Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
setelah mendapat keterangan yang jelas dan menyadari manfaat dan resiko tindakan
pemeriksaanlapangpandangyang menggunakan HumphreyField Analyzer (HFA) dan FM
100 HUE, maka saya dengan sukarela menyetujui keikutsertaan dalam penelitian berjudul:

PerubahanLapang Pandang
danPenglihatanWarnapadaPasienEpilepsi yang
DiterapiAsamValproatdengandantanpaFenitoin

Palembang, 2016

Yang Menyetujui
Peserta Penelitian

(...............................)
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, setelah mendapatpenjelasantentang tujuan,

manfaatdantindakanpemeriksaanpada penelitian ini, dan memahami maksud serta metode
yang digunakandari penelitian ini, sebagai penderita/keluarga penderita secara sadar dan
rela serta tanpa paksaan menyatakan:

Bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian

DefekLapang Pandang padaPenderitaTuberkulosisParu
yangMendapatTerapiEtambutol

Saya akan mengikuti dan mematuhi proses penelitian termasuk tindakan pemeriksaan
HumphreyField Analyzer (HFA). Saya memahami dan mengerti bahwa prosedur ini
adalah biasa dikerjakan di rumah sakit dan selama ini tidak ada laporan mengenai
dampak/efek samping yang tidak diinginkan partisipan.
Saya menyadari bahwa saya dapat membatalkan pernyataan ini dan dapat menarik diri dari
penelitian jika saya menginginkannya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani setelah saya membaca, mengerti dan
sadar akan isi surat pernyataan ini serta tidak akan menuntut resiko yang terjadi atas diri
saya sehubungan tindakan pemeriksaan yang dilakukan terhadap penyakit saya.

Palembang, 2014

Peneliti Saksi Pembuat Pernyataan

(dr. AgusNugroho) (...............................) (................................)

Lampiran 3

FORMULIR PENELITIAN
DefekLapang Pandang padaPenderitaTuberkulosisParu
yangMendapatTerapiEtambutol

1. IDENTIFIKASI
Nomor. Urut :
No Rekammedis :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Umur (tahun) :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :

Telepon rumah/kantor :
HP :
Contact Person :
Hubungan dengan pasien :
Alamat lengkap :

Telp rumah/kantor :
HP
2. RiwayatPenyakit :
RiwayatPenyakit Mata Sebelumnya :

Riwayat Diabetes Melitus :

RiwayatHipertensi :
Riwayatmerokok :
Riwayatminumalkohol:
Riwayatminumobatlainnya :

3. RiwayatPengobatan
Diagnosis :
Regimen :
Tanggalmulaipengobatan :
DosisEtambutol :

4. Status Generalis
KeadaanUmum :
TekananDarah :
Nadi :
Suhu :
BeratBadan :

5. Laboratorium
6. PemeriksaanOphthalmologis

OD OS

VISUS
TIO
KBM

GBM

SegmenAnterior
Palpebra
Konjungtiva
Kornea

BMD

Iris

Pupil

Lensa
Segmen Posterior:
RFOD RFOS
FOD FOS
Papil

Makula

Retina