HISTORIA CLINICA

Fecha de Evaluación:________________
Datos Generales:
Nombres y Apellidos: __________________________________________Edad: _________ Sexo:_________
Fecha y Lugar de Nacimiento:___________________________________ Religión:_____________________
Dirección:___________________________________________________ Teléfono:____________________
Ocupación: _________________________Estado Civil:_________________________ Pegante: SI o NO
Examinador: _____________________________________________________________
Motivo de Consulta:
Describa con sus propias palabras en que consiste el problema: ____________________________________
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¿Cómo le afecta el problema y en qué áreas de su vida?___________________________________________
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Describa la historia y el desarrollo del problema: ________________________________________________
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¿Qué problema le gustaría solucionar?_________________________________________________________
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Antecedentes Personales:
Etapa Pre-Natal: Deseado _______ ¿Algún problema en la Gestación?_______________________________
Etapa Natal: Peso_______ Tamaño______
Etapa Post-Natal: Primeros Pasos__________Primeras Palabras__________
Etapa Escolar: ¿Dificultad para el aprendizaje?__________________Actitud de los padres_______________
¿Tuvo enfermedades y/o intervenciones quirúrgicas?____________________________________________

Antecedentes Familiares:
Composición Familiar______________________________________________ Relación: B M R
Dinámica Familiar_________________________________________________________________________
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Condición S.E. ____________________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos___________________________________________________________________

Examen Mental:
Porte___________________ Comportamiento___________________ Actitud_________________________
Atención__________________ Consciencia y Orientación________________ Memoria__________________
Lenguaje________________________________________________Percepción________________________
Pensamiento________________________Estado de Ánimo y Afectos________________________________
Comprensión y grado de Incapacidad del problema_______________________________________________
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Diagnóstico:
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Tratamiento (Orientación, Consejería Psicoterapia):

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Pronóstico:
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Sugerencias y Recomendaciones:
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Otros:
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Plan Psicoterapéutico
Nº de
Sesión Objetivo Meta Fecha de Consulta