CAPITULO II

ARTRITIS PSORIÁSICA

I. CONCEPTO

La artritis psoriásica (APs) se define como una artropatía inflamatoria que se manifiesta en

pacientes con psoriasis y se caracteriza por ausencia de factor reumatoide. Este concepto actual

de la enfermedad no se aceptó hasta el año 1960, cuando la Asociación Americana de

Reumatología (ARA) clasificó la APs como una entidad clínica independiente y diferente de la

artritis reumatoide. Dos hechos avalan su individualidad: la frecuencia de artritis en los

pacientes con psoriasis es más elevada que en la población general y oscila entre el 10 y 40%

(Variable: 5-7% en USA y prevalencia del 7-42%); por otra parte, la psoriasis es más frecuente

en los pacientes con artritis, así la prevalencia de psoriasis en la población general es de 1 a 2%

frente al 20% en los pacientes con artritis seronegativa. En USA la incidencia es de 6 por

100,000 personas. La edad de comienzo frecuentemente es de 30 a 55 años. La APs afecta por

igual a ambos géneros.

II. ETIOPATOGENIA

Hasta el momento no se conoce la causa ni la patogénesis de la APs; sin embargo, se sabe que

diversos factores inmunológicos, genéticos y ambientales tienen un papel destacado en ella.

FACTORES INMUNOLÓGICOS: La psoriasis es una enfermedad autoinmunitaria a la que

contribuyen, entre otros factores de la inflamación, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)
y el antígeno leucocitario de función tipo 1 (ALF-1), el cual se fija a las moléculas intracelulares

de adhesión tipo 1 (MICA-1), facilitando la patogénesis de la psoriasis.

FACTORES GENÉTICOS: La fisiopatogenia de la APs se explica porque existe una fuerte

predisposición genética que se ubica en el locus Cw6 y está vinculada con los antígenos de

histocompatibilidad HLA-B7 y HLA-B27 en 40% de los enfermos.

FACTORES AMBIENTALES: También participan factores ambientales que son estimulados

por el TNF-α y las interleucinas (IL) 1 y 10. Unos factores están vinculados con virus, como el

de la inmunodeficiencia humana (VIH), y otros con bacterias, como el estreptococo beta

hemolítico (psoriasis en gotas). Los factores antes mencionados intervienen y provocan que la

enfermedad sea inflamatoria, crónica, destructiva y progresiva.

III. CLASIFICACIÓN

Se trata de una enfermedad crónica que evoluciona de manera irregular a lo largo de la vida

alternando épocas de inactividad y otras de inflamación y dolor. Se inicia lentamente y la forma

de manifestarse es diferente para cada individuo, pero los expertos han establecido cinco formas

de aparición, aunque se pueden superponer algunas de ellas en algunos pacientes:

 Artritis oligoarticular asimétrica, que afecta a unas pocas articulaciones de las

extremidades. Es la forma más frecuente.

 Artritis que afecta principalmente a las interfalángicas distales de las manos.

 Artritis simétrica similar a otra enfermedad articular llamada artritis reumatoide.

 Artritis mutilante, que es muy rara, aunque destructiva y deformante.

  Artritis que afecta a la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma

similar a otra enfermedad reumática llamada espondilitis anquilosante.

En ocasiones, la APs puede afectar a otras partes del cuerpo diferentes de las articulaciones

como pueden ser el ojo o el hueso. En este último, las lesiones aparecen principalmente en la

inserción de los tendones y de los ligamentos. Es frecuente la inflamación de la inserción del

tendón de Aquiles en el hueso calcáneo (talón).

IV. SINTOMAS Y MANIFESTACIONES

Una de las características de la APs es la gran variedad de síntomas y manifestaciones con las

que se puede presentar. Cuando se inician los síntomas es fácil confundirla con otras

enfermedades articulares, sobre todo si no han aparecido las lesiones cutáneas. La APs se puede

presentar de las siguientes formas:

DOLOR E INFLAMACIÓN EN UNA O MÁS ARTICULACIONES: Es típico que se

localice en los dedos de las manos, especialmente en la articulación cercana a la uña

(interfalángica distal). Otras veces afecta a unas pocas articulaciones, especialmente rodillas,

pies y muñecas; y en algunos pacientes se extiende afectando a muchas articulaciones

(poliartritis). Suele aparecer de forma lenta, con dolor y con hinchazón progresiva de la

articulación, lo que dificulta sus movimientos.

HINCHAZÓN DE LOS DEDOS DE MANOS Y/O PIES QUE LES DA APARIENCIA

DE SALCHICHA: En muchos pacientes es característico que se produzca una inflamación

muy intensa de uno o varios dedos de los pies o de las manos, como si se hubiera dado un golpe
muy fuerte. Es lo que se denomina “dedo en salchicha” o dactilitis. Esta inflamación es tan

aparatosa porque además de la artritis se produce también inflamación de los tendones y

ligamentos vecinos a esta articulación.

DOLORES DIFUSOS POR TODO EL CUERPO: El dolor y los principales síntomas, en

lugar de en la propia articulación, se manifiestan en los tendones o en las entesis, que son las

zonas del tendón que se fijan al hueso, los sitios más típicos que causan dolor son los tendones

en la cara anterior de la rodilla, en el talón y tendón de Aquiles, en los codos o las muñecas.

DOLOR DE ESPALDA BAJA O GLÚTEOS: Dolor y de la inflamación destaca en la

columna vertebral, las articulaciones entre el esternón y el inicio de las costillas o en unas

articulaciones denominadas sacroilíacas que se sitúan en la parte superior de las nalgas. Cuando

en estos pacientes con psoriasis cutánea los dolores y lesiones predominan en la columna

vertebral se habla de espondiloartritis asociada a psoriasis.

RIGIDEZ POR LAS MAÑANAS: Tanto la artritis reumatoide como la APs pueden causar

que te sientas rígida e inflexible por la mañana. Esta rigidez puede hacer que sea difícil de

mover las articulaciones en uno o ambos lados de tu cuerpo.

DOLOR DE OJOS: Hinchazón de ojos y dolor ocular son otros efectos secundarios de la APs.

El médico puede diagnosticar conjuntivitis. Otros posibles problemas oculares que pueden ir

mano a mano con la APs incluyen sequedad ocular, cambios en la visión e hinchazón. Según

una investigación, cerca del 30 por ciento de los pacientes con APs sufren de inflamación

ocular.
OTROS SÍNTOMAS: Manchas secas y escamosas de color plateado o gris que se pelan de la

piel, y que pueden aparecer en el cuero cabelludo, en los codos, en las rodillas y/o en el extremo

inferior de la espina dorsal.

Lesiones en las uñas de los dedos de las manos y/o de los pies, con aparición de pequeños

hoyitos en su superficie, aparición de manchas o desprendimiento de las uñas.

Las personas con APs a menudo tienen anemia, que es causada por una caída en las células

rojas de la sangre y proteína en la sangre. La anemia puede hacer que te sientas cansado, con

apariencia pálida, y tener dificultad para respirar adecuadamente. La anemia psoriásica por lo

general es leve

V. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

PRUEBAS DE LABORATORIO

Aumento de la VHS y proteína C-reactiva, lo que indica actividad de la enfermedad con

pronóstico adverso; HLA B27 (en un 60-70 % de pacientes con cambios articulares de columna

vertebral o articulación sacroilíaca).

PRUEBAS DE IMAGEN

RADIOLOGÍA (RX): Las lesiones radiológicas de la APs, aunque no son patognomónicas, sí

tienen características distintivas importantes. Los rasgos más característicos son:

 Aumento de partes blandas

 Disminución/Aumento (Pseudo) del espacio articular

  Erosiones articulares: “lápiz y copa” (manos y pies)

 Proliferación y fusión ósea

 Periostitis

 Resorción del penacho de la falange distal

 Alteración de la alineación, subluxaciones

 Calcáneo  erosión y proliferación

 No osteopenia

RESONANCIA MAGNÉTICA: El uso de la RM ha permitido avanzar en la comprensión de

la fisiopatogenia de la APs y constituye actualmente la técnica de estudio de imagen de elección,

con un papel fundamental en el diagnóstico de la APs, cuando las RX son normales, y en su

seguimiento. Permite evaluar:

 Sinovitis

 Erosiones oseas

 Edema medular oseo

 Entesitis

 Dactilitis, tendinitis y edema de tejidos blandos

 Sacroileitis

 Espondilitis

 Enfermedad subclinica

ECOGRAFIA: Aunque aún son pocos los estudios que demuestran verdadera utilidad de la

ecografía en la APs, los datos disponibles indican que esta técnica es, junto a la RM, más

sensible que la RX y el examen físico para detectar los cambios inflamatorios y destructivos

que aparecen en los dedos de manos y pies de estos pacientes, permitiendo detectar el
compromiso subclínico y monitorizar la evolución de la enfermedad y el grado de respuesta al

tratamiento. Comparada con la RM, la ecografía es más barata y accesible, permite una

exploración dinámica y de varias articulaciones en un mismo examen, y es bastante específica;

pero es menos sensible que la RM (excepto en IFD) y es incapaz de detectar el edema óseo

subcondral.

 Articulaciones (sinovitis exudativa, sinovitis proliferativa, erosiones y aumento de la

vascularización)

 Tendones (tendones con vaina sinovial y sin vaina sinovial)

 Dactilitis

 Entesis

 Piel psoriásica

 Onicopatia psoriásica

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: Permite mostrar lesiones en sacroilíacas y cara

anterior del tórax, no visibles o dudosas en RX, como alteraciones de la interlínea, erosiones y

esclerosis. Con los nuevos equipos, que permiten reconstrucciones, los sindesmofitos pueden

verse espectacularmente. No es una técnica útil para el diagnóstico precoz ya que muestra

lesiones típicas de enfermedad evolucionada.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA: Puede detectar alteración articular antes de la aparición de las

lesiones radiológicas, con una extensión mayor de la sugerida clínicamente, especialmente en

la pared anterior del tórax y articulaciones grandes periféricas. También puede observarse

captación en manos, pies, calcáneos, sacroilíacas y columna. La asimetría de las alteraciones

gammagráficas en la APs con frecuencia permite diferenciarla de la AR.

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La APs se diferencia de la AR en:

 La ausencia de FR, afectar a mujeres y hombres por igual.

 Presencia de dactilitis y entesitis

 Afección del esqueleto axial

 Asociación con el antígeno de histocompatibilidad (HLA) B27

 Presencia de manifestaciones extra-articulares típicas.

 Distribución: asimétrica, MTF, IFP, IFD, columna dosrsolumbar, sacroilitis.

 Erosiones: marginales, margen esclerótico, “lápiz”, “copa”, resorción de penachos FD.

 Espacio articulas disminuido o aumentado.

 Proliferación ósea: periostitis y anquilosis.

 No hay osteopenia.

 Encontramos subluxación.

VII. TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO:

 AINES: para reducir el dolor y la inflamación. Como: Diclofenac, Piroxicam,

Naproxeno, Ibruprofeno, etc.

 Corticoides

 Si existen datos radiográficos de compromiso articular severo se utiliza: Metotrexate en

dosis de 7.5 – 15mg semanales.

  Inhibidores del factor de Necrosis tumoral, como: Adalimumab, que es un anticuerpo

Monoclonal producido por medio de técnicas de recombinación del ADN, el cual

disminuye los signos y síntomas de inflamación activa.

 La Agencia de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado un

medicamento de administración oral para la artritis psoriásica activa (AS). Apremilast

(Otezla, su nombre comercial) es una clase de fármaco clasificado como inhibidor

selectivo de la enzima fosfodiesterasa 4, implicada en la inflamación. Los estudios

demuestran que apremilast puede ser tan potente como los agentes biológicos

disponibles actualmente en el mercado para tratar la AS, aparentemente con menores

riesgos a infecciones.

FISIOTERAPEUTICO:

 Fortalecimiento de los músculos alrededor de la articulación

 Ejercicios de amplitud de movimiento para mantener el movimiento articular y mejorar

la flexibilidad

 Ejercicio aeróbico, como caminar, nadar, andar en bicicleta o hidroterapia (ejercicios

supervisados en una piscina)

 Tratamiento térmico o agua caliente alivian la rigidez articular (Parafina, Hidroterapia)

 Hielo para reducir la hinchazón (Crioterapia)

 Férula en la articulación afectada (reposo)

 Electroterapia, por ejemplo, ENET (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)

 Técnicas de relajación
VIII. ANEXOS

 Afectación carpiana, erosiones,  Afectación IFD “bigote”

esclerosis y disminución del espacio  Anquilosis 2° IFP

aticular.

 Erosiones y proliferación ósea en IFD e

IFP.

 Lápiz y copa incipiente en 5° IFD

izquierda.

 Mutilante  Erosiones marginales MTT

 Afectación IFD, IFP y MCF  Periostitis FP

 Deformidad en “lápiz” y “copa”  Dedo en salchicha (IFP e IFD 2° dedo)

 No osteopenia
 Pie izquierdo: Pie derecho

 Erosiones  Erosiones

 Luxación  Luxación

 Anquilosis  Pseudoensanchamiento

 Hallux valgus  Dedo en salchicha

Resorción pernacho  No osteopenia

 Engrosamiento de la inserción del  Erosiones, esclerosis iliaca, puentes

tendón de Aquiles óseos

 Calcificación intertendinosa
 Imagen en rail

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Aprendiendo a convivir con la Artritis Psoriásica. Sociedad Española de Reumatología.

 Actualidades en artritis psoriásica. José Darío Martínez Villarreal

 Artritis psoriásica: cómo identificarla. Dra. Sonia Torres-González, Dra. Ángela Aquino

Ruíz

 Artritis psoriásica. J.R. Noguera Pons, J.A. González Ferrrández, J.V. Tovar Beltrán,

F.J. Navarro Blasco. Hospital General Universitari d’Elx.