ACTUALIZACIÓN

Colitis ulcerosa
M. Barreiro-de Acosta*
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

Palabras Clave: Resumen

- Colitis ulcerosa Introducción. La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica de origen desconoci-
- Diarrea crónica do que tiene como síntomas principales la diarrea crónica y la presencia de rectorragias.
- Rectorragia Curso clínico. En su curso alternan periodos de remisión y de actividad (brotes), aunque una minoría
puede tener un curso fulminante y, en otros, presentar una actividad crónica continua. Puede afectar al
- Diagnóstico
recto, al colon izquierdo o a la práctica totalidad del colon (extensa).
- Tratamiento
Complicaciones. Las complicaciones locales son el megacolon tóxico, la hemorragia, la perforación y el
- Brotes cáncer.
Diagnóstico. En su diagnóstico emplearemos principalmente la colonoscopia con biopsias. La intensidad
de los brotes puede ser variable, y de ella depende el tratamiento.
Tratamiento. Los aminosalicilatos orales y rectales serán la base del tratamiento en las formas leves. Los
corticoides solamente se usarán en las fases agudas. Los inmunosupresores y las terapias biológicas se
emplearán en las formas más graves. En ocasiones será necesaria una intervención quirúrgica ante el
fracaso del tratamiento médico.

Keywords: Abstract
- Ulcerative colitis Ulcerative colitis
- Chronic diarrhea Introduction. Ulcerative colitis is a chronic inflammatory bowel disease unknown origin whose main
symptoms of chronic diarrhea and the presence of rectal bleeding.
- Rectal bleeding
- Diagnosis Clinical course. In its course alternating periods of remission and activity (flares), although a minority
can have a fulminant course and, in others, present a chronic continuous activity. It can affect the
- Treatment rectum, the left colon or substantially all of the colon (large).
- Flares
Complications. Local complications include toxic megacolon, bleeding, perforation and cancer.
Diagnosis. In its diagnosis mainly we employ colonoscopy biopsias. La intensity of flares can be variable,
and it depends on the treatment.
Treatment. Oral and rectal aminosalicylates are the mainstay of treatment in mild forms. Corticosteroids
are used only in acute phases. Immunosuppressive and biologic therapies are used in the most severe
forms. Sometimes surgery at the failure of medical treatment will be necessary.

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria in-
testinal (EII) crónica que, a diferencia de la enfermedad de
Crohn (EC), afecta exclusivamente al colon. Otra de sus ca-
*Correspondencia
Correo electrónico: manubarreiro@hotmail.com
racterísticas es que solamente afecta a la capa mucosa, lo que,
como se expondrá a continuación, condicionará tanto su sin-
tomatología como su tratamiento. Normalmente se caracte-
riza por una afectación continua (sin presencia de áreas sanas
intercaladas) desde el recto, que en la mayoría de los casos va
a estar afectado.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
Epidemiología
La CU es globalmente la más prevalente de las enfermeda-
des inflamatorias intestinales, variando mucho tanto su inci-
dencia como su prevalencia entre distintas áreas, siendo en
Europa y Norteamérica donde se encuentran cifras más ele-
vadas. En estas zonas, las tasas de incidencia oscilan entre 10
y 24 casos por 100.000 habitantes año y las tasas de
prevalencia entre 180 y 400 casos por 100.000 habitantes1.
Estas cifras son mucho más bajas en el hemisferio sur y en
Asia. Sin embargo, como se explicará posteriormente en la
etiopatogenia cuando se expliquen los factores ambientales,
la incidencia se está incrementando en los países que han
adoptado un estilo de vida más industrializado. A diferencia
de la EC, la CU tiene un patrón bimodal de incidencia con
un primer pico, que es el más común, entre los 15 y los 30
años, y un segundo pico entre los 50 y los 70 años. Reciente-
mente, un estudio epidemiológico nacional ha revelado un
gran incremento de los nuevos casos de CU en edad pediá-
trica, si bien este incremento no es tan marcado como ha
sucedido en la EC. En la CU no parece haber un predominio
de ninguno de los dos sexos en cuanto a la prevalencia de la
enfermedad.
Etiopatogenia
La etiología de la CU sigue siendo desconocida, sin embargo
se ha demostrado la influencia de factores genéticos, micro-
biológicos, ambientales e inmunológicos en el desarrollo de
estas enfermedades.
Factores inmunológicos
La homeostasis intestinal requiere una respuesta inmune a la
microbiota innata controlada, la cual es reconocida por los
receptores tipo y el dominio de oligomerización de unión a
nucleótidos (NOD) similares a los receptores de las células
epiteliales e inmunológicas. Este proceso de reconocimiento
contribuye a la tolerancia, pero cuando el proceso está mal
regulado se produce la inflamación.
Factores genéticos
Parece que la influencia es menor que en la EC; sin embargo
la historia familiar de EII continúa siendo el principal factor
de riesgo independiente para padecer una CU. Este riesgo es
mayor cuando se analizan solamente los familiares de primer
grado, ya que se ha descrito que entre el 5 y el 15% de los
pacientes con CU tienen un familiar de primer grado que
padece la misma enfermedad. Otro factor que se ha compro-
bado es la alta concordancia de la CU en gemelos monoci-
góticos que oscila entre el 6 y el 13%. Sin embargo, nos en-
contramos ante una enfermedad poligénica y, a diferencia de
la EC donde existía un gen (NOD2/CARD15) que se encuen-
tra presente en múltiples poblaciones, en la CU se ha tenido
que esperar a los estudios de todo el genoma para obtener
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resultados más robustos. En estos estudios, las asociaciones
más interesantes se han encontrado en la región HLA-DRA.
De todas formas, actualmente se han encontrado unos 50 loci
que confieren susceptibilidad para padecer CU, aunque en
más de 20 se ha observado solapamiento con la EC2.
Factores microbiológicos
Son muchos los estudios microbiológicos recientes que están
intentando dar más luz a la patogenia de la CU. Se ha descu-
bierto que la flora intestinal de los pacientes con CU difiere
mucho de la de los controles sanos, y se sabe que algunas
bacterias como Escherichia coli y Bacteroides pueden tener un
papel perjudicial en la patogenia. Normalmente el sistema
inmunitario intestinal mantiene un equilibrio entre la tole-
rancia a la flora comensal y una adecuada respuesta a patóge-
nos entéricos. Sin embargo, estudios realizados en modelos
animales que desarrollan una inflamación crónica intestinal
tras la colonización de bacterias comensales, pero que per-
manecen libres de enfermedad en condiciones “libres” de
bacterias, sugiere un papel primario de la microbiota en la
patogenia de la CU.
Factores ambientales
Son múltiples los factores ambientales que se han relaciona-
do con la patogenia de la CU. Es una enfermedad mucho
más prevalente en los países más desarrollados e industriali-
zados. En parte, esto puede explicarse por un mayor y mejor
acceso a la sanidad en estos medios, pero también se ha pos-
tulado la teoría de que en estos países más desarrollados se
habría reducido el número de exposiciones a infecciones en-
téricas en la infancia, con una consecuente restricción en la
maduración del sistema inmune de la mucosa, que podría dar
como resultado una respuesta inmune inapropiada cuando
estos individuos se expongan a microorganismos infecciosos
con mayor edad. Un dato curioso son los fenómenos migra-
torios, se ha observado un aumento del riesgo de CU en las
poblaciones que han emigrado desde países menos desarro-
llados como Bangladesh al Reino Unido o de Cuba a Estados
Unidos3. En nuestro medio observamos que las personas que
emigraban hacia países más desarrollados e industrializados
de Europa tenían mayor riesgo de desarrollar CU que la po-
blación que había emigrado a zonas menos desarrolladas
como Sudamérica4.
Episodios previos de gastroenteritis por Shigella o Salmo-
nella se ha visto que aumentan el riego de desarrollo de una
CU, sugiriendo que estas infecciones pueden alterar la flora
y provocar el comienzo de un proceso inflamatorio en suje-
tos genéticamente predispuestos5.
Otros factores ambientales han sido ampliamente estudia-
dos y, con respecto al tabaco, se ha observado que los no fu-
madores tienen un riesgo mayor que los fumadores de padecer
CU6. También se ha descrito un factor protector de desarrollo
de la enfermedad en los pacientes previamente apendicecto-
mizados. Mucha más controversia existe con otros factores
como la toma de anticonceptivos orales o el estrés.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión de la
enfermedad y del grado de actividad.
Manifestaciones intestinales
El síntoma más característico es la rectorragia. La diarrea
suele ser diurna y nocturna, el número de deposiciones está
incrementado y su volumen disminuido en la mayoría de los
pacientes debido a la inflamación del recto. Cuando la afec-
tación rectal es intensa, se produce la emisión frecuente de
pequeñas cantidades de sangre y moco, aisladas o junto a es-
casa cantidad de heces líquidas. Asimismo, estos pacientes
pueden presentar el denominado “síndrome rectal”, término
que incluye urgencia, incontinencia y tenesmo rectal (sensa-
ción de defecación incompleta). En estos casos, el paciente
refiere que al notar la necesidad de defecar solo consigue
expulsar moco y sangre, los llamados esputos rectales. Otros
síntomas, tales como dolor abdominal, fiebre o pérdida de
peso, se producen de forma prácticamente exclusiva en las
formas extensas de la CU, pero suelen ser menores que en
pacientes con EC. El dolor abdominal también es menos ca-
racterístico que en la EC, y se presentará con más frecuencia
en hemiabdomen izquierdo y en forma de retortijones (dolor
cólico) que se modifican con la deposición.
Manifestaciones extraintestinales
En los pacientes con CU no es nada fuera de lo común la
presencia de manifestaciones extraintestinales (MEI) en
otros órganos y sistemas. Se consideran MEI primarias aque-
llas que afectan a la piel, ojos, articulaciones e hígado. Las
entidades específicas más comunes son las artritis periféricas,
el eritema nodoso, el pioderma gangrenoso, la uveítis y la
colangitis esclerosante primaria. Así, ante cualquier signo o
síntoma de manifestación extraintestinal, el gastroenterólogo
debería investigar, normalmente contando con la ayuda de
otros especialistas como dermatólogos, reumatólogos u of-
talmólogos, para llegar al correcto diagnóstico de la MEI,
pues como veremos puede marcar el posterior curso de la
enfermedad. La prevalencia de MEI en CU varía entre el 15
y el 20%. Otro dato que parece común es que los pacientes
que han tenido una MEI podrían tener una mayor predispo-
sición a tener otras7.
Formas de inicio
El diagnóstico inicial de la CU surge, en general, al estudiar
a un paciente con diarrea crónica, con o sin rectorragia y
pérdida de peso. La enfermedad, además del recto, puede
afectar por continuidad a un segmento variable del colon y,
aunque la mayoría de los pacientes presentan diarrea con
sangre en las deposiciones, no existe ningún síntoma ni signo
patognomónico de la CU. En la exploración física podemos
encontrar en ocasiones a un paciente con aspecto adelgaza-
COLITIS ULCEROSA
do, y la presencia de dolor abdominal difuso, a veces con
palpación de un asa de sigma engrosada. Puede haber febrí-
cula, pero la fiebre, el dolor intenso, los signos peritoneales,
la taquicardia y la hipotensión suelen ser indicativos de en-
fermedad grave. Por el contrario, en aquellos enfermos con
afectación leve y no extensa, la exploración física puede ser
anodina. El tacto rectal mostrará frecuentemente que el rec-
to está vacío (la irritación hace que se pierda la función de
contención fecal) y el guante saldrá manchado de sangre.
Patrones evolutivos
El curso clínico de la CU es muy distinto entre grupos de
pacientes. Así un pequeño grupo de pacientes tendrá un cur-
so fulminante (5%) y otro pequeño grupo será el de los pa-
cientes que experimentan un único brote inicial. Sin embar-
go, la gran mayoría de los pacientes con CU presenta un
curso intermitente con períodos sintomáticos y otros de re-
misión de la enfermedad. Asimismo, existe un grupo de pa-
cientes (10%) con actividad crónica continua a pesar de rea-
lizar un tratamiento adecuado8.
El curso clínico está influenciado por el tratamiento ad-
ministrado al paciente. Datos de ensayos clínicos indican que
los pacientes con CU asignados a recibir mantenimiento con
placebo presentan entre un 50-70% de recaídas al año. En la
época previa a la administración sistemática de terapias de
mantenimiento, el 80% de las CU tenían un segundo brote
en el primer año. Los salicilatos que como veremos son el
fármaco más comúnmente empleado en el tratamiento de
estos pacientes, reducen significativamente la tasa de recidi-
vas; sin embargo, a pesar del tratamiento con estos fármacos,
la CU presenta un elevado porcentaje de recaídas. Otros fac-
tores que influyen en la evolución posterior con un empeo-
ramiento del curso clínico de la CU son la intensidad del
brote inicial, la aparición en edad joven, la existencia de bro-
tes en los años previos y la necesidad de terapia esteroidea
para entrar en remisión.
La extensión de la CU es un factor de importancia junto
con la actividad de la CU por las implicaciones terapéuticas
que conllevan. De acuerdo con la clasificación de Montreal,
la CU (tabla 1) se clasifica en cuanto a extensión en9:
TABLA 1
Clasificación de Montreal de la colitis ulcerosa
Extensión (E)
E1 Proctitis ulcerosa: afección limitada al recto (el límite superior de la inflamación
no supera la unión rectosigmoidea)
E2 Colitis izquierda: afección limitada al colon izquierdo (el límite superior de la
inflamación no supera el ángulo esplénico)
E3 Colitis extensa (pancolitis): afección que se extiende más allá del ángulo esplénico
Gravedad (S)
S0 Colitis en remisión (colitis silente): no hay síntomas de la enfermedad
S1 Colitis leve: 4 o menos deposiciones al día con sangre, sin fiebre, leucocitosis,
taquicardia, anemia ni aumento de la VSG
S2 Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave, siempre con signos de
afección sistémica leves (véase índice de Truelove-Witts, tabla 3)
S3 Colitis grave: 6 o más deposiciones diarias con sangre, fiebre (> 37,5) o taquicardia
(> 90 latidos/min) o anemia (Hb < 10,5 g/dl) o aumento de la VSG (> 30 mm/h), a
menudo con signos de afección (toxicidad) sistémica grave
VSG: velocidad de sedimentación globular.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

1. Proctitis ulcerosa (E1). Pacientes con enfermedad cir- que la mayoría de ellos están dedicados en exclusividad a as-
cunscrita al recto, algunos autores sugieren que el proceso pectos parciales de la enfermedad como son la sintomatolo-
inflamatorio no supere los 15 cm desde el esfínter anal. Re- gía, los marcadores de laboratorio, los hallazgos endoscópi-
presenta entre el 25-30% del global de la CU. cos o la calidad de vida.
2. CU distal o colitis izquierda (E2). Se incluyen los pa- Otro problema es la aplicabilidad de estos índices, por un
cientes con afectación de recto, sigma y colon descendente lado la dificultad de que se reproduzcan estos resultados en
hasta el ángulo esplénico. Son las formas más comunes de la práctica clínica diaria y, por otro, la capacidad de los mis-
CU, llegando en algunas series a superar el 50% de todos los mos de poder establecer un valor pronóstico futuro. En la
pacientes con CU10. EII no existe ningún índice de actividad “perfecto” capaz de
3. Colitis extensa (E3). Cuando la inflamación rebasa el contentar a todos los que se dediquen al tratamiento e inves-
ángulo esplénico, casi siempre precisa terapia sistémica y tigación de estas enfermedades.
conlleva mayor riesgo de brotes graves. En los últimos años, tras el auge de la medicina basada en
La extensión de las CU no permanece estable en el tiem- la evidencia, y con la introducción de nuevas armas terapéu-
po, se ha descrito que más de un tercio de las mismas pueden ticas para esta enfermedad, los índices de actividad se han
progresar hacia formas más extensas de la misma, tanto desde convertido en unas herramientas necesarias y fundamentales
proctitis a colitis izquierdas o extensas, como de colitis iz- para validar las respuestas terapéuticas de los nuevos fárma-
quierdas a colitis extensas. Los pacientes con extensión de la cos que se intentan introducir en el mercado. Estos índices,
colitis muestran un mayor número de recaídas, una mayor fácilmente reproducibles en poblaciones diferentes y con ca-
necesidad de desarrollo de MEI y una mayor necesidad de pacidad de repetirse en distintos momentos evolutivos de la
tratamientos más agresivos11. enfermedad se han convertido en la capacidad de valoración
Uno de los aspectos más característicos de las MEI es más “objetiva” de la actividad de la enfermedad en un mo-
que su curso no siempre es paralelo a la actividad de la EII; mento determinado. Los índices tienen todos una naturaleza
así mientras la epiescleritis, el eritema nodoso y la artritis numérica (o cuantitativa) por la necesidad de la evaluación
periférica suelen asociarse con momentos de actividad de la estadística en los ensayos clínicos.
enfermedad, otras como el pioderma gangrenoso, la uveítis y
la colangitis esclerosante primaria tienen un curso totalmen-
te independiente de la actividad. En la tabla 2 se muestra la Índice de Truelove-Witts
relación de las principales MEI con la actividad de la enfer-
medad, así como la respuesta de las mismas al tratamiento El primer intento de establecer criterios clínicos que valo-
especifico de la EII. rasen la actividad de la CU fue realizado en los años 50 por
Truelove y Witts en el primer ensayo clínico controlado
realizado en EII, que consistía en valorar el tratamiento es-
Índices de actividad en la colitis ulcerosa teroideo de la CU12. Este índice dividía la enfermedad en
leve, moderada o grave siguiendo seis variables clínicas y
La gran dificultad para evaluar la gravedad y la actividad de analíticas de fácil disponibilidad (frecuencia de las deposi-
la CU, debido principalmente a su gran heterogeneidad y al ciones, sangre en las heces, temperatura, pulso, hemoglobi-
hecho de ser un proceso inflamatorio que cursa con períodos na y velocidad de sedimentación glomerular –VSG–). Este
de actividad o brote y con períodos de remisión, ha llevado a índice sigue siendo hoy utilizado en la práctica clínica dia-
que se hayan desarrollado diferentes sistemas de medida que, ria en los pacientes graves hospitalizados (tabla 3). Con los
basándose en variables concretas y objetivas, permiten valo- años, este índice ha sufrido varias modificaciones, entre las
rar la gravedad de la enfermedad y establecer la eficacia de que se incluían otros parámetros de laboratorio. A pesar de
los tratamientos. que la mayoría de los índices desarrollados posteriormente
Uno de los grandes problemas de los índices de actividad no han logrado desplazar al de Truelove-Witts en este gru-
en esta enfermedad es que tienen una gran dificultad a la
hora de presentar una visión global de la misma. La causa es TABLA 3
Índice de Truelove-Witts
TABLA 2 Clínica Grave (3) Moderado (2) Leve (1)
Relación de las principales manifestaciones extraintestinales
con la actividad de la enfermedad Número de deposiciones >6 4-6 <4
Sangre en heces +++ + -
Manifestación Relación con Respuesta al tratamiento Hemoglobina V < 10 10-14 > 14
extraintestinal la actividad de la EII
(g/l) H < 10 10-12 > 12
Eritema nodoso Fuerte Buena
Albúmina (g/l) <3 3-3,2 > 3,2
Artritis periférica tipo 1 Fuerte Buena
Fiebre (ºC) > 38 37-38 < 37
Pioderma gangrenoso Intermedia Regular
Taquicardia > 100 80-100 < 80
Artritis periférica tipo 2 Intermedia Regular
VSG > 30 15-30 < 15
Uveítis Intermedia Regular
Leucocitos (x1000) > 13 10 – 13 < 10
Sacroileítis/espondilitis Débil Mala
Potasio <3 3-3,8 > 3,8
Colangitis esclerosante Débil Mala
Inactiva: 9-10; leve: 11-15; moderada: 16-21; grave: 22-27.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal. VSG: velocidad de sedimentación globular.

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po de pacientes graves, presenta una serie de problemas o
deficiencias:
1. En ocasiones no es capaz de reflejar con exactitud la
gravedad, y de modo erróneo pacientes con gran repercusión
clínica son clasificados como moderados.
2. Tendencia a sobrevalorar algunos brotes distales que,
sin tener una grave repercusión general, suelen presentar un
elevado número de deposiciones y la mayoría con sangre.
3. No se puede clasificar a aquellos pacientes en los que,
por alguna razón, falte alguno de los parámetros de labora-
torio.
Índice de actividad de la Clínica Mayo
Es otro de los índices de actividad más utilizados en la prác-
tica clínica. En los últimos años se ha convertido en el índice
de elección de los grandes ensayos clínicos para evaluar la
eficacia de las terapias biológicas en la CU13. Este índice que
solamente mide 4 variables (tabla 4) tiene su principal venta-
ja, a la hora de valorar la respuesta a fármacos, en que incor-
pora los hallazgos endoscópicos en la valoración. Se suele
considerar como una respuesta positiva al tratamiento una
disminución de más de dos puntos, y se considera que un
paciente se encuentra en remisión clínica al presentar menos
de tres puntos. Además, en ocasiones, ante la ausencia de va-
loración endoscópica, se puede utilizar el denominado índice
de la Clínica Mayo parcial, que solo evalúa los 3 parámetros
clínicos.
Otros índices de actividad
Posteriormente se han elaborado otros índices de actividad
clínica, la mayoría incluyen parámetros endoscópicos, pero
en definitiva ninguno ha llegado a aplicarse con regularidad
como los dos descritos. En Japón se propuso el índice de Seo,
que incluyó un análisis por regresión múltiple con una varia-
ble independiente (la gravedad clínica) y 18 variables depen-
dientes clínicas, biológicas y endoscópicas. Evidentemente,
la gran dificultad en los cálculos no permitió la aplicabilidad
clínica del mismo. La escala de Lichtiger se propuso para
valorar la eficacia de fármacos en las formas más graves de la
enfermedad, las principales diferencias son que incorpora
la sensación subjetiva de dolor del paciente e incluye la nece-
sidad de tratamiento con antidiarreicos como una variable de
valoración. La máxima puntuación en esta escala es de 21,
definiéndose como respuesta clínica la presencia de una pun-
tuación inferior a 10 puntos en dos días consecutivos.
TABLA 4
Índice de ka Clínica Mayo
0 1
Frecuencia de deposiciones Normal 1-2 deposiciones/día > normal
Hemorragia rectal Nunca Hilos hemáticos
Aspecto de la mucosa Normal Eritema, disminución patrón vascular,
friabilidad leve
Valoración médica Normal Leve
COLITIS ULCEROSA
Por el hecho de que la CU es una enfermedad crónica de
gente joven, uno de los aspectos más en boga es la mejoría en
la calidad de vida. Prácticamente la totalidad de los grandes
ensayos clínicos en esta enfermedad incluyen la mejoría en la
calidad de vida entre los endpoints, si bien normalmente es un
valor secundario. Para valorar la calidad de vida pueden uti-
lizarse índices globales o generales para cualquier enferme-
dad o índices específicos y validados en las enfermedades
inflamatorias intestinales. En este último grupo está el IBDQ
(Intestinal Bowel Disease Questionary), que incluye manifesta-
ciones intestinales y sistémicas, así como factores emociona-
les y sociales, habiendo sido ampliamente utilizado en inves-
tigación y recientemente validado en castellano.
Al ser una enfermedad tan heterogénea y con diferentes
métodos diagnósticos, existen varios índices específicos para
distintos aspectos independientes de la CU; existen índices
endoscópicos como el índice de Baron o la escala de Gomes,
índices histológicos como el de Geboes, índices gammagrá-
ficos, etc.
Hay una situación especial, afortunadamente no muy ha-
bitual, en la CU que es la reservoritis. Tras una anastomosis
ileoanal con reservorio, los índices de actividad habituales no
son aplicables, ya que los pacientes con reservorio tienen un
número medio elevado de deposiciones. Se han desarrollado
índices específicos que valoran la actividad en estos pacien-
tes, siendo el más generalizado el de la Clínica Mayo, tam-
bién denominado PDAI (Pouchitis Disease Activity Index), que
incluye parámetros clínicos, endoscópicos e histológicos.
Complicaciones
Megacolon tóxico
Esta entidad es una complicación grave que se caracteriza por
la aparición de un cuadro tóxico sistémico y una dilatación
aguda del colon, total o segmentaria (más de 6 cm de diáme-
tro), no obstructiva, debida a la inflamación aguda de todas las
capas del colon con necrosis de la mucosa. Se presenta con
más frecuencia en la CU extensa y su prevalencia de megaco-
lon tóxico ha disminuido en los últimos años, debido al mejor
diagnóstico de las colitis graves y fulminantes. Su incidencia
en la CU es inferior al 5%. En un número significativo de
casos, esta complicación es la manifestación inicial de la EII o
se diagnostica en los 2-3 primeros meses. Se observa en pa-
cientes con brote grave que evolucionan a un estado tóxico,
con fiebre alta y distensión abdominal. La radiología simple
de abdomen nos muestra un colon dilatado y existe riesgo alto
Puntuación
2 3
3-4 deposiciones/día > normal > 5 deposiciones/día > normal
Sangrado mezclado con heces Rectorragia sin heces
Eritema marcado, friabilidad, erosiones, Úlceras, sangrado espontáneo
desaparición patrón vascular
Moderada Grave
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

de perforación. Se han descrito como factores predisponentes TABLA 5

Criterios de Lennard-Jones diagnósticos de colitis ulcerosa
el empleo de anticolinérgicos, opiáceos o antidiarreicos y la
situación de hipopotasemia; también la realización de una co- Criterios clínicos
lonoscopia o un enema opaco. La mortalidad en estos pacien- Rectorragias
tes depende de la existencia de perforación, de la edad, y de la Diarrea crónica (aunque en un 10% de los casos puede haber estreñimiento)
precocidad o no de la intervención quirúrgica. Aunque el tra- Dolor abdominal
tamiento inicial de estos pacientes es médico, un porcentaje Manifestaciones extraintestinales
significativo precisará cirugía. Criterios radiológicos
Cambios mucosos: mucosa granular, úlceras espiculares o en botón de camisa,
pseudopólipos
Hemorragia masiva, perforación y estenosis Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio recto-sacro),
acortamiento del colon, pérdida de haustración

La hemorragia masiva es muy poco frecuente y ocurre en Criterios endoscópicos

menos del 1% de los pacientes con CU; aparece en pacientes Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable
con afectación extensa y puede requerir cirugía. La perfora- Exudado o ulceraciones

ción puede presentarse con o sin megacolon asociado, gene- Hemorragia al roce o espontánea

ralmente en pacientes con brotes graves de pancolitis; es más Pseudopólipos y pólipos

Lesiones característicamente continuas y con afectación prácticamente constante
frecuente en el sigma. Es la complicación más letal, con cifras del recto (puede modificarse por el tratamiento recibido)
de mortalidad cercanas al 50%, si se demora la cirugía. La Criterios anatomopatológicos
estenosis es muy rara con los tratamientos actuales de la CU Mayores
y obliga a excluir un carcinoma o una EC. Inflamación exclusiva de la mucosa
Úlceras superficiales
Cáncer colorrectal Distorsión de las criptas
Microabscesos
Depleción de células caliciformes
Los pacientes con CU de larga evolución presentan un mayor
Menores
riesgo de cáncer colorrectal que la población general, habién-
Infiltrado inflamatorio crónico difuso
dose descrito un riesgo del 2,4% en comparación con la po-
Aumento de la vascularización mucosa
blación general14. La afectación extensa, confirmado reciente-
Metaplasia de las células de Paneth
mente con datos del estudio CESAME15 y la enfermedad de Atrofia mucosa
larga evolución constituyen los principales factores de riesgo, Hiperplasia linfoide
junto con la existencia de una colangitis esclerosante primaria
asociada. Diferentes guías clínicas, incluidas las de la ECCO,
aconsejan realizar un cribado endoscópico para la detección
relegada a situaciones especiales como son la presencia de
precoz de displasia mucosa, a partir de los 8 años de evolución
estenosis infranqueables con el colonoscopio. Como se expli-
de colitis extensas y desde el momento del diagnóstico, en caso
cará en el apartado de diagnósticos diferenciales, para confir-
de presentar una colangitis esclerosante primaria asociada16.
mar el diagnóstico es importante descartar la presencia de
procesos infecciosos con coprocultivos.
Complicaciones extraintestinales
Criterios clínicos
En pacientes con CU se observan con frecuencia alteracio-
nes de otros sistemas, distintos del tracto digestivo, debido a
El cuadro clínico depende de la extensión de la enfermedad y
que la respuesta inflamatoria alcanza al resto del organismo.
del grado de actividad. El síntoma más característico es la dia-
Su intensidad puede ser tal que pasen a un primer plano,
rrea con sangre. El número de deposiciones está incrementado
antecediendo incluso al diagnóstico de la CU y condicionan-
y su volumen disminuido en la mayoría de los pacientes debido
do el tratamiento. Un 25-35% de los pacientes con EII pre-
a la inflamación del recto. Cuando la afectación rectal es inten-
sentan MEI. Mientras que algunas MEI aparecen en el seno
sa, se produce la emisión frecuente de pequeñas cantidades de
de un brote de actividad de la EII y suelen ser tratables por
sangre y moco, aisladas o junto a escasa cantidad de heces líqui-
los mismos medios que la enfermedad de base, otras parecen
das. Asimismo, estos pacientes pueden presentar el denomina-
seguir un curso independiente y requieren un manejo espe-
do “síndrome rectal”, término que incluye la urgencia, inconti-
cífico (tabla 2). No se entrará en profundidad en esta actua-
nencia y tenesmo rectal. Otros síntomas, tales como dolor
lización al estudiarse específicamente en otra.
abdominal, fiebre o pérdida de peso, se producen de forma
prácticamente exclusiva en las formas extensas de la CU.
Diagnóstico
Clásicamente se confirmaba el diagnóstico de la CU basán- Criterios endoscópicos
dose en los criterios de Lennard-Jones (tabla 5)17. Sin embar-
go, en la actualidad, la radiología baritada (enema opaco) no La colonoscopia es la exploración complementaria que per-
es de utilidad en el diagnóstico inicial, quedando su utilidad mite confirmar el diagnóstico de la CU. La afectación ma-

232 Medicine. 2016;12(5):227-41


croscópica de la mucosa es difusa y continua (sin áreas inter-
lesionales aparentemente sanas), afectando siempre desde el
recto en sentido proximal. Las lesiones que podemos hallar
en los pacientes con CU activa varían en función de la gra-
vedad del brote. En los casos más leves podemos encontrar
disminución o desaparición del patrón vascular, edema y eri-
tema, que se hace más intenso en las formas más graves, pu-
diendo acompañarse de sangrado espontáneo al roce y úlce-
ras de diversos tamaños. En las figuras 1-4 podemos observar
distintos grados de actividad de la CU en relación con el
índice endoscópico de Mayo.
Criterios histológicos
El examen anatomopatológico permite obtener datos de
gran valor para el diagnóstico de CU. No obstante, debe te-
nerse en cuenta que estos hallazgos no son exclusivos de esta
entidad, y que están en estrecha relación con el grado de
actividad inflamatoria. En los brotes, la mucosa presenta un
Fig. 1. Imagen endoscópica de colitis ulcerosa Mayo-0.
Fig. 3. Imagen endoscópica de colitis ulcerosa Mayo-2.
COLITIS ULCEROSA
importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos
y células plasmáticas, junto a neutrófilos que aparecen predo-
minantemente en las criptas, formando abscesos crípticos
muy característicos, pero no patognomónicos. Durante las
fases de remisión desaparece el infiltrado inflamatorio y los
abscesos crípticos; sin embargo, las criptas permanecen dis-
torsionadas.
A pesar de no ser criterios diagnósticos, tendrán gran im-
portancia los análisis de sangre y heces, aunque la falta de
especificidad de las muchas alteraciones analíticas que se
pueden presentar en la CU hace que su utilidad sea mayor a
la hora de valorar la actividad clínica de la misma18.
En los pacientes que comienzan con enfermedad leve, no
suelen detectarse alteraciones en los valores normales de la-
boratorio; sin embargo, una discreta anemia y/o un déficit de
hierro, así como hipoalbuminemia, suelen aparecer en los
casos más moderados o graves. En algunas ocasiones, los pa-
rámetros analíticos comúnmente denominados reactantes de
fase aguda (principalmente la proteína C reactiva –PCR–, y
en menor medida otros como la velocidad de sedimentación
Fig. 2. Imagen endoscópica de colitis ulcerosa Mayo-1.
Fig. 4. Imagen endoscópica de colitis ulcerosa Mayo-3.
Medicine. 2016;12(5):227-41 233
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
glomerular –VSG–, el fibrinógeno y la proteína orosomucoi-
de) pueden ayudar a establecer el diagnóstico y resultan úti-
les para evaluar la actividad de la enfermedad y la respuesta
a los tratamientos. Sin embargo, su utilidad es mínima en las
formas distales de CU.
En los últimos años, ha aparecido un marcador en heces,
la calprotectina fecal, que es una proteína de la familia de las
S100, un marcador de inflamación mucosa, cuyo nombre de-
riva de que se une al calcio y tiene una importante función
contra las infecciones microbianas, es bactericida y fungicida.
Es estable en heces a temperatura ambiente durante 1 sema-
na, lo que permite que sea fácil de adquirir y aceptado por los
pacientes. Se necesita únicamente una muestra de heces (5 g)
para determinarlo de modo fiable. Su gran problema es que
aún no se han validado puntos de corte, siendo distintos los
valores para los nuevos diagnósticos que los empleados para
realizar la monitorización de las respuestas a los tratamien-
tos19.
Como marcadores específicos para la CU, se ha descrito
una variante de los anticuerpos anticitoplasma de los neutró-
filos (ANCA), en concreto los p-ANCA, que se utilizan en el
diagnóstico de vasculitis como la granulomatosis de Wege-
ner. Su principal indicación es para el diagnóstico diferencial
con la EC. Sin embargo, hasta el momento, no se ha genera-
lizado su uso en la práctica clínica.
Diagnóstico diferencial
En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe hacer con las
enfermedades que cursen con similares síntomas y signos, al
menos incluyendo dolor abdominal, diarrea o rectorragias.
Enfermedad de Crohn de colon
EII que cuando afecta al colon puede tener clínica y hallaz-
gos endoscópicos similares. Sin embargo, normalmente su
afectación es discontinua y asimétrica.
Síndrome de intestino irritable
No presenta signos de alarma (anemia, VSG o PCR elevadas,
pérdida de peso) y las exploraciones complementarias serán
normales.
Colitis infecciosas
Plantean el diagnóstico diferencial más común; en las colitis
infecciosas no siempre se encuentra un cultivo positivo
(a veces se denomina a estos cuadros colitis agudas autolimi-
tadas); entre los principales patógenos destacan Shigella spp.,
Campylobacter spp., la amebiasis y la giardiasis. También la
colitis pseudomembranosa producida por la toxina de Clos-
tridium difficile, en pacientes inmunodeprimidos (virus de la
inmunodeficiencia humana, quimioterapia, trasplante) y en
las infecciones intestinales por gérmenes oportunistas. Algu-
234 Medicine. 2016;12(5):227-41
nos gérmenes responsables de enfermedades de transmisión
sexual (herpes simple, clamidias, Nesseria gonorrhoeae, Trepo-
nema pallidum) pueden producir un cuadro clínico similar a
la CU.
Neoplasias digestivas
Especialmente el adenocarcinoma de colon y el linfoma in-
testinal han de tenerse siempre en cuenta.
Otras entidades clínicas
Colitis microscópica, enfermedad celíaca, colitis isquémica,
colitis asociada a divertículos, colitis por fármacos, hiperti-
roidismo, etc.
Tratamiento
Medidas generales
Además del tratamiento médico específico de la CU, existen
una serie de medidas generales a considerar en estos pacien-
tes, ya sea como complemento del tratamiento específico
dirigido a tratar la actividad inflamatoria intestinal, o bien
para dar cobertura a aspectos paralelos a esta. Entre estas
medidas cabe destacar las que enumeramos a continuación.
Medidas nutricionales y suplementación
La CU comporta un aumento del catabolismo y de las pérdi-
das, fundamentalmente proteicas, incluso en ocasiones ma-
labsorción intestinal. Todo ello se traduce en un aumento de
los requerimientos energéticos y una elevada incidencia de la
malnutrición calórico-proteica, sobre todo en los pacientes
hospitalizados con brotes de actividad grave. Por esta razón,
se debe valorar adecuadamente la instauración de un soporte
nutricional en todo paciente con CU activa. Por otro lado,
hay que tener en cuenta la suplementación con minerales y
oligoelementos en determinadas circunstancias, como en los
casos de brotes graves con afectación extensa del colon que
cursan con frecuencia con hipopotasemia. Esta suplementa-
ción debe tenerse en cuenta a la hora de administrar algunos
fármacos, así es necesario determinar los niveles de magnesio
en todo paciente que vaya a ser tratado con ciclosporina A
(CyA) y suplementarse si procede, ya que su déficit aumenta
el riesgo de crisis comicial. Está indicada de forma sistemática
la administración de calcio y vitamina D en todo paciente que
requiera un tratamiento con corticosteroides sistémicos du-
rante un mínimo de dos meses, para prevenir la pérdida de
masa ósea asociada al tratamiento. De igual forma, la anemia
es una complicación de aparición frecuente en el curso evolu-
tivo de la CU (30-40%), por lo que su correcto diagnóstico y
tratamiento es fundamental para mejorar la calidad de vida de
los pacientes. Se trata de una anemia multifactorial, siendo la
ferropenia y la anemia asociada a enfermedad crónica las cau-
sas más frecuentes en la EII. En los casos de anemia modera-

da (hemoglobina superior a 10,5 g/dl) puede utilizarse hierro
por vía oral. Sin embargo, su eficacia se ve limitada por la
elevada incidencia de intolerancia gastrointestinal que con
frecuencia requiere la administración de hierro por vía endo-
venosa20.
Profilaxis antitrombótica
La prevalencia de complicaciones tromboembólicas en los
pacientes con CU es elevada (1,4-7%), siendo las causas más
frecuentes de morbimortalidad en estos pacientes. Por este
motivo, está justificado el uso de anticoagulación profiláctica
de forma sistemática. La profilaxis antitrombótica está indi-
cada en los pacientes con CU activa grave que requieren
hospitalización debido a su estado de hipercoagulabilidad
asociado al proceso inflamatorio crónico21.
Tratamiento farmacológico
En el tratamiento de la CU se deben tener en cuenta dos
situaciones, por un lado está el tratamiento para inducir la
remisión y por otro el tratamiento para mantener la misma.
Algunos fármacos solamente serán útiles para la inducción y
otros para el mantenimiento, si bien la gran mayoría va a ser
útil para las dos formas.
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos son fármacos fundamentales en el trata-
miento de la CU que, además de ser de elección para el man-
tenimiento de la remisión, se utilizan para inducirla en los
brotes leves-moderados de actividad. Son fármacos que con-
tienen en su estructura la molécula del ácido 5-aminosalicí-
lico (5-ASA o mesalazina) que es la que contiene las propie-
dades terapéuticas. Su mecanismo de acción no está
completamente establecido, aunque se conoce que está im-
plicado en la inhibición de la síntesis de productos del ácido
araquidónico, inhibición de la quimiotaxis y del reclutamien-
to leucocitario. A día de hoy, se utilizan dos aminosalicilatos:
sulfasalazina y mesalazina.
Sulfasalazina. Fue el primer fármaco introducido de este gru-
po y está compuesto por dos moléculas: 5-ASA y sulfapiridina.
El componente activo y principal responsable de la actividad
inflamatoria es mesalazina (nombre genérico de 5-ASA) y sul-
fapiridina actúa como mero transportador, siendo el responsa-
ble de la mayoría de los efectos adversos del fármaco (intole-
rancia gástrica, alergias cutáneas, anemia hemolítica, hepatitis,
pancreatitis, oligospermia, etc.). Aunque se ha demostrado que
el tratamiento con sulfasalazina es eficaz para inducir la remi-
sión en los brotes leves o moderados de CU, es cierto que sus
efectos secundarios limitan mucho su uso22.
Actualmente, las alternativas farmacéuticas consisten en
modificar la presentación galénica de mesalazina, añadiendo
excipientes inertes que permiten la liberación y absorción del
fármaco en lugares concretos del tubo digestivo. Todas las
formulaciones de aminosalicilatos son mejor toleradas y con
similar eficacia que sulfasalazina, con un perfil de seguridad
bueno, por lo que únicamente se recomienda un control de la
función renal al inicio, a los 6 meses y posteriormente anual en
COLITIS ULCEROSA
los pacientes con tratamiento de mantenimiento con 5-ASA.
Independientemente de la fórmula utilizada, la dosis pautada
es uno de los factores más importantes para su eficacia, como
se verá a continuación cuando se hable específicamente de las
situaciones clínicas23. Mesalazina puede emplearse de manera
tópica bien en supositorios, espuma o enemas y será funda-
mental su empleo en todos los pacientes con CU24.
Corticosteroides
Los corticosteroides continúan siendo los fármacos más uti-
lizados en el tratamiento de los brotes de actividad moderada
y grave de CU por su potente acción antiinflamatoria y su
rapidez de acción. Entre sus diferentes mecanismos de ac-
ción se encuentra el bloqueo de la vía del ácido araquidónico
mediante la inhibición de la fosfolipasa A2, y la inhibición de
la función leucocitaria y de citocinas proinflamatorias.
Existen diferentes tipos de esteroides según su biodisponi-
bilidad sistémica. Por un lado, los corticosteroides “clásicos” o
“convencionales” (prednisona, prednisolona, metilprednisolo-
na) que han sido y siguen siendo el tratamiento de elección de
los brotes graves. Sin embargo, tienen dos importantes limita-
ciones: no son útiles para el tratamiento de mantenimiento de
la CU y presentan una elevada tasa de efectos adversos, cuya
gravedad depende fundamentalmente de la dosis y duración
del tratamiento, aumentando su incidencia después de la se-
gunda semana. Además, los pacientes que reciben esteroides
son un grupo especial de riesgo para presentar otros efectos
con repercusión negativa sobre la calidad de vida, tales como
la enfermedad metabólica ósea y las complicaciones infeccio-
sas. Por este motivo, se debe emplear la dosis más eficaz du-
rante el menor tiempo posible y administrar siempre suple-
mentos con calcio y vitamina D mientras dure el tratamiento.
Por otro lado, se conocen corticosteroides de acción tó-
pica con poder antiinflamatorio elevado y biodisponibilidad
baja (90% de degradación por el primer paso hepático). En
nuestro medio se utiliza dipropionato de beclometasona
(DPB), actualmente se considera indicado para el tratamien-
to de la CU leve-moderada en pacientes que previamente no
han respondido a los 5-ASA25.
Inmunosupresores
Los fármacos inmunosupresores tienen un papel fundamen-
tal tanto en la inducción de la remisión de los brotes mode-
rados-graves, como en el mantenimiento de la misma, funda-
mentalmente en los pacientes corticodependientes y
corticorresistentes. En la actualidad, disponemos de fárma-
cos inmunosupresores, con presentaciones, dosis y mecanis-
mos de acción diferentes, cuya efectividad está plenamente
probada en situaciones clínicas concretas de la CU.
Fármacos tiopurínicos. Azatioprina (AZA) y su metabolito
activo la 6-mercaptopurina (6-MP) son los inmunomodula-
dores utilizados con más frecuencia en la EII que consiguen
la retirada de los corticosteroides en un 65% de los pacientes
con CU corticodependiente. Actúan disminuyendo la proli-
feración de los linfocitos B y T y la respuesta inmune prima-
ria, alterando la función de los linfocitos y las células natural
killer. La principal indicación de estos fármacos, de la que se
dispone suficiente evidencia de su eficacia, es la del manteni-
Medicine. 2016;12(5):227-41 235
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
miento de la remisión de la CU corticodependiente. La dosis
media recomendada de AZA es de 2,5 mg/kg al día y la de
6-MP 1,5 mg/kg al día. Los principales efectos secundarios
son la mielosupresión, a corto plazo los efectos idiosincrási-
cos o dosis-independiente, como reacciones alérgicas, pan-
creatitis o hepatitis, y a largo plazo el aumento de incidencia
de infecciones, sobre todo víricas. Por todo ello, se reco-
mienda la monitorización con controles analíticos periódicos
durante todo el tratamiento. Otro factor limitante es el pro-
longado tiempo para el inicio de la acción terapéutica (en la
mayoría de los casos al menos 2 meses), motivo por el que
probablemente no han demostrado ser eficaces en la induc-
ción de la remisión de los pacientes con CU activa23.
Familia de los calcineurínicos. La ciclosporina A (CyA), que
actúa fundamentalmente sobre la función y proliferación de los
linfocitos T-helper por inhibición de la IL-2, IL-3, IL-4 e inter-
ferón, está indicada para la inducción de la remisión de brotes
graves de CU corticorrefractarios. En el brote grave se reco-
mienda la CyA endovenosa, en una dosis inicial de 2 mg/kg que
puede aumentarse a 4 mg/kg según los niveles del fármaco en
sangre. Los efectos adversos más frecuentes son la nefrotoxici-
dad, la hipertensión arterial (HTA), hipertricosis y otros, por lo
que se deben monitorizar los niveles del fármaco, la función
renal y hepática y los niveles de magnesio basales por el riesgo
de convulsiones. Tacrolimus (FK506), con efecto anticalcineu-
rínico y mecanismo de acción muy similar a la CyA presenta
ciertas ventajas: mayor seguridad, menor toxicidad y vía de ad-
ministración oral. También es eficaz para inducir la remisión en
brotes graves de CU corticorrefractaria, aunque se emplea me-
nos en nuestro medio26.
Metotrexato (MTX) es otro inmunosupresor útil en la
EC, pero los datos de resultados en la CU no son muy con-
cluyentes, por lo que en la actualidad su uso es limitado.
Terapias biológicas
Desde hace más de una década se han introducido en el trata-
miento de la EII los agentes antifactor de necrosis tumoral
(TNF), anticuerpos monoclonales IgG1, cuyo mecanismo de
acción consiste en la inhibición del TNF, potente citosina
proinflamatoria. En España, actualmente están autorizados
infliximab (IFX), que se administra por vía endovenosa, y ada-
limumab (ADA) y golimumab (GLM), por vía subcutánea.
Los primeros estudios publicados se realizaron en pa-
cientes graves corticorresistentes, aunque con el tiempo,
como veremos, los biológicos cada vez se han empleado con
más frecuencia en situaciones de no tan extrema gravedad.
Los datos en las colitis graves proceden del estudio multicén-
trico controlado, aleatorizado y doble ciego realizado en paí-
ses escandinavos, que comparaba IFX con placebo y que ha
sido el que ha aportado una mayor evidencia hacia el empleo
de IFX en CU refractaria a esteroides27.
Indirectamente, los resultados de los estudios pivotales
tanto con IFX, ADA y GLM nos han demostrado que los
fármacos anti-TNF puedan ser eficaces en las colitis mode-
radas, si bien es cierto que resulta difícil estratificar a los pa-
cientes, pues mientras que en algún ensayo se incluían desde
colitis moderadas/graves hasta pacientes refractarios a mesa-
lazinas, lo que resultó común era el hecho de que todos los
236 Medicine. 2016;12(5):227-41
pacientes de los ensayos eran pacientes ambulatorios no hos-
pitalizados y se excluían los pacientes más graves. En estos
ensayos, con independencia de la polémica por las bajas tasas
de remisión, se alcanzaron diferencias significativas entre los
fármacos y placebo, por lo que se concluye que los 3 fárma-
cos son eficaces en la colitis moderada/grave no hospitaliza-
da tanto para la remisión clínica como para la remisión en-
doscópica (fig. 5). Por otra parte, en los estudios post hoc de
los ensayos pivotales con IFX y ADA se demostró la eficacia
de estos fármacos en aspectos sumamente importantes para
los pacientes, como son el hecho de reducir las hospitaliza-
ciones, disminuir las tasas de colectomía y sobre todo mejo-
rar la calidad de vida de los pacientes28-30.
No son necesarias medidas específicas de monitorización
(salvo durante la infusión), pero sí es importante descartar y
tratar ciertas infecciones latentes como la tuberculosis (prue-
ba de la tuberculina y radiografía simple de tórax) o la infec-
ción del virus de la hepatitis B, antes de iniciar el tratamien-
to con estos fármacos biológicos. El perfil de seguridad a
corto y medio plazo es bueno, siendo las complicaciones in-
fecciosas las más frecuentes. Además, cabe destacar la inmu-
nogenicidad contra el propio fármaco que puede conllevar la
aparición de reacciones agudas a la infusión o taquifilaxia. La
incidencia de anticuerpos es menor en los pacientes con tra-
tamiento concomitante inmunosupresor31.
Recientemente se ha autorizado el uso de otra terapia
biológica como es vedolizumab. Su principal característica es
que su mecanismo de acción está dirigido a otras dianas te-
rapéuticas distintas del TNF-D. Así, vedolizumab es un anti-
cuerpo monoclonal humanizado que se une específicamente
a la integrina D4E7, inhibiendo la unión de los linfocitos T a
las moléculas de adhesión (MAdCAM-1) que se expresan
principalmente en el intestino delgado y colon. Ha demos-
trado eficacia en los pacientes con CU moderada/grave tanto
naives como previamente tratados con anti-TNF32.
Antibióticos
Los antibióticos, a diferencia de lo que ocurre en la EC, no
han demostrado tener eficacia en la CU, excepto en situacio-
80
70
62
60
50
50 47
43 43
40 34 32
30 25 24
19 17 19
20
10
0
ACT 1 ACT 1 ULTRA 1 ULTRA 2 PURSUIT PURSUIT
(sem 8) (sem 30) (sem 1) (sem 52) (sem 6) (sem 32 y 52)
Remisión clínica Curación mucosa
Fig. 5. Tasas de remisión clínica y curación mucosa en inducción y manteni-
miento con fármacos anti-TNF (antifactor de necrosis tumoral alfa).

nes especiales como la reservoritis aguda, de la que se habla-
rá más específicamente. Su uso en los brotes de actividad se
limita a los casos de sospecha de cuadro infeccioso asociado
a los brotes de actividad grave o colitis fulminante, en los que
puede haber bacteriemia asociada. Las opciones más utiliza-
das en la actualidad son ciprofloxacino y metronidazol.
Aféresis leucocitaria
Algunos estudios han mostrado que diversos tipos de afére-
sis, y en especial la granulocitoaféresis, pueden ser útiles en
algunas situaciones concretas de la CU. La granulocitoafére-
sis consiste en la extracción selectiva de granulocitos y mo-
nocitos/macrófagos activados a través de un filtro o columna
mediante un sistema extracorpóreo vena-vena. Las indica-
ciones de la aféresis grupo son, en pacientes corticodepen-
dientes, una alternativa o tratamiento puente a los inmuno-
supresores, o en situación de fracaso o intolerancia a estos
fármacos o a terapias biológicas. La aféresis carece práctica-
mente de efectos adversos y presenta un excelente perfil de
seguridad.
Tratamiento según la gravedad, extensión
y curso de la enfermedad
El tratamiento específico de la CU debe tener en cuenta dos
factores principales: la gravedad del brote de actividad y la
extensión de la enfermedad.
Tratamiento del brote leve-moderado
Proctitis ulcerosa. En los pacientes con proctitis los supo-
sitorios de mesalazina (dosis mínima de 1 g al día, no exis-
Proctitis
Brote leve-moderado
Mesalacina tópica
(supositorios)
Remisión 1-4 semanas
Sí
Mantenimiento
Sí
Mantenimiento
Fig. 6. Algoritmo de tratamiento del brote leve moderado de proctitis.
COLITIS ULCEROSA
tiendo una clara relación dosis-respuesta con dosis superio-
res) constituyen el tratamiento de elección para los casos con
actividad leve-moderada, siendo la espuma de mesalazina
una alternativa válida para los pacientes con mala tolerancia
a los supositorios24. La administración una vez al día es tan
eficaz como el empleo de dosis fraccionadas, pero con pro-
bable mejor cumplimiento del paciente. En ciertos casos, se
puede combinar el empleo de mesalazina tópica junto a me-
salazina oral o añadida a esteroides tópicos (budesonida fun-
damentalmente), que puede ser más eficaz que cualquiera de
estos tratamientos de forma aislada, aunque no hay estudios
de combinación realizados en el escenario de la proctitis ais-
lada. Los aminosalicilatos orales aisladamente son poco efi-
caces en el tratamiento de la proctitis ulcerosa32 (fig. 6).
Colitis distal o extensa. La combinación de aminosalicila-
tos tópicos y orales en dosis mayores de 2 g al día es el trata-
miento de elección de la CU leve-moderada (fig. 7). Cuanto
más moderada y menos leve se necesitarán dosis más altas de
aminosalicilatos. Si la evolución es favorable, debe mante-
nerse el tratamiento durante 6-8 semanas, pero si el paciente
no presenta una respuesta rápida al tratamiento con 5-ASA
está indicado subir un escalón en la estrategia terapéutica e
iniciar un tratamiento con esteroides de acción tópica o cor-
ticosteroides convencionales orales. En caso de no respuesta
a los primeros, se puede rescatar en ocasiones con los segun-
dos. Si no se alcanza la remisión con corticoides orales, el
siguiente escalón terapéutico sería con terapias biológicas, en
principio anti-TNF o con corticoides intravenosos.
Tratamiento del brote grave de cualquier extensión
Los pacientes con un brote de CU grave deben ser hospita-
lizados para un tratamiento intensivo (fig. 8). Los corticoste-
roides endovenosos son el tratamiento de elección la CU
aguda grave. Existe una falta de evidencia en cuanto a la efi-
No
Asociar mesalacina oral
o esteroides tópicos
Remisión 1-4 semanas
No
Esteroides orales
Medicine. 2016;12(5):227-41 237
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Colitis izquierda o extensa

Brote leve-moderado

Salicilatos oral y tópicos

Remisión 1-4 semanas

Sí No

Mantenimiento Asociar corticoides de

acción tópica o corticoides
convencionales

Remisión 1-4 semanas

Sí No

Mantenimiento Anti-TNF o corticoides IV

Fig. 7. Algoritmo de tratamiento del brote leve moderado de colitis izquierda y extensa. IV: intravenoso; TNF: factor de necrosis tumoral.

cacia de los esteroides en la CU según la dosis. A pesar de no Corticorrefractariedad

haber consenso, la dosis habitual suele ser de 1 mg/kg día.
No se han encontrado diferencias en eficacia y seguridad se-
gún la forma de administración de los esteroides endoveno-
sos, dosis única, fragmentada o en perfusión. El tratamiento
debe complementarse con el uso intensivo de medicación
por vía tópica, principalmente salicilatos. La respuesta a los
esteroides debe valorarse a los 3-5 días, basándose en pará-
metros objetivos (frecuencia defecatoria, sangrado rectal,
PCR y radiología de abdomen) y en caso de respuesta favo-
rable se cambia la administración de los esteroides a vía oral
y se inicia la pauta descendente.
Se entiende por enfermedad refractaria aquella que se man-
tiene en actividad pese al tratamiento con dosis plenas de
esteroides endovenosos. Esta situación puede llegar a acon-
tecer en un 20-30% de los pacientes con brote grave de CU,
y es en este momento cuando se debe contactar con el ciru-
jano para la valoración y el seguimiento conjunto diario con
el gastroenterólogo. En los pacientes con CU grave refracta-
ria, especialmente si han recibido más de 5 días de esteroides
sistémicos, es importante descartar como causa de no res-
puesta al tratamiento la sobreinfección por citomegalovirus
(CMV) mediante la toma de biopsias rectales. Ante la positi-

Brote grave de colitis ulcerosa

Ingreso hospitalario
Corticoides IV

Remisión 4-7 días

Sí No

Mantenimiento Ciclosporina o infliximab

Remisión 5-10 días

Sí No

Mantenimiento Cirugía

Fig. 8. Algoritmo de tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa. IV: intravenosos.

238 Medicine. 2016;12(5):227-41


vidad para CMV se pueden mantener los corticosteroides
sistémicos y añadir ganciclovir endovenoso durante un míni-
mo de una semana y, posteriormente, valganciclovir por vía
oral durante 2-3 semanas33.
Si se confirma la situación de refractariedad y el estado
clínico del paciente no precisa de colectomía urgente, las al-
ternativas terapéuticas de segunda línea son la CyA o IFX. La
CyA endovenosa en dosis de 2-4 mg/kg al día ha demostrado
ser eficaz en la inducción de la remisión clínica, evitando la
cirugía urgente en el 60% de los pacientes tratados. La dura-
ción del tratamiento oscila entre 7 y 14 días y deben mante-
nerse las dosis previas de esteroides iniciando su descenso si
el paciente mejora. IFX en dosis de 5 mg/kg (tres infusiones
0, 2 y 6 meses) también ha mostrado eficacia en el tratamien-
to del brote grave corticorrefractario de CU. Un estudio
aleatorizado que compara CyA e IFX en el brote grave de
CU corticorrefractario muestra que ambos tratamientos son
igual de eficaces y con similar perfil de seguridad. Por este
motivo, la elección de uno u otro debe basarse en las carac-
terísticas de cada paciente34. En caso de falta de respuesta al
tratamiento de segunda línea, a los 4-5 días del inicio (o con-
traindicación) se recomienda el tratamiento quirúrgico.
Corticodependencia
Se define como la imposibilidad de reducir los esteroides por
debajo del equivalente a prednisolona 10 mg al día en los
3 meses siguientes al inicio del tratamiento o la necesidad de
reintroducirlos por recaída en un plazo de 3 meses tras la
suspensión de los mismos. La incidencia de la corticodepen-
dencia puede llegar a ser de hasta un 30% entre los pacientes
inicialmente respondedores a esteroides. La alternativa tera-
péutica más eficaz en esta situación es la administración de
AZA oral (2-2,5 mg/kg al día) o 6-MP (1-1,5 mg/kg al día),
logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 60%
de los pacientes tratados35. Al tratarse de fármacos de acción
lenta, se aconseja mantener el tratamiento hasta 6 meses an-
tes de considerar su fracaso terapéutico. Si la situación clíni-
ca lo precisa, pueden utilizarse terapias biológicas como aho-
rrador de corticoides, por lo que constituye una alternativa a
los inmunosupresores tiopurínicos en caso de intolerancia o
falta de respuesta36. Como alternativa y en algunas situacio-
nes especiales también puede plantearse la aféresis en esta
indicación.
Tratamiento de mantenimiento
El objetivo del tratamiento de mantenimiento en la CU es
mantener la remisión libre de esteroides y evitar nuevas re-
cidivas. La elección del tratamiento de mantenimiento viene
determinada por la extensión de la enfermedad, el curso (fre-
cuencia de los brotes), el fracaso del tratamiento de manteni-
miento previo, la gravedad del brote más reciente y el trata-
miento empleado para este, la seguridad del tratamiento de
mantenimiento y la prevención del cáncer colorrectal.
Los aminosalicilatos son el tratamiento de elección en los
pacientes que hayan alcanzado la remisión con 5-ASA o con
esteroides (orales o rectales)23. La recomendación general
sobre la duración del tratamiento consiste en continuar con
COLITIS ULCEROSA
el tratamiento con 5-ASA a largo plazo. Se recomienda el
tratamiento con AZA o 6-MP en los pacientes que presentan
recaídas tempranas o frecuentes, mientras están recibiendo
aminosalicilatos en las dosis óptimas o presentan intolerancia
a estos fármacos, para los pacientes con dependencia a corti-
coides y para aquellos en los que se ha logrado la remisión
con CyA. También puede plantearse en pacientes que hayan
alcanzado la remisión con corticosteroides endovenosos. Por
último, en los pacientes que hayan alcanzado la remisión con
anti-TNF se recomienda continuar con este tratamiento de
mantenimiento32. Nunca deben emplearse corticoides ni de
acción tópica ni clásicos en el tratamiento de mantenimiento
de la CU.
Uno de los grandes problemas en el tratamiento de man-
tenimiento es la falta de adherencia al mismo, es decir, que
muchos pacientes no se lo toman parcial y totalmente. Se ha
comprobado que la falta de adherencia se asocia a un mayor
número de brotes. Una labor de los médicos ha de ser com-
probar el cumplimiento del mismo y concienciar de la im-
portancia de tomarlo. En ocasiones un menor número de
tomas puede facilitar el mismo.
Indicaciones quirúrgicas
La principal indicación quirúrgica es el fracaso del trata-
miento médico. Normalmente suele producirse en el contex-
to de un brote agudo corticorrefractario; sin embargo, algu-
nas complicaciones de la CU como megacolon tóxico,
hemorragia masiva, perforación o una obstrucción por este-
nosis también pueden ser indicaciones quirúrgicas. Sin em-
bargo, puede haber otras indicaciones quirúrgicas no tan
urgentes que pueden realizarse de una manera más progra-
mada como puede ser un brote corticodependiente manteni-
do refractario a tratamiento médico, profilaxis o tratamiento
de cáncer por aparición de displasia de alto grado, y más
anecdóticamente MEI incontrolables o retraso del creci-
miento en niños37.
Las técnicas quirúrgicas más empleadas son la colecto-
mía con anastomosis ileorrectal (en casos seleccionados con
recto indemne), la proctocolectomía e ileostomía definitiva
(en ocasiones por fracaso de otra técnica, normalmente mal
aceptada) y la más común la proctocolectomía restauradora
con reservorio ileoanal. Sin embargo, esta técnica también
tiene complicaciones, además de las propiamente quirúrgicas
no son infrecuentes las estenosis, oclusión intestinal, reope-
raciones, disfunción sexual y de la fertilidad y, sobre todo, la
reservoritis, que en algunas series puede alcanzar un 40%
dentro de los 10 años de seguimiento. La reservoritis consis-
te en una inflamación del reservorio y se caracteriza por clí-
nica de diarrea, malestar, incontinencia, en ocasiones fiebre y
se confirma mediante una colonoscopia con biopsias (fig. 9).
La reservoritis crónica refractaria al tratamiento conven-
cional constituye una entidad con difícil manejo terapéutico
que en ocasiones conlleva la pérdida del reservorio para un
alto porcentaje de estos pacientes. Las mejores opciones de
tratamiento incluyen la asociación de antibióticos y, en caso
de fracaso, budesonida tanto en su presentación oral como
en enemas. En los últimos años, se ha incluido dentro del
Medicine. 2016;12(5):227-41 239
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

o ácidos grasos de cadena corta con buenos resultados, aun-

que no disponemos del suficiente fundamento científico para
recomendar su uso. Finalmente, los probióticos han demos-
trado su papel en la profilaxis de la recurrencia de reservori-
tis38 (fig. 10).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
Fig. 9. Imagen endoscópica de reservoritis.
en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

arsenal terapéutico el uso de terapias biológicas, siendo IFX
el fármaco mejor estudiado y con mejores resultados, aunque
no disponemos de ensayos clínicos que avalen su eficacia.
También se han probado fármacos de forma anecdótica
como enemas de ciclosporina o bismuto, aféresis, alicaforsen
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.

Reservoritis

Ciprofloxacino (1a elección Reservoritis crónica

o metronizadol) refractaria

Respuesta No respuesta

No recaídas Asociación de dos

Recaídas
antibióticos

Vigilancia clínica Probióticos VSL#3

No respuesta

Budesonida oral/tópica

No respuesta

Anti-TNF

No respuesta

Otros fármacos/cirugía

Fig. 10. Algoritmo de tratamiento de la reservoritis. TNF: factor de necrosis tumoral.

240 Medicine. 2016;12(5):227-41

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