Alvarado Diario Mundial de Cirugía de Emergencia ( 2016) 11:16

DOI 10.1186 / s13017-016-0071-8

REVISIÓN Acceso abierto

¿Cómo mejorar el diagnóstico clínico de apendicitis

aguda en entornos con recursos limitados

Alfredo Alvarado 1,2,3,4,5

Abstracto

Este artículo es una revisión general de las herramientas de diagnóstico que el médico puede utilizar para el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda con
énfasis en la puntuación de Alvarado, y está dirigido principalmente a los profesionales de la medicina en diferentes partes del mundo donde los medios de
diagnóstico y tecnológico los recursos son limitados.

palabras clave: La apendicitis aguda, el diagnóstico, la puntuación de Alvarado

Abstracto (Español)

This article is an revisión general de las Herramientas diagnósticas Que El médico clínico PUEDE USAR para el Diagnóstico Temprano de la apendicitis
aguda con Énfasis en la Escala de Alvarado, Y ESTA Destinado Principalmente una Los Medicos Generales ES Diferentes contradictorio del Mundo Donde
las Ayudas DIAGNOSTICAS Y los Recursos Tecnológicos limitados hijo.

Fondo 45%, y la tasa de mortalidad rangos de 0,17 a 7,5% con un pico de 20% en
La apendicitis aguda es una causa común de dolor abdominal en todas las niños menores de dos años [4].
edades, ya que se produce en el 7% de la población de Estados Unidos y
tiene una incidencia de 1,1 casos por 1.000 personas cada año. Sin
método clínico
embargo, a menudo es un problema desconcertante, especialmente
Aquí estoy presentando mi propio método para el diagnóstico temprano de la
durante las primeras etapas de la enfermedad, que en algunos casos
apendicitis aguda [5], que se ha demostrado ser muy útil en muchos estudios
podría retrasar el diagnóstico y podría contribuir a la persistente tasa de
en todo el mundo. El método se basa en una combinación de factores
morbilidad y mortalidad. Los signos y síntomas clásicos están presentes en
derivados de los signos físicos, síntomas y pruebas de laboratorio. El método
sólo el 60 al 70% de los casos que indica la dificultad de determinar un
utiliza un mnemotécnicos simples (MANTRELS) que es fácil de recordar y se
diagnóstico correcto. Por lo tanto, el médico tiene que mejorar su visión
pueden aplicar en muchos entornos sin necesidad de un ordenador. Este
para el diagnóstico mediante un examen minucioso de aquellos signos y
mnemotécnicos hace que el método sea aún más fácil de seguir: En primer
síntomas. Al utilizar métodos clínicos regulares, el diagnóstico correcto
lugar se comprueba para los tres síntomas principales: Migración, anorexia y
puede obtenerse de entre 71 y 97% de los casos, y la tasa de
náuseas o vómitos; luego sigue con los signos que son: Sensibilidad en el
apendicectomías negativas varía entre 14 y 75% [1, 2], y en ciertas áreas
cuadrante inferior derecho, Rebote dolor (Blumberg señal) y la elevación de
del mundo, puede alcanzar el 85% [3]. La incidencia de la apendicitis
la temperatura (temperatura oral de 37,3 C o más); y, finalmente, se hacen
perforada varía entre 4 y
las pruebas de laboratorio, esencialmente un CBC para buscar leucocitosis y
giro a la izquierda (aumento Puñaladas o neutrófilos segmentados), y un
análisis de orina para buscar acetona como una indicación de anorexia si no
es clínicamente evidente. dolor de rebote puede ser reemplazado con otros
signos indirectos, tales como
Correspondencia: alfredoalvara@hotmail.com
1 La sociedad de cirujanos laparoscópicos, Miami FL, EE.UU.
2 Colegio Internacional de Cirujanos, Chicago IL, EE.UU. Lista completa de información sobre el

autor está disponible al final del artículo

© 2016 Alvarado. Acceso abierto En este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia 4.0 de Creative Commons Reconocimiento Internacional
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que se dará información al autor (s)
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el signo de Rovsing y también con el Dunphy ' s signo [6] (prueba de la tos) o la
Markle ' s de prueba [7] (talón-drop discordante test). Otro signo indirecto que le
pueda sustituir el dolor de rebote es la ternura por percusión directa suave con el
puño, como un mazo, en la zona lumbar derecha en los casos de apendicitis
aguda retrocecal. En orden decreciente de importancia los ocho mejores factores
predictores demostraron ser: sensibilidad localizada en el cuadrante inferior,
leucocitosis, la migración de dolor, giro a la izquierda, elevación de la
temperatura, náuseas y vómitos, anorexia o acetona en la orina y el rebote
directo dolor derecha . I asigna un valor de 2 a cada uno de los dos de la ternura
más importante factores y leucocitosis), y un valor de 1 a cada uno de los otros,
para una posible puntuación total de 10. Una puntuación de 5 o 6 es compatible
con el diagnóstico de apendicitis aguda, una puntuación de 7 o 8 indica una
apendicitis probable, y una puntuación de 9 o 10 indica una apendicitis muy
probable. Este puntaje el clínico podría restar 2 puntos si el paciente se queja de
dolor de cabeza debido a este síntoma es muy poco frecuente en los casos de
apendicitis aguda. En esta situación particular, el paciente puede necesitar una
mayor investigación para descartar un trastorno diferente. Decenas de cinco o
seis se encuentran en una zona gris, y en este caso, es posible que desee
observar al paciente durante un corto período de tiempo (reevaluar cada cuatro a
seis horas) durante 12 o 24 horas y si el marcador no se mueve de la misma
consideran otras pruebas tales como ultrasonidos o laparoscopia diagnóstica.
Cuando la puntuación es de tres o cuatro, el clínico tiene dos opciones: Esto
podría representar una etapa muy temprana de una apendicitis aguda por lo que
el médico podría mantener al paciente en observación y repetir las pruebas, o
incluso más, ordenar pruebas adicionales tales como una tomografía
computarizada de Estados Unidos o si están disponibles en ese entorno
particular. Otra opción es confiar en su impresión clínica debido a que, como ya
he mencionado en mi artículo original,
“ siempre hay un ingrediente intangible en el diagnóstico de apendicitis
aguda. Si hay alguna duda sobre el diagnóstico, exámenes más físicas y
pruebas de laboratorio se deben realizar y el paciente deben ser evaluados
cada cuatro o seis horas, preferiblemente en el hospital ”. Si el marcador
sigue igual o aumenta después de esta evaluación, el paciente puede
necesitar cirugía. Como podemos ver en el diagnóstico de apendicitis aguda
es un proceso dinámico que va mano a mano con los cambios patológicos
de la enfermedad. Como todos sabemos, la medicina es una combinación
de ciencia y arte, dos de ellos de igual importancia en el diagnóstico de
apendicitis aguda, por lo que no se puede descartar una de ellas en favor
del otro. Es por esta razón que no podemos depender de los avances
tecnológicos, pero solamente hay que usar el sentido común y la
experiencia clínica para llegar a un diagnóstico correcto.
Al llegar a siete, la probabilidad de apendicitis eleva drásticamente por
lo que puede operar sobre todo si el paciente es un varón joven. Si el
paciente es una mujer, investigaciones adicionales pueden ser
necesarios para descartar trastornos ginecológicos. Esta situación
particular era
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validado en un estudio de meta-análisis de pacientes adultos y pediátricos que
demostró que un Alvarado puntuación por debajo de cuatro a cinco reglas a
cabo el diagnóstico de apendicitis aguda en niños y en adultos, una puntuación
de Alvarado de ocho a nueve o más reglas en el diagnóstico. The Score
Pediatric Apendicitis (PAS) no identificó grupos de bajo o de alto riesgo
clínicamente útiles en probabilidades típicos antes de la prueba [8]. Las únicas
pruebas de laboratorio que se necesitan en la evaluación inicial de la
apendicitis aguda es un hemograma completo para determinar si hay
desplazamiento hacia la izquierda, es decir, puñaladas o bandas (más del 5%)
o el aumento de los neutrófilos segmentados (más de 75 %), ya que son
elevados en las primeras etapas del proceso inflamatorio. A continuación,
varias horas más tarde, hay un aumento del número total de leucocitos y
encontrará una leucocitosis de más de
10.000 / ml. Un análisis de orina es útil para determinar si hay acetona que
indica un estado de ayuno relacionada con anorexia, y también puede
mostrar unas pocas células rojas de la sangre debido a un proceso
inflamatorio alrededor del apéndice. Si la orina muestra demasiados
glóbulos rojos que puede apuntar a un cálculo ureteral y de la investigación
se debe hacer. La prueba de la proteína C reactiva no está encerrado en
mi puntuación porque es una prueba no específico que detecta un proceso
inflamatorio y no es diagnóstico para cualquier condición particular.
Además de esto, sería una redundancia porque el giro a la izquierda y
leucocitosis están haciendo lo mismo.
La laparoscopia diagnóstica
Se recomienda la laparoscopia diagnóstica por sospecha de apendicitis para
las mujeres jóvenes, ancianos u otros pacientes con patología poco claro
debido a su capacidad de diagnóstico más amplio y para los pacientes
obesos debido a su mejor uso técnico. En un estudio [9] la puntuación
Alvarado combinado con la laparoscopia selectiva dio una tasa de 0% de los
casos de apendicectomía negativa por lo que se recomienda este enfoque
para su uso generalizado en la gestión de sospecha de apendicitis aguda. En
otro estudio [10], el uso de la puntuación de LAPP los autores encontraron
que esta partitura tiene un alto valor predictivo positivo y negativo para que
pueda ser utilizado por los cirujanos para evaluar el apéndice durante la
laparoscopia diagnóstica.
La ecografía
La ecografía es una técnica ampliamente utilizada en el diagnóstico de
apendicitis aguda, sin embargo su utilización sigue siendo controvertido. En un
estudio [11], se encontró que el ultrasonido para tener una precisión
extremadamente variable en el diagnóstico de apendicitis aguda con un rango
de sensibilidad 44 a 100%, y una gama especificidad del 47 al 99%. En otro
estudio [12], ultrasonido radiólogo que funcionan tuvo una sensibilidad inferior
y valores predictivos positivos inferiores en comparación con una tomografía
computarizada, aunque era significativa más rápido de realizar, y evitó la
administración de contras
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materiales. Por esta razón “ una primera de paso ” método que utiliza Estados
Unidos primero y luego CT, si Estados Unidos no es diagnóstica, sería
deseable en algunas instituciones. En otro estudio [13], se encontró que la
evaluación clínica sigue siendo de suma importancia para el manejo de
pacientes con sospecha de apendicitis aguda antes de considerar la imagen
médica como la ecografía y la tomografía computarizada. No obstante, en caso
de duda clínica, la ecografía puede mejorar el diagnóstico y reduce la tasa de
laparotomía negativa, y también puede ser útil
en la detección de abscesos peri-apendiculares o enfermedades
ginecológicas [14].
Tomografía computarizada
Ahora bien, estos días, el uso rutinario de la tomografía computarizada en el diagnóstico de
apendicitis aguda es muy controvertida debido a las preocupaciones relacionadas con los peligros
de la radiación ionizante y también acerca de su uso excesivo en las presentaciones clínicas
clara. El uso de la TC del abdomen expone a los pacientes a altas dosis de radiación que pueden
ser el equivalente de 400 rayos pecho X [15], y esto sin duda aumentará el riesgo de desarrollo
de cáncer o leucemia. Un estudio sugirió que una gran proporción de los pacientes que se
someten a la TC abdominal y pélvica recibir exámenes médicos innecesarios de varias fases,
dando como resultado sustancial exposal radiación excesiva. Aproximadamente 3 millones de
exploraciones se realizan anualmente en los Estados Unidos en 1980, y para 2008, la cifra había
aumentado a 67 millones de dólares [16]. Este estudio sugiere que una gran proporción de los
pacientes sometidos a la TC abdominal y pélvica recibir fases adicionales unindicated que añaden
dosis de radiación exceso sustancial con ningún beneficio clínico asociado. En un estudio
aleatorizado prospectivo de evaluación clínica en comparación con la tomografía computarizada
para el diagnóstico de apendicitis aguda [17], se encontró que la evaluación clínica, sin la ayuda
de una tomografía computarizada, identifica de manera fiable los pacientes que necesitan
operación de apendicitis aguda, y que se someten a cirugía antes, así rutina uso de abdominal CT
/ pélvica no está justificada, y la tomografía computarizada no debe considerarse como el
estándar de cuidado para el diagnóstico de apendicitis aguda En un estudio prospectivo de 1.630
pacientes con sospecha de apendicitis [18], se encontró que la tasa de apendicectomías
negativas global en pacientes con una exploración CT era similar a la de aquellos sin (6% para
ambos grupos). En otro estudio [19], se encontró que ni CT ni nos mejora la precisión de
diagnóstico o la tasa de apendicectomías negativas, de hecho, pueden retrasar la consulta
quirúrgica y apendicectomía. En casos atípicos, se debe considerar el uso selectivo de la
laparoscopia diagnóstica en su lugar. En un estudio utilizando la escala de Alvarado para decidir
la necesidad de realizar una tomografía computarizada en los casos de sospecha de apendicitis
aguda en un entorno ED [20], se encontró que con un resultado de 4 a 6 con una TC adyuvante
se recomienda confirmar el diagnostico. Si la puntuación de Alvarado es 7 o superior, una se
encontró que ni los Estados Unidos ni CT mejora la precisión diagnóstica o la tasa de
apendicectomías negativas, de hecho, pueden retrasar la consulta quirúrgica y apendicectomía.
En casos atípicos, se debe considerar el uso selectivo de la laparoscopia diagnóstica en su lugar.
En un estudio utilizando la escala de Alvarado para decidir la necesidad de realizar una
tomografía computarizada en los casos de sospecha de apendicitis aguda en un entorno ED [20],
se encontró que con un resultado de 4 a 6 con una TC adyuvante se recomienda confirmar el
diagnostico. Si la puntuación de Alvarado es 7 o superior, una se encontró que ni los Estados
Unidos ni CT mejora la precisión diagnóstica o la tasa de apendicectomías negativas, de hecho,
pueden retrasar la consulta quirúrgica y apendicectomía. En casos atípicos, se debe considerar el
uso selectivo de la laparoscopia diagnóstica en su lugar. En un estudio utilizando la escala de
Alvarado para decidir la necesidad de realizar una tomografía computarizada en los casos de
sospecha de apendicitis aguda en un entorno ED [20], se encontró que con un resultado de 4 a 6
con una TC adyuvante se recomienda confirmar el diagnostico. Si la puntuación de Alvarado es 7
o superior, una En un estudio utilizando la escala de Alvarado para decidir la necesidad de realizar una tomografía computarizada en los casos de sospecha de apendicitis aguda en un entorno ED [20], se encontró que con un
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consulta quirúrgica se debe obtener. Una tomografía computarizada no sería
necesario en pacientes con una puntuación de Alvarado de tres o más baja.
Recientemente, una comparación prospectiva de la puntuación de Alvarado y TC
en la evaluación de sospecha de apendicitis [21] reveló que la TC no son
necesarias en aquellos pacientes con un AS, de 9 y 10, y recomendó que una
evaluación realizada por tomografía computarizada es de valor principalmente en
los pacientes con una puntuación de Alvarado de seis o menos en los hombres, y
de ocho o menos en las hembras.
RM sin contraste
imágenes de resonancia magnética sin contraste se realizó en un grupo
de 85 pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda [22] y los
resultados fueron similares a la puntuación Alvarado pero con una menor
sensibilidad y el valor predictivo negativo inferior. Sin embargo, esta
prueba podría aumentar la precisión diagnóstica, pero no está disponible
en muchos hospitales.
los objetivos del tratamiento razonables
1. Para reducir la tasa de apendicectomías negativas a 10% o menos,
2. Para reducir la tasa de apéndices perforadas a 10% o menos
Tratamiento
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de apendicitis, el tratamiento es
quirúrgico, y en los hombres, el tratamiento más eficaz es la apendicectomía
clásica a través de una incisión de McBurney. Este enfoque es aplicable en un
gran número de países en desarrollo donde los recursos técnicos y económicos
son escasos, pero en la mayoría de los países occidentales desarrollados y la
apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el estándar de oro del
tratamiento.
Recientemente, algunos médicos han estado usando un tratamiento médico
con antibióticos para la sospecha de apendicitis. En un estudio, en Australia
[23], los presuntos casos de apendicitis aguda fueron tratados con antibióticos
para pacientes externos que incorpora la puntuación de Alvarado. Los
pacientes con una puntuación de uno a cuatro recibieron ningún tratamiento,
los pacientes con una puntuación de entre cinco y siete fueron tratados con
antibióticos solos, y los pacientes con una puntuación de 8 - 10 recibieron
tratamiento quirúrgico precoz. Hubo dos casos de tratamiento retrasado en
asociación con la perforación (2/122 = 1,6%) y de los que tenían un
tratamiento con antibióticos, dos (2/42 = 4,8%) apendicectomía necesario. Otro
estudio, en Italia [24], reveló que los antibióticos para la sospecha de
apendicitis aguda son eficaces y pueden evitar la apendicectomía innecesaria,
reducir la tasa operativa, riesgos quirúrgicos, y los costos generales. Sin
embargo, hubo recidivas en pacientes tratados con antibióticos (menos de
14%). Otro estudio [25] reveló que el tratamiento antibiótico de pacientes con
apendicitis aguda no complicada no ha demostrado ser inferior a
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apendicectomía por apendicitis aguda no complicada dentro del primer año
de observación después de la presentación inicial de la apendicitis. En
este estudio, la mayoría (73%) de pacientes con apendicitis aguda sin
complicaciones fueron tratados con éxito con antibióticos. Estos resultados
sugieren que los pacientes con apendicitis aguda no complicada
CT-probada debe ser capaz de tomar una decisión informada entre el
tratamiento con antibióticos y apendicectomía. El problema con este
enfoque es que los pacientes están siendo sometidos a altas dosis de
radiación que puede desarrollarse años después en cáncer o leucemia
ionizante. En un estudio más reciente [26], utilizando una serie de
meta-análisis, se encontró que la apendicectomía fue significativamente
más eficaz que los antibióticos solos, y que el tratamiento antibiótico
exclusiva se asoció con una mayor tasa de readmisiones, que variaba
entre 14. 2 y 20%. La conclusión de este estudio fue que la
apendicectomía se considera el estándar de oro para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, para un subgrupo
seleccionado de pacientes sin factores de riesgo para la apendicitis
complicada, el tratamiento conservador con antimicrobianos puede ser
segura y eficaz.
Conclusión
El diagnóstico de apendicitis aguda se puede mejorar si el médico utiliza una
cuidadosa historia clínica y el examen físico y pruebas de laboratorio simples.
Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, podrían ser necesarias pruebas
adicionales. Este enfoque ha dado buenos resultados en varios estudios
realizados en todo el mundo y demuestra que la puntuación de Alvarado es un
método sencillo, práctico, económico y fiable para el diagnóstico de apendicitis
aguda.
Conflicto de intereses
El autor declara que no tiene intereses en competencia.
datos del autor
1 La sociedad de cirujanos laparoscópicos, Miami FL, EE.UU. 2 Colegio Internacional de Cirujanos, Chicago
IL, EE.UU.. 3 American Medical Association, Chicago IL, EE.UU..
4 Colegio Americano de Médicos de Emergencia, Irving TX, EE.UU.. 5 Pennsylvania Medical Society,
Harrisburg, PA, EE.UU..
Recibido: 16 Noviembre el año 2015 Aceptado: 18 Abril el año 2016
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