Formularios Leccion11

FORMULARIOS DE CONTRATOS
Modelo 1: contrato de seguro de asistencia sanitaria.
CONDICIONES GENERALES
Artículo 1º.: Marco jurídico que regula la póliza.
El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre,

de Contrato de Seguro (LCS), en cuantas normas y disposiciones legales promulgadas
puedan afectar al contrato de seguro, y por lo convenido en las condiciones generales,
especiales, particulares, y los anexos y suplementos, en su caso, de dicho contrato, sin que
tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean
específicamente aceptadas, por escrito, por el tomador del seguro o los propios asegurados.
No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales.
La entidad aseguradora tiene su domicilio social en España, siendo el Ministerio de

Economía y Hacienda de dicho Estado, a través de la Dirección General de Seguros, la
autoridad encargada del control del ejercicio de la actividad aseguradora en el Espacio
Económico Europeo.
Artículo 2º.: Objeto del seguro.
Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la

prima y la participación del asegurado en el coste de los servicios médicos que en cada
caso corresponda, la entidad aseguradora asume el compromiso de proporcionar al
asegurado, a través de sus servicios concertados, la asistencia médica, quirúrgica y
hospitalaria que proceda en los supuestos de enfermedad o lesión, de acuerdo con las
coberturas pactadas, y en relación con los riesgos asegurados que se describen.
En todo caso, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo

con lo previsto en las condiciones de la póliza, y en aplicación de lo dispuesto en el
artículo 103 de la LCS.
Artículo 3º.: Garantías cubiertas.
3.1. Asistencia Primaria.
El contrato de seguro cubre la asistencia sanitaria en la consulta del facultativo y en el

domicilio del asegurado designado en la póliza, amparando los siguientes servicios:
1) Medicina General.
2) Pediatría y Puericultura.
3) Enfermería.
4) Hospitalización a domicilio.
5) Urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos.
6) Traslado y servicio de ambulancia.
*Modo de prestar el servicio:
El asegurado podrá elegir libremente entre los facultativos de Medicina General y Pediatría
que figuren en la Guía de Asistencia vigente.
El servicio de Asistencia Primaria en el domicilio designado en la póliza solo procederá

cuando, a criterio del facultativo, el enfermo no pueda desplazarse, por razón de
enfermedad o lesión, a la consulta de los médicos concertados por la entidad aseguradora.
Para la asistencia domiciliaria, la elección de un médico generalista o pediatra fuera de la

zona de dicho domicilio precisará la previa aceptación del facultativo.
El servicio de enfermería precisará la previa prescripción de un facultativo concertado por

la entidad aseguradora, en la que se indicará si la asistencia es a domicilio o en consulta.
El servicio de hospitalización a domicilio precisará en todos los casos la autorización

previa de la entidad aseguradora, supeditada ésta a la existencia en la localidad del
domicilio del asegurado de los servicios sanitarios concertados que lo puedan prestar.
La asistencia urgente en el domicilio del asegurado y en los casos de desplazamiento

temporal fuera del mismo, será solicitada al Servicio de Urgencias Telefónico de la entidad
aseguradora. Si necesitara asistencia urgente en centro médico, el asegurado acudirá
directamente a un centro de urgencia concertado por el asegurador. En caso de duda podrá
contactar con el Servicio de Urgencias Telefónico de aquél.
El servicio de ambulancia, ordinaria o medicalizada, concertado por la entidad

aseguradora, trasladará al enfermo al hospital para el diagnóstico y/o tratamiento de
enfermedades agudas o crónicas reagudizadas, o de éste a su domicilio, siempre que el
médico lo ordene por escrito y concurran especiales circunstancias de imposibilidad física
que le impidan la utilización de los servicios ordinarios de transporte (servicios públicos,
taxi o vehículo propio). No se establece limitación de kilómetros.
*Servicios no cubiertos:
Toda clase de productos o aparatos utilizados en la hospitalización a domicilio y en la

asistencia ambulatoria no realizada en los hospitales de día, o en los centros médicos de
urgencias, como pueden ser: productos farmacéuticos, vacunas, jeringuillas, empapadores,
aparatos ortopédicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitación pasiva y, en general,
cualquier producto utilizado con fines sociales.
3.2. Asistencia Especializada.
El contrato de seguro cubre la asistencia del especialista en consulta o en régimen

hospitalario, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios de cada especialidad,
así como las intervenciones quirúrgicas, con las especificaciones que figuran en el Anexo
número 1: “Cartera de Prestaciones de Especialidades”, que forma parte integrante de esta
póliza.

El asegurado podrá concertar cita libremente con los facultativos de la entidad aseguradora
a nivel nacional, salvo en determinados métodos terapéuticos o pruebas diagnósticas, que
el asegurador deberá autorizar previamente. La relación de servicios sujetos a autorización
figurará en la Guía de Asistencia vigente en cada momento.
El traslado para acceder a especialistas o centros médicos siempre será a cargo del
asegurado, salvo que concurran las circunstancias establecidas en la garantía de “traslado y
servicio de ambulancia” para que el mismo se realice en ese medio.
1) La educación para el lenguaje en procesos congénitos, la educación y terapia especial en

enfermos con afectación psicomotora en procesos congénitos o adquiridos, así como la
terapia de mantenimiento y ocupacional.
2) Los test psicológicos, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia, sofrología y narcolepsia
ambulatoria.
3) Los tratamientos experimentales y las medicinas alternativas, como organometría,
acupuntura, homeopatía y similares.
4) Las ortasis y prótesis ópticas, auditivas, miembros u órganos artificiales, D.I.U., y, en
general, cualquier aparato ortopédico, como sillas de ruedas, camas ortopédicas, colchones
antiescaras, corsés ortopédicos, collarines cervicales, bastones de apoyo, así como los
gastos de mantenimiento y reparación de los mismos.
5) La hipertermia prostática, los tratamientos con cámara hiperbárica, el diagnóstico
mediante PET (Tomografía por Emisión de Positrones), así como cualquier técnica de
diagnóstico o tratamiento de nueva aparición no incluida en la presente póliza.
3.3. Hospitalización.
El contrato de seguro cubre la estancia en el centro hospitalario, con uso de habitación

individual, manutención del asegurado ingresado, cama de acompañante, utilización de
quirófano, material fungible, injertos óseos, mallas artificiales, material de osteosíntesis y
prótesis según las especificaciones del apartado 3.4 de este artículo: "Tratamientos y
Servicios Especiales", medicamentos, tratamientos y pruebas diagnósticas, así como los
honorarios de los profesionales concertados por la entidad aseguradora que intervengan
durante la hospitalización.
También cubre las intervenciones quirúrgicas con las especificaciones que figuran en el
Anexo número 1 del contrato: "Cartera de Prestaciones de Especialidades".
La prestación del servicio hospitalario se ajustará, en todo caso, a las características y

posibilidades del centro hospitalario y de las diferentes unidades especiales de
hospitalización.
En particular esta garantía comprende:
1) La hospitalización quirúrgica, para el tratamiento de enfermedades o lesiones que

precisen de cirugía en las distintas especialidades quirúrgicas, incluida la cirugía
endoscópica. No existe límite de estancia.
2) La hospitalización médica, para el diagnóstico y/o tratamiento de los procesos agudos o
crónicos reagudizados que, a juicio de un médico especialista de la Guía de Asistencia
vigente, deban realizarse en régimen de internamiento hospitalario. No existe límite de
estancia.
3) La hospitalización en unidades especiales, incluyéndose la Unidad de Vigilancia
Intensiva, Unidad Coronaria, Unidades de Aislamiento y la Unidad de Grandes Quemados.
No existe límite en el número de estancias, salvo en hospitalización en Unidades
Especiales de Lesionados Raquimedulares que tendrá un límite de sesenta días por
asegurado.
4) La hospitalización de día, tanto para procesos quirúrgicos como médicos, incluidos los
tratamientos oncológicos ambulatorios. Comprende la medicación, productos y medios de
diagnóstico utilizados durante la permanencia en el centro hospitalario.
5) La hospitalización por maternidad, que comprende la asistencia al parto asistido por
especialista en obstetricia y matrona. Incluye la anestesia epidural en parto normal o
distócico, a petición de la asegurada, siempre que exista indicación médica y el centro
disponga de los medios técnicos y profesionales que lo permitan.
6) La hospitalización pediátrica, que comprende la vigilancia del recién nacido y la
hospitalización del recién nacido prematuro o patológico en el centro especializado, así
como la hospitalización quirúrgica o médica del niño menor de catorce años. No existe
límite de estancia.
7) La hospitalización psiquiátrica, para el tratamiento de enfermos mentales afectados de
procesos agudos. Límite de sesenta días por asegurado y año.
8) Las urgencias hospitalarias, en los centros que se den a conocer en la Guía de Asistencia
vigente. En caso de duda, el asegurado podrá contactar con el Servicio de Urgencias
Telefónico del asegurador, que le dirigirá al centro hospitalario más cercano para que
reciba la asistencia urgente.
Con carácter general, será necesaria la previa autorización de la entidad aseguradora para
cualquier tipo de hospitalización.
La prescripción del especialista del asegurador para la asistencia hospitalaria deberá recaer
en un centro concertado o autorizado por la entidad aseguradora, indicándose el motivo del
internamiento, que habrá de estar incluido entre los servicios cubiertos por la póliza.
En los casos de hospitalización urgente bastará la prescripción escrita o el informe de

ingreso en la clínica emitido por un médico concertado por el asegurador. En estos casos el
asegurado deberá identificarse ante los servicios administrativos de la clínica como
asegurado de la entidad correspondiente, comunicando el ingreso a ésta en el plazo de las
setenta y dos horas posteriores al mismo para obtener la autorización correspondiente.
Si se tratara de urgencia extrema o vital, el asegurado podrá ser atendido por el médico o
centro hospitalario más próximo. En este caso el asegurado o persona en su nombre, dentro
de las setenta y dos horas siguientes a la atención y/o al ingreso, deberá comunicarlo de
forma fehaciente (telegrama, telefax o comparecencia personal), y obtener la autorización
del asegurador. Asimismo, deberá presentar informe médico que justifique la urgencia
extrema. Los servicios médicos especialmente designados por la entidad aseguradora
podrán decidir el traslado del enfermo a un centro hospitalario concertado siempre que
para ello no haya contraindicación médica y, en todo caso, valorar la gravedad de la
urgencia que motivó la asistencia por servicios no concertados con el asegurador.
Si en el momento de la comunicación del traslado indicado en el párrafo anterior, el
asegurado o persona que lo represente no lo acepta, la entidad aseguradora no se hará
cargo de los gastos que resulten desde el momento de la comunicación. Igualmente, la
entidad aseguradora no se hará cargo de los gastos cuando el tipo de urgencia no justifique
su atención por servicios no concertados.
En todas las garantías hospitalarias:
1) Los servicios hosteleros y sociales, tales como teléfono, televisión, comidas

alternativas o del acompañante, servicio privado de enfermería, habitaciones tipo
suites y similares, así como la cama de acompañante en los ingresos del paciente en
unidades especiales.
2) Los traslados para tratamientos de rehabilitación o enfermedades crónicas, así
como los gastos de desplazamiento originados por asistir fuera de la localidad del
asegurado a centros médicos y hospitales, salvo que concurran las circunstancias
indicadas en la garantía de "Traslado y Servicio de Ambulancia".
En la hospitalización quirúrgica:
1) La cirugía y los tratamientos de estética en general, así como, con carácter

meramente enunciativo, el tratamiento de la esclerosis venosa en cirugía vascular
periférica, rinoplastias en otorrinolaringología o en cirugía maxilofacial, cirugía
reconstructora de la mama, tratamientos cosméticos y de la alopecia androgénica en
dermatología y la cirugía de la delgadez y la obesidad.
2) La cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, el tratamiento
quirúrgico de la impotencia coeundi y la cirugía estereotáxica del Parkinson.
En la hospitalización médica:
Los internamientos para curas de reposo o de adelgazamiento, las estancias en

residencias asistidas, geriátricos o asilos, y los tratamientos o permanencias en
balnearios, así como cualquier hospitalización en la que concurran circunstancias
de tipo social.
En la hospitalización psiquiátrica:
La hospitalización en procesos psiquiátricos crónicos, test psicológicos,

psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia, sofrología y narcolepsia realizadas durante la
hospitalización del paciente.
3.4. Tratamientos y servicios especiales.
El contrato de seguro cubre aquellas prestaciones no incluidas en las garantías anteriores

que, por sus especiales características, garanticen diagnósticos, tratamientos o servicios
específicos a los asegurados.
En particular esta garantía comprende los siguientes programas:

1) Medicina preventiva y rehabilitadora.
Comprende aquellos programas diseñados por la entidad aseguradora en los que se

contemplan actuaciones médicas, exploraciones clínicas y utilización de medios de
diagnósticos específicos encaminados a la prevención de enfermedades.
*Planificación familiar, que comprende:

a) Técnicas de implantación de D.I.U., incluido el coste del mismo.
b) Ligadura de trompas.
c) Vasectomía.
*Preparación al parto, que comprende un conjunto de técnicas que se aplican con la

finalidad de que la gestante se encuentre preparada física y psicológicamente para
el momento del parto. En concreto se incluyen:
a) Técnicas respiratorias y de relajación.
b) Gimnasia prenatal.
c) Psicoterapia de grupo.
El tratamiento completo tendrá una duración de 15 horas.
*Programa del niño sano, que incluye:

a) Entrega de un Documento de Salud Infantil para el seguimiento de la
salud del niño.
b) Exploración neonatal y detección precoz de anomalías.
c) Exámenes periódicos de salud para el control de la nutrición y el
desarrollo psicofísico.
d) Vacunaciones de acuerdo con el calendario oficial.
e) Registro de incidencias y enfermedades detectadas.
f) Promoción y educación para la salud infantil.
*Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, que incluye:

a) Análisis del riesgo de la asegurada a partir del cuestionario establecido al
efecto.
b) Consulta y exploración por el médico especialista.
c) Ecografía mamaria.
d) Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y
recomendaciones.
Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectara una situación de

riesgo, se efectuaría una mamografía, siempre que la paciente no se hubiera
realizado dicha exploración radiológica en los doce últimos meses.
*Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas, que incluye:

a) Análisis del riesgo de la asegurada a partir del cuestionario establecido al
efecto.
c) Colposcopia y citología vaginal.
d) Ecografía ginecológica.
e) Analítica específica.
f) Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y
recomendaciones.
*Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias, que incluye:

a) Análisis del riesgo del asegurado a partir del cuestionario establecido al
efecto.
c) Electrocardiograma.
d) Prueba de esfuerzo.
e) Analítica específica.
f) Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y
recomendaciones.
Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectara una situación de

riesgo, se practicaría un ecocardiograma.
*Diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata, que incluye:

a) Análisis del riesgo del asegurado a partir del cuestionario establecido al
efecto.
c) Ecografía urológica.
d) Analítica específica.
e) Informe clínico con diagnóstico, valoración del riesgo y
recomendaciones.
*Rehabilitación cardíaca, que comprende los programas de rehabilitación dirigidos

a enfermos coronarios y a postoperados de intervenciones quirúrgicas cardíacas,
con la finalidad de mejorar su condición física y psicológica, facilitando la
reincorporación del paciente lo antes posible a su vida laboral y social. Se incluye:
a) Consulta y valoración por especialistas.
b) Sesiones de rehabilitación cardíaca mediante ejercicios físicos bajo
control y monitorización cardiológica, con un límite de treinta sesiones
por paciente.
c) Ergometría de control.
d) Charlas coloquio a pacientes y familiares, dirigidas a cambiar sus hábitos
de vida y su educación sanitaria, trasladando así, al paciente y a sus
familiares, información respecto a la mejora de su condición física y
psicológica.
2) Reproducción asistida, para el tratamiento de la esterilidad de una pareja.
Incluye las técnicas de inseminación artificial y técnicas de fecundación “in vitro”. Será
necesario que ambos miembros sean asegurados de la entidad, que ninguno de ellos haya
sido sometido a cirugía anticonceptiva, vasectomía o ligadura de trompas, y que la edad de
la mujer no exceda de cuarenta años.
La prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas de

reproducción asistida designado por el asegurador, basándose en los estudios de esterilidad
correspondientes. El tratamiento se llevará a cabo en los centros médicos y hospitalarios, y
por los facultativos designados al efecto por el asegurador, que no necesariamente estarán
ubicados en la provincia del domicilio del asegurado. La cobertura alcanza a dos intentos
de inseminación artificial y un intento de fecundación “in vitro” por pareja y durante la
vigencia de la póliza.
En caso de aplicación de técnicas ICSY o micro inyección espermática en la reproducción

asistida, existirá una franquicia a cargo del asegurado de 60.000 pesetas.
La aplicación de técnicas de reproducción asistida se ajustará en todo caso a la legislación

vigente.
3) Podología.
Comprende los tratamientos de la patología del pie, en lo referente a tumores superficiales

benignos, y las patologías de las uñas, por profesionales de enfermería con la especialidad
de podología. Se incluyen en esta cobertura:
a) Cuatro sesiones de quiropodia al año.
b) Tratamiento quirúrgico de la uña incarnata.
c) Tratamiento podológico del papiloma.
4) Trasplantes de órganos.
Incluye la asistencia médico-quirúrgica para los trasplantes de córnea, corazón, hígado,

riñón, pulmón, páncreas y médula ósea. El trasplante se realizará por el equipo médico y
en el centro hospitalario que designe la entidad aseguradora.
5) Prótesis.
Se incluye en esta cobertura el reembolso del coste de su adquisición hasta el límite que,
para cada tipo genérico de prótesis que haya sido utilizada en una intervención quirúrgica
autorizada por la entidad aseguradora, se indica en el Anexo número 2 a estas condiciones
generales, que forma parte integrante de la póliza. El reembolso se efectuará contra la
presentación por el asegurado de la correspondiente factura de la casa suministradora de la
prótesis.
6) Cirugía de miopía.
Incluye aquellas técnicas quirúrgicas sobre la córnea mediante láser que permitan la
corrección de la miopía y del astigmatismo. Comprende esta garantía:
a) La consulta y medios diagnósticos para la valoración de la técnica quirúrgica
mediante láser con paquimetría y topografía corneal.
b) Cirugía refractiva mediante láser por cada ojo.
En el coste de estas prestaciones participa el asegurado de acuerdo con las franquicias que
a continuación se indican, determinadas en función de los conciertos establecidos por la
entidad aseguradora con los centros especialistas realizadores:
*Consulta y valoración previa a la intervención: diez mil pesetas.
*Cirugía refractiva por cada ojo: ciento cincuenta mil pesetas por intervención.
Todos los tratamientos y servicios especiales recogidos en este punto se prestarán

necesariamente por los centros o por especialistas que, en su caso, determine el asegurador
y deberán ser previamente autorizados por la entidad.
En todo caso, los asegurados residentes en provincias o localidades que no cuenten con los
servicios correspondientes, podrán acceder a ellos en las localidades donde se realicen,
siendo a su cargo los gastos de traslado.
En la rehabilitación cardíaca, los asegurados desplazados podrán recibir parte del

tratamiento en el centro de rehabilitación, y el resto realizarlo en su propio domicilio con
los protocolos dados por el centro y bajo la supervisión del cardiólogo responsable del
paciente.
En la medicina preventiva: el coste de las vacunas.
En la preparación al parto: las técnicas de recuperación postparto.
En la reproducción asistida: la congelación de embriones.
En los trasplantes de órganos: la gestión y los gastos derivados de su obtención.
3.5. Segundo diagnóstico.
El contrato de seguro cubre la interconsulta a realizar a través del facultativo especialista

de la entidad aseguradora, responsable asistencial del tratamiento médico o quirúrgico del
asegurado, con otro especialista o centro hospitalario a nivel mundial, con el fin de
confirmar un diagnóstico o diferentes alternativas terapéuticas.
El facultativo especialista del asegurador, responsable asistencial, confeccionará el

expediente clínico del asegurado, que se hará llegar a través del asegurador al especialista
o centro por él designado, o en su defecto, a aquellos centros que estén acreditados como
los más idóneos a nivel mundial según las patologías a tratar.
El departamento médico de la entidad aseguradora, con la debida confidencialidad,

remitirá al facultativo del asegurador la respuesta solicitada, el cual comunicará a su vez al
paciente los resultados de la misma y las posibles alternativas.
3.6. Acceso a Red Hospitalaria en Estados Unidos de América.
El contrato de seguro cubre las gestiones necesarias para el tratamiento del asegurado en
régimen hospitalario en Estado Unidos, con acceso a una amplia red seleccionada por la
entidad aseguradora en ese país, así como el sesenta por ciento de los gastos médicos y
hospitalarios que se originen en dicho tratamiento, si como consecuencia de la garantía del
"Segundo Diagnóstico" se desprendiera la necesidad de que el asegurado se someta al
mismo.
El asegurador solicitará el presupuesto de los gastos médicos y hospitalarios al centro

médico de la red seleccionado por el asegurado, y una vez aceptado por el mismo,
tramitará su traslado, las citaciones en el centro hospitalario y la contratación de
intérpretes, si éstos son necesarios.
El asegurado será hospitalizado en el centro hospitalario seleccionado, a precios

preferenciales, siendo a su cargo los gastos ocasionados por el traslado, tanto ordinario
como en medios medicalizados, y los gastos por los servicios prestados de apoyo, tales
como intérpretes o acompañantes.
La entidad aseguradora, con el apoyo de especialistas concertados a este fin, auditará la

factura hospitalaria que gire al asegurado el centro médico en el que se haya efectuado la
hospitalización.
Una vez confirmada la exactitud de la factura hospitalaria, el asegurado procederá al abono

íntegro de la misma. Posteriormente, la entidad aseguradora efectuará el reintegro del
sesenta por cien de los gastos médicos y hospitalarios que se hayan originado durante la
hospitalización, siempre que los mismos se deriven de la utilización de medios
diagnósticos o terapéuticos recogidos en la póliza.
3.7. Asistencia urgente en el extranjero y traslados en territorio nacional.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 2º de estas condiciones generales, el asegurador

otorgará al asegurado las prestaciones de “Asistencia Urgente en Viaje en el Extranjero,
Traslados y Repatriaciones”, así como "Traslados y Transporte Sanitario en Territorio
Nacional”, en caso de enfermedad o accidente, cuando se encuentre desplazado a más de
treinta y cinco kilómetros de su domicilio habitual, de acuerdo con las condiciones
pactadas entre el asegurador y la compañía prestadora del servicio, cuyo extracto se recoge
en el suplemento que se entrega junto con la presente póliza.
3.8. Períodos de carencia.
Las garantías del presente contrato entrarán en vigor una vez que haya tomado efecto el
mismo. No obstante, para determinadas garantías será necesario que hayan transcurrido los
siguientes períodos de carencia, salvo pacto en contrario recogido en las condiciones
particulares de la póliza:
*Seis meses: intervenciones quirúrgicas en régimen ambulante o de internamiento;

hospitalización de cualquier tipo; resonancia magnética, TAC, Gammacámara, radiología
vascular e intervencionista, mamografías, densitometrías óseas, ecocardiograma y
ecodoppler; diálisis en procesos crónicos; litotricia extracorpórea urológica; oncología
médica o radioterápica; otros tratamientos y servicios especiales; segundo diagnóstico; y
acceso a Red Hospitalaria en Estados Unidos de América.
*Diez meses: asistencia al parto o cesárea.
*Veinticuatro meses: estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de
reproducción asistida (ambos miembros de la pareja).
3.9. Participación del asegurado en el coste de los servicios.
El asegurado abonará por cada servicio recibido el importe que, en concepto de

participación en el coste de los mismos, figura a continuación:
*Cien pesetas: A.T.S. y sesión de rehabilitación.

*Ciento cincuenta pesetas: Asistencia Primaria (Medicina General y Pediatría).
*Doscientas cincuenta pesetas: Asistencia Especializada, radiología, análisis Clínicos, y
ambulancia.
*Cuatrocientas pesetas: hospitalización (ingreso o ambulatorio), medios de diagnóstico
especiales (resonancia magnética, TAC, Gammacámara, radiología vascular e
intervencionista, mamografías, densitometrías óseas, ecocardiograma y ecodoppler),
tratamientos y servicios especiales, segundo diagnóstico, y acceso a Red Hospitalaria en
Estados Unidos de América.
La entidad aseguradora podrá actualizar estos importes al alza o a la baja, previa

comunicación al tomador del seguro o asegurado, notificándoselo con dos meses de
anticipación a la conclusión del período del seguro en curso.
Artículo 4º.: Tarjeta de la entidad aseguradora.
La entidad aseguradora facilitará a los asegurados la tarjeta de la entidad aseguradora, que

no contiene información sanitaria y es exclusivamente identificativa, con validez limitada
por períodos de tiempo. El asegurado deberá identificarse con la tarjeta al requerir los
servicios que procedan; no obstante, cuando el médico o el centro que presta el servicio lo
estimen conveniente, podrán requerir también el Documento Nacional de Identidad.
Cada acto sanitario prestado requerirá de un único pase de tarjeta, que se podrá efectuar en
soporte papel o por datáfono.
La tarjeta de la entidad aseguradora es personal e intransferible, reservándose aquélla las

acciones legales que procedan sobre el uso fraudulento de la misma. En caso de robo, hurto
o extravío, el asegurado está obligado a comunicar esta circunstancia al asegurador a la
mayor brevedad posible; asimismo, el asegurado deberá devolver dicha tarjeta al finalizar
la vigencia del seguro.
Artículo 5º.: Exclusiones generales.
Salvo autorización expresa de la entidad aseguradora, queda en todo caso excluida:

1) La asistencia sanitaria prestada por médicos, servicios o centros no concertados con el
asegurador, así como los gastos médicos u hospitalarios ocasionados por servicios que
dichos facultativos pudieran ordenar.
2) La asistencia sanitaria a toda clase de enfermedades, defectos, malformaciones a la
fecha de efecto del alta de cada asegurado en la póliza, salvo que las mismas hayan sido
declaradas por el asegurado o por el tomador del seguro a la entidad aseguradora en la
solicitud o en el cuestionario de salud. y hayan sido aceptadas por ésta.
3) La asistencia sanitaria resultante de accidentes de trabajo, de enfermedades
profesionales y laborales, de las consecuencias de la participación del asegurado en
carreras o apuestas y las derivadas de la práctica como profesional de cualquier deporte,
así como de la práctica como aficionado en actividades aéreas, boxeo, escalada, carreras de
vehículos de motor, (incluidos los entrenamientos), rugby, espeleología, encierros de toros
bravos y cualquier otra actividad de riesgo análogo, así como la derivada de la utilización
de vehículos de motor cubierta por el seguro de suscripción obligatoria de vehículos.
4) La asistencia sanitaria en las consecuencias de la participación directa del asegurado en
actos delictivos, alborotos, reyertas o riñas, salvo que hubiera actuado en legítima defensa.
5) La asistencia sanitaria en las consecuencias de tentativa de suicidio o autolesión,
estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales.
6) La asistencia sanitaria de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (SIDA)
y el tratamiento del alcoholismo y de la drogadicción.
7) La asistencia sanitaria en las enfermedades y accidentes que sean consecuencia de
guerra civil o internacional (haya o no declaración de guerra), actos de terrorismo,
insurrecciones, tumultos populares, movimientos sísmicos, inundaciones, erupciones
volcánicas, en las consecuencias directas o indirectas de la radiación nuclear o
contaminación radiactiva, o cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o
extraordinario, o acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados por el
Gobierno de la Nación como “catástrofe o calamidad nacional”, así como en las epidemias
declaradas oficialmente.
Artículo 6º.: Bases del contrato.
1) El presente contrato se establece en base a las declaraciones manifestadas por el

tomador del seguro y/o los asegurados, que tienen el deber, antes de la perfección del
contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta,
todas las circunstancias por ellos conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
Quedarán exonerados de tal deber si el asegurador no les somete al cuestionario o cuando,
aún sometiéndolos, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo
y que no estén comprendidas en él.
2) En caso de reserva o inexactitud en la declaración, la entidad aseguradora podrá

rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un
mes, a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud del propio tomador o los
asegurados. Corresponderán a la entidad aseguradora, salvo que concurra dolo o culpa
grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta
declaración.
Si dicha reserva o inexactitud es imputable a uno de los asegurados, la entidad aseguradora

podrá excluirlo de la póliza, mediante comunicación dirigida al tomador del seguro.
3) El tomador del seguro y, en su caso, los asegurados, deberán durante el curso del
contrato, comunicar al asegurador, tan pronto como sea posible, todas las circunstancias
que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por el
asegurador en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría
concluido en condiciones más gravosas para aquéllos.
Asimismo, el tomador del seguro o el asegurado podrán poner en conocimiento del

asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo. El tomador también deberá
comunicar a la entidad aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio del
domicilio familiar.
4) Los hijos recién nacidos de madre asegurada se incorporarán de manera automática a la

póliza con efecto de la fecha del nacimiento si, en el plazo de diez días hábiles desde la
fecha del mismo, se hubiera solicitado el alta mediante cumplimentación de la solicitud. En
este caso no se consideran más carencias que las que fueran de aplicación a la madre, y sin
necesidad de declaración del cuestionario de salud. Si la comunicación del recién nacido se
efectuara fuera del plazo señalado anteriormente, o el alta de la madre en la póliza haya
tomado efecto en un tiempo inferior a diez meses de antelación al nacimiento, la admisión
del recién nacido quedará sujeta al cumplimiento de las condiciones establecidas por la
entidad aseguradora, pudiendo ser de aplicación las carencias establecidas en la póliza, así
como las exclusiones correspondientes.
5) Si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro, caso de que ésta

existiese, o de la solicitud de seguro, el tomador o el asegurado podrá reclamar a la entidad
aseguradora en el plazo de un mes, a contar desde la entrega de la póliza, para que subsane
las divergencias existentes. Si la entidad aseguradora no accede a la pretensión del tomador
del seguro, éste puede solicitar la resolución del contrato.
6) Si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad de los asegurados la prima

pagada es inferior a la que correspondería pagar, el tomador o asegurado vendrá obligado a
abonar a la entidad aseguradora la diferencia existente entre las cantidades efectivamente
satisfechas en concepto de primas y las que realmente le hubiese correspondido pagar
según su verdadera edad. Si, por el contrario, la prima pagada es superior a la que debería
haberse abonado, la entidad aseguradora estará obligada a restituir el exceso de las primas
percibidas sin intereses.
7) El tomador del seguro o, en su caso, el asegurado otorgará a la entidad aseguradora la

subrogación en cuantos derechos y actos que, por razón del siniestro, le correspondieran
frente a las personas responsables del mismo.
Artículo 7º.: Perfección, efecto, duración del contrato y actualización de la prima.
1) Este contrato se perfecciona en el momento de la firma de la póliza y de las condiciones

particulares por las partes contratantes. La cobertura contratada y sus modificaciones y
adiciones tomarán efecto en la fecha y hora indicadas en las condiciones particulares o
suplementos a las mismas, una vez firmadas por las partes, y siempre que el tomador o
asegurado haya satisfecho el primer recibo de prima.
2) El seguro se contrata por un año de duración prorrogándose tácitamente por períodos

anuales, salvo que alguna de las partes lo denuncie con dos meses de antelación a su
inmediato vencimiento, y como máximo hasta la anualidad en la que el asegurado alcance
la edad de baja que se establezca en las condiciones particulares.
3) La cobertura del seguro cesará automáticamente desde la fecha de extinción de la

póliza. Desde ese momento, el asegurado no tendrá derecho a prestaciones sanitarias
posteriores aunque tengan su origen en enfermedades o accidentes anteriores a la citada
fecha de extinción.
4) Anualmente, en cada renovación, la entidad aseguradora podrá incrementar el importe

de la prima en base a los cálculos técnicos-actuariales realizados, en función del índice de
precios al consumo sanitario, de la siniestralidad, de las modificaciones de los costes
asistenciales de los servicios sanitarios y de las innovaciones tecnológicas. En cualquier
caso, este incremento se aplicará sobre el importe de prima que corresponda a cada
asegurado atendiendo a su edad, sexo y otros factores de tarificación.
Artículo 8º.: Pago de la prima.
1) El tomador del seguro o el asegurado está obligado al pago de la prima, junto con los
tributos y recargos legalmente repercutibles, el día de su vencimiento, por anualidades
completas anticipadas y contra recibo librado por la entidad aseguradora. A efectos de su
cobro, dicha prima podrá fraccionarse mediante los recargos que figuren en las tarifas.
2) La primera prima o fracción será exigible una vez firmada la póliza y las condiciones
particulares. Si por culpa del obligado al pago no hubiera sido pagada, la entidad
aseguradora tendrá derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva. Si no
hubiera sido pagada antes de que se produzca la prestación, la entidad aseguradora quedará
liberada de su obligación, salvo pacto en contrario.
3) En caso de falta de pago de una de las primas o fracciones siguientes a la primera, la

cobertura del asegurador quedará suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si
la entidad aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al
vencimiento de la prima o fracción de ésta, se entenderá que el contrato queda extinguido.
Si reclamado el pago dentro del plazo de los seis meses éste no se hubiera hecho efectivo
por el asegurado, la entidad aseguradora podrá dar por resuelto el contrato una vez
transcurridos noventa días desde la fecha del primer intento de cobro.
4) Si el contrato no se hubiese resuelto o extinguido conforme a los apartados anteriores, la

cobertura volverá a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el tomador del
seguro o asegurado pague la prima o fracción correspondiente al período en curso.
Artículo 9º.: Domiciliación bancaria.
Si se determina en las condiciones particulares la domiciliación bancaria de los recibos de

prima, se aplicarán las siguientes normas:
a) El obligado al pago de la prima entregará a la entidad aseguradora una carta

dirigida al establecimiento bancario o Caja de Ahorros dando la orden oportuna al
efecto.
b) La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento, salvo que intentado el cobro
dentro del plazo de gracia de un mes previsto en el artículo 15 LCS no existiesen
fondos suficientes en la cuenta del obligado a pagarla. En este caso, el asegurador
notificará al asegurado que tiene el recibo a su disposición en el domicilio de la
entidad aseguradora, y el asegurado vendrá obligado a satisfacer la prima en dicho
domicilio.
c) Si la entidad aseguradora dejase transcurrir el plazo de gracia sin presentar el
recibo al cobro, y al hacerlo no existiesen fondos suficientes en la cuenta, aquélla
deberá notificar tal hecho al obligado a pagar la prima, por carta certificada o un
medio indubitado, concediéndole nuevo plazo de un mes para que comunique al
asegurador la forma en que satisfará su importe.
Artículo 10º.: Pérdida de derechos, rescisión e indisputabilidad del contrato.
Si se hubiese practicado reconocimiento médico previo o, a la vista de la declaración de

salud del asegurado, se hubiera reconocido plenitud de derechos, la póliza será
indisputable en cuanto al estado de salud del asegurado, y la entidad aseguradora no podrá
negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que, de
manera expresa, se haga alguna salvedad en las condiciones particulares de la póliza o el
asegurado, actuando con dolo o culpa grave, haya cumplimentado la declaración de salud
con reservas o inexactitud.
A falta de reconocimiento médico o declaración de salud, la póliza será indisputable

transcurrido un año desde la perfección del contrato, salvo que el tomador haya actuado
con dolo.
Artículo 11º.: Prescripción y jurisdicción.
Las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirán en el término de cinco
años. Será juez competente, para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de
seguro, el del domicilio designado en la póliza por el asegurado en España, siendo nulo
cualquier pacto en contrario.
Artículo 12º.: Extinción y nulidad.
Si durante la vigencia del seguro se produjera la desaparición del interés asegurado, desde
ese momento el contrato de seguro quedará extinguido y la entidad aseguradora tendrá
derecho a hacer suya la prima no consumida.
DEFINICIONES
ANEXOS
Modelo 2: contrato de seguro de enfermedad (en la modalidad de reembolso de gastos
de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria).
Artículo preliminar: el presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de

octubre, de Contrato de Seguro (BOE de 17 de octubre de 1980) y por lo establecido en
estas Condiciones Generales y en las Condiciones Particulares de la póliza.
Artículo 1º.: Definiciones.
Artículo 2º.: Objeto y extensión del seguro:
1. El objeto del presente contrato es garantizar al asegurado el reembolso total o parcial de

los gastos médicos y/o sanitarios abonados por el mismo como consecuencia de un
siniestro cubierto por la póliza, conforme a lo estipulado en las presentes condiciones.
2. Las garantías que el tomador puede contratar son las siguientes:

a) Reembolso de gastos médicos completos (hospitalarios y extrahospitalarios).
b) Reembolso de gastos médicos hospitalarios.
c) Garantía complementaria GRAN COBERTURA.
En las Condiciones Particulares del seguro, se hará constar cuál o cuáles de ellas han
sido suscritas por el tomador.
3. Las coberturas de la póliza son válidas en todo el mundo, siempre que el domicilio
habitual de residencia del asegurado se encuentre en España. Si éste trasladara su domicilio
fuera de España, las coberturas de la póliza se extinguirán automáticamente.
4. En esta modalidad de seguro, no son asegurables las personas mayores de 60 años. No

obstante, los asegurados que alcancen esta edad durante la vigencia del contrato, tendrán
derecho a prorrogarlo hasta que cumplan 70 años. A partir de esta edad, el asegurador
aceptará la prórroga en función de las garantías contratadas respecto a las coberturas a) y
b), de acuerdo con las condiciones que se indican en el artículo 7, número 6.
Artículo 3º.: Riesgos excluidos:
1.Las garantías de la presente póliza no cubren los gastos ocasionados a consecuencia de:
a) Las enfermedades contraídas y manifestadas antes de la entrada en vigor de la
póliza o durante los períodos de carencia estipulados, aun cuando no se hubieran
diagnosticado de forma concreta; las secuelas producidas por ellas, así como los
defectos de nacimiento y las enfermedades congénitas, salvo que hubieran sido
aceptadas expresamente por el asegurador en las Condiciones Particulares de la
póliza.
b) Accidentes producidos con anterioridad a la entrada en vigor de esta póliza.
c) Las siguientes enfermedades:
*Enfermedades psicológicas o psiquiátricas.
*El SIDA y/o enfermedades asociadas al Virus HIV positivo.
*Toxicomanía.
*Alcoholismo.
d) El consumo, por parte del asegurado, de estupefacientes no prescritos
médicamente, o por la ingestión de bebidas alcohólicas.
e) Las esterilizaciones para ambos sexos, la fecundación "in vitro", la inseminación
artificial, y el estudio o tratamiento de la esterilidad/infertilidad.
f) Los tratamientos para adelgazar, las curas de sueño o reposo y los tratamientos
psicológicos.
g) Las extracciones, empastes, endodoncias y demás tratamientos odontológicos.
h) Cirugía refractaria (miopía, astigmatismo, hipermetropía), costes de gafas,
lentillas y aparatos auditivos.
i) Las intervenciones y/o tratamientos por razones estéticas, salvo si la operación de
cirugía plástica o reparadora o el tratamiento son necesarios como consecuencia de
un accidente cubierto por la póliza.
j) Chequeos o exámenes médicos generales de carácter preventivo.
k) Vacunas, aerosoles, tratamientos farmacológicos y oxigenoterapia. Así como
Rayos PUVA.
l) Las prótesis de cualquier tipo así como las piezas anatómicas ortopédicas,
material de osteosíntesis y material ortopédico.
m) La participación del asegurado en apuestas, desafíos y riñas, siempre que en este
último caso no hubiere actuado en legítima defensa. También quedan excluidos los
que se deriven de suicidios y sus tentativas, así como la autolesión.
n) La práctica como profesional de cualquier deporte y, la práctica como pro-
fesional o aficionado de actividades aéreas, submarinismo con uso de pulmón
artificial, boxeo, escalada, carreras de vehículos incluidos los entrenamientos,
espeleología, toreo, encierro de reses bravas y cualquier otro deporte de alto riesgo.
ñ) Actos de guerra (haya o no declaración de guerra), terremotos, huracanes,
erupciones volcánicas, fugas radiactivas y otros hechos que sean declarados de
carácter extraordinario o catastrófico.
o) Procedimientos de rehabilitación, tales como fisioterapia, laserterapia,
magnetoterapia, logopedia, foniatría, etc., salvo que se autorice expresamente por
el asegurador y sean necesarios como consecuencia de traumatismos y tratamientos
posteriores a intervenciones quirúrgicas cubiertos por la póliza y, en todo caso, con
un límite máximo de 30 sesiones por asegurado y año.
Estas exclusiones comprenden tanto la enfermedad, accidente o hecho que se señala, como
las secuelas, complicaciones, reagudizaciones, tratamientos específicos y demás
consecuencias, así como los siniestros causados por, o a consecuencia, de todo lo anterior.
Artículo 4º.: Bases del contrato:
1. La presente póliza se concierta en base a las declaraciones realizadas por el tomador del
seguro y los asegurados, contenidas en el cuestionario que les ha sido presentado por el
asegurador, todo lo cual ha determinado la valoración y aceptación del riesgo y el cálculo
de la prima correspondiente.
2. Si el contenido de la póliza difiere de la proposición del seguro o de las cláusulas

acordadas, el tomador del seguro podrá reclamar al asegurador en el plazo de un mes a
contar desde la entrega de la póliza para que subsane la divergencia existente. Transcurrido
dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.
3. En caso de haberse producido reticencias o inexactitudes en la cumplimentación de las
declaraciones del tomador y/o asegurados, que hayan influido en la apreciación del riesgo,
se producirán las siguientes consecuencias:
a) Si el Asegurador tiene conocimiento de las mismas antes de producirse el

siniestro: podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador
del seguro en el plazo de un mes, a contar desde el conocimiento de la reserva o
inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que
concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso
en el momento que haga esta declaración.
b) Si el asegurador tiene conocimiento de las reticencias o inexactitudes una vez

producido el siniestro: la prestación que deba abonar el asegurador se reducirá
proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese
aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
Si el tomador o el asegurado actuaron con dolo o culpa grave, quedará el asegurador

liberado del pago de la prestación.
c) En el supuesto de indicación inexacta de la edad del asegurado, sólo podrá

impugnar el contrato si la verdadera edad del asegurado en el momento de la
entrada en vigor del mismo excede de los límites de admisión establecidos por
aquél.
En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad la prima pagada
es inferior a la que correspondería pagar, la prestación se reducirá en proporción a la prima
percibida. Si, por el contrario, la prima pagada es superior a la que debería haberse
abonado, el asegurador está obligado a restituir el exceso de las primas percibidas sin
intereses.
Artículo 5º.: Perfección, toma de efecto y duración del seguro:
1. El seguro entrará en vigor en el día y hora indicados en las Condiciones Particulares de

la póliza, una vez firmado el contrato y siempre que el asegurador haya cobrado el primer
recibo de la prima.
2. Las coberturas de la póliza tomarán efecto simultáneamente a la entrada en vigor del

seguro, con la excepción de los riesgos que a continuación se indican y que tendrán los
siguientes plazos de carencia:
a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica y/o tratamiento de
Radioterapia, Quimioterapia, Hemodiálisis y Litotricia, los primeros síntomas
deben producirse una vez transcurridos 6 meses desde la fecha de inclusión del
asegurado en la póliza, salvo prescripción médica de urgencia.
b) Los gastos generados por embarazo, parto, aborto, los cariotipos, genotipos y
amniocentesis, se cubrirán una vez transcurridos 10 meses desde la fecha de
inclusión de la asegurada en la póliza.
c) Los servicios de: Isótopos Radiactivos, Medicina Nuclear, Hemodinámica,
Polisomnografía, Scanner y Resonancia Nuclear Magnética, se cubrirán una vez
transcurridos 6 meses desde la fecha de inclusión del asegurado en la póliza.
3. Será nulo el contrato si en el momento de su conclusión no existe el riesgo o ha

ocurrido el siniestro.
4. La duración del seguro se extiende inicialmente hasta el 31 de diciembre del año en que
se ha contratado, teniendo carácter prorrogable por años naturales. Su renovación se
producirá automáticamente al inicio de cada año natural, salvo que alguna de las partes se
oponga a la prórroga mediante notificación por escrito a la otra parte, con una antelación
no inferior a dos meses a la conclusión del seguro en curso.
Artículo 6º.: Pago de primas:
1. El tomador del seguro está obligado al pago de las primas en las condiciones estipuladas
en la póliza.
2. Los recibos de primas deberán hacerse efectivos por el tomador en sus correspondientes
vencimientos por anualidades completas anticipadas. No obstante, podrá pactarse que el
pago de la prima se fraccione de forma semestral, trimestral o mensual, o aplicándose el
recargo correspondiente. Dicho fraccionamiento, y el recargo que corresponda se harán
constar en los Condiciones Particulares de la póliza.
3. El pago de las primas será exigible, en el domicilio del tomador del seguro o en el
pactado en las Condiciones Particulares de la póliza.
4. Para el pago de cada prima anual o fraccionada, con excepción de la primera, el tomador
dispone de un plazo de un mes a contar desde el día siguiente a la fecha de su vencimiento.
Si se produjera un siniestro durante el transcurso de ese mes, el Asegurador podrá deducir
del importe a indemnizar el de la prima adeudada para el período en curso. Transcurrido el
plazo indicado, las coberturas del seguro quedan automáticamente suspendidas.
No serán indemnizables los siniestros que se produzcan cuando las coberturas se

encuentren suspendidas.
Si el asegurador no reclamara el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de

la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. El asegurador, cuando el contrato
esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso incluida la
fracción de prima correspondiente al período en que la cobertura ha estado en suspenso,
operando como penalización por mora en el pago. Si el contrato no hubiera sido resuelto,
la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el tomador pague la prima.
5. El asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la compañía. El pago del
importe de la prima efectuado por el tomador del seguro al agente o en su caso al corredor,
no se entenderá realizado al asegurador salvo que, a cambio, el agente o en su caso el
corredor entregue al tomador del seguro el recibo de prima emitido por el asegurador.
6. En cada renovación, la prima anual se determinará de acuerdo con las edades de los
asegurados, las garantías de la póliza en ese momento y el nivel de utilización de la misma,
aplicando las tarifas que el asegurador tenga en vigor en la fecha de renovación.
Artículo 7º.: Modificaciones en el riesgo:

1. El tomador del seguro o el asegurado deberán, durante el curso del contrato, comunicar
al asegurador, tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el
riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la
perfección del contrato no lo habría celebrado, o lo habría concluido en condiciones más
gravosas.
2. La agravación del riesgo podrá o no ser aceptada por el asegurador, y se aplicarán las
normas siguientes:
a) En caso de aceptación, el asegurador propondrá al tomador del seguro la
modificación correspondiente del contrato en el plazo de dos meses a contar desde el
momento en que la agravación le haya sido declarada.
El tomador del seguro dispone de quince días desde la recepción de esa proposición
para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o silencio por parte del tomador, el
asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa advertencia al
tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los
cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al tomador la rescisión definitiva.
b) Si el asegurador no acepta la modificación del riesgo podrá rescindir el contrato,

comunicándolo al tomador del seguro dentro del plazo de un mes, a partir del día en que
tuvo conocimiento de la agravación.
3. En el caso de que el tomador del seguro o el asegurado no haya efectuado su

declaración y sobreviniera un siniestro, el asegurador quedará liberado de su prestación si
el tomador o el asegurado han actuado con mala fe. En otro caso, la prestación del
asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que
se hubiere aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
4. Durante el curso del contrato el tomador del seguro o el asegurado podrán poner en
conocimiento del asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de
tal naturaleza que, si hubieran sido conocidas por aquél en el momento de la perfección del
contrato, lo habría concluido en condiciones más favorables.
En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la prima, el asegurador deberá
reducir el importe de la prima futura en la cuantía correspondiente teniendo derecho el
tomador del seguro, en caso contrario, a la resolución del contrato y a la devolución de la
diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar desde el
momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo.
5. A los efectos del presente contrato, se consideran modificaciones del riesgo, que deben
comunicarse inmediatamente al asegurador, las siguientes:
a) Variaciones en la actividad laboral del asegurado.
b) Cambios de residencia a otros países.
c) La práctica de deportes no declarados al contratar la póliza.
6. A partir de los 70 años, el asegurador sólo aceptará la prórroga respecto a las coberturas
a) y b) de acuerdo con lo siguiente:
En función de la antigüedad del asegurado en la póliza y de las garantías que tuviese

contratadas, las coberturas respectivas quedarían afectadas en su caso, de la siguiente
forma:
A) Si la antigüedad del asegurado en la póliza es inferior a 10 años, sólo se cubrirán los
gastos hospitalarios y únicamente cuando se utilicen los servicios recomendados.
B) Si el asegurado tiene una antigüedad en la póliza igual o superior a 10 años podrá optar
entre:
a) Gastos médicos completos:
*Extrahospitalarios, sólo en los servicios recomendados.
*Hospitalarios, tanto en los servicios recomendados como en los de libre
elección.
b) Gastos hospitalarios, ya sea en los servicios recomendados o en los de libre
elección.
7. Alta de recién nacidos:
Para que los hijos nacidos durante la vigencia del seguro se puedan incluir en la póliza
como asegurados, será necesario que la madre figure asimismo como asegurada con las
mismas garantías solicitadas, así como la previa solicitud del alta y declaración del estado
de salud del neonato, o en su caso, informe médico que corresponda.
El alta en la póliza del recién nacido en caso de que la compañía acepte su aseguramiento,
no surtirá efectos hasta que se haya emitido el suplemento y abonado la prima
correspondiente, que vendrá determinada por la aplicación de las tarifas que el asegurador
tenga en vigor en la fecha en que se produzca el alta.
Con independencia de lo establecido en los apartados precedentes, si el recién nacido

tuviese alguna enfermedad y/o malformación congénita, el asegurador garantiza la
aceptación de su alta en el seguro durante su primer año de vida y hasta un límite máximo
de indemnización de un millón de pesetas, siempre que previamente se haya abonado la
prima correspondiente, y siendo requisito imprescindible, adicional, que el alta de la madre
en la póliza haya tomando efecto con al menos diez meses de antelación al nacimiento.
8. Bajas de asegurados:
El asegurado, que sea familiar conviviente con el tomador del seguro y a sus expensas,
causará baja en el seguro, cesando automáticamente sus coberturas, en el momento en que
se independice económicamente del mismo y/o cese dicha convivencia familiar. Esta
circunstancia deberá comunicarla inmediatamente al asegurador al objeto de regularizar las
primas.
No obstante, dicho asegurado podrá suscribir un nuevo contrato con idénticas garantías,
conservando los derechos que tuviese adquiridos hasta ese momento, siempre que lo
solicite en un plazo no superior a un mes a contar desde la fecha de la comunicación de la
baja a la que se hace referencia en el párrafo anterior.
La baja de uno o varios asegurados en la póliza por cualquier causa, tendrá asimismo la
consideración de modificación del riesgo, siendo de aplicación las normas establecidas en
los apartados precedentes del presente artículo.
Artículo 8º.: Extravío o destrucción de la póliza:
En caso de extravío de la póliza, el asegurador, a petición del tomador del seguro, o en su

defecto, del beneficiario, tendrá obligación de expedir copia o duplicado de la misma, la
cual tendrá idéntica eficacia que la original. La petición se hará por escrito en el que se
expliquen las circunstancias del caso, se aporten las pruebas de haberlo notificado a
quienes resulten titulares de algún derecho en virtud de la póliza, y el solicitante se
comprometa a devolver la póliza original si apareciese así como a indemnizar al
asegurador por los perjuicios que le irrogue la reclamación de un tercero.
Artículo 9º.: Comunicaciones:
1. Las comunicaciones del asegurador al tomador del seguro y, en su caso, al asegurado o

beneficiario, se considerarán válidas si se han dirigido al último domicilio de éstos por
aquél conocida.
Las comunicaciones del tomador del seguro, asegurado o beneficiario deberán remitirse al
domicilio social del asegurador, o al de la oficina de éste que haya intervenido en la
contratación de la póliza.
2. Las comunicaciones efectuadas al asegurador por un corredor de seguro en nombre del

tomador del seguro surtirán los mismos efectos que si las realizara éste, salvo expresa
indicación en contrario por su parte.
Artículo 10º.: Prescripción y jurisdicción:
1. Las acciones que se deriven del presente contrato prescribirán en el término de cinco
años, a contar desde el día en que pudieran ejercitarse.
2. El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será

Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato el del
domicilio del asegurado, a cuyo efecto éste designará un domicilio en España, en caso de
que el suyo estuviese en el extranjero.
3. Sin perjuicio de lo establecido en el apartado precedente, en caso de que se suscite

controversia en la interpretación o ejecución del presente contrato, el tomador del seguro,
el asegurado y los beneficiarios o sus derechohabientes, podrán formular reclamación ante
la Comisión de Defensa del asegurado de la compañía aseguradora cuyo Reglamento de
funcionamiento se facilita al tomador del seguro con este contrato.
4. Además, tanto aquéllos como los terceros perjudicados podrán formular reclamación
ante la Dirección General de Seguros, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 62 de la
Ley 30/1995, de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
Sólo con la expresa conformidad de las partes, podrán someterse las diferencias derivadas
de la interpretación y cumplimiento de este contrato al juicio de árbitros, de acuerdo con la
legislación vigente.
NORMAS COMUNES PARA TODAS LAS GARANTÍAS
Artículo 11º.: Siniestros:
Al ocurrir un siniestro, el tomador del seguro y el asegurado están obligados a:
a) Emplear todos los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro. El
incumplimiento de este deber dará derecho al asegurador a reducir su prestación en la
proporción oportuna, teniendo en cuenta la importancia de los daños derivados del mismo
y el grado de culpa del asegurado.
Si este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al

asegurador, éste quedará liberado de toda prestación derivada del siniestro.
b) Comunicar el acaecimiento del siniestro al asegurador dentro del plazo máximo de siete
días de haberlo conocido.
En caso de incumplimiento de esta obligación, el asegurador podrá reclamar los daños y

perjuicios causados por la falta de declaración del siniestro, salvo si se probase que tuvo
conocimiento del siniestro por otro medio.
c) El tomador del seguro o asegurado deberán dar al asegurador toda clase de

informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. Además, el tomador
del seguro, el asegurado o sus familiares deberán permitir las visitas de inspección que
pueda realizar el personal médico del asegurador, así como las averigüaciones o
comprobaciones que éste considere necesarias, desligando a tal fin del secreto profesional
a los médicos que hayan visitado y atendido al asegurado. En caso de violación de este
deber, la pérdida del derecho a la indemnización se producirá en el supuesto de que
hubiese concurrido dolo o culpa grave.
d) Presentar la documentación que se especifica en las condiciones generales de cada

garantía.
Artículo 12º.: Pago de indemnizaciones:
a) Lugar de pago: las indemnizaciones serán abonadas mediante transferencia bancaria a la

cuenta corriente indicada por el asegurado, o en la oficina de la compañía aseguradora
donde se haya tramitado el siniestro.
b) Gastos en moneda extranjera: los gastos en moneda extranjera se abonarán en pesetas

calculándose el cambio de la divisa de acuerdo al cambio oficial que el Banco de España
tuviera fijado para el día en que se hubiera producido el acto médico.
Artículo 13º.: Subrogación:
El asegurador, una vez pagado el reembolso de los gastos, podrá ejercitar los derechos y
las acciones que por razón del siniestro correspondieran al asegurado frente a las personas
responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización.
El asegurador no podrá ejercitar en perjuicio del asegurado los derechos en que se haya
subrogado. El asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos y omisiones,
pueda causar al asegurador en su derecho a subrogarse.
El asegurador no tendrá derecho a la subrogación contra ninguna de las personas cuyos

actos y omisiones den origen a responsabilidad del asegurado, de acuerdo con la Ley, ni
contra el causante del siniestro que sea, respecto del asegurado, pariente en línea directa o
colateral dentro del tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo
que convivan con el asegurado. Pero esta norma no tendrá efecto si la responsabilidad
proviene de dolo o si la responsabilidad está amparada mediante un contrato de seguro. En
este último supuesto, lo subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con los
términos de dicho contrato.
En caso de concurrencia del asegurador y asegurado frente a tercero responsable, el

recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés.
CONDICIONES GENERALES DE LA GARANTÍA
Artículo 14º.: Reembolso de gastos médicos completos:
Si se ha contratado esta cobertura, lo que se hará constar expresamente en las condiciones

particulares de la póliza, el asegurador garantiza el pago del porcentaje pactado en dichas
condiciones de los gastos médicos tanto hospitalarios como extrahospitalarios abonados
por el asegurado, como consecuencia de un siniestro cubierto por la póliza, de acuerdo con
las condiciones que a continuación se indican:
1. Gastos hospitalarios cubiertos:
Se cubre la asistencia prestada al asegurado como consecuencia de permanecer como

paciente interno en un hospital para su debido tratamiento médico o quirúrgico, siempre
que dicho internamiento haya sido prescrito por un médico. Quedan incluidos los gastos de
cirujanos, ayudantes, anestesistas, quirófano, material, medicamentos, estancia en la UVI,
visitas médicas realizadas en el propio hospital, así como los gastos de hospitalización
(habitación, manutención y gastos de enfermería).
*Porcentaje y límites de indemnización:
De los gastos cubiertos por este epígrafe será reembolsado por el asegurador el porcentaje
indicado en las condiciones particulares de la póliza y hasta el límite máximo de
indemnización fijado en las citadas condiciones. El resto de los gastos correrá a cargo del
asegurado.
A efectos del límite máximo de indemnización indicado en las condiciones particulares de

la póliza se entenderá como ingreso en un hospital referido a una misma dolencia, cuando
sea debido a una misma causa o a causas relacionadas con un ingreso anterior, incluyendo
sus complicaciones. A estos efectos será considerado como ingreso-continuación del
anterior y no como una nueva dolencia.
2. Gastos extrahospitalarios cubiertos:
Quedan incluidos dentro de este apartado los gastos derivados de consultas médicas y
realización de pruebas médicas complementarias (análisis clínicos, radiografías, electros,
etc.) que le sean practicados al asegurado por prescripción de un médico. Asimismo queda
incluido el servicio de ambulancia para el traslado hasta un hospital de la misma localidad
o hasta el más cercano, siempre que dicho traslado haya sido prescrito por un médico.
No quedan cubiertos los gastos de productos farmacéuticos, porcentajes y límites de

indemnización:
*Porcentajes y límites de indemnización:
De los gastos cubiertos por este epígrafe será reembolsado por el asegurador el porcentaje
indicado en las condiciones particulares de la póliza, y hasta el límite máximo de
indemnización fijado en las citadas condiciones. El resto correrá a cargo del asegurado.
3. La póliza no cubre los gastos ocasionados por servicios médicos prestados a recién
nacidos, salvo que se incluyan en la póliza según lo dispuesto en el punto 7 del artículo 7
de las presentes condiciones.
4. En caso de que el asegurado deba recibir tratamiento de hemodiálisis o diálisis

peritoneal, el asegurador se hará cargo del coste del tratamiento en unidades especiales de
hemodiálisis y diálisis peritoneal durante el período máximo de un año a contar desde el
momento en que el asegurado haya recibido la primera sesión.
5. Documentación a presentar en caso de siniestro:
El tomador o el asegurado deberá presentar:
a) Impreso de solicitud de reembolso que deberá ser debidamente rellenado, siendo

imprescindible que la parte relativa a la enfermedad o accidente sea cumplimentada por el
médico que asista al asegurado, o informe médico completo.
Si el Asegurado no dispusiera de impresos de solicitud de reembolso, comunicará al

asegurador la existencia del siniestro en el plazo máximo de siete días, e inmediatamente le
será remitido el impreso de solicitud de reembolso.
Cada acto médico dará lugar a la cumplimentación de un impreso de solicitud de

reembolso, salvo que se trate de actos médicos o sanitarios repetitivos derivados de una
misma dolencia. En este caso bastará hacer referencia al primer impreso de solicitud
remitido.
b) Facturas originales, así como justificante de pago de los gastos abonados por el
asegurado, bien por asistencia hospitalaria bien por asistencia extrahospitalaria.
No serán válidas, a efectos de cobertura del seguro, las facturas emitidas por cónyuges,
hermanos, ascendientes y descendientes, así como colaterales de hasta segundo grado.
c) En caso de hospitalización, informe clínico en el que se hagan constar antecedentes,

fecha de inicio, fecha de diagnóstico, causas, origen y evolución de la dolencia sufrida.
d) Resultado de las pruebas realizadas.
e) En caso de accidente:
*parte de accidente,
*parte de atención de urgencias,
*atestado y diligencias judiciales.
Artículo 15º.: Reembolso de gastos médicos hospitalarios:

particulares de la póliza, el asegurador garantiza el pago del porcentaje pactado en las
mismas de los gastos médicos hospitalarios (exclusivamente), abonados por el asegurado
como consecuencia de un siniestro cubierto por la póliza, de acuerdo con las condiciones
indicadas en los puntos 1 y 5 del artículo anterior.
SEGURO COMPLEMENTARIO GRAN COBERTURA:
Artículo 1º.: Objeto y extensión de la cobertura:

particulares de la póliza, mediante el pago por el tomador de una prima adicional, el
asegurador garantiza al asegurado el reembolso de los gastos médicos completos o de los
gastos hospitalarios, según las coberturas básicas que se hayan contratado, en los
porcentajes (80, 90 o 100 por 100) y límites estipulados, todo ello conforme a lo pactado
en las condiciones particulares y generales de la póliza, ampliando el límite de reembolso
por asegurado, en la cantidad adicional indicada como Gran Cobertura en las repetidas
condiciones particulares.
Dado que se trata de una cobertura complementaria, la suscripción de la misma no lleva

consigo modificación alguna respecto al funcionamiento y garantías de las coberturas
básicas contratadas, y se regulará por lo estipulado en las presentes condiciones generales
para cada garantía básica, en todo aquello que no se contradiga con lo estipulado a
continuación.
Artículo 2º.: Límite máximo de indemnización:
Las coberturas, porcentajes de reembolso y límites pactados, no sufren variación.
La Gran Cobertura, cuyo importe se especifica en las condiciones particulares, podrá

consumirse en uno o varios años y por una o diferentes causas durante la vigencia de la
garantía, y operará respecto de una causa determinada o de varias, cuando se hubiese
consumido por una misma causa la cantidad mínima establecida como límite para la
respectiva cobertura básica en las condiciones particulares.
En cada anualidad sucesiva de seguro, en caso de prórroga, la Gran Cobertura quedará

minorada, respecto de cada asegurado, en las cantidades que, en su caso, éste hubiese
consumido de la misma, actualizándose el importe o el remanente según la variación que
haya experimentado el IPC aplicable. La cantidad resultante se comunicará anualmente al
tomador del seguro.
Artículo 3º.: Extinción de la cobertura:
Sin perjuicio de la extinción de la presente cobertura cuando se produzca la extinción del

contrato de seguro por cualquiera de las causas previstas en el mismo, dicha cobertura se
extinguirá automáticamente en cualquier caso, respecto a cada asegurado, una vez que éste
haya consumido el importe de la Gran Cobertura con las actualizaciones que se hubiesen
producido según lo estipulado en el artículo precedente.
Dado que la garantía adicional opera como un límite máximo y que ésta cobertura es
complementaria, su suscripción no alterará ninguna de las condiciones generales pactadas
para las garantías básicas, en especial la posibilidad de ambas partes de no prorrogar el
contrato a la terminación de cada período anual inicial o prorrogado, y la revisión de las
primas básicas de acuerdo a los parámetros pactados.
Artículo 4º.: Regularización de primas:
Sin perjuicio de la regularización de primas estipuladas en las presentes condiciones

generales respecto a las garantías básicas, en función de las edades de los asegurados,
modificación de garantías contratadas, actualización de los límites de reembolso y
siniestralidad, la prima correspondiente a la presente cobertura complementaria se
actualizará según la variación del IPC aplicable y la edad alcanzada por cada asegurado,
sin que se tengan en cuenta ni la siniestralidad ni la posible minoración del importe
adicional cubierto por la misma, que en su caso, se haya producido.
SERVICIOS RECOMENDADOS EN ESPAÑA:
1. Objeto:
El asegurador tiene establecidos acuerdos, en algunas localidades, con determinados

Servicios Médicos, cuya relación se incluye en la Guía Médica de la compañía, y que en
adelante se denominarán Servicios Recomendados.
El asegurado no queda vinculado, ni tiene obligación alguna de acudir a dichos servicios.

No obstante, si decide utilizarlos, obtendrá las siguientes ventajas:
1. La cobertura será del 100 por 100 de los gastos cubiertos por la póliza con los
límites señalados en las condiciones particulares.
2. No tendrá que anticipar el pago de las facturas, dado que el asegurador podrá
abonarlas directamente en su nombre.
2. Normas para la utilización de los Servicios Recomendados en España:
Para poder beneficiarse de las ventajas de la utilización de los Servicios Recomendados el

asegurado deberá cumplir necesariamente las siguientes normas:
a) Comprobar, antes de acudir al médico o centro médico, que sea recomendado para el
servicio de que se trate.
b) Identificarse siempre como asegurado de esta compañía al solicitar cita previa, y,
posteriormente, cuando acuda al médico o centro médico, será imprescindible que
exhiba su tarjeta de asegurado y el DNI.
c) Para ingresos hospitalarios o intervenciones quirúrgicas deberá solicitar autorización
previa al asegurador con una antelación de al menos cuarenta y ocho horas.
d) Igualmente deberá solicitar autorización al asegurador con la misma antelación cuando
vaya a someterse a alguna prueba ambulatoria que requiera autorización. Tales pruebas
se especificarán en la propia relación de Servicios Recomendados.
e) No anticipar el pago de las gastos ocasionados por la utilización de Servicios
Recomendados, los cuales serán abonados par el asegurador en su nombre, directamente
a los médicos y/o centros que hayan prestado el servicio.
El incumplimiento de cualquiera de los anteriores requisitos llevará consigo la pérdida para

el asegurado de las ventajas del uso de los Servicios Recomendados indicadas en el punto
1 anterior, que quedarán sin efecto, aplicándose en tal caso las condiciones generales y las
porcentajes de reembolso establecidos para cada garantía.
SERVICIOS RECOMENDADOS EN ESTADOS UNIDOS:
Los asegurados que tengan contratada la Gran Cobertura podrán utilizar las Servicios
Recomendados en EE. UU. sin efectuar ningún desembolso en concepto de
hospitalización, siempre que haya solicitado autorización previa a la Compañía.
Modelo 3: contrato de seguro mixto de asistencia sanitaria y de enfermedad (en la
modalidad de reembolso de gastos de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria).
El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre,

de Contrato de Seguro (LCS), en cuantas normas y disposiciones legales promulgadas
puedan afectar al contrato de seguro, y por lo convenido en las condiciones generales,
especiales, particulares, y los anexos y suplementos, en su caso, de dicho contrato, sin que
tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean
específicamente aceptadas, por escrito, por el tomador del seguro o los propios asegurados.
No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales.
Artículo 1º.: Objeto del seguro.
Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la

prima que en cada caso corresponda, la entidad aseguradora se compromete a proporcionar
la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de enfermedad o
lesión comprendida en la descripción de los servicios, siempre que el asegurado utilice los
recursos asistenciales del cuadro médico de la entidad; o a reembolsar los gastos
razonables y acostumbrados incurridos por el asegurado por la asistencia médica,
quirúrgica y hospitalaria en toda clase de enfermedad o lesión comprendida en la
descripción de los servicios, siempre que el asegurado utilice los recursos asistenciales
ajenos al cuadro médico de la entidad tanto en España como en el extranjero. El reembolso
de los gastos está sujeto a los importes máximos y franquicias que se especifican en las
condiciones particulares que se adjuntan a la póliza.
Nota: las demás condiciones generales no se reproducen puesto que resultan de combinar
los modelos 1 y 2.
Modelo 4: contrato de arrendamiento de servicios profesionales estipulado entre un
facultativo y la compañía de seguros.
Entre D. ………………………………, que actúa en su calidad de consejero delegado en

nombre y representación de la compañía de seguros………………………………, con
domicilio en………………………………, y NIF.: ………………………………, y D.
………………………………, de profesión médico, con NIF.: ……………………, y
domicilio en ……………………………… .
Título especialista:
Expedido por: Ministerio de Educación y Ciencia.
Fecha de expedición:
Colegio Médico:
Domicilio consulta:
Población:
que en lo sucesivo se denominará “el Facultativo”, y que está en condiciones de ejercer su

profesión, se estipula un contrato de arrendamiento de servicios profesionales.
Las partes contratantes se reconocen la capacidad suficiente para suscribir en orden a la

colaboración profesional del facultativo un contrato de arrendamiento de servicios, y a tal
efecto otorgan el presente contrato, de naturaleza civil, derogando y dejando nulos y sin
valor todos cuantos existieran con anterioridad a la fecha en que el presente contrato entre
en vigor, sujetando sus relaciones contractuales a las siguientes CONDICIONES
GENERALES:
Primera.- Mediante el presente contrato el Facultativo se obliga a prestar asistencia

profesional, en la especialidad indicada, a los asegurados de la entidad en la forma y
manera que determinen las disposiciones que regulan el seguro de asistencia sanitaria, y de
acuerdo con el principio de que el Facultativo debe prestar la asistencia técnicamente
posible de acuerdo con las normas deontológicas de ejercicio de su profesión
Segunda.- En la prestación de su servicio el Facultativo, que actúa por cuenta propia y sin
dependencia de ninguna clase, se obliga:
a) A fijar el horario de visita o consulta o a establecer cualquier otro sistema que permita al
asegurado utilizar sus servicios.
b) A solicitar a los asegurados la justificación de su derecho a la asistencia.
c) A facilitar los informes y asesoramientos que le sean solicitados por otros médicos de la
entidad aseguradora, así como a facilitar a ésta los datos que necesite a efectos estadísticos
y la información necesaria en el supuesto de que se planteen dudas o reclamaciones,
respetando el secreto profesional
d) A actuar en todo caso con estricto cumplimiento de las normas deontológicas y de
acuerdo con la ciencia médica aplicable.
e) A no recibir ninguna cantidad del asegurado. Cuando se trate de servicios no amparados
por la cobertura de la entidad aseguradora, el Facultativo precisará la conformidad de la
misma para efectuar directamente el cobro.
f) A atender al asegurado en similares condiciones que a sus enfermos particulares.
g) A facilitar al asegurado la información que necesite sobre su proceso, verbal o escrita,
de acuerdo con las normas deontológicas.
h) A dar aviso a la entidad, con tiempo suficiente, de los supuestos de ausencia y
vacaciones que se produzcan. En el supuesto de establecer servicios de sustitución,
necesitará acuerdo previo con la entidad para que sean utilizados por los asegurados.
i) A atender los servicios de urgencia en el supuesto de que se pacte la prestación de los
mismos.
j) A consentir que la entidad aseguradora utilice su nombre en los folletos que emita, en los
que podrá constar la especialidad, domicilio y horas de consulta en su caso.
k) A tener y mantener su consultorio de acuerdo con la deontología médica y la normativa
vigente en lo que se refiere a instalaciones, dotación material y humana, y condiciones
higiénicosanitarias.
l) A facilitar a la entidad aseguradora los comprobantes documentales de la prestación de
servicios, junto con una relación de los mismos.
Tercera.- La entidad aseguradora se obliga:
a) A satisfacer al Facultativo los honorarios que se expresan en el anexo al presente

contrato, en función de los actos profesionales realizados o del número de personas
atribuidas a efectos asistenciales, según que la modalidad asistencial sea de Acto Médico o
de Pago Capitativo. La revisión posterior del importe de dichos honorarios se efectuará
mediante acuerdo entre la corporación profesional a la que el facultativo pertenezca y la
asociación correspondiente de entidades aseguradoras, y, subsidiariamente, en los
supuestos en que no exista este consenso, se fijará por acuerdo entre las partes.
b) A efectuar el pago de los honorarios e indemnizaciones fijados en el número anterior en
el plazo y condiciones que se establezcan. En el supuesto de que no exista dicho acuerdo
expreso deberá pagarse en el término de los quince días siguientes a la liquidación de
haberes que se practique.
c) A facilitar al Facultativo justificante de entrega de los comprobantes documentales de la
prestación de servicios, en el supuesto que lo solicite.
d) A entregar a los asegurados una relación con todos los Facultativos, personal sanitario, y
servicios de urgencias que será renovada anualmente como mínimo
e) A facilitar a los asegurados documentación que permita justificar su derecho a la
asistencia ante los Facultativos.
f) Si la retribución es por Pago Capitativo, la entidad aseguradora proveerá al Facultativo
de una relación nominal de los asegurados a su cargo, y tratándose de especialistas dicha
relación será numérica.
g) En la modalidad de Pago Capitativo, la fijación del horario de visita o consulta para los
asegurados, o su modificación, requerirá el conocimiento previo de la entidad aseguradora.
El sistema que se establezca garantizará que el asegurado pueda ser atendido en un tiempo
prudencial y suficiente.
Cuarta.- La duración de este contrato será de cuatro años pudiendo ser prorrogados
tácitamente por períodos iguales de tiempo, salvo que cualquiera de las partes manifestara
la voluntad de rescindirlo, bien por carta certificada bien por cualquier otro medio que
acredite fehacientemente la recepción de la rescisión, con una antelación mínima de seis
meses a la fecha de expiración del plazo inicial o de cualquiera de sus prórrogas.
Será causa especial de rescisión del contrato el hecho de que el Facultativo reciba
cualquier tipo de honorarios del asegurado con infracción de lo que dispone la cláusula
segunda de estas condiciones generales. En tal caso, el contrato quedará resuelto a los
treinta días de la notificación correspondiente.
Quinta.- La indemnización que proceda para casos de incumplimiento del contrato por
alguna de las partes sin causa justificada tendrá el concepto de cláusula penal, y será
equivalente al importe de la retribución que corresponda por el período de tiempo que
restara del plazo contractual o de su prórroga.
Sexta.- Se pacta expresamente que, en todo caso, el presente contrato finalizará el día en
que el Facultativo cumpla la edad de 70 años. Si el Facultativo estuviera dispuesto a
continuar la prestación de sus servicios, la entidad aseguradora podrá prorrogarlo por
períodos indefinidos de años naturales.
Séptima.- El Facultativo se obliga a tener vigente un seguro de responsabilidad civil que

cubra las posibles consecuencias de su actuación.
Octava.- En casos de intervención quirúrgica o de tratamientos que puedan implicar algún

tipo de riesgo, el Facultativo se obliga a informar previamente al asegurado de los
posibles efectos y consecuencias del tratamiento, así como a obtener su consentimiento
por escrito.
CONDICIONES PARTICULARES:
El presente contrato será de aplicación para la especialidad y modalidades que se indican:
Especialidad:
Modalidad de Acto Médico:
Modalidad de Pago Capitativo:
OBSERVACIONES:
Se adjunta baremo de actos.
El presente contrato se estipula en ……………………, el día …………………… .
El Facultativo La entidad aseguradora

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FORMULARIOS DE CONTRATOS

Modelo 1: contrato de seguro de asistencia sanitaria.

Artículo 1º.: Marco jurídico que regula la póliza.

El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre,

La entidad aseguradora tiene su domicilio social en España, siendo el Ministerio de

Artículo 2º.: Objeto del seguro.

Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza, y mediante el pago de la

En todo caso, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo

Artículo 3º.: Garantías cubiertas.

3.1. Asistencia Primaria.

El contrato de seguro cubre la asistencia sanitaria en la consulta del facultativo y en el

El servicio de Asistencia Primaria en el domicilio designado en la póliza solo procederá

Para la asistencia domiciliaria, la elección de un médico generalista o pediatra fuera de la

El servicio de enfermería precisará la previa prescripción de un facultativo concertado por

El servicio de hospitalización a domicilio precisará en todos los casos la autorización

La asistencia urgente en el domicilio del asegurado y en los casos de desplazamiento

El servicio de ambulancia, ordinaria o medicalizada, concertado por la entidad

Toda clase de productos o aparatos utilizados en la hospitalización a domicilio y en la

3.2. Asistencia Especializada.

El contrato de seguro cubre la asistencia del especialista en consulta o en régimen

*Modo de prestar el servicio:

1) La educación para el lenguaje en procesos congénitos, la educación y terapia especial en

El contrato de seguro cubre la estancia en el centro hospitalario, con uso de habitación

La prestación del servicio hospitalario se ajustará, en todo caso, a las características y

En particular esta garantía comprende:

1) La hospitalización quirúrgica, para el tratamiento de enfermedades o lesiones que

*Modo de prestar el servicio:

En los casos de hospitalización urgente bastará la prescripción escrita o el informe de

En todas las garantías hospitalarias:

1) Los servicios hosteleros y sociales, tales como teléfono, televisión, comidas

1) La cirugía y los tratamientos de estética en general, así como, con carácter

Los internamientos para curas de reposo o de adelgazamiento, las estancias en

La hospitalización en procesos psiquiátricos crónicos, test psicológicos,

3.4. Tratamientos y servicios especiales.

El contrato de seguro cubre aquellas prestaciones no incluidas en las garantías anteriores

En particular esta garantía comprende los siguientes programas:

Comprende aquellos programas diseñados por la entidad aseguradora en los que se

*Planificación familiar, que comprende:

*Preparación al parto, que comprende un conjunto de técnicas que se aplican con la

El tratamiento completo tendrá una duración de 15 horas.

*Programa del niño sano, que incluye:

*Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, que incluye:

Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectara una situación de

*Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas, que incluye:

*Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias, que incluye:

Si como consecuencia de las anteriores pruebas se detectara una situación de

*Diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata, que incluye:

*Rehabilitación cardíaca, que comprende los programas de rehabilitación dirigidos

2) Reproducción asistida, para el tratamiento de la esterilidad de una pareja.

La prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas de

En caso de aplicación de técnicas ICSY o micro inyección espermática en la reproducción

La aplicación de técnicas de reproducción asistida se ajustará en todo caso a la legislación

Comprende los tratamientos de la patología del pie, en lo referente a tumores superficiales

Incluye la asistencia médico-quirúrgica para los trasplantes de córnea, corazón, hígado,

Todos los tratamientos y servicios especiales recogidos en este punto se prestarán

En la rehabilitación cardíaca, los asegurados desplazados podrán recibir parte del

En la medicina preventiva: el coste de las vacunas.

En la preparación al parto: las técnicas de recuperación postparto.

En la reproducción asistida: la congelación de embriones.

En los trasplantes de órganos: la gestión y los gastos derivados de su obtención.

3.5. Segundo diagnóstico.

El contrato de seguro cubre la interconsulta a realizar a través del facultativo especialista

*Modo de prestar el servicio: