Investigasi

Manajemen

Defnitif terapi: Konservatif, Surgery, Timing of surgery, Antibiotic choice

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus mencakup evaluasi rhinologis (termasuk endoskopi), otologis,
kepala dan leher, dan neurologis. Endoskopi dapat mengungkapkan ensefalokel atau
meningokel. Drainase CSF dalam beberapa kasus mungkin sering ditimbulkan pada
endoskopi dengan menyuruh pasien melakukan manuver Valsava atau dengan
mengompres vena jugularis (tes Queckenstedt-Stookey). Namun, sebagian besar waktu
pemeriksaan fisik tidak beres, terutama pada pasien dengan rinorrhea CSF intermiten.

Pada pasien dengan trauma kepala, campuran darah dan CSF bisa membuat diagnosis
menjadi sulit. CSF memisahkan dari darah bila diletakkan di atas kertas saring, dan itu
menghasilkan tanda yang dapat terdeteksi secara klinis: tanda cincin, tanda cincin ganda,
atau tanda halo. Namun, kehadiran tanda cincin tidak eksklusif untuk CSF dan dapat
menyebabkan hasil positif palsu. [11] Berbeda dengan rhinorrhea unilateral, rhinorrhea
bilateral tidak memberi petunjuk tentang lateral defek. Namun, bahkan dalam situasi ini,
pengecualian bisa terjadi. Paradoks rhinore terjadi ketika struktur garis tengah yang
bertindak sebagai penghalang pemisahan (misalnya, crista galli, vomer) terkilir. Dislokasi ini
memungkinkan CSF mengalir ke sisi yang berlawanan dan bermanifestasi di naris
kontralateral. Temuan klinis yang paling sering dikaitkan dengan rhinorrhea CSF adalah
meningitis (30%) dan pneumocephalus (30%).

Laboratorium

Glukosa
Tes cepat tapi sangat tidak dapat diandalkan adalah penentuan kadar glukosa dengan
penggunaan kertas oksidase glukosa. Metode pendeteksian cairan cerebrospinal (CSF)
rhinorrhea ini tidak direkomendasikan sebagai tes laboratorium screening atau konfirmasi
untuk mendeteksi adanya CSF di rongga hidung karena alasan berikut:
Mengurangi zat yang ada dalam sekresi lakrimal-gland dan lendir hidung dapat
menyebabkan hasil positif palsu.
Glukosa, dengan konsentrasi 5 mg / dL, dapat menyebabkan hasil positif dengan tes ini.
Meningitis aktif dapat menurunkan kadar glukosa dalam CSF dan dapat menyebabkan
pembacaan negatif-negatif.
Tes ini tidak spesifik untuk sisi atau lokasi kebocoran.

Beta-trace protein
Juga dikenal sebagai prostaglandin D synthase, protein ini disintesis terutama pada sel
arachnoid, oligodendrocytes, dan pleksus choroids di dalam SSP. Beta-trace protein juga
hadir dalam testis manusia, jantung, dan serum. Hal ini diubah oleh adanya gagal ginjal,
multiple sclerosis, infark serebral, dan beberapa tumor SSP. Tes ini telah digunakan untuk
mendiagnosis rhinorrhea CSF dalam beberapa penelitian, dengan sensitivitas 92% dan
spesifisitas 100%. Tes ini tidak spesifik untuk sisi atau lokasi kebocoran dan bisa sulit
dikumpulkan jika kebocoran berselang.
Beta2-transferrin
Beta2-transferrin diproduksi oleh aktivitas neuraminidase di dalam sistem saraf pusat. Oleh
karena itu, beta2-transferrin terletak hanya di dalam CSF, perilymph, dan aqueous humor.
Pengujian memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi, dilakukan dengan cepat, dan ini
bersifat non-invasif. Minimal 0,5 mL cairan diperlukan untuk elektroforesis, namun kesulitan
dalam pengumpulan cairan ini telah dicatat, terutama pada kebocoran volume rendah yang
sebentar-sebentar.
Beta2-transferrin stabil pada suhu kamar selama kurang lebih 4 jam; Oleh karena itu,
pendinginan segera berikut koleksi dianjurkan. Spesimen tidak boleh dibekukan.
Saat ini tes laboratorium terbaik tunggal untuk mengidentifikasi adanya CSF dalam cairan
sinonasal. Harus diingat, bagaimanapun, bahwa tes ini tidak memberikan informasi
mengenai situs atau lateralitas cacat. Tidak semua pusat mampu menguji cairan untuk
beta2-transferrin; Oleh karena itu, mengirimkan spesimen laboratorium untuk diproses
mungkin menunda diagnosis.

Terapi Medis

Manajemen konservatif
Pengobatan konservatif telah dianjurkan dalam kasus-kasus yang segera diawali
cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea setelah trauma yang tidak disengaja, mengingat
kemungkinan resolusi spontan kebocoran yang tinggi. Manajemen konservatif terdiri dari uji
coba istirahat selama 7-10 hari dengan kepala tempat tidur ditinggikan sekitar 15-30 °.
Sudut kemiringan ini cukup untuk mengurangi tekanan CSF di kolam basal. Batuk, bersin,
hidung bertiup, dan angkat berat sebaiknya dihindari sebisa mungkin. Pelunak feses harus
digunakan untuk mengurangi regangan dan meningkatkan ICP yang terkait dengan
pergerakan usus.
Saluran drainase bawah subarachnoid dapat ditempatkan untuk mengalirkan kira-kira 5-10
mL CSF per jam. Drainase terus-menerus disarankan melalui drainase intermiten untuk
menghindari lonjakan tekanan CSF. Kegunaan drainase lumbal terbatas pada kasus defek
tengkorak besar atau kebocoran CSF iatrogenik. Konsekuensi jangka panjang dari defek
persisten pada fosa kranial anterior menghalangi banyak dokter menggunakan metode
pengobatan ini.
Sebuah studi oleh Albu dkk menunjukkan bahwa pada pasien dengan CSF rhinore yang
disebabkan oleh trauma kepala tertutup, waktu kebocoran dapat dipersingkat secara
signifikan dengan penempatan awal drainase lumbal. Dalam penelitian ini, pasien yang
diobati dengan penempatan drainase lumbar awal memiliki waktu kebocoran CSF 4,83 hari,
dibandingkan dengan 7,03 hari untuk mereka yang dirawat secara konservatif dengan
istirahat di tempat tidur dan ketinggian kepala.

Terapi Bedah
Beberapa pilihan bedah untuk memperbaiki kebocoran CSF yang timbul dari dasar
tengkorak anterior ada. Telah terjadi pergeseran paradigma selama 30 tahun terakhir sambil
memilih pendekatan terbaik mengingat kemajuan yang dicapai dalam teknik endoskopi.

intracranial
Perbaikan intracranial sering digunakan (dan masih digunakan pada kasus tertentu) untuk
perbaikan rutin kebocoran feses anterior kranial CSF. Kebocoran ini biasanya didekati
melalui kraniotomi frontal. Dalam situasi yang jarang terjadi, diperlukan adanya fasialis fosa
tengah atau kraniotomi posterior. Teknik perbaikan yang berbeda telah digunakan, termasuk
penggunaan lipatan periosteal atau dural bebas atau pedicled, sumbat otot, bagian yang
dimobilisasi dari falx serebri, cangkok fasia, dan flaps bersamaan dengan lem fibrin.
Kebocoran yang timbul dari sinus sphenoid sulit dicapai dengan cara pendekatan
intrakranial.

Keuntungan dari pendekatan intrakranial mencakup kemampuan untuk memeriksa korteks

serebral yang berdekatan, secara langsung memvisualisasikan cacat dural dan menutup
kebocoran dengan adanya peningkatan ICP dengan cangkok yang lebih besar. Ketika
upaya lokalisasi pra operasi gagal untuk mengungkapkan lokasi kebocoran, pendekatan
intrakranial dengan perbaikan buta telah berhasil. Dalam situasi ini, cribriform dan area
sphenoid, jika perlu, ditutupi dengan bahan perbaikan.

Kekurangan pendekatan intrakranial termasuk peningkatan morbiditas, peningkatan risiko

anosmia permanen, dan trauma yang terkait dengan pencabutan otak, termasuk hematoma,
disfungsi kognitif, kejang, edema, dan perdarahan. Selain itu, masa tinggal pasca operasi
lebih lama, menambah keseluruhan biaya prosedur. Tingkat kegagalan untuk pendekatan ini
adalah 40% untuk usaha pertama dan keseluruhan 10%.

eksternal
Cacat di meja posterior sinus frontal dapat didekati secara eksternal melalui insisi koronal
dan lipatan osteoplastik. Lipatan osteoplastik memberi ahli bedah dengan pandangan
keseluruhan meja posterior sinus frontal dan sangat berguna untuk cacat lebih dari 2 cm di
atas lantai dan lateral ke lamina papyracea. Pada kasus tertentu, cacat ini juga dapat
didekati dengan sayatan alis yang lebih sederhana dan triskinasi sinus frontal yang
diperpanjang dikombinasikan dengan sinusotomi frontoskopi endoskopi yang panjang.
Perhatian harus diberikan untuk menghindari trauma yang tidak perlu pada mukosa
sekitarnya dan reses depan secara keseluruhan.

Pendekatan eksternal ke dasar tengkorak juga dapat diperoleh melalui berbagai sayatan
atau melalui pendekatan hidung untuk akses ke sinus ethmoid dan sinus sphenoid. Ini
termasuk etmoidektomi eksternal, sphenoidotomi transetmoidal, spenoidotomi transseptal,
dan pendekatan transantral ke dasar tengkorak. Prosedur ini jarang dipilih dalam praktik
saat ini, mengingat tingkat keberhasilan yang tinggi dan morbiditas rendah yang terkait
dengan pendekatan endoskopik. Namun, mereka harus menjadi bagian dari setiap
armamentarium tengkorak ahli bedah tengkorak.

Antibiotik
Adalah logis untuk mengasumsikan bahwa komunikasi antara lingkungan yang steril
(intrakranial) dan lingkungan nonsteril (rongga sinonas) pada akhirnya akan mengakibatkan
infeksi kompartemen steril. Hal ini menyebabkan penggunaan antibiotik profilaksis pada
pasien dengan rhinorrhea CSF. Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan menunjukkan
bahwa praktik ini mengurangi risiko meningitis meningitis.
Penelitian sebelumnya yang menilai manfaat penggunaan antibiotik profilaksis dalam kasus
rhinore traumatik CSF telah menghasilkan hasil yang beragam. Dua meta analisis besar
pasien yang mengalami kebocoran CSF traumatik nonsurgical tidak menunjukkan
perbedaan tingkat meningitis menaik pada pasien yang diobati dengan antibiotik profilaksis
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan tindakan konservatif saja.
Demikian pula, tinjauan literatur oleh Ratilal dkk tidak menemukan bukti untuk manfaat
profilaksis antibiotik pada pasien dengan fraktur tengkorak basilar, dengan atau tanpa
indikasi kebocoran CSF. Evaluasi lima uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan
pasien dengan kebocoran CSF menemukan bahwa ketika mereka yang diobati dengan
profilaksis antibiotik dibandingkan dengan kontrol, tidak ada perbedaan yang signifikan
sehubungan dengan frekuensi meningitis, semua penyebab kematian, kematian terkait
meningitis, dan kebutuhan Untuk koreksi bedah. Namun, para peneliti menemukan bahwa
studi tersebut akan cacat oleh bias, dengan alasan bahwa tidak ada kesimpulan yang dapat
dicapai mengenai efektivitas antibiotik profilaksis pada kasus fraktur tengkorak basilar.
Penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien yang menderita luka tengkorak dasar selama
operasi sinus endoskopik belum dipelajari secara acak. Pemberian antibiotik dalam
pengaturan ini masuk akal karena pasien yang menjalani operasi sinus memiliki patologi
inflamasi atau infeksi yang mendasarinya. Invasi kompartemen intrakranial steril dengan
meningitis yang dihasilkan adalah komplikasi yang ditakuti, yang menyebabkan penggunaan
antibiotik biasa di bawah keadaan ini.