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JOCELYN VILLALVA
LESLY ESPINEL
SOAP
Subjetiva
HISTORIA CLINICA
• Nombre: Mariuxi Claribel de la Vargas
• Peso: 72 kg
• Sexo: Femenino
• Edad: 29 años
• Evolución de la enfermedad: La paciente ingresa por primera vez estuvo una semana antes del
ingreso con dolor agudo de abdomen de carácter difuso el cual aumentaba con la ingesta de
alimentos, seguido de vómitos (3 en 24h) .
INSPECCIÓN GENERAL
• Cabeza y cara: fascie normal sin adenopatías
• Cuello: sin adenopatías, no presentaba ingurgitación yugular
• Tórax: normal
• Abdomen: no doloroso, blando, depresible
• Extremidades superiores: normales
• Extremidades inferiores: normales
subjetiva
• Resumen: Paciente de sexo femenino de 29 años de edad, de 72 kg de peso,
antecedentes quirúrgicos 2 cesáreas, no presenta antecedentes patológicos,
ingresa por dolor agudo de abdominal de carácter difuso el cual aumentaba con
la ingesta de alimentos, seguido de vómitos. Fue diagnosticada con litiasis biliar
• Observaciones: la pérdida peso de la paciente comenzó una semana antes y
durante su ingreso debido a los vómitos y después debido también al cambio de
dieta puesto por el hospital.
OBJETIVA
ANTROPOMETRÍA
• Peso actual: 72 kg
• Talla: 1.58 cm
• IMC: 28.84
• Circunferencia braquial: 30.5 cm
• Circunferencia abdominal: 98 cm
• Peso habitual: 75 kg
• Pérdida de peso: 3kg
• Peso ideal: 52.2kg
EVIDENCIA DE LOS SÍNTOMAS
• Evidencia de litos en la vesícula biliar
determinados a través ecografía.
• Exámenes de laboratorio
Albúmina 4g/dl (normal)
Colesterol 145mg/dl (levemente elevado)
ESTADO NUTRICIONAL:
Proteico / calórica Leve: Pérdida de
peso < 5%, Albumina >3.2 g/dl
Tipo de Marasmo Nutricional: Pérdida de peso >
Malnutrición 10%, Albumina > 3.2 g/dl
Kwasiorkor: Pérdida de peso > 10% ,
CARENCIA Albumina < 3.2 g/dl
PCM Mixto: Malnutrición +
Hipoalbuminemia +Pérdida de
peso>25%
Sobrepeso : IMC > 25 / GRADO I: <27 IMC: 28.84
GRADO II: <29.9
Con APP Asociados:
Obesidad: IMC > 30 /GRADO I:30-35
GRADO II: 35-40 GRADO III:>40
BIEN NUTRIDO
GRAVEMENTE MALNUTRIDO
C Más de 5% de pérdida de peso en un mes o
Más de 10% de pérdida de peso en seis meses
Déficit graves en ingestas
Presencia de síntomas de impacto nutricional
Grave déficit funcional
Deterioro funcional reciente
Señales obvias de malnutrición como perdida grave de tejidos subcutáneos o posible edema
LITIASIS BILIAR
Lesly Espinel
Jocelyn Villalva
PATOLOGÍA