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Diabetes y embarazo
Lucía A. Gortázara, Laura Mañéa, Juan J. Chillaróna,b,c,* y Juana A. Flores Le-Rouxa,b,c
aServiciode Endocrinología y Nutrición. Hospital del Mar. Barcelona. España.
bDepartament de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Cerdanyola del Vallès. Barcelona. España.
cIMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques). Barcelona. España.

*Correo electrónico: JChillaron@parcdesalutmar.cat

Puntos clave

● La diabetes se presenta de forma relativamente frecuente
durante la gestación y asocia un aumento de
complicaciones materno-fetales, por lo que es
imprescindible su correcto diagnóstico y tratamiento.
● En el primer trimestre se aconseja realizar cribado de
diabetes preexistente, y entre las semanas 24 a 28, cribado
en dos pasos de diabetes mellitus gestacional (DMG) con
test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g de
glucosa, empleando los criterios de la National Diabetes
Data Group.
● En la diabetes mellitus pregestacional es recomendable
mantener la anticoncepción hasta la optimización del
control glucémico y el manejo de las comorbilidades.
● La evaluación preconcepcional de mujeres diabéticas debe
incluir siempre una historia clínica y exploración física
completas, la determinación analítica de HbA1c, función
renal, alanina-aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa, función tiroidea y microalbuminuria, y la
realización de un fondo de ojo.
● En mujeres con retinopatía proliferativa y deseo gestacional,
debe realizarse tratamiento de forma preconcepcional.
● El tratamiento dietético, el ejercicio físico moderado y el
mantenimiento del peso son los pasos terapéuticos iniciales
en toda mujer diagnosticada de DMG.
● El tratamiento farmacológico de primera elección para
mujeres que no alcancen el objetivo terapéutico
únicamente con dieta es la insulina.
● Las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en
tratamiento con antidiabéticos orales y deseo gestacional
deberán suspenderlos e instaurar tratamiento con insulina,
preferiblemente de manera preconcepcional, para
garantizar un control metabólico óptimo durante la etapa de
organogénesis.
● Debido a la caída de la insulinorresistencia posparto, las
mujeres con DMG podrán suspender el tratamiento
hipoglucemiante, mientras que las mujeres con DM1 y
DM2 insulinizadas deberán reducir al menos un 40-50% la
dosis total de insulina o incluso suspenderla.
● Dado el riesgo de desarrollar DM2, las mujeres con
antecedente de DMG deberían recibir pautas sobre el estilo
de vida y realizar un TTOG de 75 g a las 6-12 semanas
posparto que, si es normal, se repetirá cada 1-3 años.

Palabras clave: %JBCFUFT
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Introducción En los casos en los que la función pancreática materna es

La diabetes mellitus es la enfermedad médica que con ma-
yor frecuencia coincide con la gestación1. El embarazo se
acompaña de un aumento de la resistencia a la insulina me-
diado principalmente por la secreción placentaria de hormo-
na del crecimiento, hormona liberadora de corticotropina,
lactógeno placentario y progesterona que ayudan a asegurar
la cantidad de nutrientes necesaria para el feto.
insuficiente para compensar la resistencia insulínica se pro-
duce la diabetes mellitus gestacional (DMG).
La diabetes gestacional se ha definido clásicamente como
“cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada
por primera vez durante la gestación”2, independientemente
de que estuviera presente previamente. Sin embargo, parale-
lamente al aumento de la prevalencia de diabetes mellitus ti-
po 2 (DM2), ha surgido la necesidad de identificar a las pa-

438 FMC. 2017;24(8):438-47


cientes con diabetes mellitus preexistente (ya que presentan
un riesgo gestacional mayor y precisan un manejo diferente)
mediante la realización de cribado a las mujeres con factores
de riesgo para DM23 o, incluso, a todas las mujeres4 en el
primer trimestre de gestación.
La DMG se definiría por tanto como “la diabetes diagnos-
ticada a partir del segundo o tercer trimestre de gestación,
que no es ni diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ni DM2”3.
La prevalencia de embarazos complicados por diabetes se
estima a nivel mundial entre un 3% y un 25%5. En la mayo-
ría de los casos se trata de mujeres con DMG, con una pre-
valencia estimada en nuestro medio entre un 3,3% y un
11,6%6, y una menor parte de los casos corresponden a ges-
tantes con DM1 o DM2.
Asimismo, la DMG se asocia con el aumento de numero-
sas complicaciones materno-fetales. Constituye un factor de
riesgo materno para el desarrollo de preeclampsia, hiperten-
sión arterial, partos por cesárea y polihidramnios. El recién
nacido presenta un riesgo aumentado de macrosomía, hipo-
glucemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
policitemia, distrés respiratorio al nacimiento, así como de
distocia de hombros7,8. Además, se asocia con un aumento
de riesgo de DMG en siguientes embarazos y de desarrollo de
DM2 posterior9,10.
Por otra parte, en el caso de que exista hiperglucemia du-
rante el primer trimestre de gestación (en los casos de diabe-
tes mellitus previa), se produce además un aumento del ries-
go de aborto y malformaciones congénitas11.
El riesgo de resultados obstétricos adversos aumenta de
forma lineal en relación con los niveles de glucemia mater-
na12. Estudios previos muestran que el tratamiento de la dia-
betes durante la gestación puede reducir el número de com-
plicaciones materno-fetales13,14.
Diagnóstico
Primer trimestre
Se aconseja realizar cribado de DM2 en paciente con facto-
res de riesgo en el primer trimestre mediante la determina-
ción de la glucemia basal y la HbA1c3, empleando los pun-
tos de corte para el diagnóstico de DM2 fuera de gestación.
Algunas guías sugieren la posibilidad de realización de cri-
bado en el primer trimestre de forma universal4.
Semanas 24-28
El diagnóstico de DMG en el segundo trimestre de la gesta-
ción es un tema muy controvertido. No existe un consenso
respecto al abordaje (cribado en un paso o dos pasos), la
prueba diagnóstica a realizar (test de tolerancia oral a la glu-
cosa o TTOG con 75 g o 100 g de glucosa), ni tampoco res-
pecto a los criterios diagnósticos empleados para interpretar
el TTOG. Estos se habían establecido clásicamente en fun-
Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo
ción del riesgo materno de desarrollar DM2 posteriormente
a la gestación. Sin embargo, con la realización del estudio
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)
se demostró que existía una relación lineal entre las cifras de
glucemia y el aumento de riesgo de macrosomía e hiperinsu-
linismo fetal12. A partir de los resultados de este estudio, la
International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG) estableció unos nuevos criterios diagnós-
ticos para el diagnóstico de DMG mediante la realización de
un cribado en un paso con un TTOG de 75 g de glucosa. No
obstante, la utilización de estos criterios diagnósticos conlle-
va un aumento en la prevalencia de DMG15 y los estudios
que hasta la fecha han evaluado el beneficio clínico y el cos-
te-efectividad de este tipo de abordaje muestran evidencia
dispar. En nuestro medio, se ha considerado que no existe
evidencia suficiente para la adopción de estos criterios y se
realiza un diagnóstico en dos pasos con los criterios de la
National Diabetes Data Group (NDDG)16. De esta manera
se realiza:
1. Test de O’Sullivan. Se administran 50 g de glucosa y se
determina la glucemia una hora después. A aquellas mujeres
con glucemia ≥ 140 mg/dl a la hora se les realiza un TTOG
en un segundo tiempo.
2. TTOG. Se requiere un periodo de 10-12 horas de ayuno
y realizar una dieta rica en hidratos de carbono los 3 días
previos. Se administran 100 g de glucosa y se determina la
glucemia basal tras 1, 2 y 3 horas. En la tabla 1 se recogen
los criterios diagnósticos de DMG según la NDDG. Se nece-
sitan al menos dos valores patológicos para establecer el
diagnóstico de DMG; en caso de un solo valor alterado se
recomienda repetir la prueba en un plazo de 3 semanas
aproximadamente.
TABLA 1. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional
NDDG IADPSG
mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l)
Cribado En dos pasos En un solo paso
TTOG  100 g 75 g
Basal 105 (5,8) 92 (5,1)
1h 190 (10,6) 180 (10)
2h 165 (9,2) 153 (8,3)
3h 145 (8,1) –
Glucemia ≥ dos Glucemia ≥ un
  puntos de la punto de la
curva curva
IADPSG: The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups; NDDG: National Diabetes Data Group; TTOG: Test de tolerancia oral
a la glucosa.
FMC. 2017;24(8):438-47 439
Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo
Manejo preconcepcional
de la diabetes mellitus
pregestacional
El periodo preconcepcional es fundamental para el adecuado
desarrollo del embarazo de las pacientes con diabetes mellitus.
Numerosos estudios muestran que las mujeres que reciben un
correcto asesoramiento previo a la gestación (a ser posible rea-
lizado por un equipo multidisciplinar), fundamentalmente cen-
trado en la importancia del control glucémico, presentan un
menor riesgo de abortos y malformaciones fetales. Es necesa-
rio informar a las pacientes sobre los potenciales efectos de la
diabetes y del uso de las diferentes medicaciones sobre los re-
sultados materno-fetales, así como el posible impacto de la
gestación sobre el control de su enfermedad y sobre las com-
plicaciones crónicas. Una parte importante de la organogéne-
sis tiene lugar antes de la semana 10 (periodo en el que mu-
chas mujeres desconocen que están embarazadas), por lo que
es preciso conseguir el objetivo de control glucémico previa-
mente a la gestación. Las pacientes con diabetes deberían reci-
bir, desde la pubertad, información acerca del riesgo de mal-
formaciones, sobre todo en caso de embarazos no planeados, y
consejo sobre la anticoncepción eficaz hasta la consecución de
los objetivos posteriormente expuestos17.
El objetivo establecido previo a la gestación es una
HbA1c < 6,5% o incluso <6,0% (en ausencia de hipogluce-
mias)11. Es necesario reforzar el correcto manejo de la hipo-
glucemia e informar del aumento de riesgo de cetoacidosis
diabética durante el periodo gestacional14,18.
Se aconseja la realización en el periodo preconcepcional
de un examen físico completo y la determinación analítica de
HbA1c, creatinina sérica, filtrado glomerular estimado, AST,
ALT, TSH, anticuerpos antiperoxidasa (en pacientes con
DM1 si no se habían determinado previamente) albúmina/
creatinina en orina o proteinuria y creatinina en orina de
24 horas12.
El objetivo de control de la presión arterial es inferior a
130/80 mmHg. Se deben retirar los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina/antagonista de los receptores
de la angiotensina II antes de suspender la anticoncepción
por riesgo de teratogénesis. En caso de insuficiencia renal
grave y dudas de si la gestación se va a producir en un perio-
do corto de tiempo, puede plantearse mantenerlos, y retirar-
los en cuanto esta se confirme. Las alternativas para el con-
trol de las cifras de hipertensión arterial (HTA) son
α-metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina19.
Se debe iniciar la suplementación con ácido fólico 3 me-
ses antes de suspender la anticoncepción, con el objetivo
de reducir los defectos del tubo neural. Existe controversia
en relación con la dosis. Se aconseja la toma de al menos
400  μg en una dosis diaria11, y existen varias guías que
aconsejan dosis de hasta 4-5 mg al día12,20,21.
440 FMC. 2017;24(8):438-47
El uso de estatinas y fibratos está contraindicado durante
el embarazo por aumento del riesgo de malformaciones du-
rante el primer trimestre, por lo que se sugiere suspenderlas
en pacientes con deseo gestacional y reiniciarlas tras la lac-
tancia22.
Retinopatía diabética
El embarazo es, en sí mismo, un factor de riesgo para la
progresión de la retinopatía diabética17. Otros factores de
riesgo son: la duración de la diabetes, la gravedad de la reti-
nopatía previa a la gestación, la HTA, la preeclampsia, el
mal control glucémico y la rápida optimización de la gluce-
mia durante el embarazo. Las mujeres diabéticas con deseo
gestacional requieren de la realización de un examen oftal-
mológico previo a la gestación. En el caso de que se diag-
nostique retinopatía diabética en el periodo preconcepcional,
se debe informar a la paciente del riesgo de empeoramiento
durante el embarazo. Si la retinopatía requiriese tratamiento,
se debe aconsejar posponer la gestación hasta el correcto tra-
tamiento y estabilización de la patología23. Se aconseja la
evaluación oftalmológica trimestral en todas las gestantes
con diabetes preexistente, y posteriormente 3 meses después
del parto (el riesgo de progresión está aumentado al menos
hasta un año tras el parto). En el caso de la DMG (habiéndo-
se excluido el diagnóstico de DM2) no es necesaria la eva-
luación oftalmológica. El fondo de ojo debe realizarse em-
pleando tropicamida (evitar flouresceingrafía). La terapia
antiangiogénica debe evitarse durante el embarazo. La foto-
coagulación con láser ha demostrado ser segura, y está indi-
cada en caso de riesgo de pérdida de visión (edema macular,
retinopatía proliferativa de alto riesgo, retinopatía no prolife-
rativa grave)24.
Nefropatía diabética
Durante la gestación, se produce de forma fisiológica un au-
mento del filtrado glomerular, una disminución de la creati-
nina y un aumento de la albuminuria. En mujeres sin nefro-
patía diabética previa, el riesgo de desarrollo de nefropatía
es bajo. En mujeres con microalbuminuria, se produce un
aumento de la albuminuria, en principio sin aumento de ries-
go de deterioro de la función renal25-27. Sin embargo, las pa-
cientes con mal control de las cifras de presión arterial, crea-
tinina > 1,5 mg/dl y proteinuria en 24 h > 3 g al inicio de la
gestación, presentan un mayor riesgo de daño renal cróni-
co28-30. La nefropatía diabética se asocia con diversas com-
plicaciones materno-fetales.
En todas las mujeres diabéticas con deseo gestacional se
deberá determinar el cociente microalbuminuria/creatinina,
creatinina sérica y el filtrado glomerular estimado.
En caso de presentar una disminución del filtrado glomeru-
lar pregestación, se aconseja valoración y seguimiento por par-
te de nefrología. Es preciso determinar regularmente la fun-
ción renal en pacientes con insuficiencia renal pregestación.
 Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo

Neuropatía diabética TABLA 2. Recomendaciones de control glucémico según

No existe evidencia de que la gestación aumente la inciden- el ACOG y la ADA para diabetes mellitus gestacional
cia o acelere la evolución de la neuropatía diabética; sin em- y pregestacional2,31
bargo, puede producirse un empeoramiento transitorio de la Glucemia posprandial
gastroparesia. La presencia de esta complicación puede au- Glucemia basal
1h 2h
mentar la morbilidad materno-fetal, por lo que si es preciso
se iniciará medicación antiemética y en casos extremos, va- Diabetes mellitus gestacional
lorar la necesidad de nutrición parenteral total17. ADA <95 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl
(5,3 mmol/l) (7,8 mmol/l) (6,7 mmol/l)

Enfermedad cardiovascular ACOG <95 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl

(5,3 mmol/l) (7,8 mmol/l) (6,7 mmol/l)
El riesgo de complicaciones cardiovasculares es elevado, so-
Diabetes mellitus pregestacional (tipo 1 y tipo 2)
bre todo en mujeres con DM1 y DM2 de larga evolución. Es
importante realizar una anamnesis y exploración física com- 60-99 mg/dl 100-129 mg/dl
ADA
(3,3-5,5 mmol/l) (5,5-7,1 mmol/l)
pletas. En caso de detectarse síntomas (angina, disnea) o sig-
60-99 mg/dl <140 mg/dl <120 mg/dl
nos de patología cardiovascular (soplos cardiacos o carotí- "$0(
(3,3-5,5 mmol/l) (7,8 mmol/l) (6,7 mmol/l)
deo, pulsos periféricos disminuidos), se debe derivar a la ADA: American Diabetes Association; ACOG: American College of
paciente al especialista correspondiente para completar el Obstetricians and Gynaecologists; DMG: diabetes mellitus gestacional.
estudio. Por otra parte, se aconseja realizar un ECG de for-
ma sistemática en las pacientes con diabetes de 35 años o
más de evolución17.
Tratamiento
Objetivos de control Cambios en el estilo de vida
El tratamiento dietético, junto con el ejercicio físico modera-
En las gestantes con DMG se recomienda la monitorización do y el mantenimiento del peso, son los pasos terapéuticos
tanto de la glucemia basal como de glucemias posprandia- iniciales en toda mujer diagnosticada de DMG. El 70-85%
les2. En las mujeres con diabetes pregestacional en trata- de estas mujeres conseguirán un control glucémico correcto
miento con múltiples dosis o sistemas de infusión continua únicamente con estas medidas. Asimismo, el tratamiento
subcutánea de insulina (ICSI) también se recomienda reali- dietético ha demostrado mejorar los niveles de glucemia en
zar determinaciones preprandiales2 para un mejor ajuste del mujeres con diabetes pregestacional37,38.
bolo prandial de insulina. El objetivo de la dieta es asegurar una cantidad controlada
Existen pocos estudios aleatorizados con potencia estadís- en hidratos de carbono que permita:
tica suficiente para comparar los diferentes objetivos de glu-
cemia durante el embarazo. La tabla 2 recoge las recomen- 1. Mantener la normoglucemia previniendo la aparición
daciones de control glucémico según el American College of de cetosis.
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la American 2. Controlar el aumento ponderal acorde con las recomen-
Diabetes Association (ADA) para DMG y diabetes mellitus daciones del Institute of Medicine (IOM)2,39 (tabla 3).
pregestacional2,31 (tabla 2).
En las mujeres en las que no sea posible alcanzar estos
objetivos sin un aumento significativo del riesgo de hipoglu-
cemia se adoptarán unos objetivos menos estrictos e indivi- TABLA 3. Recomendaciones de aumento ponderal durante
dualizados2. el embarazo ajustadas por IMC pregestacional
del Institute of Medicine (IOM), 200940
En cuanto al papel de la HbA1c durante el embarazo, es-
tudios observacionales han demostrado que las menores ta- IMC pregestación Aumento ponderal
kg/semana
en segundo
sas de eventos adversos se dan en aquellas mujeres que man- (kg/m2) total (kg)
y tercer trimestresa
tienen niveles de HbA1c en torno 6-6,5%32-34. Pero, dado
<18,5 12,5-18 0,51
que no existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen
los riesgos y beneficios de alcanzar estos objetivos, debería 18,5-24,9 11,5-16 0,42

priorizarse minimizar el riesgo de hipoglucemia. Además, 25-29,9 7-11,5 0,28

durante el primer trimestre, los niveles de HbA1c descien- ≥30 5-9 0,22
den de forma fisiológica35,36, por lo que la HbA1c debería aPara los cálculos se asume un aumento ponderal de 0,5-2 kg durante
el primer trimestre.
considerarse como una medida adicional del grado control IMC: índice de masa corporal.
metabólico después de las mediciones capilares de glucosa.

FMC. 2017;24(8):438-47 441

Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo
En mujeres con sobrepeso u obesidad se deberá aplicar
una restricción energética moderada (22-25 kcal/kg al día),
asegurando un mínimo de 1600-1800 kcal/día. A diferencia
de restricciones mayores, la restricción moderada no se ha
relacionado con la aparición de cetosis41,42. En general no se
aconseja incidir en la pérdida de peso durante la gestación,
aunque existe controversia en la actitud a seguir en mujeres
con obesidad mórbida.
En mujeres con IMC normal o bajo peso no es necesaria
la restricción calórica siempre que el crecimiento fetal y el
aumento ponderal durante la gestación sean adecuados. En
este caso, el requerimiento calórico se situará en torno las
30-35 kcal/kg al día para mujeres con normopeso y 35-
40 kcal/kg al día para mujeres con bajo peso.
No hay evidencia clara acerca de la proporción óptima de
carbohidratos, pero la recomendación general es limitarla a
un 35-45% de las kilocalorías totales diarias43. Es importan-
te repartir esta cantidad en 5-6 comidas diarias (un 10-20%
en el desayuno, 10% a media mañana, 35% en la comida,
10% en la merienda, 25% en la cena y un 5% antes de acos-
tarse) así como priorizar alimentos con bajo índice glucémi-
co (<55)44,45. Muchas mujeres precisarán que se ajuste de
forma individualizada su esquema dietético en función
de los niveles de glucemia posprandial y del control del peso
y del apetito44.
El uso de probióticos o las dietas con elevado contenido
de fibra dietética aparentemente no mejoran el control glucé-
mico, aunque la evidencia sigue siendo muy variada46,47.
Tras 1-2 semanas, si:
t
(MVDFNJB
QMBTNÈUJDB
CBTBM


NHEM
t
(MVDFNJB
QMBTNÈUJDB

I
QPTQSBOEJBM


NHEM
t
(MVDFNJB
QMBTNÈUJDB

I
QPTQSBOEJBM


NHEM
Primer escalón terapéutico
Tratamiento dietético + actividad física moderada
Determinaciones de glucemia capilar basal
y 1 h posprandial
Reevaluación del metabolismo
hidrocarbonado a las
6-12 semanas posparto
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus gestacional.
442 FMC. 2017;24(8):438-47
Las calorías restantes se distribuirán en forma de proteí-
nas (en torno al 20%) y grasas (en torno al 30-40%), limi-
tando el aporte de grasas saturadas a menos del 7% del total
de calorías31.
Las pacientes clasificadas como intolerantes a la glucosa
también se beneficiarán del tratamiento dietético, ya que un
reciente estudio evidenció que la relación entre los niveles
de glucemia materna y los resultados obstétricos adversos es
lineal12.
Tanto el ejercicio aeróbico48 como los ejercicios sin car-
49
ga pueden reducir los niveles de glucemia en mujeres con
DMG. Por ello, la ADA recomienda integrar, siempre que no
existan contraindicaciones obstétricas, un programa de ejer-
cicio moderado de aproximadamente 30 minutos diarios co-
mo parte del esquema de tratamiento2.
Tratamiento farmacológico
En las mujeres con DMG, si transcurridas 1-2 semanas tras
iniciar los cambios en el estilo de vida no se consiguen glu-
cemias dentro de los objetivos, se deberá instaurar trata-
miento farmacológico50 (fig. 1).
Tratamiento con insulina
Tipos de insulina
En la actualidad, la seguridad y la eficacia durante el emba-
razo de los análogos de insulina de acción rápida lispro y as-
part han sido demostradas en numerosos estudios, por lo que
Segundo escalón terapéutico
Iniciar tratamiento
farmacológico (insulina)
Tras el parto:
Suspender tratamiento farmacológico
Determinación de glucemia capilar
a las 24-72 h del parto

ambas insulinas han sido aprobadas para su uso en gestación
(categoría B) por la Food and Drug Administration (FDA) y
por la European Medicines Agency (EMEA). No hay datos
para el análogo de acción rápida glulisina, por lo que no está
indicado su uso durante la gestación2,3. La insulina NPH y la
insulina regular humana también se pueden emplear de for-
ma segura. La insulina detemir es el único análogo de insuli-
na de acción prolongada considerado como categoría B por
la FDA y por la EMEA. La insulina glargina no cuenta con
estudios aleatorizados durante el embarazo, motivo por el
cual no ha sido aprobada de forma oficial por la FDA y sigue
considerándose como categoría C (puede ser utilizada si el
beneficio potencial de la madre supera el riesgo potencial
sobre el feto). Sin embargo, esta insulina se considera de for-
ma general segura durante el embarazo, por lo que la reco-
mendación actual para las mujeres que ya se encuentren pre-
concepcionalmente en tratamiento con glargina y tengan un
correcto control glicémico es la de mantener dicho régimen
terapéutico2-3,51-54. No obstante, se deberá informar a estas
mujeres sobre el posible riesgo de malformaciones y consen-
suar en todo momento la actitud que debe seguirse.
Contrariamente, en aquellas mujeres no insulinizadas que
precisen iniciar una insulina basal, se aconseja escoger entre
determir o insulina NPH.
En referencia a las insulinas prandiales, aunque compara-
bles en cuanto a resultados neonatales50, se aconseja priori-
zar los análogos de acción ultrarrápida dado que contribuyen
a un mejor control posprandial, con mayor flexibilidad hora-
ria y un menor riesgo de hipoglucemia retardada3,55-57.
No se recomienda iniciar terapia con ICSI durante la ges-
tación debido al posible riesgo de empeoramiento inicial del
control glucémico y de aumento del riesgo de cetoacidosis y
de hipoglucemia. Sí se recomienda mantenerla en aquellas
mujeres adecuadamente controladas antes de gestación2,3.
Dosis y pauta de insulinización
Se recomienda que en las mujeres con dibetes mellitus pre-
gestacional (tipo 1 o tipo 2) insulinizadas buscando gesta-
ción se instaure una pauta de múltiples dosis o terapia con
ICSI con suficiente antelación al abandono de métodos anti-
conceptivos3.
En las mujeres con DMG, en caso de presentar únicamen-
te hiperglucemia en ayunas, iniciaremos una insulina basal
(generalmente NPH) después de la cena. Algunas guías re-
comiendan distribuir la insulina basal en dos dosis, dos ter-
cios de la dosis total en el desayuno y un tercio en la cena.
En caso de presentar glucemias posprandiales fuera de obje-
tivos se puede añadir insulina regular o análogos de acción
rápida en las diferentes comidas, habitualmente en dosis de
0,15 unidades/kg peso.
Se realizarán ajustes periódicos de la dosis de insulina
con aumentos y reducciones en torno al 10-20%, o incluso
superiores en pacientes con obesidad.
Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo
La dosis de insulina requerida para el control de la gluce-
mia puede depender de muchos factores, como el grado de
obesidad e hiperglucemia, el incremento ponderal o la etnia.
En las gestaciones gemelares, los requerimientos de insulina
pueden incluso doblarse.
Variación en los requerimientos de insulina durante
la gestación
La propia fisiología del embarazo conlleva frecuentes cam-
bios en los requerimientos de insulina que pueden influir en
el control glucémico de las mujeres con diabetes mellitus
pregestacional insulinizadas (tabla 4).
En fases muy iniciales de la gestación (semana 3-7) es ha-
bitual un aumento transitorio de los requerimientos de insu-
lina58. Posteriormente, en las etapas finales del primer tri-
mestre e iniciales del segundo trimestre (semana 7-15) se
observa descenso de aproximadamente un 10-20%, por lo
que las mujeres con DM1 pueden experimentar un aumento
del riesgo de hipoglucemia. Además, durante la gestación, la
respuesta contrarreguladora puede verse afectada, por lo que
puede haber una reducción en la percepción de hipogluce-
mia. Es esencial educar a los pacientes y familiares sobre la
prevención, reconocimiento y manejo de esta entidad. La
anorexia, las náuseas y los vómitos del primer trimestre tam-
bién pueden propiciar el desarrollo de hipoglucemias59-61.
A partir del segundo trimestre (semanas 28-32) aparece el
rápido aumento de la resistencia a la insulina, por lo que se-
rán necesarios constantes reajustes en la pauta de insulina.
En este contexto, los requerimientos de insulina pueden lle-
gar a incrementarse en un 50%58,62,63. En mujeres con DM1,
este aumento de los requerimientos de insulina suele ser más
discreto.
En el tercer trimestre suele producirse, a partir de la se-
mana 36, una estabilización, o incluso discreto descenso, de
los requerimientos. Descensos superiores al 5-10% deberían
hacernos sospechar una insuficiencia placentaria58,62,63.
La gestación representa un estado cetogénico por lo que,
las mujeres con DM1 (y DM2 en menor grado) presentarán
mayor riesgo de cetoacidosis diabética, incluso con niveles
inferiores de glucemia. En las mujeres con DM1 será esen-
cial el control domiciliario de los niveles de cetonuria2.
TABLA 4. Variación de los requerimientos de insulina durante la
gestación en mujeres con diabetes mellitus pregestacional
Primer trimestre
Segundo Tercer trimestre
trimestre
Semana Semana Semana Semana > semana
3-7 7-15 15-28 28-32 36
↑↑↑
↓↓
↑ ↑= (de hasta =o↓
(10-20%)
50%)
FMC. 2017;24(8):438-47 443
Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo
Tratamiento con hipoglucemiantes orales
Si bien inicialmente se desaconsejó el uso de antidiabéticos
orales por sus posibles efectos teratógenos, actualmente
existen estudios individuales de distribución aleatoria que
avalan la eficacia y seguridad a corto plazo de metformi-
na64,65 y glibenclamida66,67 en el tratamiento de la DMG
cuando los cambios en el estilo de vida fracasan.
En concreto, el estudio MiG (metformin versus insulin for
the treatment of gestational diabetes) evidenció la seguridad
de la metformina, con resultados neonatales comparables a
la insulina64. Además, la metformina se asoció a un menor
riesgo de hipoglucemia neonatal y menor aumento ponderal
durante la gestación65,68. Se describió, no obstante, un posi-
ble aumento del riesgo de parto prematuro y prácticamente
la mitad de las mujeres tratadas con metformina en monote-
rapia precisaron insulininización64.
Algunas guías sugieren el uso de glibenclamida como al-
ternativa segura y efectiva a la insulinización en mujeres con
DMG, excepto si son diagnosticadas antes de la semana 25
de gestación o si presentan glucemias basales > 110  mg/dl
(6,1 mmol/l), en cuyo caso la probabilidad de mantener unos
niveles de glucosa en objetivos únicamente con glibenclami-
da es baja3. No obstante, este fármaco se ha relacionado con
un posible aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal y
macrosomía64,69 y su uso en embarazo no ha sido aprobado
por la FDA3.
Por otro lado, existe evidencia de que, tanto la metformi-
na como la glibenclamida atraviesan la barrera placentaria
(especialmente la metformina70 y, si bien no se han descrito
Diabetes mellitus Diabetes mellitus
gestacional tipo 2
Reducir la dosis total
Interrumpir todo de insulina o retirarla
el tratamiento
(especialmente
hipoglucemiante
en pacientes
y reanudar una dieta
previamente no
normal insulinizadas)
Determinación de
glucemia capilar a las Revalorar la necesidad
24 y 72 h para de tratamiento
descartar DM2 no en 1-2 semanas
conocida
Figura 2. Algoritmo de actuación en el posparto inmediato.
444 FMC. 2017;24(8):438-47
efectos adversos para el feto, no existen estudios de seguri-
dad a largo plazo para ningún tipo de hipoglucemiante
oral71. Por ello, sociedades como la ADA o la ACOG seña-
lan la insulina como el fármaco de elección durante la gesta-
ción. En España, el uso de metformina y glibenclamida du-
rante el embarazo no ha sido aprobado.
En mujeres con DM2, no existen estudios aleatorizados
que evalúen el uso de hipoglucemiantes orales durante la
gestación. Por ello se deberán suspender los antidiabéticos
orales e instaurar tratamiento con insulina, preferiblemente
de manera preconcepcional, para garantizar un control meta-
bólico óptimo durante la etapa de organogénesis.
El uso de otros tipos de medicación hipoglucemiante no
está recomendado dado que no existen por el momento datos
sobre su seguridad y efectividad en gestación3.
Período posparto y lactancia
Posparto inmediato (fig. 2)
Diabetes mellitus gestacional
Tras el parto, la mayoría de mujeres con DMG vuelven prác-
ticamente de forma inmediata a su estado glucémico basal,
por lo que deberán interrumpir todo el tratamiento hipoglu-
cemiante y reanudar una dieta normal. La mayoría de guías
recomiendan realizar una determinación de glucemia capilar
a las 24 y 72 horas posparto para descartar DM2 no cono-
cida2.
Diabetes mellitus
tipo 1
Reducción de la
dosis de insulina
en un 40-50%
Control estrecho
de los niveles
de glucemia

Diabetes mellitus tipo 2
A las 24-48 horas posparto, los niveles de glucemia en muje-
res con DM2 suelen situarse en rango de normalidad o estar
discretamente elevados. Será necesario reducir la dosis total
de insulina o incluso retirarla, en especial en pacientes pre-
viamente no insulinizadas. Posteriormente se revalorará la
necesidad de tratamiento en 1-2 semanas2.
Diabetes mellitus tipo 1
Las necesidades de insulina descienden de forma drástica
durante las primeras 24-48 horas posparto como reflejo de la
reducción de la resistencia a la insulina y del gasto energéti-
co asociado al parto. Las mujeres con DM1 pueden llegar a
presentar requerimientos hasta un 40-50% inferiores72. La
normalización de los niveles de glucemia se produce aproxi-
madamente a las 1-2 semanas posparto. La lactancia se ha
asociado también a menores requerimientos de insulina72.
Reclasificación posparto de la diabetes mellitus
gestacional
Si bien la mayor parte de DMG revierten a normoglucemia
tras la expulsión de la placenta:
r
"QSPYJNBEBNFOUF
VO

QSFTFOUB
DSJUFSJPT
EF
QSFEJB-
betes a corto plazo73,74.
r
&O
UPSOP
B
VO


QSFTFOUBO
DSJUFSJPT
EF
%.
B
MPT
carbonado tanto en el niño como en la madre, además de
9 meses; un 4,9% a los 15 meses; un 13,1% a los 5 años y
un 18,9% a los 9 años75.
r
%F
VO
UFSDJP
B
EPT
UFSDJPT
EF
MBT
NVKFSFT
EFTBSSPMMBO

DMG en futuras gestaciones, especialmente aquellas con
mayor edad, paridad, índice de masa corporal (IMC) e incre-
mento ponderal entre gestaciones76-78.
Además, las mujeres con DMG, presentan un mayor ries-
go de presentar DM1, síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular a largo plazo2.
Por todo ello, se recomienda revalorar el metabolismo
hidrocarbonado mediante un TTOG de 75 g a las 6-12 se-
manas empleando los criterios de la ADA aplicados fuera
de gestación2,3. La reevaluación únicamente mediante la
HbA1c podría dar un resultado falsamente bajo debido al
aumento del recambio de glóbulos rojos asociado al emba-
razo y a la pérdida de sangre en el parto. Algunos estudios
apoyan el uso combinado de la HbA1c y el TTOG79 o de
la HbA1c y la glucemia basal80,81. El impacto de la lactan-
cia en los resultados de la TTOG es modesto, por lo que
solo suele interferir en la interpretación de valores border-
line82.
Si el resultado del TTOG es normal, debería revalorarse
periódicamente, cada 1-3 años, en especial si existe deseo
gestacional para una mejor planificación de futuros embara-
zos. Para ello se empleará el TTOG u otros tests diagnósti-
cos como la glucemia basal y/o la HbA1c2,3. La frecuencia
Gortázar LA et al. Diabetes y embarazo
de este cribado dependerá de la presencia de factores de ries-
go para el desarrollo de DM2 como son, la circunferencia
abdominal, el IMC, el incremento ponderal, la recurrencia
de la DMG, el diagnóstico antes de la semana 24 de gesta-
ción, los elevados requerimientos de insulina, la edad mater-
na, los antecedentes familiares y la presencia de autoanti-
cuerpos antiislotes pancreáticos83.
Es aconsejable que todas las mujeres reciban asesora-
miento sobre cambios en el estilo de vida, ya que la adhe-
rencia a las pautas de alimentación, el aumento de la activi-
dad física, el mantenimiento ponderal y el empleo de
metformina se han relacionado con reducciones del riesgo
de desarrollar DM2 de hasta el 35-40%84. Para aquellas mu-
jeres con alguna alteración de la tolerancia glucídica pospar-
to, se deberán intensificar estas medidas, valorar la introduc-
ción de metformina y repetir el cribado de DM2 de forma
anual. Además, se deberá incidir en el control de otros facto-
res de riesgo cardiovascular como son la presión arterial, el
perfil lipoproteico, el IMC o la circunferencia abdominal.
Lactancia
La lactancia debería aconsejarse a todas las mujeres dados
sus evidentes beneficios a nivel nutricional e inmunológico2.
Asimismo, en mujeres con DMG puede reducir el riesgo de
obesidad infantil y de alteraciones del metabolismo hidro-
acelerar la pérdida ponderal posparto85-88.
Existe poca información acerca de los niveles de fárma-
cos hipoglucemiantes en leche materna y la potencial reper-
cusión en el niño. En principio, la insulina, la metformina y
la glibenclamida pasan a la leche materna en concentracio-
nes bajas o prácticamente indetectables89, por lo que es im-
probable que puedan causar hipoglucemias al recién nacido.
Algunas guías aconsejan que las mujeres con DM2 en trata-
miento con metformina o glibenclamida, con un control me-
tabólico satisfactorio y que realicen lactancia materna, man-
tengan dicho tratamiento, ya que el beneficio de lactar se
considera superior al riesgo3.
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