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PE

SOLICITUD DE ADMISIÓN ASOCIADO ESTUDIANTE

Importante: Completar la totalidad de la solicitud para un correcto ingreso de sus datos.

Señor Presidente de la Comisión Calificadora de Asociados:

Agradeceré tramitar la presente solicitud ya que es mi deseo ser incorporado como miembro del
INSTITUTO DE INGENIEROS DE MINAS DEL PERÚ.

De ser aprobada, me comprometo a culminar el proceso de afiliación cumplir con el Estatuto y los Reglamentos de la
Institución, abonar puntualmente las cuotas correspondientes y actualizar mis datos

, de de
Firma del solicitante

DATOS PERSONALES APROBACIÓN

Apellidos: Aceptado ( )
Nombres: Firma
Dirección:
Fecha
Distrito: Prov.
Se le comunica por medio de un correo electrónico el
Lugar de Nac.: Fecha:
resultado de la Comisión Calificadora, para que proceda con
D.N.I.: CE el pago de S/. 50 (cuota año calendario enero a diciembre).
R.U.C.:
Teléfono de casa: Celular:
Correo Electrónico:
OBSERVACIONES:

ESTUDIOS

Universidad:
Fecha de Ingreso:
Especialidad:
Ciclo:

Adjuntar carta de la universidad donde realiza sus estudios,

indicando estar en los cuatro últimos ciclos de cualquier
especialidad relacionada con la actividad minera.