocam o problema como
segue:

ESQUEMA N : 2

Fatores Efeito

Aborto

38
Enfoque científico
A colocação científica do problema do aborto requer um rigoroso processo de
delimitação que não desarticule, como objeto de estudo, o aborto do processo geral da
sociedade, e ao mesmo tempo, permita reconhecer seus aspectos específicos e situar suas
expressões individuais.

ESQUEMA N? 3

ELEMENTOS PARA A ABORDAGEM CIENTIFICA DO PROBLEMA


DO ABORTO

CARACTERÍSTICAS
Dimensões da
Análise Essenciais Secundárias ou aparentes
Processos gerais * Acumulação e concentração * Distribuição desigual
(estrutura) economica da renda
* Exclusão de amplos setores dos
bens e riquezas produzidas (empobre­
cimento)
* Desenvolvimento produtivo e * Transculturação
"modernização” da força de trabalho
* Decomposição de formas agrícolas * Migração e urbani-
tradicionais zação
* Mudanças na divisão social do * Mudanças de padrão
trabalho e assalariamento de vida
* Transformações ideológicas
Processos Parti- * Transformações das formas de * Excesso relativo de
culares trabalho materno população (em certos
(Classe social) grupos)
* Transformação do valor economico * Limitação da renda
e social dos filhos economica
* Trabalho infantil * Alimentação deficitária
* Mudanças nas formas de consumo * Crise educacional
simples e ampliado e moral
Processos * Decomposição da família extensa * Conflitos conjugais
individuais e tradicional * Manutenção do status
(família) sócio economico
* Repercussão dos problemas de * Estado nutricional
consumo na fertilidade da mãe deficitário e outros
efeitos de crise
* Repercussão do problema produtivo * Estado d vil
(trabalho) na fecundidade. * Retaliação moral
* Transformação de
valores culturais
* Idade, paridade, raça,
addente, infecções, etc.

39
2.3. O processo saúde-doença
Do ponto de vista da epidemiologia, o processo saúde-doença é a síntese do
conjunto de determinações que operam numa sociedade concreta, produzindo nos
diferentes grupos sociais o aparecimento de riscos ou potencialidades característicos, por
sua vez manifestos na forma de perfis ou padrões de doença ou saúde. Certamente a
qualidade de vida a que cada grupo sócio-econômico está exposto é diferente e portanto é
igualmente diferente sua exposição a processos de risco que produzem o aparecimento de
doenças e formas de morte especificas assim como seu acesso a processos benéficos ou
potendalizadores da saúde e da vida.
Cada grupo social leva inscrito em sua condição de vida e correspondente perfil de
saúde-doença uma complexa trama de processos e formas de determinação que a
investigação epidemiológica deve separar e ordenar através da análise:
a) Existe uma dimensão estrutural, formada pelos processos de desenvolvimento da
capacidade produtiva e das relações sociais que operam no contexto onde apareceu um
dado problema epidemiológico. O estudo deste tipo de processos explica ao epidemiólogo
quais as tendências sociais mais importantes e as formas principais da organização
coletiva;
b) existe uma dimensão particular formada pelos processos ditos de reprodução
social, isto é, aqueles relativos a forma especifica de produzir e consumir de cada grupo
sódo-economico. A investigação destes processos serve ao epidemiólogo como elemento
interpretativo de enlace entre os fatos e mudanças estruturais e suas conseqüencias
individuais de saúde-doença; constitui assim um nível intermediário do estudo que explica
o padrão de vida do grupo como base para explicar achados empíricos de doença ou saúde
nos indivíduos que o compõe; *
c) existe uma dimensão individual, formada pelos processos que, em última
instância levam a adoecer ou morrer ou que, ao contrário, sustentam a normalidade e o
desenvolvimento somáticos e psiquícos. As medidas e análises que o epidemiólogo realiza
em séries de indivíduos classificados como sadios e doentes constituem a informação, a
nível do concreto-epírico, utilizada na comparação com as inferências e predições
estabelecidas com base nos dois níveis anteriores do estudo.
A interpretação de cada tipo de processo requer um marco especial de
conhecimentos que o investigador deve manejar e explicitar no chamado “marco teórico”
do estudo. A bibliografia assinalada para esta Unidade cobre os aspectos mais relevantes
do marco teórico da epidemiologia e, por essa razão, cabe aqui apenas apontar:
a) As leis dos processos relacionados com a saúde-doença.
Como se explicou acima, o objeto de estudo da epidemiologia é a saúde-doença em
sua dimensão coletiva e esta constitui a expressão real em um certo momento e situação
de um processo de transformações ou variações (1) que não se dão em forma caótica e
desomada, mas estão sujeitos a uma rigorosa determinação, explicadas por leis científicas.
As principais leis que atuam na determinação dos fenômenos epidemiológicos se
resumem como se indica no esquema seguinte (ver Esquema n : 4).

* Uma explicação mais ampla sobre os processos de trabalho e consumo são apresenta­
dos no Anexo nr 1 desta unidade.

(1) A v ariação d o s p ro cesso s q u a n d o é o b se rv ad a , m e d id a , classificada e tc . é ex p ressa na


in v estig ação m e d ia n te V A R IÁ V E IS

40
ESQUEMA N: 4

PRINCIPAIS LEIS DOS PROCESSOS RELACIONADOS COM A


SAÚDE DOENÇA (2)

Forma de determinação Principais Leis ( *)

Estrutural e Superestrutural * Do automovimento


* Causais

Reprodução Social * Do automovimento


* Causais
* Funcionais ou de
Interação

Individual (familiar e * Do automovimento


dos Indivíduos) * Causais
* Funcionais ou de
Interação
* Estatísticas

( * ) Nota: L, de Autodeterminação qualitativa: do processo pela luta interna e pela


eventual síntese subsequente de seus componentes essenciais opostos;
L. Causais: do processo como efeito de uma causa eficiente externa;
L. Funcionais: do processo como resultado da retroalimentação ou ação reciproca;
L. Estatísticas: do processo como resultado final do jogo do acaso de entidades
individuais independentes.

As leis descritas bem como os processos reais que elas explicam, mantém uma
estreita unidade; nenhuma delas rege isoladamente. Entretanto, na determinação de cada
processo específico, uma delas pode mostrar um maior poder de determinação direta.
Dentre estas leis, as principais são:
As leis de automovimento, uma vez que elas atuam como princípio diretor de todas
as demais, explicando a base da mudança de todos os processos e, sobretudo, dos
processos fundamentais que se dão na dimensão social geral (estrutura social) e particular
(reprodução social).
As leis causais, que explicam o efeito de causas externas que incidem sobre os
processos, neles produzindo certos efeitos, têm sido consideradas pela epidemiologia
tradicional, ainda que de forma restrita e isolada. Assim, esta epidemiologia se refere a
“fatores” das doenças e âs “causas" últimas ou etiológicas. Ainda que estes fatores e

(2) B a sead o e m : B re ilh , J . - E p id e m io lo g ia : E c o n o m ia , M edicina y P o lític a - Q u ito , -


E d ito r ia l U n iv e rsitá ria , 1 9 7 9 .

41
causas sejam parte do problema, não o são de maneira isolada e estática mas como
expressões circunstanciais, particulares, de uma realidade em mudança onde atuam
também as demais determinações e, acima de todas, as determinações sociais gerais. Assim
o anterior implica em que, para compreender a origem e o sentido verdadeiros destes
“fatores” ou “causas” etiológicas, bem como toda forma muito particular de
determinação, é indispensável primeiro reconhecer as leis básicas e dirigir a atenção para
os processos mais gerais.
As leis funcionais que atuam em todos os chamados sistemas (sistemas de atenção
médica, sistemas e aparelhos orgânicos), explicam o desenvolvimento de funções
executadas em determinados níveis da realidade; funções que se caracterizam por uma
seqüênda de ações e reações que, em conjunto, estabelecem uma "Retroalimentação” no
interior de cada sistema.
Cada sistema, em seu funcionamento, tende para o equilíbrio relativo das
funções, mas este equilíbrio é apenas relativo, uma vez que as demais leis que regem a
transformação contínua dos processos, acabam por impor modificações na marcha dos
sistemas. Dito de outro modo, este equilíbrio relativo (i.e.: homeostasis) é parte do
movimento dos processos e apenas a curto prazo pode aparecer como “não mudança” ou
imutabilidade.
As leis estatísticas que explicam a distribuição quantitativa dos processos e a
probabilidade de ocorrência de certas manifestações constituem uma importante
ferramenta da investigação epidemiológica, permitindo ordenar as observações de fatos
concretos aparentes e processar os resultados de contagens e medidas de tal modo que
tomam possível comparar os conhecimentos e suposições teóricas com os dados
empíricos registrados de maneira precisa e confiável.
É muito importante reconhecer a especificidade das leis estatísticas, para identificar
seu verdadeiro valor como instrumento da investigação. Como se explicou anteriormente,
os processos ocorrem e se transformam em níveis diferentes e sob leis diversas, o que
significa que estão determinados ou condicionados por outras leis, mas de qualquer
forma, fica sempre uma margem para o acaso no desenvolvimento dos processos
individuais independentes e, mais ainda, este acaso também está regido por leis,
precisamente as leis estatísticas.
Para obter-se uma melhor comprensão das leis que se mencionaram recorra-se ao
exemplo exposto na seçaõ n ; 3 desta unidade.
O perfil epidemiólogo das classes sodais como instrumento para ordenar e
hierarquizar os processos de saúde-doença.
Até este ponto, foram explicados os processos que configuram a saúde-doença, suas
dimensões e níveis, e as leis que os explicam. £ indispensável agora sistematizar estas
colocações e reuni-las sob uma categoria conceituai que é a de Perfil Epidemiológico de
Classe. (3). No desenvolvimento de cada classe social aparecem condições benéficas e
condições negativas que são o resultado do processo histórico no qual esta classe social
está inscrita. Tanto as condições favoráveis, que se denominaram valores ou bens, quanto
as condições adversas, que se denominaram contravalores, constituem um conjunto de
contradições que se estabelecem como perfil reprodutivo social da classe. (4) Cada vez

(3 ) O “ p e rfil e p id e m io ló g ic o ” c o m o categ o ria q u e ex p ressa as c o n tra d iç õ e s d a


saú d e-d o e n ça e e x p lic a o “ p e rfil re p ro d u tiv o ” d e cad a classe so cial, assim c o m o
seu “ p e rfil d e saú d e-d o e n ça” f o i d e fin id o c m : B reilh , J . - E P ID E M IO L O G IA :
E c o n o m ia , M ed icin a y P o lític a - Q u ito , E d ito ria l U n iv ersitária, 1 9 7 9 p g. 2 1 6 -2 1 0 .
(4 ) Ib id e m pag . 2 1 9 .

42
que se intensificam os contravalores (5) da classe seja em suas condições objetivas, assim
como em suas expressões de consciência e organização de classe desenvolve-se o polo
doença e a mortalidade do perfil de saúde-doença deste grupo social. (6) O esquema
seguinte resume os elementos do perfil epidemiológico de classe (esquema n : 5).

ESQUEMA N; 5

OS PROCESSOS DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO


DE UMA CLASSE SOCIAL

Perfil Epidemiológico

Perfil Reprodutivo

Estrutura de Bens
valores de uso Domínio Contra-valores

Funções e Recursos Orgânicos Natural Clima nocivo


de Imuno-defesas, locomoção e Orgânico Elementos trau­
sustenção Reprodução, controle máticos

Bens gerados no trabalho e Classe social Contravalores gerados no


no Consumo (simples “ Em si" trabalho e no consumo
e ampliado) (simples ou ampliado)

Consciência objetiva de classe. Classe social Consciência alienada


Avanço da organização social e “Para si” Repressão da organi-
as formas solidárias ção e privatização
de vida das formas de vida

Perfil de saúde-doença Casos

Medidas de capacidade Padrão de mor- Distribuição e proba-


vital bidade bilidade de “casos”
Desenvolvimento e Padrão de morta- segundo sexo, idade,
Crescimento lidade ocupação, etc.

Fonte: Breilh, J. - Epidemiologia: Economia, Medicina y Política - Quito, Editorial


Universitária, 1979, pg 217

(5 ) Ib id e m p ag . 2 2 0 .
(6 ) Ib id e m pag. 2 2 0 .

43
3. EXEMPLO PRÁTICO

A — ENFOQU E TRADICIONAL: Um diagnóstico de saúde mental.


Convendonalmente, quando se pretende elaborar um diagnóstico da situação
mental de um país ou região, recorre-se ao critério formalista de entidades psiquiátricas e
neurológicas. Por exemplo, estabelece-se a distribuição e freqüênda dos transtornos
conforme o seguinte esquema formal:

1. Do desenvolvimento cerebral (retardo mental);


1.1 por lesão na etapa pré-natal e natal precoce (ex: gametopatias, embriopatias,
fetopatias, traumas de parto, patologia precoce);
1.2 por lesão durante a primeira infânda (0-3 anos). Ex: desnutrição, défidt de
estimulação psicomotora, agressão por contaminantes físicos, químicos e biológicos,
lesões pós-traumáticas, privações afetivas).
2. Do desenvolvimento mental;
2.1 por problemas na etapa de desenvolvimento psíquico afetivo e na formação da
oonsdênda individual (ex: pré-escolares,escolares);
2.2 por problemas na etapa de desenvolvimento psíquico de ideação;
2.3 por problemas na etapa de desenvolvimento da consriênda coletiva.
3. Por patologia cerebral (epilepsia, paralisia cerebral, outras);
4. Por patologia orgânica que afeta a condição mental; ortopédicos, cárdio-respira-
tórios, gênito-urinárias, outras;
5. Por patologia de órgãos dos sentidos que afeta a condição mental;
6. Problemas orgânicos e psíquicos assodados com stress;
7. Farmacodependência;
8. Síndrome depressiva;
9. Transtornos mentais avançados (ex: psicose, psicopatias e processos demenciais).

Uma vez classificados e quantificados os transtornos, o usual é que se busque


a relação dos mesmos com variáveis ou fatores aos quais se atribui uma causação direta.
Assim são estabeleddos diagnósticos descritivos ou apenas relações etiológicas lineares,
estatísticas e desconectadas umas das outras, bem como isoladas das determinações mais
gerais.
B — ENFOQUE INTEGRAL: Elementos para a formulação do perfil
epidemiológico dos problemas de saúde mental.
Em primeiro lugar, estabelece-se a dimensão geral ou estrutural do problema,
estudando o modelo sócio-econômico de desenvolvimento, com suas forças e formas de
produção, para estabelecer, na dimensão particular, as diferentes classes sociais, com seus
perfis de produção social (trabalho e consumo) e então definir os problemas e
potencialidades mentais de cada classe.
Para cada classe social se definem modalidades de trabalho e consumo o que
permite destacar os problemas (privações, deformações, etc) e as idades de impacto mais
freqüentes, e só então, se estabelecem os processos de saúde mental associados.
Deste modo, a listagem formal de transtornos que se expressou na exemplificação
do enfoque tradicional acaba recolocada e se sujeita a uma lógica diferente de
dassificação, que depende dos processos de determinação dados no perfil reprodutivo da
respectiva classe social. No esquema seguinte se explica, em linhas gerais, esta forma de
enfoque (Esquema n? 6).
44
ESQUEMA N: 6

FORMULAÇÃO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL


(IMAGEM-OBJETO)

PARTE I - CONSUMO
Componentes do Trabalho Prindpais Impactos Processos de
e Consumo
Grupos Associados
Problemas Prioritários Idades (2)

Domínio odeio sócio-


geral

Domínio
E ronômico de
esenvolvimento

i
Especial ITrabalho IConsumo
Consumo "Alimentação Privação G A R (l) P.N/0-3 * Oligofrenia
simples moradia, e/ou dete- Urbanos G.D.C (3) - Ga met opa tias
(microdima, rioração - Subempre- 0-3/ • Fetopatias
serviços) alimentar, gados • Trauma addental
(Repro­ vestuário de moradia de - Assala- - Displasia neurológica
dução (f isico) roupas, lúdica riados • Transtor-
bio-so- diversão e de proteçío Rurais no senso- perceptivo
P.N71-3
dal e proteção fadiga, polui- - Campone-
precoce. ses P.N./1-3
repouso • Físico- • Assala- 4-5 e Patologia
consumos química riados outras cerebral organica
„.mediatos - biológica crianças * Patologia organica
Adultos com impacto
mental (stress e dieta)
* Stress por privação
Consumo Recreação for­ Privação G.A.R. 3-5/ * Transtor­
Ampliado mativa 6-12 nos do Desen-
(Repro­ (Passatempos Conteúdos 12-14/ volvi merit o mental
dução estruturados; aliénantes G.D.M (4) - Pxico- afetivo (pré-
sódo- esporte; artís­ 14-16/ escolar e escolar)
cultu- tica; artesanal; 16-22 - Consdenda
ral) dentifico- Todos individual
técnica) 16-2?/A - Psico do ideação
- Consdenda
coletiva e sodal
# Alcoolismo
to O"
Comunicação Isolamento, Todos 3.D.M. * Trahstornc# da
sodal conflito, C onsqênda e
- Relações carcnda transtornos
interpessoais afetiva de caráter
• Comunicação conteúdo Todos 3.D.M/A * Stress por
em massa aliénantes oonflito e
8
• Educação Formal Esteriotipos 3
patologia
• Serviços privação; orgânica assoa o da
13
(Saúde e oocrção G.A.R. G.D.M.
n
Transporte) * Transtor­ <
nos da Cons­
3
- Organização- d en d a (escolares) 3
partidpação - Privação; G.A.R. PN/N ' Embriopatias
^da coletividade h i i n qua- Precoce/ * Trans, senso-
lidadc e GDM/A motores precoces
cobertura
* Trauma obstétrico
* Patologia orgânica
ortopédica
* Transtornos mentais
avançados
Margina­ G.A.R. 16-22/A * Transtornos da
lização consdenda sodal
ineficácia reflexiva -< CS

45
CONTINUAÇÃO ESQUEMA N: 6

FORMULAÇÃO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL


(IMAGEM-OBJETO)

PARTE II - TRABALHO
Componentes do Trabalho Principais Impactos Processos de
e Consumo Grupos Saúde Mental
Problema Idades
Prioritários Associados
Domínio " Modelo sócio-
geral economico de
_desenvolvimento
Domínio Trabalho Consumo
Especial descrito na
parte I * Patologia
- Micro - Privação Grupos de Força de Organica
Ambiente e/ou dete- trabalho trabalho Ortopédica e
(luz; ruído; rioção (Urbano - Infantil outros com
temperatura; Inadequação e Rural) - Adulta impacto
umidade; ven­ Contaminação Grupos de * Patologia
tilação; am­ biológica trabalho dos Órgãos
biente bioló­ (urbano dos Sentidos
gico) e rural) com impacto

Produção Contaminação Grupos de II * Stress e


Colateral Industrial trabalho Associados
- Relações de tensão, (urbano
trabalho e instabi­ e Rural)
estabilidade lidade

- Condições Deformação, Grupos de II * Fadiga


físicas do fadiga, trabalho psíquica
trabalho (esfor­ desgaste (Urbano
ço, posição, e Rural)
reposição
energética).
* Stress e
- Condições Jornada Grupos de ff Associados
psíquicas prolongada trabalho - Problemas
do trabalho Tempos e rit­ (Urbanos orgânicos
(tempo e ritmos; mos excessivos e Rural) - Neuroses e
horários; Monotonia alterações
criatividade; Tensão por de caráter
responsabilidade; responsabilidade - Alcoolismo
segurança) Periculosidade - Sindromes
Insegurança depressivos

46
4. EXERCÍCIO m e t o d o l ó g i c o
O estudante deve revisar cuidadosamente a informação do exercício a fim de
responder as questões colocadas e estabelecer suas próprias conclusões.
EXERCÍCIO l - o problema da coqueluche, sua tendência secular (8) e
sua participação no perfil epidemiológico das classes sociais.
A - Para a elaboração deste exercício, recorreu-se á informação epidemiológica dos
países das Ilhas Britânicas. Tal informação foi escolhida para o presente exercício por
razões de confiabilidade dos dados e sobretudo pelo caráter integral dos estudos
epidemiológicos que se efetuaram sobre a coqueluche, nesses países.
Analise a informação e a seguir responda:
1. Quais foram as principais formas de determinação da tendência secular da
coqueluche nos países acima mencionados;
2. explique em linhas gerais os possíveis elementos do perfil epidemiológico dos
trabalhadores industriais destes países (que vivem em zonas urbanas densamente
povoadas), que permitem interpretar os problemas relacionados com a coqueluche.

B - Dados para o exercício:


A coqueluche é uma doença transmissível que afeta principalmente as crianças.
Caracteriza-se clinicamente por episódios de tosse paroxistica, estridor laringeo e vômitos.
É causada clinicamente pelo germe “Bordethella pertussis” , que produz uma inflamação
das membranas mucosas do trato respiratório e a presença de secreção mucosa na traquéia
e nos brônquios.
A infecção se transmite por contaminação direta ou indireta através do contato com
objetos que tenham sido contaminados recentemente com a secreção respiratória expulsa
pela tosse ou espirro. Toda pessoa é susceptível ao nascimento. Não se produz imunidade
neonatal transmitida por via placentária. Todas as raças experimentam a mesma
susceptibilidade.
A imunidade se adquire por:
a) infecção natural — neste caso, persiste por muitos anos, sendo pouco freqüentes
os ataques secundários, ainda que se cheguem a produzir esses ataques em adultos que
convivem com uma criança infectada;
b) imunização ativa, por vacinas à base das fases antigênicas n: 1 de germes mortos
de Bordethella (que por razões do desenvolvimento do sistema imunitário da criança, se
administra desde os 3 meses de idade, combinada por um coadjuvante de alumínio
com os toxóides tetânico e diftérico em uma vacina denominada tríplice, ou DPT, que
nestes países são administradas aos 3:, 6? e 9°. meses de idade).
* As principais investigações desenvolvidas nos países britânicos, sobre o
comportamento da mortalidade por coqueluche indicam:
a - as taxas médias de mortalidade vinham declinando antes da utilização dos meios
terapêuticos e a instauração da imunoprofilaxia (9-10), como demonstra o vetor (d) do
gráfico a seguir. (Gráfico n: 1);

(8 ) “ T e n d ê n c ia se c u la r” c o c o n c e ito e p id e m io ló g ic o q u e ex p ressa a veriação te m p o ra l de


u m p ro c e sso d u r a n te u m p e r ío d o m a io r d o q u e 5 a n o s.
(9 ) M cc K c o w n , J . - T h e R ole o f M edicine: D re a m , M irage o r N em esis - L o n d o n , T he
N u ffie ld P ro v in cial H o sp ita l T ru s t, 1 9 7 6 , pg. 87-8 9 .
(1 0 ) K crrid g e , D .F . - T h e S ta tisc s o f th e W hooping C ough V acc in a tio n P roblem
A b e rd e e n U n iv ersity o f A b e rd e e n , 1 9 7 7 , pg. 12.

47
GRAFICO N ;1

Tendenda da Mortalidade por Coqueluche Inglaterra


e Gales 1950-1970(11)

b - segundo o estudo de Mc Keown (12)i a partir da introdução das medidas


específicas (sulfonamidas de 1.938 até 1.971 a queda da mortalidade por coqueluche
obtida na Inglaterra e Gales correspondeu a 10% do total da queda da mortalidade por

(1 1 ) N o te-se ao in te rp re ta r a curva q u e a escla v ertical é se m ilo g a rítm ic a .


(1 2 ) M ec K eow n - o p cit pg 52

48
essa causa no período de 1.848-1.931. Isto é, a diminuição produzida na mortalidade por
coqueluche antes da introdução das medidas específicas (que no gráfico n? 1 é
simbolizada pelo vetor (d) constitui 90% do total obtido no período 1.848-1.971);
* Quanto á morbidade, cujo nível se expressa segundo o índice de notificações da
doença, encontra-se:
a - seu comportamento tampouco parece estar condicionado principalmente à
implementação de medidas específicas, pois no período que se següiu á introdução dos
quimioterápicos como medida específica (1.938), teve um aumento considerável; além
disso, durante o período de maior queda apresentada pela curva de notificações, que se
inicia a partir de 1.950, aparece uma queda acentuada na etapa inicial (1950-1957), antes
de se iniciar a vacinação (13-14) (Ver Gráfico n: 2);

GRÁFICO N : 2

Coqueluche: taxas de notificação, Inglaterra


e Gales 1940-1971 (15)

3) Ib id em pg 8 9 .

4) D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y - W hooping C ough
V a c c in a tio n , L o n d o n , H er M a je sty ’^ S ta tio n a ry O ffic e , 1 9 7 7 , pg. 3.
5) M cK eow n - o p . c it. p g 8 9 .

49
b — a evolução das taxas de morbidade (notificações), segundo vários
investigadores, guarda uma associação mais estreita com os indicadores sócio-econômicos,
que com as taxas de vacinação. As condições sócio-econômicas referidas por aqueles
investigadores são: a proporção de operários trabalhadores manuais na população
economicamente ativa e a aglomeração. Onde existiu maior proporção de habitantes
deste grupo social e aglomeração, observaram-se maiores taxas de mortalidade por
coqueluche (16-17);
c — durante um surto epidêmico ocorrido na capital da Escócia em 1.976,
observou-se que aproximadamente 30% dos casos eram crianças que haviam completado
seu esquema de vacinação anti-coqueluche.
Finalmente, o investigador inglês Backett publicou um artigo com dados que podem
ser úteis para inferir possíveis características imunológicas da coqueluche. Mesmo que o
estudo não se refira diretamente a esta doença, mas a outra doença transmissível, ele
explica de que modo a distribuição de anticorpos é diferente segundo as classes sociais
(18).
O investigador acima citado determinou, no período anterior ao início da vacinação
antipólio, que os tipos de anticorpos antipoliomielíticos se distribuem diferentemente nas
crianças segundo a classe social das mesmas.
Análise sorológica prévia de amostras de sangue de 287 crianças da capital da
Irlanda do Norte, apresentou resultados como os resumidos no gráfico n ; 3:

GRÁFICO N-. 3
Distribuição dos títulos de Anticorpo Antipolio virus em 287 crianças da cidade de
Belfast, segundo a classe social.

Crianças das Crianças das Chave:


classes classes Classes Sociais
I - II IV -V I - II: Filhos de empresários,
200 T profissionais liberais e técnicos
de alto nível
IV - V: Filhos de operários e
trabalhadores manuais de baixa
qualificação
100 Títulos de Anticorpos
(-) = ausência
(+) = infrequente, 1 só tipo
3o -
G
de anticorpo
.2 (++) = moderada, 2 tipos de
B anticorpos
<D + I++I+++ + ++
T3 (+++) = intenso, 3 tipos de
Titulo Titulo anticorpos

(1 6 ) D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y , o p c it. p g. 16.
(1 7 ) B A S S IL I, W a n d S T E W A R T , G . - E p id e m io lo g ical E v a lu a tio n o f Im m u n iz a tio n an d
o th e r f a c to rs in th e c o n tr o l o f w h o o p in g -co u g h - th e L a n c e t, f e b ru a ry 2 8 :
4 7 1 - 4 7 3 ,1 9 7 6 .
(1 8 ) B A C K E T T , M. - S o cial P a tte r n s o f A n tib o d y to P o lio v iru s - T h e L a n c e t, A p ril 13:
7 7 8 -7 8 3 , 1 9 5 7 .

50
5. GUIA DE PERGUNTAS
NÚMERO TOTAL DE PERGUNTAS - 10
TIPOS DE PERGUNTAS: Fechadas, de múltipla escolha.
DISTRIBUIÇÃO: Processos - 2

Os objetos de estudo: clínico e epidemiológico - 2


O concreto descritivo e o concreto racional - 2
Forma (leis) de determinação - 1
Perfil epidemiológico - 3

6. R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S

■ B R E IL H , J . - E p id e m io lo g ía : E c o n o m ia , M ed icin a y P o lític a - Q u ito , E d ito ria l U n iv crstária,


1 9 7 9 ( c a p ítu lo 5 ).

■ M cK EO W N , T . - T h e R o le o f M e d icin e: D re a m , M irage o r N em esis - L o n d o n , T h e N uffield


P ro v in c ia l H o s p ita ls T ru s t, 1 9 7 6 , p p .. 8 7 -8 9 .

K E R R ID G E , D .F . - T h e S a tisfie s o f th e W ho o p in g C o u g h V acc in a tio n P ro b le n A b e rd e e n ,


U n iv e rsity o f A b e rd e e n , 1 9 7 9 , p p . 12.

D E P A R T A M E N T O F H E A L T H A N D S O C IA L S E C U R IT Y - W hooping C o u g h V acc in a tio n ,


L o n d o n , H e r M a je sty ’s S ta tio n a ry O ffice, 1 9 7 7 , p p . 3.

B A S S IL I, W. a n d S T E W A R T , G . - E p id e m io lo g ical E v alu atio n o f In m u n is a tio n an d o th e r


F a c to r s in th e C o n tr o l o f W h o o p in g C o u g h - T h e L a n c e t, F e b ru a ry 2 8 :4 7 1 - 4 7 3 ,
1976.

B A C K E T T , M . - S o c ia l P a tte r n s o f A n tib o d y to P o lio v iru s - T h e - L a n c e t, A p ril 1 3 :7 7 8 -7 8 3 ,


1957.
ANEXO N?1

Os processos de trabalho e consumo

Os processos de trabalho e consumo, em sua estreita interdependência (


transformação constante sujeita a leis, conformam o que genericamente podemo:
denominar reprodução social das classes sociais.
Constituem a explicação científica daquelas categorias imprecisas que c
epidemiologia tradicional utiliza: as “condições de vida” ou “fatores ambientais, culturai:
e sodo-econômicos" dos grupos.
Cada classe social, num determinado momento de seu desenvolvimento e de acorde
com a sua forma específica de inserção no aparelho produtivo, partidpa de processos dt
trabalho e consumo definidos.
As formas de trabalho que os membros de cada classe realizam, isto é, as atividade:
com gasto de energia para a transformação da natureza, são essendais do ponto de vista
epidemiológico porque:
a - condidonam as modalidades de desgaste (ou consumo físico e psíquico) e
repouso do trabalhador, que repercutem sobre seu próprio ser, assim como na família e
seus próximos;
b - determinam a intensidade e freqüênda de exposição aos benefídos e riscos do
trabalho e seu ambiente imediato;
c - o produto da venda de sua força de trabalho (ex: salário) ou da comerdalização
dos produtos excedentes etc, condidonam a quantidade e a qualidade do consumo;
d - determinam as formas de trabalho familiar complementar (ex: trabalho materno,
trabalho infantil). Isto é, parte dos riscos e potendalidades epidemiológicas de classe estão
modeladas pelas formas de trabalho;
As formas de consumo estão definidas pelo conjunto de bens naturais diretos e
meios de subsistênda sorialmente produzidos a que têm acesso uma classe sodal.
O consumo implica a assimilação de valores de uso ou bens de todo gênero, que
contribuem para a manutenção e aperfeiçoamento dos membros de uma classe social,
implicando porém, Ha assimilação de contravalores ou elementos "negativos” do
consumo.
Os bens naturais diretos ou os sodalmente produzidos, não são “benéficos” ou
“nodvos” em si mesmos. Sua implicação na reprodução de cada classe sodal depende das
condições históricas específicas nas quais tal classe sodal se desenvolve.
Portanto, o consumo implica o acesso dos membros da classe a um conjunto de
bens ou contravalores (riscos) que, em seu desenvolvimento contraditório, modelam,
conjuntamente com as formas de trabalho, uma parte fundamental do perfil de
reprodução sodal da classe.
Há duas formas prindpais de consumo individual:
a - Consumo simples, que indui os bens ou contravalores de manutenção alimentar,
de vestuário, habitação, recreação simples ou bens naturais diretos (ex: ar, água,
microclima, etc);
b - Consumo ampliado, que indui os bens ou contravalores de aperfeiçoamento, tais
como educação, recreação estruturada, criatividade artística ou dentífíca e, em outro
domínio, a organização política.
52
EDMUNDO GRANDA • JAIME BREILH
44 0 pensamento cientifico-social, surgido no campo da saúde nos pafees
de organização capitalista, se fortalece, contemporaneamente, com base em
condições objetivas de alguns países, que têm favorecido a formação de cen­
tros de análise, crítica e produção científica. A partir da Europa, os trabalhos
dos grupos francês, inglês e italiano, alcançaram considerável difusão biblio­
gráfica. Nos Estados Unidos a produção científica originada, especialmente
nos grupos Johns Hopkins, Columbia, New York e outros e, no Canadá, no
grupo de Toronto, têm contribuído notavelmente para a fundamentação e am­
pliação do conhecimento nessa área.
Finalmente, na América Latina, diversos grupos de estudo e debate,
dos países anteriormente citados, irromperam, a partir da década de 70, com
jma rica produção cientifica comprometida comas necessidades históricas de
Iransformação.
Quanto ao campo epidemiológico, se reconhece que o êxito mais signi-
icativo desse esforço de reformulação das ciências da saúde, do ponto de vis-
a científico, é o abandono das bases idealistas do pensamento técnico ante-
ior, sem desprezar suas contribuições instrumentais de validade comprovada,
SAÚDE NA SOCIEDADE
to caso particular do conhecimento epidemiológico, tem-se conseguido supe-
ar os princípios idealistas do positivismo e, ao mesmo tempo, tem-se recupe-
ado as possibilidades explicativas e as ferramentas operacionais da estatística
! da lógica matemática, da demografia, da sociologia e da lógica formal, além
le outras disciplinas que a epidemiologia convencional tem utilizado.% %

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