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I. FILIACIÓN
Nombre y Apellidos:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Religión:
Referido de: CS o Servicio
Persona Responsable: Nombre y parentesco.
Dirección:
Teléfono:
III. ANTECEDENTES
Perinatales y desarrollo psicomotriz:
Escolaridad:
Personalidad: previa y actual
Historia laboral:
Hábitos/ Intereses/ Hobbies:
Hábitos nocivos:
Vida sexual: Primer enamorado, `primera relación sexual, Fecha de Ultima
Regla, numero de hijo
Eventos importantes y estresores psicosociales: muertes de familiares,
mudanzas, cambios de trabajo
Antecedentes socioculturales y económicos: de quien depende
económicamente
Antecedentes Patológicos: enfermedad no psiquiátrica/ accidentes/
hospitalizaciones/ alergias
V. EXAMEN MENTAL
Apariencia general y comportamiento:
Lenguaje:
Pensamiento:
Afecto:
Percepciones:
Funciones cognitivas: conciencia y orientación, atención, memoria,
inteligencia, juicio.
Funciones ejecutivas: planificación, abstracción, memoria de trabajo.
Conciencia de enfermedad:
Voluntad:
VI. ACTIVIDAD
Si hiciste Tamizaje, en tu historia solo coloca la aplicación de tamizaje.
Peor si por el contrario aplicaste test, debes describir lo que le aplicaste, con sus
resultados
VII. INDICACIONES
Colocar lo que hará en la próxima semana (material) o anotar las indicaciones que
realizara el paciente en casa.
Colocar el tratamiento que recibirá, colocar el material que llevara para la próxima
consulta
X. DERIVACIÒN
En caso de que el paciente lo requiera
I. FILIACIÓN
Nombre y Apellidos:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Religión:
Referido de: CS o Servicio
Persona Responsable: Nombre y parentesco.
Dirección:
Teléfono:
III. ANTECEDENTES
Perinatales y desarrollo psicomotriz:
Escolaridad:
Personalidad: previa y actual
Historia laboral:
Hábitos/ Intereses/ Hobbies:
Hábitos nocivos:
Vida sexual: Primer enamorado, `primera relación sexual, Fecha de Ultima
Regla, numero de hijo
Eventos importantes y estresores psicosociales: muertes de familiares,
mudanzas, cambios de trabajo
Antecedentes socioculturales y económicos: de quien depende
económicamente
Antecedentes Patológicos: enfermedad no psiquiátrica/ accidentes/
hospitalizaciones/ alergias
VI. ACTIVIDAD
Si hiciste Tamizaje, en tu historia solo coloca la aplicación de tamizaje.
Peor si por el contrario aplicaste test, debes describir lo que le aplicaste, con sus
resultados
VII. INDICACIONES
Colocar lo que hará en la próxima semana (material) o anotar las indicaciones que
realizara el paciente en casa.
Colocar el tratamiento que recibirá, colocar el material que llevara para la próxima
consulta
X. DERIVACIÒN
En caso de que el paciente lo requiera
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Diagnóstico clínico (CIE 10)
Deterioros
A. Cuidado personal y supervivencia
B. Funcionamiento ocupacional
C. Funcionamiento con la familia
D. Funcionamiento en los desempeños y actividades
Factores ambientales y circunstanciales
1. Problemas en la relación entre esposos o pareja (Z63.0)
2. Problemas relacionados con los padres o familia política (Z63.1)
3. Síndrome de maltrato (T74)
4. Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive
circunstancias familiares (Z63)
5. Problemas relacionados a efectos adversos a los medicamentos
psicotrópicos (Y49)