Código del Estudiante

Institución Educativa
Código modular de

Educativa donde

generado por la
Año de Ingreso

N°de Matrícula
la Institución
FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA

ingresó

Flag
Ministerio de Educación

1 Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales
Nacimiento (Este código será el único que usará durante su
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civil (1)
Registrado(2) permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

ALVARADO JARA Santos H M X CV Si X No

1.1.1 Desarrollo del estudiante (Obligatorio para nível inicial)

Día Mes Año Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Fecha de Nacimiento Lengua materna CASTELLANO
2 1 1950 Normal X Con complicaciones Levantó la cabeza
País PERU Segunda lengua Observaciones Se sentó
Departamento LA LIBERTAD Número de hermanos 5 Lugar que ocupa 4 PsicomotrIz Se paró
Provincia SANTIAGO DE CHUCO Religión CATOLICA Caminó
Distrito SANTIAGO DE CHUCO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM OT Controló sus esfínteres
Documento de Identidad D.N.I. X L.E. C.E. Nº del Documento 18185828 Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de salud del estudiante 1.1.3 Estado de salud del estudiante (Obligatorio para nível inicial)
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Fecha Tipo de Edad Edad
Peso Talla Observaciones Resultado Enfermedad Vacuna
Día Mes Año Día Mes Año Control aprox. aprox.

Experiencias traumáticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2010 3 DE OCTUBRE N° 882 LA LIBERTAD TRUJILLO FCIA. DE MORA Apellido Paterno ALVARADO JARA
Apellido Materno CUSTODIO HORNA
Nombres FRANCISCO MARIA
Vive Si No X Si No X
Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucción
Ocupación
Vive con el Estudiante Si No X Si No
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Horas Horas
Año Edad Descripción del trabajo semanales Año Edad Descripción del trabajo semanales
de trabajo de trabajo

(1) Estado civil : (S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente (3) Tipo de Discapacidad : (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva,
(2) Nacimiento Registrado : Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos Años 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución
Educativa
Código Módular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestión
Educa.Descentralizada
Nivel
Variante(1) (Sólo EDA)
Modalidad
Programa(2)(Sólo EBA)
Ciclo(3)(Sólo EBA)
Forma (4)
Grado
Sección
Turno (5)
Situación Final (6) A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R
Año Lectivo
Recupe.Pedagó.
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institución Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos Años 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha

Apellidos y Nombres
Cargo
4. Datos del Apoderado
Datos Años 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el
Estudiante
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupación
Domicilio
Teléfono
5. Supervivencia de los Padres
Vive 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Madre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
(1) Variante : (CH) Científ. Humanista, (T) Técnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado (5)Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche
(2) Programa : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bás.Alter.de Niños y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado (6) Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
(PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bás. Alter.de Jóvenes y Adulto Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperación, ( R ) Retirado
(ALF) ALFABETIZACION (AD) A distancia