MANAJEMEN ASUHAN KEBID ANAN INTRANATAL CARE PADA NY.

F
KEHAMILAN 39 MINGGU 3 HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI PUSKESMAS MOUTONG

Tgl masuk :27 september 2017 Jam : 11.00 wita

Tgl pengkajian : 27 september 2017 Jam : 11.05 wita

Tgl partus : 27 september 2017 Jam : 14.25 wita

KALA 1 ( 0 -10 )

1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS
 Nama istri :NY.F

Umur :20 Thn

Nikah/ lamanya : 1 kali/ 1 thn

Suku :Bugis

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :IRT

Alamat :Moutong Tengah.

 Nama suami :Tn. R

Umur : 24 thn

Nikah/lamanya :1x/± 1 thn

Suku :Bugis

Agama :Islam

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Petani

Alamat :Moutong Tengah.

B. ANAMNESA
1. Keluhan utama
Sakit perut tembus belakang,disertai pelepasan lendir dan darah.
2. Riwayat keluhan utama
 Sakit dirasakan sejak tanggal 26-september-2017
 His hilang timbul
 Lokasi keluhan mulai dari perut menyebar kebelakang
 Tidak ada keluhan yang menyertai
 Usaha pasien menggatasi keluhan dengan mengelus-elus perut.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

- Imunisasi TT sebanyak 2 kali dipuskesmas.

 TT1 :saat mau menikah

 TT2 : saat umur kehaamilan 20 minggu

- Ibu tidak ada riwayat penyakit seperti jantung ,hipertensi,dan DM.

-Ibu tidak menderita penyakit menular.

-Ibu tidak pernah minum alkohol dan merokok.

- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil tanpa resep dokter.

4. Riwayat kesehatan keluarga

- tidak ada riwayat penyakit menular.

5. Riwayat reproduksi

 Riwayat haid
 Menarche : 12 thn
 Siklus haind : 28-30 hari
 Lamanya :7-8 hari
 Tidak ada dismenorhe
 Riwayat kehamilan sekarang
 Ini merupakan kehamilan yang pertama
 G1P0 A0
 HPHT : 24- 12-2016
 TP : 31 -09- 2017
 Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
 Tidak pernah menderita penyakit yang serius
  Riwayat ginekologi
 Ibu tidak pernah menderita penyakit PMS
 Ibu tidak pernah menderita infeksi genetalia

6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a) kebutuhan nutrisi

 Kebiasaan : Makan 3 kali sehari

Minum :7-8 gelas perhari
Selama inpartu kala 1 makan dan minum tidak teratur

b) Kebutuhan eliminasi

 Kebiasaan : BAB 1 Kali sehari

BAK 4-5 kali sehari
 Selama inpartu :KALA 1
BAB :Belum pernah
BAK : 5-6 kali sehari

c) Personal hygiene

 Kebiasaan mandi : 2 kali sehari

 Keramas : 3 kali sehari

d) Kebutuhan istirahat

 Kebiasaan : Tidur siang : 1-2 jam/ hari

Tidur malam: 7-8 jam/hari

7. Riwayat sosial ekonomi

 Keluarga senang dengan kehamilan sekarang

 Ibu dibantu oleh keluarga dan suami dalam menyelesaikan urusan rumah tangga.
 Biaya perawatan ditanggung oleh suami
 Menikah pada umur 18 tahun.
 Ibu dan keluarga ingin persalinanya ditolong oleh bidan,dan berlangsung normal.
 Setatus ekonomi keluarga adalah golongan menengah.

8. Data psikologi

 Ibu rencana melahirkan dipuskesmas

 Ibu ingin selalu ditemani oleh keluarga
 9. Data spiritual

 Ibu dan keluarga rajin berdoa kepada tuhan yang maha esa

C. DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan umum
- Kesadaran composmentis
- TB: 145 CM
- BB selama hamil : 54 kg
- TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
Suhu : 36,5 ̊C
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala dan rambut
Rambut lurus,hitam,panjang bersih, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
b) Wajah
Ekspresi wajah Nampak meringis bila ada his,tidak ada oedema.
c) Mata
Konjungtiva merah muda dan sclera pitih,dan tidak ada masalah
d) Telinga
Tidak ada pengeluaran serumen
e) Hidung
Simetris kiri dan kanan,tidak ada polip.
f) Mulut dan gigi
Keadaan gigi dan mulut bersih,bibir lembab,ada 2 caries.

Leher

Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid limfe.

g) Payudara
Simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol, areola tampak,tidak ada nyeri tekan
atau masalah.
h) Abdomen
Tidak ada bekas luka operasi,pembesaran perut sesuai dengan kehamilan.
Leopold 1 : 2 jrbpx (31 cm)
Leopold 2 :PU-KI
Leopold 3 : Pres-Kep
Leopold 4 : BDP
 i) Genetalia
Tampak pengeluaran lendirdan darah,tidak ada oedema
Tanggal :27 september 2017
1. Vulva dan vagina :tidak ada kelainan
2. Portio :lunak dan tipis
3. Pembukaan :7 cm
4. Ketuban :utuh
5. Persentase :kepala UUK(ubun-ubun kecil) kanan depan
6. Penurunan :Hodge 2-3
7. Molage :tidak ada
8. Kesan panggul :Normal
9. Pelepasan : lendir dan darah
j) Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan ,tidak ad avarices,tidak ada oedema,reflex patella kiri dan
kanan.

I. INTERPRESTASI DATA
Diagnosa : Ny. F, G1P0A0, Gestasi 39 minggu 3 hari,pres-kep,janin tunggal,hidup,intra
uterin kala 1 fase aktif.
Masalah : tidak ada

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Terjadi infeksi jalan lahir

III. TINDAKAN EMERGENCY/ TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data indikasi

IV. PERENCANAAN
1. Anjurkan ibu untuk buang air kecil dan bersihkan vagina
2. Lakukan palpasi
3. Periksa his dan djj tiap 30 menit
4. Periksa ttv tiap 4 jam
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan,tidur miring kesalah satu sisi
secara bergantian
6. Beri cairan dan nutrisi(makan dan minum)
7. Siapkan alat partus set,larutan klorin 0,5% ,air dtt,tmpat plasenta dan pakaian ibu dan
bayi
8. Dokumentasi hasil pemantauan dengan partograf
V. PELAKSANAAN
Tanggal 27 september 2017
1. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil dan membersihkan vagina ibu
2. Melakukan palpasi
 Leopold 1 : 2 jrbpx (31 cm)
 Leopold 2 : Pu-Ki
 Leopold 3 : Pres-Kep
 Leopold 4 : BDP
3. Memeriksa his dan djj tiap 30 menit
- Jam 11.05 His 3×10 ×/ menit,durasi 35-40 detik/Djj :140 ×/menit
- Jam 11.35 His 3×10 ×/ menit,durasi 35-40 detik/Djj :138×/menit
- Jam 12.05 His 4×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :135×/menit
- Jam 12.35 His 4×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :145×/menit
- Jam 13.05 His 4×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :138×/menit
- Jam 13.55 His 54×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :145×/menit
4. Pemeriksaan TTV pada ibu setiap 4 jam
TTV : TD : - 120/80 mmHg
- N :80×/menit
- S : 36 0C

- R : 22×/menit
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan menganjurkan untuk
miring kesalah satu sisi secara bergantian
6. Memberi cairan dan nutrisi (makan dan minum)
7. Menyiapkan alat partus set,larutan klorin 0,5 % dan air dtt,tempat plasenta dan pakaian
ibu dan bayi.
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

VI. EVALUASI
Tanggal 27-september 2017
1. Ibu sudah buang air kecil dan membersihkan vagina
2. Ibu sudah dilakukan palpasi
- Leopold 1 : 2 jrbpx (31 cm)
- Leopold 2 : Pu-Ki
- Leopold 3 : Pres-Kep
- Leopold 4 : BDP
 3. Ibu sudah dilakukan pemeriksaan his dan Djj tiap 30 menit
- Jam 11.05 His 3×10 ×/ menit,durasi 35-40 detik/Djj :140 ×/menit
- Jam 11.35 His 3×10 ×/ menit,durasi 35-40 detik/Djj :138×/menit
- Jam 12.05 His 4×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :135×/menit
- Jam 12.35 His 4×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :145×/menit
- Jam 13.05 His 4×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :138×/menit
- Jam 13.55 His 54×10×/ menit,durasi, 40-45 detik/Djj :145×/menit
4. Ibu sudah dilakukan pemeriksaan TTV setiap 4 jam
- TD :120/80 mmHg
- N :80×/menit
- S : 36 0C
- R : 22×/menit
5. Ibu sudah dianjurkan untuk memilih posisi dan ibu sudah mencari posisi yang
menguntungkan kesalah satu sisi secara bergantian.
6. Ibu sudah diberikan cairan dan nutrisi(memberi ibu makan dan minum)
7. Sudah mempersiapkan alat partus set,larutan klorin 0,5 %dan air dtt,tempat plasenta dan
pakaian ibu dan bayi.
8. Sudah mengisi dokumentasi hasil pemantauan kedalam partograf

KALA II (PENGELUARAN)
I. DENTIFIKASI DATA DASAR

DS:- Ibu merasakan nyerinya bertambah dan tembus kebelakang

-ibu ingin BAB

DO:-Djj terdengar kuat dan jelas 142×/menit

- Kontraksi uterus kuat 5× dalam 10 menit, lamanya 45.50 detik

- Penurunan kepala Hodge 4

- Vulva dan anus membuka

- Perenium menonjol

- Ketuban pecah spontan

- Jam 13.10 Wita pembukaan lengkap

- Jam 13 42 TTV

TD :110/80 mmHg

N :88×/menit
 S : 36 ,10C

R : 22×/menit

II. INTERPRETASI DATA

Berlangsungnya kala II

Diagnosa :Ny.F,G1P0A0,gestasi 39 minggu 3 hari,pres-kep,janin tunggal,Hidup,itra uterin kala II

Masalah : Tidak ada

III. DENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa:Terjadinya persalinan macet.

IV. TINDAKAN EMERGENCY/ TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data indikasi
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
2. Minta keluarga membantu ibu menyiapkan posisi yang nyaman untuk meneran apapila
ada kontraksi
3. Lakukan bimbingan meneran saaat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
4. Periksa DJJ tiap 15 menit.
5. Lahirkan bayi sesuai prosedur (APN)
6. Lakukan perawatan bayi baru lahir
7. Observasi tanda-tanda vital
8. Memeriksa kontraksi
9. Observasi perdarahan
10. Lengkapi partograf

VI.PELAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
2. Meminta keluarga membantu ibu menyiapkan posisi yang nyaman untuk meneran apabila
ada kontraksi.
3. Melakukan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
4. Memeriksa djj setiap 15 menit
5. Melahirkan bayi sesuai prosedur (APN)
6. Melakukan perawatan bayi baru lahir
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
8. Memeriksa kontraksi
9. Mengobservasi perdarahan
10. Melengkapi partograf
VII. EVALUASI

Tanggal 27-september 2017

1. Ibu dan keluarga mengerti dengan apa yang diberitahukan
2. Ibu mengambil posisi setengah duduk
3. Ibu meneran dengan baik pada saat ada dorongan
4. Jam:12.00 wita Djj 142×/menit
5. Jam:14.25 wita,Bayi lahir spontan letak belakang kepala
6. Perawatan bayi baru lahir
- BB:3,1 kg
- PB:50 cm
- Nilai apgar score:8/10
- Lingkar kepala:34 cm
- Jenis kelamin:laki-laki
7. Jam :14.40 TTV:TD:120/90 mmHg
N:88× /menit
S:36,2OC
R: 22 × /menit
8. Kontraksi uterus:BAIK
9. Perdarahan ± 100 cc
10. Partograf dilengkapi.

KALA III (PENGELUARAN PLASENTA)

I.DENTIFIKASI DATA DASAR

DS : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah masih terasa

-Ibu mengatakan pengeluaran darah dari jalan lahir

-Ibu mengatakan sangat lelah

DO :-kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar

-TFU setinggi pusat

-Nampak sebagian tali pusat dari vulva

-Adanya semburan darah

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa :Ny,F G0P1A0 dengan kala III

III. DENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Atisipasi terjadinya retensio plasenta

IV. TINDAKAN EMERGENCY/ TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data indikasi

V. PERENCANAAN
1. Pastikan janin tunggal
2. Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
3. Berikan injeksi oksitosin 10 UI secara IM
4. Amati tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Lahirkan plasenta sesuai prosedur
6. Periksa kelengkapan plasenta
7. Observasi kontraksi uterus dan perdarahan
8. Observasi TTV
9. Lengkapi partograf
VI. PELAKSANAAN
1. Memastikan bahwa janin tunggal
2. Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Memberikan injeksi oksitosin 10 UI secara IM
4. Mengamati tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Melahirkan plasenta sesuai prosedur
6. Memeriksa plasenta sesuai prosedur
7. mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan
8. mengobservasi TTV
9. melengkapi partograf
VII. EVALUASI
1. Dipastikan janin tunggal setelah dilakukan palpasi
2. Ibu mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan
3. Suntikan oksitosin 10 UI secara IM dipaha kiri
4. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Jam :14 30 wita.Plasenta lahir
6. Kotiledon dan selaput lengkap
7. Kontraksi uterus baik perdarahan ± 350cc
 8. Jam 15.00 wita : - TD : 90/70 mmHg
- N : 80 x/menit
-S : 36,1 ̊c
-R : 20 x/menit
9. Partograf dilengkapi

KALA IV( KALA PENGAWASAN )

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : - Ibu merasa lelah setelah melahirkan anak pertamanya.
- Ibu mengeluh nyeri perut pada bagian simpisis
- Ibu mengelu nyeri pada perenium
DO : - KU sedang
- Kontraksi uterus baik
- TTV : - TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,1 ̊c
- R : 22 x/menit
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : Ny “ F “ P1A0 dengan Post Partum

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Antisipasi perdaraan Post Partum

IV. TINDAKAN EMERGENCY/ TINDAKAN SEGERA

Tidak ada indikasi

V. PERENCANAAN
1. Observasi keadaan ibu
2. Observasi kontraksi uterus dan perdarahan Post Partum.
3. Observasi TTV
4. Beri HE tentang Personal Hygiene.
5. Beri HE tentang makan-makanan bergizi.
6. Beri HE tentang perawatan payudara.
7. Lakukan IMD pada bayi baru lahir.
8. Beri HE tentang ASI Ekslusif.
9. Beri HE tentang perawatan pada bayi baru lahir.
10. Beri HE tentang perawatan tali pusat.
VI. PELAKSANAAN
1. Mengobservasi keadaan umum
2. Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan Post Partum.
3. Mengobservasi TTV.
4. Memberi HE tentang Personal Hygine.
5. Memberi HE tentang makan-makanan bergizi
6. Memberi HE tentang perawatan payudara
7. Melakukan IMD pada bayi baru lahir
8. Memberi HE tentang ASI Ekslusif
9. Memberi HE perawatan pada bayi baru lahi.
10. Memberi HE tentang perawatan tali pusat
11. Melengkapi Partograf.

VII.EVALUASI

1. Keadaan ibu baik

2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan perdarahan ± 100 cc
3. Jam 15.30 wita. TD :110/90 mmHg
N : 82 x/menit
S :36,2 ̊c
R :22 x/menit
4. Ibu mengerti dengan apa yang diberitahukan tentang personal hygine
5. Ibu sudah makan dan minum yang bergizi
6. Ibu mengerti dengan apa yang diberitahukan tentang perawatan payudara
7. Ibu melakukan IMD pada bayinya
8. Ibu mengerti dengan apa yang diberitahukan tentang asi ekslusif
9. Melakukan perawatan bayi
- Hangatkan bayi
- Memberi tetes mata
- Injeksi vit.k pada paha kiri
- Imunisasi HBO pada bayi
10. Ibu mengerti dengan apa yang diberitahukan tentang perawatan talipusat
11. Partograf di lengkapi