Psicofarmacos – Clase Numero 6

Habíamos visto en la clase anterior que los fármacos de primera generación, incluyendo este el
ácido valproico, fenobarbital, carbamazepina y difenilidantoina, estos tenían en común que no
se pueden usar en crisis de ausencia, se usan en convulsiones generalizadas tónico clónicas y
convulsiones focales. Revisando los tipos de convulsiones, las más frecuentes son las focales.

Bueno, hoy comenzamos viendo un fármaco muy particular, que me gustaría mucho que
ustedes conocieran bien sus características farmacocinéticas sobre todo, porque tiene varias
limitaciones de uso, que es el Ácido Valproico, este es poco soluble, por eso solo se usa mas la
Sal de Valproato de sodio, y el acido valproico no tiene un solo mecanismo de acción, el actúan
favoreciendo los niveles de gaba, también actúa en el canal de sodio, fundamentalmente en el
canal T de calcio en el sistema nervioso, el actúa en las convulsiones que habíamos
mencionado previamente y también se puede usar en las convulsiones tipo AUSENCIA,
después de la ETOSUCCIMIDA (Valproato de sodio).

Si alguno de ustedes vio la serie pokemon, se deberieron dar de cuenta que la característica de
esa serie es que los colores eran vivos, muchas luces. Bueno aparentemente en Japón hubo
una epidemia de convulsiones, que era la llamada convulsión refleja, también se pueden
obtener estas convulsiones en la discoteca, por las luces esas que prenden y apagan, una
persona predispuesta puede presentar esa llamada convulsión refleja. El Acido Valproico es el
que mejor actúa en ese tipo de convulsión. Se puede usar como profiláctico en la migraña, en
dolor neurótico y lo mencionamos, en trastornos bipolares. Otros estudios que se están
haciendo con el acido valproico, pero que yo no he encontrado alguna cosa definitiva, es que
también se puede usar en demencias y aparentemente se aprobó para la Demencia que
acompaña al Sida. Ahora en Alzheimer hay opiniones favorables y opiniones desfavorables,
unos que dicen que no se puede usar y otros que dicen que en cambio, si mejora el trastorno
cognitivo de la demencia de Alzheimer. NO nos enfocamos mucho en la dosis, pero solamente
para mencionarla, la dosis son 60 mg por kilogramo de peso, tiene una vida medio de 6 a 18
horas y algo muy particular de el, Todos los psicofármacos que habíamos visto eran inductores
enzimáticos, el Acido Valproico al contrario es un INHIBIDOR del CYP450, entonces cuando se
administra conjuntamente con fenobarbital, aumenta las concentraciones plasmáticas de este,
y en el caso de la Carbamazepina, el disminuye su metabolismo, por lo que aumenta la
toxicidad de la Carbamazepina.

El acido valproico aumenta el doble la concentración plasmática de LAMOTRIGINA, cuando

veamos lamotrigina, que es uno de los fármacos de segunda generación que vamos a revisar,
van a ver ustedes cual es la importancia de esta interacción. El acido valproico es bastante bien
tolerado, pero tiene efectos adversos sobre todo si lo iniciamos a dosis altas. Cuando ustedes
estén administrando anticonvulsivantes recuerden que es preferible comenzar
paulatinamente, hay un solo en el cual pudiéramos comenzar con una dosis de carga, sobre
todo cuando hay estatus epilépticos que es la DIFENILIDANTOINA, cuando hablemos de
estatus epiléptico ya se los voy a mencionar, en esta si se puede comenzar con una dosis de
carga, pero esa dosis tiene que ser también muy lenta, se lo mencionamos cuando estudiamos
DIFENILIDANTOINA, que no podemos dar una administración rápida porque puede haber
arritmias, bloqueos cardiacos, etc. Entonces, puede presentar nauseas, vómitos, trastornos
gastrointestinales, alopecia, aumento de peso y eso lo tienen ustedes que tomar en cuenta
cuando tienen que tratar a una paciente epiléptica que sea femenia.

Con la DIFENILIDANTOINA que efectos secundarios teníamos, era hipertricosis, aumento de las
glándulas, sx adenomegalico, aumento de las encías, produce teratogénesis. Entonces
tenemos que tener esto en cuenta, trombocitopenia, él es relativamente algo sedante, sobre
todo si se combina con fenobarbital y produce aumento reversible de transaminasas, digamos
a dosis habitual. En mujeres se ha mencionado una incidencia aumentada en ovarios poli
quísticos, síndrome metabólico en general, resistencia a la insulina y todas esas cosas.

También produce alteraciones en el feto, el Sx de Valproato fetal y está muy relacionado con
la producción de espina bífida del 1 al 2% de las embarazadas que toman Acido Valproico.
Entonces recuerden, cuando traten a una paciente feminina, pensar que cualquier mujer en
edad reproductiva puede estar embarazada.

Que pudiéramos hacer en mujeres para evitar el problema de malformaciones del eje
raquídeo, se le da Acido Fólico a la paciente, alimentos verdes. Ahora una cosa, que me dijeron
que en pediatría como que no le hacen mucho caso a esto, resulta que el Acido Valproico en
menores de 2 años con retardo mental y convulsiones que reciben politerapia, hay que tener
muchísimo cuidado con la indicación de Acido valproico, esos niños que de repente llegan a las
guardias y ustedes dicen ‘’ ahí está el niño otra vez con las convulsiones’’ MUCHO CUIDADO,
aumenta muchísimo el riesgo de insuficiencia hepática (Hepatotoxicidad seria). Deben indicar
otro medicamento, en caso de no tener otro, darle un suplemento de Carnitina para evitar la
toxicidad hepática.

Con la fenitoina recuerden que ya dijimos que tenía una cinética de saturación, ella pasa de
una cinética de orden uno a una cinética de orden cero, entonces hay que inrementar poco a
poco las dosis, claro que si les llega un paciente en estado epiléptico, ustedes le pueden dar
una dosis de carga, de 10 y hasta 20 mg por kilogramo de peso. El fenobarbital recuerden que
lo pueden usar también en convulsiones en recién nacidos.

Ahora vamos a hablar de las Benzodiacepinas, por lo general no se usan como tratamiento
prolongado en epilepsia, lo usamos muy puntualmente, cuando en status epiléptico y también
en crisis un poco rebelde, pero en status epiléptico es lo primero que se debe usar, porque si
ustedes piensan usar Fenobarbital en un estatus epiléptico, este tiene una vida media bastante
larga y también una vida meda de distribución también bastante larga, entonces para alcanzar
los niveles que me van a regular esa convulsión, si ustedes administran fenobarbital por via
intravenosa deben esperar 15 minutos, mientras tanto el paciente esta convulsionando. En
cambio con el Diazepam el efecto es casi de inmediado, 0,2 a 0,5 mg por kilogramo de peso
por vía intravenosa y por lo general la convulsión cede en seguida, pero el diazepam como
tiene una vida media bastante corta, se pierde rápidamente el efecto del diazepam, entonces
ustedes dan una dosis de diazepam y simultáneamente por otra vena administran
difenilidantoina intravenosa, para un efecto más prolongado, con la precaución de
administrarla muy lentamente. El diazepam se puede administrar también por via rectal, en
ampollas y por lo tanto se ha preferido esta presentación en niños que tienen convulsiones
febriles, que como dijimos no requería de un tratamiento prolongado. Es usual que la madre lo
use en niños que ya hayan presentado convulsiones febriles anteriormente, se le coloque
fenobarbital rectal de manera profiláctica en el caso que tenga fiebre alta.

Hay otra benzodiacepina que es la Clonazepam que también se ha usado para tratamiento de
otros tipos de convulsiones con el problema que desarrollan rápidamente tolerancia., por lo
que se pierde el efecto y no se puede usar por tiempo muy prolongado.

Han surgido otros anticonvulsivantes, pero de esta lista quiero principalmente que recuerden
LOS 3 ULTIMOS EN NEGRO QUE ESTAN SUBRAYADOS:

- Lamotrigina
- Levetiracepam
- Topiramate

La Lamotrigina se usa muchísimo, esta indicada como tratamiento para convulsiones y es la

única que esta indicada en cuadros de depresión de pacientes bipolares, en dolo neuropatico y
tiene la ventaja que se puede usar en pacientes embarazadas. Donde actúa: inhibe canales de
sodio, inhibe canales de calcio, disminuye la liberación de glutamato. Inhibe también la
recaptacion de serotonina, su absorción oral es muy buena. La vida media es de 24 horas en
menoterapia, si ustedes la usan con un inductor enzimático como difenidildantoina la vida
media reduce a 15 horas, pero con el acido valproico aumenta la vida media a mas del doble.
Es muy bien tolerada, no causa efectos adversos como cefalea, insomnio, pero en algunas
personas, puede producir unos exantemas que en ocasiones pueden ser muy severos
(dermatitis severa – Sx de Steven–Johnson), ocurre principalmente en sobredosis. Importante
entonces recordar que en combinación con el acido valproico hay que disminuir la dosis total y
hay que comenzar con dosis muy bajas e incrementar paulatinamente por 8 semanas a 2
meses (aumentan mucho la vida media)

El topiramato esta también indicado en convulsiones generalizadas, espasmos, mioclonias,

migrañas, dolor neuropatico y tiene multiples acciones también: canales de sodio, receptores
de carinato, canales de potasio y también una característica muy particular es leve inhibidor de
la anhidrasa carbonica (como los diuréticos). La absorción oral es buena, la fijación proteica es
poca, es inductor del citocromo, la vida media es 30 horas. Efectos secundarios: fatiga,
somnolencia, nauseas, anorexia, disminución de peso (aveces es indicado en pacientes no
epilépticos, buscando ese efecto), sin embargo se ha estudia afectación en la capacidad de
concentración. Importante que como inhibidor de la anhidrasa carbonica, puede producir
litiasis renal (se evita con ingesta hídrica adecuada), disminución de la sudoración y golpe de
calor. Esta contraindicado en pacientes que no puedan deshidratarse fácilmente.

El levetiracepam, tiene múltiples usos con múltiples acciones, tiene un mecanismo de acción
muy distinto a los otros que hemos visto: el se fija a la proteína de las vesículas sinápticas y
reduce la exocitosis de los neurotransmisores. No tiene fijación proteica, su vida media es
corta (se administra dos veces al dia) y no tiene interacciones (es fácil de usar pero el mas
costoso de todos). Se puede administrar por via oral y por via intravenosa.
Para recordar…

Estatus epiletico de fase aguda:

- Benzodiazepina
- Lorazepam: en Vzla solo tenemos la via oral
- Difenilidantoina: es de mantienimiento

Diazepam y fenobarbital tiene riesgo de depresión respiratoria

Stephanie Plaza