Alba C.

Rivero Déniz Endocrinología

28.01.2015 Dr. Pedro Luis de Pablos
Esta comisión esta basada en las diapositivas y la comisión del año pasado, los casos clínicos que dimos en
clase están al final.

Tema 3: Síndrome de Secreción inadecuada de TSH

Adenomas secretores de TSH 1
Son muy raros (<1% hipertiroidismos y a hipofisarios), pero han caído en el MIR. Suele
darse en pacientes con unos 41 años, de los cuales el 55% son mujeres. Los síntomas propios
del tumor y/o de hipertiroidismo (+/-) son: un bocio difuso (95%), defectos del campo visual
(40%), trastornos menstruales (30%) y la galactorrea, con o sin cosecreción de la prolactina
(30%).
Se trata de un hipertiroidismo que se caracteriza por tener T4 libre elevada y TSH
elevada o no suprimida. Se deben realizar imágenes por resonancia magnética (MRI) de la
hipófisis en cualquier paciente con hipertiroidismo con una concentración normal o alta de
TSH en suero.

Este es otro síndrome que aunque es raro también ha caído en el MIR, se trata del
Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea (RTH). Los pacientes con RTH tienen
hiporreactividad tejido variable para la hormona tiroidea debido a un defecto en el gen beta
del receptor de la hormona tiroidea. A pesar de su resistencia a la hormona tiroidea en
muchos tejidos algunos pacientes con RTH tienen síntomas y signos de hipertiroidismo.
Los siguientes resultados ayudan a diferenciar los adenomas secretores de TSH de
RTH: la concentración fijadora de hormonas sexuales globulina (SHBG) aumenta en los
adenomas, y es normal en RTH, asimismo la α-subunidad es normal en RTH pero a menudo
estará aumentada en los adenomas secretores de TSH.

Tema 4: Disfunción de la hipófisis posterior: DI, SIADH

1. Recuerdo fisiológico:
La hipófisis es una glándula situada sobre la silla turca que tiene dos partes: la anterior
o adenohipófisis y la posterior o neurohipófisis. La principal diferencia entre ambas es el lugar
de producción de las hormonas. En la adenohipófisis hay distintos grupos celulares encargados
de producir y secretar distintas hormonas, mientras que en la neurohipófisis las hormonas no
se producen ahí, sino que se producen en el hipotálamo (núcleos supraópticos y núcleo
paraventricular). Una vez producidas, continuarán por las prolongaciones de los axones de las
células que llegan hasta la neurohipófisis, donde se producirá su almacenamiento. Por lo
tanto, la neurohipófisis es un almacén de hormona antidiurética (ADH), vasopresina o
desmopresina (los tres se refieren a lo mismo) y de oxitocina (no abordada en este tema).

1
 1.1. Hormona Antidiurética
La hormona antidiurética (ADH) es sintetizada por las neuronas magnocelulares de los
núcleos supraópticos y paraventricular. Su principal función es la de regular el agua corporal
total, actuando sobre los receptores V2 de los túbulos colectores y sobre el tercio distal de los
túbulos contorneados distales, los cuales aumentarán la fabricación de acuoporina 2. Éstas, a
su vez, favorecerán la reabsorción de agua por el riñón.
Dicha hormona se secretará principalmente cuando se produzca una deshidratación o
un aumento de la osmolaridad plasmática, aunque también se puede ver por otras causas
como son: las náuseas, el dolor, vómitos o por algunos medicamentos.
Esto se refleja en:
– Un aumento de la Osmolaridad plasmática (Na/agua)hace que los
osmorreceptores hipotalámicos lo detecten y haya un aumento de la ADH.
Este aumento trae consigo un mayor transporte de agua del riñón a la sangre,
lo que provoca que aumente la volemia y haya un aumento de la osmolaridad
urinaria y una disminución de la diuresis, donde la orina estará mas
concentrada.
– Una disminución de la osmolaridad plasmática hace que los osmoreceptores
hipotalámicos lo detecten y haya una disminución de la ADH. Esto produce
una recuperación de líquidos en TCD, lo que provoca que disminuya la
volemia y haya una disminución de la osmolaridad urinaria y un aumento de
la diuresis, donde la orina estará poco concentrada

La ADH puede actuar sobre diferentes receptores, como son: V1a (que se encuentra en
los vasos y en el hígado), V1b (en la hipófisis anterior) y V2 (riñón).
La patología de la ADH, como en casi toda la endocrinología, la podemos dividir según
haya defecto o exceso. Si hay déficit de ADH o la que hay no funciona, nos encontramos ante
una diabetes insípida (DI), mientras que si hay exceso estamos ante una secreción inadecuada
de ADH (SIADH).

2. Diabetes insípida:
La diabetes insípida (DI) se caracteriza por la liberación de grandes cantidades de orina
diluida (poliuria hipotónica). Puede estar causado por una falta de liberación de la ADH
(diabetes insípida central) o bien por la ausencia de respuesta del riñón a la ADH (diabetes
insípida nefrogénica). A su vez ambas causas se pueden dividir en congénitas o adquiridas.
En esta patología, no se podrá reabsorber una gran cantidad de agua en los riñones y
lo que tendrá el paciente como síntoma principal es la poliuria, definiéndose ésta como el
aumento de la micción mayor de 3 L/24h en adultos o en niños superior a 2 L/m 2. Además, la
orina será hipotónica (mucha agua con igual nº de solutos). Como resultado tendremos a un
paciente que se está deshidratando y acabará produciendo hipernatremia.
El diagnóstico diferencial lo haremos con la poliuria de cualquier otro origen y con la
polidipsia psicógena, como veremos a continuación.

2.1. Etiología:
2.1.1. Diabetes Insípida central
La diabetes insípida central se produce porque hay un déficit de ADH pudiendo
dividirse ésta en causas congénitas o adquiridas.
 Dentro de la DI central congénita (causa muy rara, de hecho el profesor no ha visto
ningún caso), ésta puede aparecer de forma aislada (autosómica dominante o
recesiva) por mutación del gen que codifica la ADH o bien se puede asociar a otra serie
de alteraciones, que es lo que se conoce como el síndrome de Wolfram o DIDMOAD.

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 Esas siglas hacen referencia a la clínica que presenta, teniendo: DI = diabetes insípida
central; DM = diabetes mellitus; OA = atrofia óptica; D =deafness (sordera). Este
síndrome tiene muy mal pronóstico.

 Dentro de la DI central adquirida nos podemos encontrar con muchas causas:

– Idiopática (30% del total): En estos casos no parece ser que haya una causa
congénita y se especula que pueda ser de causa autoinmune.
– Lesiones que interrumpen eje hipotálamo-hipófisis posterior (causa más
frecuente): Recordemos que las hormonas se producen en el hipotálamo, para
descender por el tallo hipofisario y, finalmente, almacenarse en la
neurohipófisis. Si aparece una patología que interfiera con este proceso se
producirá DI. Algunas de ellas son: tumores (craneofaringioma, pinealomas,
germinoma, metástasis...), cirugía hipofisaria (transitoria 30%, permanente en
0.5-15% de los operados), traumatismos (accidente de tráfico), enfermedades
granulomatosas (sarcoidosis, Wegener, infundibulohipofisitis linfocitaria),
infecciosas (TBC y toxoplasmosis), vasculares (Síndrome de Sheehan y
aneurismas), polidipsia primaria (psicógena) y el embarazo.

2.1.2. Diabetes Insípida Nefrogénica

En la DI nefrogénica (mucho más infrecuente que la central) existe una secreción
adecuada de ADH, pero hay una falta de respuesta a la ADH en el riñón. Tal y como vimos en
la DI central, podemos dividirla en congénita y adquirida.
 La diabetes Insípida nefrogénica congénita, es muy rara y, en el caso de haberlas, suele
haber agregación familiar. Están descritas varias alteraciones, tanto ligadas al
cromosoma X (mutaciones en el gen codificador del receptor V2), como autosómica
recesiva o dominante (mutaciones en el gen que codifica acuoporina). El diagnóstico
suele realizarse en la infancia.
 La diabetes insípida nefrogénica adquirida es mucho más frecuente que la congénita y
puede estar producida por fármacos (litio (hasta 20% de los pacientes que toman litio
pueden desarrollar cierto grado de DI), la demeclociclina, cisplatino, foscarnet), la
hipercalcemia (>11 - 12 mg/dl), la hipopotasemia o asociado a enfermedades como la
amiloidosis, necrosis tubular aguda o al síndrome de Sjögren.

2.2. Diagnóstico DI:

Para poder realizar un diagnóstico certero de una DI, debemos realizar una buena
historia clínica y exploración física. En ella indagaremos si el paciente presenta poliuria (> 3
L/día o 50 mL/kg/día en adulto o 100 mL/kg/día en niños), sed, polidipsia y nicturia (dato
típico, pero no patognomónico, ya que puede presentarse en la patología prostática). Estos
datos nos servirán para hacernos pensar que el paciente puede tener una DI, pero no son 100
% fiables ya que si un paciente tiene una DI que se ha desarrollado lentamente, se ha ido
acostumbrando y ya no tendrá sed ni polidipsia.
Por otro lado, hay datos que nos orientarán hacia una DI, como son que la orina de 24
horas sea hipotónica (no se puede concentrar al no reabsorberse agua), que la densidad
urinaria < 1005 y la osmolaridad urinaria <300 mOsmol/kg. Otro dato muy sugestivo es la
hipernatremia y el aumento de osmolaridad plasmática.
Es fundamental descartar en la historia clínica otras causas de poliuria, como puede
ser la producida por la diabetes mellitus, la hipercalcemia, los fármacos (diuréticos) y la fase
poliúrica de la IRA.

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 2.2.1. Test de deshidratación
Una vez descartada otras causas de poliuria, confirmaremos el diagnóstico de DI en el
caso de que tengamos un caso muy claro (paciente con poliuria de 8 L/día y antecedente de
cirugía hipofisaria), mientras que en los casos que se encuentran más borderline realizaremos
el test de la deshidratación que nos ayudará a confirmar o no nuestro diagnóstico.
Este test consiste en evitar de forma controlada que el individuo beba agua. De esta
manera, forzaremos el riñón para ver si es capaz o no de concentrar la orina. Si el paciente no
tiene DI, ese riñón será capaz de retener agua y el paciente no se va a deshidratar, mientras
que si tiene un déficit de ADH o no es funcionante, se deshidratará. Como todas las pruebas
este test tiene una serie de contraindicaciones como es el caso de personas cuya vida puede
correr peligro con la deshidratación (niños o los ancianos). Para la realización de esta prueba
deberemos seguir los siguientes pasos:

1. En primer lugar, deberemos decirle al paciente que no beba nada desde las 12 de la
noche del día anterior o desde las 8 de la mañana de ese mismo día, según la
sintomatología del paciente. Si el paciente presenta mucha poliuria sería muy
arriesgado que estuviera desde las 12 de la noche sin beber agua, ya que pondríamos
en peligro su vida (ejemplo: paciente que orina 300 mL/h. En 3 horas ya casi habrá
perdido 1 litro, siendo una cantidad excesiva para la vida). En estos casos le diremos
que no beban nada desde las 8 de la mañana, mientras que si la poliuria es pequeña
no deberá beber nada desde las 12 de la noche del día anterior.
2. En segundo lugar, deberemos realizar una serie de controles de forma horaria al
paciente, como son: el peso del paciente, la diuresis, la osmolaridad plasmática y
urinaria, la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
3. Mantendremos la realización del test (paciente sin beber nada), hasta que cumpla
alguno de los siguientes criterios:
 Pérdida de peso de un 5% o sospecha de riesgo de hipovolemia, objetivado
por una tensión arterial baja.
 Si la osmolaridad urinaria es > 600 mOsmol/kg será una causa de suspensión
del test, ya que el paciente está siendo capaz de concentrar la orina (tiene
ADH). El paciente NO tiene patología.
 Si la osmolaridad urinaria permanece estable durante 3h o varía menos de 30
mOsmol/kg).
 Si la osmolaridad plasmática es > 295 - 300 mOsmol/kg o el sodio plasmático
es > 147 mEq/L, el paciente se ha deshidratado y se suspende el test.
4. Una vez que se ha cumplido algunas de las premisas previas, se administrará 2-4 µg de
desmopresina (hormona antidiurética o ADH) de forma subcutánea y, al cabo de una
hora, se vuelve a medir la osmolaridad urinaria. Gracias a esto, veremos si el paciente
responde a la ADH exógena, siendo la interpretación del test la siguiente:
 Si la osmolaridad urinaria es > 750 mOsm/kg, el paciente es normal.
 Si la osmolaridad urinaria está entre 500-700 y tras ponerle desmopresina
aumenta un poco o nada la osmolaridad (<9%), estamos ante un paciente que
padece una potomanía. Estos pacientes orinan mucho, pero porque beben
mucho agua. Algunos pacientes potómanos, tendrán una osmolaridad > 750,
pero otros que son potómanos crónicos, no son capaces de concentrar
totalmente la orina.

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  Si la osmolaridad urinaria es < 300 y tras la introducción de la desmopresina
aumenta < 9%, estamos ante una diabetes insípida de causa nefrogénica ya
que aunque pongamos la hormona, ésta no tiene casi consecuencia en el
riñón. En la diabetes insípida nefrogénica parcial puede aumentar hasta un
45%, lo que complicaría el diagnóstico definitivo con una DI central parcial, ya
que se solapan los resultados.
 Si la osmolaridad urinaria es < de 300-600 y tras ponerle desmopresina
aumenta un 15%- 50% nos encontramos ante un paciente que tiene una
diabetes insípida central parcial y, si es del 100%, estamos ante una DI central
completa.

2.3. Tratamiento
Una vez diagnosticada la diabetes insípida, debemos realizar una RMN de silla turca,
por si hubiera alguna lesión. A su vez, el tratamiento se diferencia dependiendo si la DI es
central o nefrogénica.
 Si estamos ante una DI central, como al paciente le falta ADH, le administraremos un
análogo de ADH (DDAVP). Este fármaco, se puede dar de forma subcutánea, inhalada
10-40 µg/día (forma más frecuente) u oral 0.2-1.2 mg/día, siendo la potencia diferente
(inhalada diez veces más potente que la oral y la subcutánea es diez veces más
potente que la inhalada). Dicho fármaco, se suele usar en una dosis nocturna o 2-3
dosis día si estamos ante una DI completa. Asimismo, si nos pasamos puede aparecer
hiponatremia dilucional por la gran cantidad de agua que habrá.
 En la diabetes insípida nefrogénica el tratamiento es diferente, ya que en este caso la
ADH es normal, pero no funciona adecuadamente porque hay un defecto en el
receptor o en la producción de acuaporinas. En estos pacientes intentaremos
disminuir la sal en los alimentos y usamos diuréticos tiazídicos o amilorida. También se
ha utilizado algún antiinflamatorio como la indometacina.

Nota: ¿Por qué se utilizan los diuréticos si ya de por sí el paciente orina mucho? Por el efecto
que tiene sobre la liberación del sodio a nivel renal, disminuye la tensión por depresión de
sodio, pero al final es un vasodilatador y la gente no se queja de que orine mucho, salvo que
haya algún medico que se la recete por la noche y se tiene que levantar muchas veces.

Evidentemente si es por una causa reversible deberemos tratar dicha causa.

3. Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

El SIADH está producido por una secreción persistente e inadecuada de ADH en
aquellas situaciones en las cuales debería estar suprimida. Se caracteriza por la presencia de
hiponatremia, secundaria a la retención de agua libre debido a una secreción de ADH
inapropiadamente elevada, en relación a la osmolaridad del plasma e independientemente del
control osmótico.

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 3.1. Etiología:
Existen múltiples procesos que pueden producir SIADH, siendo las principales causas
las extrahipofisarias. La causa más frecuente son los tumores malignos (microcítico de pulmón
(el más frecuente), mesoteliomas, estómago). Otras causas son: patología pulmonar no
tumoral (infecciones, asma, FQ, EPOC, derrame pleural), patología SNC (hemorragia,
traumatismos, tumores...), fármacos y una miscelánea como se puede apreciar en la imagen.

3.2. Clínica:
La clínica es opuesta a la DI, habiendo hiponatremia y disminución de la diuresis (NO
anulación). Típicamente aunque se retenga mucha agua no suele producirse edemas, ni
insuficiencia cardiaca y la tensión arterial es normal. Esto es debido a que en condiciones
normales, se producen una serie de cambios compensadores, por los cuales cuando hay una
excesiva secreción de ADH se suprime la actividad de la renina plasmática, aumentando la
excreción de sodio para intentar compensar la volemia. Por lo tanto, como vemos, la volemia
se compensa eliminando sodio, pero en el SIADH la hiponatremia empeorará aún más (ya que
estos pacientes tienen hiponatremia de por sí) para evitar que aparezcan la IC y los edemas.
Esta hiponatremia aparecerá sobre todo si el paciente bebe más agua de la que su
cuerpo puede eliminar. Si bebe muy poco agua y, con lo poco que orina, es capaz de eliminar
ese agua que le excede, no aparecerá hiponatremia; mientras que si bebe mucha, sí va a tener
hiponatremia porque retendrá mucho agua.
La clínica depende de varias cosas: del grado de hiponatremia que tiene el paciente, de
la edad (los ancianos y los niños tienen menor capacidad de compensación) y de la velocidad
de instauración (más clínica si aparece de
forma brusca). En una hiponatremia, se
producen una serie de cambios a nivel
intracelular. Si éstos se producen lentamente
(forma crónica), el cuerpo se adapta y no
tiene casi clínica, mientras que si lo hace de
forma brusca (aguda), no se puede adaptar y
es entonces cuando aparece la clínica (cuadro
de la derecha):

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 3.3. Diagnóstico:
Para realizar el diagnóstico de la SIADH, deberemos hacer una buena historia clínica,
ya que el diagnóstico de la SIADH suele ser de exclusión. En dicha historia, descartaremos
todas las circunstancias que produzcan hiponatremia, como son: los pacientes con ICC,
pacientes con patología renal o cardiaca con edema, pacientes hepatópatas con ascitis, el
hipotiroidismo, hipocortisolismo, la hiponatremia asociada a hiperglucemia, uso de diuréticos
y las hiponatremias relacionadas con pérdidas extrarrenales (como la digestiva (diarrea,
vómitos...) En este último caso, el sodio urinario es < 10 ya que el riñón está intentando
ahorrar todos los iones que pueda.
Además, tendremos unos datos analíticos que nos orientarán al diagnóstico de la
SIADH como son: hiponatremia (Na+ < 135), una osmolalidad plasmática < de 275 mOsm/kg y
una osmolaridad urinaria elevada > de 100 mOsm/kg. Otros hallazgos son la detección de
niveles bajos de nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico < 4 mg/dL y albúmina en presencia de
función renal normal. El sodio en orina estará elevado > 40 mEq/L.
En cuanto a la clínica mencionar que no habrá edemas, ni alteraciones de la presión
arterial o del nivel de hidratación, ni ICC.

3.4. Tratamiento:
El tratamiento de la SIADH depende de varios aspectos: del grado de hiponatremia, de
la velocidad de instauración y de la clínica del paciente.
 Si estamos ante una hiponatremia aguda, pero el paciente tiene poca clínica o es leve
(Na+> 120) muchas veces no hacemos nada o realizamos una restricción hídrica (tomar
como máximo 1 litro día o 500 mL menos de lo que orina). En el caso de que estemos
ante una hiponatremia grave (<120 mEq) de instauración aguda o si tiene alteraciones
neurológicas (aunque tenga la natremia > 120), realizaremos una restricción hídrica y
le pondremos suero hipertónico al 3%.
Además, debemos tener en cuenta que la corrección de la natremia no puede hacerse
de forma rápida (no > 12-18 mEq en 24-48h), ya que producir una mielinosis cerebral
pontina, como hemos visto en otras asignaturas. Ésta es más frecuente en niños y
produce tetraparesia, ataxia y movimientos oculares anormales.
Como estamos ante un paciente que presenta riesgo, deberemos realizar
determinaciones seriadas de sodio plasmático cada 2 – 3 horas, suspendiéndola
cuando el sodio > 125mEq/l.
 Si estamos ante una SIADH que produce una hiponatremia crónica (como la patología
pulmonar), ésta suele ser leve, aunque algunos casos es grave. Ante estos pacientes,
deberemos realizar una restricción hídrica, y le pondremos furosemida 20-40 mg (ya
que este diurético ayudará a perder más líquido que iones). Desde hace un par de
años, están en el mercado los antagonistas de los receptores de ADH, como el
tolvaptán y el conivaptán.

A continuación os pondré los casos que tratados en clase:

 Varón de 62 años que acude a consulta porque orina mucho.
No le duele al orinar. Bebe mucha agua. Se levanta por las noches para ir al baño.
Tiene hipertensión, tratada. Cada vez le cuesta mas hacer las cosas. La orina es
amarilla. No tiene dolor de cabeza. Tiene la glucemia bien. Pesa 85kg Talla:1,80.
Tensión 140/85. Se deberá medir la diuresis, que se observa que tiene 1,5L, por lo que
no tiene poliuria (>3L). Debemos preguntar por la fuerza del chorro y por si se queda

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 satisfecho cuando orina. Con los datos que tenemos consideramos que este paciente
lo mas probable que tenga es un prostatismo.

 Varón de 26 años que se queja de poliaquiuria y tiene poliuria.

Su diuresis es de 3,5L por lo que tiene poliuria. Tiene este cuadro desde hace un
mes. Ha tenido una perdida de peso no voluntaria. Apetito muy bueno. Se le realiza
una glucemia que nos dará 210 mg/dl de glucemia, comió hace 2 horas. En conjunto
este cuadro es muy sugestivo de diabetes, sin embargo hay que confirmar la glucemia
en dos ocasiones, haya comido o no. Es probable que se trate de una diabetes insípida.

 Varón de 18 años que ingresa por dolor torácico agudo.

Se vio que tenia un neumotórax y se le coloco un tubo pleural. Después de la
intervención presentaba un estado confusional y al realizarle una bioquímica nos
aparece un Na de 150 mEq/L. No presenta edemas ni sonda vesical por lo que no
podemos sabe cuanto ha orinado el paciente. Podría estar deshidratado. Como esta
confuso lo que haremos será explorarlo. Exploraremos las mucosas en la cara interna
de las mejillas, estaba deshidratado. No tiene insuficiencia cardiaca ni ascitis. El tubo
pleural esta bien. No tiene fiebre. Constantes: presión arterial 100/60, pulso 94, pulsos
palpables pero débiles. La auscultación es anodina. La frecuencia respiratoria es
normal. El signo del pliegue en antebrazos es positivo. Debemos tomar la diuresis por
lo que pautamos sonda vesical ya. La diuresis en la primera hora fue de: 300 cc x 24:
7200. Tenia una creatinina de 1,1. Por lo que podemos decir esta manejando mal el
agua, cursa con una osmolaridad urinaria baja.
Diagnostico de sospecha: diabetes insípida (central o neutrogénica). En ambos
casos hay que hidratar al paciente, como esta inconsciente lo haremos con sueros. El
chico se despertó le preguntamos a él y a la familia si se levantaba a orinar por la
noche y dijo que si unas 4-5 veces por noche, como su padre y sus hermanos, por lo
que le parecía normal. Se trata entonces de una diabetes insípida central.
Por lo tanto se trataba de una diabetes insípida central familiar.
Una persona puede tener diabetes insípida, bebe agua y la osmolaridad se
mantiene igual, los problemas surgen cuando se trata un niño recién nacido y no
puede servirse agua, cuando es una persona mayor dependiente, cuando tiene
alteración de los osmorreceptores o cuando tiene un accidente de trafico no esta
identificado como diabetes insípida ingresas en un hospital y le ponen suero, pero por
ejemplo a este chico en vez de 2L hubo que ponerle 8L. Se le puso la hormona
antidiurética y se recupero.

Bibliografía
- Grabación de la clase.
- Apuntes tomados en la clase y comisión del año pasado.
- Diapositivas.