SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

PARA PARTICIPACIÓN Espacio reservado para la

DE ANIMALES EN etiqueta con los datos del Registro
EVENTOS Y FILMACIONES

1. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD INTERESADA (1)

Tipo documento: (*) Número de documento: (*) Nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Razón social:

País: Provincia:
ESPAÑA MADRID
Municipio: (*) Tipo vía: (*) Domicilio: (*)

Tipo de numeración: (*) Número: Portal:

Escalera: Planta: Puerta: C.P.: (*)

Correo electrónico: Móvil: Teléfono:

Si desea recibir confirmación de la recepción en el registro electrónico de la presente solicitud, indique el medio:

Correo electrónico: vía SMS:

2. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD REPRESENTANTE (2)

Tipo documento: Número de documento: Nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Razón social:

País: Provincia:
ESPAÑA MADRID
Municipio: Tipo vía: Domicilio:

Tipo de numeración: Número: Portal:

Escalera: Planta: Puerta: C.P.:

Correo electrónico: Móvil: Teléfono:

Si desea recibir confirmación de la recepción en el registro electrónico de la presente solicitud, indique el medio:

Correo electrónico: vía SMS:

3. DATOS DE LA ACTIVIDAD (3)

Fecha de realización de la actividad: Desarrollo:

Espacio Público Espacio privado

Municipio: Tipo vía: Nombre de la vía:

Tipo de numeración: Número: Portal:

Escalera: Planta: Puerta: C.P.:

Tipo de actividad:

Feria Exposición Concurso Exhibición Filmación

FIRMANTE
En ,a de de

Firma

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Otros:

4. DOCUMENTACIÓN A APORTAR (4)

Deberá aportar los siguientes documentos:

Documentación sanitaria del/los animal/es

Documentación identificativa y de origen del/los animales

Memoria descriptiva de la actividad

Otra documentación

5. DECLARACIÓN RESPONSABLE

La persona abajo firmante declara bajo su responsabilidad:

- Las condiciones de bienestar y sanidad animal exigibles en la normativa de aplicación, son las adecuadas durante la participación de los animales en la actividad que
se describe en la documentación aportada.
- Son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud y en la documentación que la acompaña.
- La actividad desarrollada por los animales no conlleva crueldad, maltrato o sufrimiento de los mismos.
- El/los animal/es incluidos en esta autorización no demuestran actitudes agresivas o peligrosas.
Esta autorización ampara únicamente la participación de animales en actividades contempladas en el art. 19 de la Ley 4/2016, sin perjuicio de cualquier otra autorización
o licencia que pueda ser requerida por la Administración.
La persona abajo firmante solicita a la Gerencia del Organismo Autónomo Madrid Salud la autorización para la participación del/los animal/es en la actividad solicitada
relacionados en la memoria descriptiva de la actividad
He sido informado o informada de la posibilidad de que mis datos puedan ser publicados en los medios electrónicos municipales como consecuencia y en los términos
que están previstos en este procedimiento (véase leyenda informativa en las instrucciones adjuntas).

Los datos personales serán recogidos y tratados con la finalidad de autorizar la participación de animales en eventos y filmaciones conforme al art.19 de la Ley 4/2016.
Los datos no podrán ser cedidos a terceros salvo en los supuestos previstos en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de carácter Personal.
-Órgano responsable del tratamiento: Gerencia del Organismo Autónomo Madrid Salud, AV MEDITERRANEO, 62 28007, ante el que la persona interesada podrá ejercer
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de referida Ley Orgánica 15/1999.

FIRMANTE
En ,a de de

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INFORMACIÓN

Se podrá anexar un máximo de 13 documentos y hasta un máximo de 15 MB en total. Los documentos anexados deben corresponder con alguna de las siguientes
extensiones accdb, bmp, csig, css, csv, dgn, doc, docx, dot, dsig, dwg, dxf, gif, gml, gzip, htm, html, iee, ifc, jpeg, jpg, mdb, mht, mhtml, nwc, odg, odp, ods, odt, pdf, png,
pps, ppt, pptx, p7s, rar, rtf, rvt, shp, sig, svg, tar, tif, tiff, txt, xhtml, xls, xlsx, xlt, xml, xsig, zip.

DOCUMENTACIÓN A APORTAR

Deberá aportar la siguiente documentación:

Documentación sanitaria del/los animal/es

Documentación identificativa y de origen del/los animales

Memoria descriptiva de la actividad

Documento:

FIRMANTE
En ,a de de

Firma

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