ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SECTIO CAESARIA

ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SECTIO CAESARIA

TERHADAP NY. S DI POLI KEBIDANAN RSU
BANYUMAS JAWA TENGAH APLIKASI NANDA, NOC,
NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep

I
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang cara
menyusui yang bernar.
2. Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik jalan lahir.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau familiar dengan sumber
informasi tentang cara perawatan bayi.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan sehabis bersalin
5. Retensi urine berhubungan dengan spinkter yang kuat dan kaku
6. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b.d agen NOC: Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
injuri fisik (luka keperawatan selama 3x24 jam - Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,
insisi operasi) pasien mampu untuk meliputi: lokasi, karakteristik dan onset,
Mengontrol nyeri dengan durasi, frekuensi, kualitas,
indikator: intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
 Mengenal factor-faktor presipitasi
penyebab nyeri - observasi isyarat-isyarat non verbal dari
 Mengenal onset nyeri ketidaknyamanan, khususnya dalam
 Melakukan tindakan ketidakmampuan untuk komunikasi secara
pertolongan non-analgetik efektif
 Menggunakan analgetik - Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
 Melaporkan -
gejala-gejala Gunakan komunikiasi terapeutik agar
kepada tim kesehatan pasien dapat mengekspresikan nyeri
 Mengontrol nyeri - Kaji latar belakang budaya pasien
Keterangan: - Tentukan dampak dari ekspresi nyeri
1 = tidak pernah dilakukan terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu
2 = jarang dilakukan makan, aktifitas kognisi, mood, relationship,
3 =kadang-kadang dilakukan pekerjaan, tanggungjawab peran
4 =sering dilakukan - Kaji pengalaman individu terhadap
nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
 5 = selalu dilakukan pasien - Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
Menunjukan tingkat nyeri mengontrol nyeri yang telah digunakan
Indikator: - Berikan dukungan terhadap pasien dan
 Melaporkan nyeri keluarga
 Melaporkan frekuensi nyeri - Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
 Melaporkan lamanya episode penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
nyeri pencegahan
 Mengekspresi nyeri: wajah - kontrol faktor-faktor lingkungan yang
 Menunjukan posisi melindungi dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
tubuh ketidaknyamanan (seperti: temperatur
 kegelisahan ruangan, penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri
 perubahan respirasi rate
nyeri
 perubahan Heart Rate
- Ajarkan penggunaan teknik non-
 Perubahan tekanan Darah farmakologi (seperti: relaksasi, guided
 Perubahan ukuran Pupil imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi
 Perspirasi panas-dingin, massase)
 Kehilangan nafsu makan - Evaluasi keefektifan dari tindakan
Keterangan: mengontrol nyeri
1 : Berat - Modifikasi tindakan mengontrol nyeri
2 : Agak berat berdasarkan respon pasien
3 : Sedang - Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
4 : Sedikit - Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang
5 : Tidak ada pengalaman nyeri secara tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan
lainnya/anggota keluarga saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan
preventif
- Monitor kenyamanan pasien terhadap
manajemen nyeri
Pemberian Analgetik
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik
yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat /kombinasi
lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non
narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan
sesuadah pemberian analgetik
- Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
- Dokumentasikan respon setelah
pemberian analgetik dan efek sampingnya
- Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi
lambung)
2. Risiko infeksi b.d Setelah dilakuakan asuhan Kontrol Infeksi
tindakan invasif, keperawatan selama 2x24 jam Bersikan lingkungan setelah digunakan
paparan lingkungan pasien dapat memperoleh oleh pasien
patogen 
1.Pengetahuan:Kontrol infeksi Ganti peralatan pasien setiap selesai
 Indikator: tindakan
- Menerangkan cara-cara  Batasi jumlah pengunjung
penyebaran infeksi  Ajarkan cuci tangan untuk menjaga
- Menerangkan factor-faktor kesehatan individu
yang berkontribusi dengan  Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan
penyebaran tepat
- Menjelaskan tanda-tanda dan Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci
gejala tangan
- Menjelaskan aktivitas yang  Anjurkan pengunjung untuk mencuci
dapat meningkatkan resistensi tangan sebelum dan setelah meninggalkan
terhadap infeksi ruangan pasien
Keterangan:  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
1 : tidak pernah dengan pasien
2 : terbatas
 Lakukan universal precautions
3 : sedang
 Gunakan sarung tangan steril
4 : sering
5 : selalu  Lakukan perawatan aseptic pada semua
2.Status Nutrisi jalur IV
- Asupan nutrisi  Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
- Asupan makanan dan cairan  Ajarkan pasien untuk pengambilan urin
- Energi porsi tengah
- Masa tubuh  Tingkatkan asupan nutrisi
- Berat badan  Anjurkan asupan cairan yang cukup
Keterangan:  Anjurkan istirahat
1 : sangat bermasalah  Berikan terapi antibiotik
2 : bermasalah  Ajarkan pasien dan keluarga tentang
3 : sedang tanda-tanda dan gejala dari infeksi
4 : sedikit bermasalah  Ajarkan pasien dan anggota keluarga
5 : tidak bemasalah bagaimana mencegah infeksi
3. Kurang 1. Pengetahuan : proses penyakit 1. Pembelajaran : proses penyakit
pengetahuan - Mengenal nama penyakit - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
tentang perawatan - Deskripsi proses penyakit penyakit
ibu nifas dan - Deskripsi faktor penyebab atau- Jelaskan patofisiologi penyakit dan
perawatan post faktor pencetus bagaimana kaitannya dengan anatomi dan
operasi b/d - Deskripsi tanda dan gejala fisiologi tubuh
kurangnya sumber - Deskripsi cara meminimalkan - Deskripsikan tanda dan gejala umum
informasi perkembangan penyakit penyakit
- Deskripsi komplikasi penyakit- Identifikasi kemingkinan penyebab
- Deskripsi tanda dan gejala - Berikan informasi tentang kondisi klien
komplikasi penyakit - Berikan informasi tentang hasil
- Deskripsi cara mencegah pemeriksaan diagnostik
komplikasi - Diskusikan tentang pilihan terapi
Skala : - Instruksikan klien untuk melaporkan
1 : tidak ada tanda dan gejala kepada petugas
2 : sedikit 2. Pembelajaran : prosedur/perawatan
3 : sedang - Informasikan klien waktu pelaksanaan
4 : luas prosedur/perawatan
5 : lengkap - Informasikan klien lama waktu
2. Pengetahuan : prosedur pelaksanaan prosedur/perawatan
perawatan - Kaji pengalaman klien dan tingkat
- Deskripsi prosedur perawatan pengetahuan klien tentang prosedur yang
- Penjelasan tujuan perawatan akan dilakukan
- Deskripsi langkah-langkah
- Jelaskan tujuan prosedur/perawatan
prosedur - Instruksikan klien untuk berpartisipasi
- Deskripsi adanya pembatasan selama prosedur/perawatan
sehubungan dengan prosedur - Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan
 - Deskripsi alat-alat perawatan setelah prosedur/perawatan
Skala :
1 : tidak ada
2 : sedikit
3 : sedang
4 : luas
5 : lengkap

1. Data Demografi
Nama Klien : Ny S
Umur Klien : 26 th
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Sampang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik : Post SC
Tgl Masuk RS : 19 Oktober 2005
No RM : 00271371
Tgl Pengkajian : 19 Oktober 2005
2. Keluhan Utama Saat Ini
Nyeri pada luka SC
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Jantung, Hipertensi dan Diabetes Mellitus, klien
juga mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
4. Riwayat Persalinan Dan Kelahiran Saat Ini
Klien dilakukan operasi Sectio Caesaria dengan indikasi persalinan kala II tak maju.
5.
11. Riwayat dan Rencana KB
Sebelumnya belum menggunakan KB, setelah kelahiran ini ingin menggunakan KB suntik.
ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik (luka insisi
- klien mengatakan, “nyeri pada luka operasi)
operasi terutama jika bergerak seperti
berjalan”
- Skala nyeri 4– 5 (nyeri sedang)
DO :
- Klien tampak berhati-hati untuk
bergerak/berjalan.
- Klien mengekspresikan rasa nyeri
ketika berjalan
- Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya/nyeri.
2. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif dan
 - Klien mengatakan, “ dijalan lahir Paparan lingkungan patogen
saya ada luka jahitan.
DO :
- Terlihat balutan luka diperut bawah.
3. DS : Kurang pengetahuan tentang Kurangnya informasi
- Klien mengatakan, “saya tidak perawatan post operasi dan
makan telur, daging maupun ikan, perawatan bayi
takut lukanya lama sembuh”
- Klien mengatakan belum
mendapatkan penyuluhan tentang
perawatan post operasi
DO :
- Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang tepat
untuk perawatan nifas dan perawatan
bayi.
- Klien tertarik dengan informasi
yang diberikan perawat.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Nyeri akut b.d Agen injury fisik (luka insisi operasi)
2. Resiko infeksi b.d Tindakan invasif dan Paparan lingkungan patogen
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan post operasi dan perawatan bayi b.d Kurangnya informasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

19 Okt 05 Dx 1 10.00 S:
- Melakukan pengkajian lokasi, Klien mengatakan nyeri luka post
karakteristik, durasi, frekuensi, operasi dengan skala 4, nyeri
kualitas, intensitas atau berat dan bertambah ketika klien berjalan
faktor presipitasi nyeri O:
- Menciptakan suasana yang
- Klien masih tampak menahan
nyaman dengan meminimalkan nyeri ketika berjalan
stimulasi lingkungan - TD : 110/70 mmHg N : 80
- Mengajarkan tekhnik relaksasi x/menit
dan distraksi untuk mengurangi - Klien dapat
nyeri mendemonstrasikan tekhnik
- Memberikan penjelasan tentang relaksasi untuk mengurangi nyeri
penyebab timbulnya nyeri A: Masalah teratasi sebagian
- Mengkaji pengalaman individu P : Lanjutkan intervensi
terhadap nyeri, keluarga dengan Kaji keefektifan tindakan
nyeri kronis perawatan nyeri
- Memberi dukungan terhadap
kemampuan klien
19 Okt 05 Dx 2 10.10 S:
- Menerapkan Klien mampu menjelaskan tanda-
tindakan pencegahan universal tanda infeksi
ketika melakukan kegiatan O:
- Memantau suhu tubuh dan - Suhu afebris
denyut nadi - Produksi lochea sanguinolenta
- Menjaga kebersihan tempat tidur- Tanda vital dalam batas normal
dan lingkungan perawatan TD : 110/70 mmHg N : 80
- Mengangkat jahitan luka post x/menit
operasi separuh A: Masalah teratasi sebagian
- Merawat luka post P : Lanjutkan intervensi
 operasi dengan cara steril.
- Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
- Memberikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi
19 Okt 05 Dx 3 10.20
 Mengkaji tingkat pengetahuan
klien.
 Menjelaskan kepada klien
pentingnya nutrisi untuk
penyembuhan luka
 Menjelaskan kepada klien untuk
meningkatkan input protein.
 Menjelaskan tentang cara
perawatan ibu nifas dan post
operasi
 Melakukan diskusikan tentang
perubahan gaya hidup pada pasien
yang mungkin dibutuhkan.
Pantau tanda-tanda infeksi
S:
Klien mengatakan sudah mengerti
cara perawatan ibu nifas
Klien menyatakan kemauannya
untuk makan protein hewani
O:
Klien dapat menjelaskan cara
merawat ibu nifas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jelaskan cara perawatan bayi baru
lahir