Paciente de xx años de edad que ingresa en nuestro Servicio , procedente del Hospital Lucus

Augusti, para rehabilitación, el día 09/10/2017

Diagnóstico médico de Lesión Medular cervical incompleta.

Antecedentes: Exfumador, bebedor de dos vasos de vino al día, HTA

Durante su estancia en la ULM ha recibido tratamiento rehabilitador funcional, de

reeducación de esfínteres y entrenamiento en cuidados de salud apropiados.

En el momento del alta Cristóbal es independiente para sus cuidados y para la

realización de las actividades de la vida diaria en un entorno adaptado.

Para un mantenimiento óptimo de su salud ha de seguir las siguientes

recomendaciones sobre los cuidados:

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

Evitará en la medida de lo posible ambientes con humo, así como lugares húmedos y
fríos para prevenir infecciones respiratorias.

Es recomendable la administración anual de la vacuna de la gripe y del neumococo,

según le aconseje su médico de cabecera.

NECESIDAD DE HIDRATACIÓN/NUTRICIÓN

Es muy importante que ingiera una dieta equilibrada y variada. Hay que hacer especial
mención en los alimentos ricos en fibra (cereales integrales, verduras, fruta, etc…)
para evitar el estreñimiento.

También es importante que esté bien hidratado, para un buen cuidado de la piel, y
también para evitar el estreñimiento.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

URINARIA

Necesita realizar vaciado vesical mediante cateterismos intermitentes. Tendrá en

cuenta que debe controlar la ingesta de líquidos y el aporte de alimentos ricos en agua
como frutas (melón, sandía, uvas, naranjas…), verduras (lechuga, repollo…) sopas, etc.
La ingesta debe ser la suficiente para mantener una buena hidratación y función renal,
pero no demasiada, para que los volúmenes de los sondajes no superen los 450cc.
Cristóbal conoce y realiza correctamente la técnica de autosondaje limpio, que
realizará de la forma más aséptica posible. Las sondas que utiliza son sondas
protegidas mediante el sistema “no touch” que permite su manejo sin tocarla con las
manos y posterior vaciado directo en el inodoro. De todas formas, antes de sondarse
deberá lavarse las manos y genitales con agua y jabón. Un antiséptico en genitales es
innecesario ya que no disminuye el riesgo de infección y si puede provocar irritación en
la piel.

En el momento del alta necesita realizar los sondajes c/6h. Si por alguna circunstancia
incrementa el aporte de líquidos, aumentará la frecuencia de sondajes (realizará algún
sondaje más al día), de forma que no pueden exceder los 400cc. Si los volúmenes
fuesen mayores, aumentará su frecuencia y disminuirá la ingesta de líquidos hasta
regularizarlos.

Debe de vigilar las características de la orina: color, olor, presencia de coágulos,

sedimento, etc. En el caso de que éstas estén alteradas: color muy oscuro, olor
especialmente malo, presencia de sangre…aumentará la ingesta de líquidos y la
frecuencia de sondajes. Si además, apareciese fiebre, colocará una sonda vesical
permanente y recogerá una muestra de orina consultando al médico de cabecera por
si considera necesario urocultivo y tratamiento. Mientras tenga colocada la sonda
vesical permanente: aumentará la ingesta de líquidos para evitar obstrucción de la
misma, mantendrá una buena higiene de la zona genital (la sonda y la bolsa se deben
lavar, por fuera, con agua y jabón; puede aprovechar el momento de la ducha diaria),
no esperará a vaciar la bolsa a que esté completamente llena de orina sino que,
cuando llegue a sus 2/3 la vaciará a través de su grifo, mantendrá la bolsa por debajo
del nivel de la vejiga para evitar posible reflujo de bolsa a vejiga y evitará cualquier
acodamiento de la sonda y/o bolsa colectora.

INTESTINAL

Para que Cristóbal realice una evacuación programada y esperada tomará laxantes
orales , y utilizará un supositorio de bisacodilo (Dulco-Laxo), que se colocará a diario y
transcurridos entre 10 y 15 minutos es de esperar que ocurra la defecación.El
supositorio le permite desencadenar el reflejo para la eliminación de heces y los sobres
favorecen una consistencia adecuada de las mismas.

El objetivo es que vacíe el intestino de forma programada, al menos tres veces por
semana, y se mantenga continente el resto del tiempo.

Para mantener un vaciado intestinal adecuado y evitar complicaciones:

 El supositorio se colocará siempre a la misma hora.

 Es recomendable colocar el supositorio a la inversa de lo que parecía normal
(con la punta hacia arriba) porque se retiene mejor. Debe introducirse pasando
totalmente el esfínter anal y se deja bien pegado a la pared de la ampolla rectal
y lo más distal posible.
  Si al colocar el supositorio se observa que hay abundantes heces duras en la
ampolla rectal, se realizará extracción manual (lubricar bien y realizar maniobra
poco agresiva) de las mismas y a continuación se coloca el supositorio según se
describe anteriormente.
 El supositorio puede repetirse, transcurridas una o dos horas, si el primero no
fuese efectivo

Si apareciese un cuadro de diarrea, primero se asegurará de que no se trata de una

pseudodiarrea. La pseudodiarrea se caracteriza por deposición acuosa maloliente
acompañada de moco y nos indica que existe un acúmulo de heces en el intestino
probablemente después de varios ciclos de vaciado poco efectivos.

Si apareciese un cuadro de diarrea suspenderá los laxantes orales y seguirá una dieta
blanda astringente. Una vez solucionada deberá introducir los laxantes
progresivamente antes de que se produzca un nuevo cuadro de estreñimiento.

NECESIDAD DE HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL

Realizará ducha diaria con jabón neutro secándose bien todas las zonas de pliegues y
entre los dedos. Se recomienda el uso de crema hidratante corporal a diario e
inspección periódica de la uñas (sobre todo de los pies), dejándolas ligeramente largas
y cortándolas siempre en línea recta y a ras del dedo.

Evitará la aparición de úlceras por presión, haciendo cambios posturales frecuentes,

liberando la presión de las zonas con prominencias óseas. Si apareciesen zonas
enrojecidas no apoyar sobre ellas hasta que blanqueen completamente.

Deberá realizar inspección diaria de los puntos de apoyo, de zonas de rozaduras y

aquellas que coincidan con costuras de la ropa.

Tendrá que realizar pulsiones mientras esté sentado en su silla.

Si aparece alguna úlcera, se lavará con agua y jabón, secará bien y aplicará solución
antiséptica (no poner pomadas) y no apoyará sobre ella hasta que cure totalmente. Si
esto no sucede, consultará a su médico o enfermera de referencia.

Deberá tener especial cuidado con las fuentes de calor (estufas, radiadores, mantas
térmicas…) y comprobará la temperatura del agua en una zona del cuerpo dónde la
sensibilidad no esté alterada antes de realizar la higiene para evitar quemaduras en la
piel por estar el agua demasiado caliente.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:
Al alta, Cristóbal es independiente para la realización de las AVDs en entorno
adaptado.

Como consecuencia de la disminución de la sensibilidad en la zona infralesional, tendrá

especial cuidado con las temperaturas extremas (frío o calor), por ejemplo:

Con la temperatura del agua de la ducha.

Evitar aproximaciones directas a fuentes de calor como estufas, radiadores, bolsas de

agua,...

Evitar largas exposiciones al sol en las horas centrales del día.

Ante la aparición de una quemadura acudirá a su enfermera de zona.

En caso de caída acudirá al médico para descartar lesiones que pudieran producirse y
que podrían pasar desapercibidas, sobre todo por debajo del nivel de la lesión.

En cualquier caso si hubiera alguna situación que no pudiera resolver acudirá a su

médico o enfermera de zona.

Es conveniente que le facilite una copia de este informe a la enfermera de su centro de

salud, pues le ayudará a resolver aquellos problemas y dudas que se le presenten en su
domicilio.

Acudirá a la consulta externa de enfermería de lesionados medulares – Sala 318,

Consultas externas 3ª planta, CHUAC- el mismo día que se le indica en el informe
médico de alta.

A Coruña , 14 de Marzo de 2018

Firmado: José Abad Sánchez, enfermero de la U.L.M.