FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD CENTRAL
ESCUELA DE VENEZUELA
LUIS RAZETTI
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA

Farmacología de los diuréticos

Continuación de la segunda clase del
25/02/2015

MSc. Miguel A. Rodríguez R.

Prof. Agregado
Año lectivo: 2014-2015
 4. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
MINERALOCORTICOIDES:

ESTRUCTURA Bd t1/2 RUTA DE

FÁRMACO QUÍMICA oral (horas) ELIMINACIÓN

ESPIRONOLACTONA 65% 1,6 M

EPLERENONA ID 5 M
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA:
 Acciones terapéuticas:

• HTA: efectos leves a moderados (espironolactona)

• HVI
• Lesión vasos cerebrales
• Arteriopatía renal
• Daño glomerular
Interacciones medicamentosas de la espironolactona:

 IECA’S:
Hipercalemia severa

 Corticosteroides:
Contrarresta retención de K+ de espironolactona

 AINE’S:
Disminuye poder diurético y antihipertensivo

 Digoxina:
Incrementa su vida media, sus niveles plasmáticos y toxicidad
 FARMACOCINÉTICA:

• V.O= absorción 65%, gran metabolismo

• t1/2= 1,6 horas
• UPP= Alta
• Comienzo de acción= 48-72 horas
• Duración de acción= 3-4 días
t1/2 (h)
Efectos adversos de la aldosterona:

• Hiperpotasemia
• Acidosis metabólica (en cirrosis)
• Ginecomastia y alteraciones menstruales
• Trastornos GI, cefalea (menores)
 Acciones terapéuticas:

• Hiperaldosteronismo primario
• Edema persistente
• Cirrosis hepática
 Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad al fármaco
• Enfermedad de Addison
• Hiponatremia, gestación, lactancia
• IR, hiperpotasemia
 5. Diuréticos osmóticos:
Manitol
1) Aumenta la osmolaridad plasmática y tubular, por lo
que retiene agua y electrolitos en el espacio
intravascular e intratubular aumenta volemia
y diuresis.

2) Extraen agua de compartimientos intracelulares

e intersticiales.

3) Expanden el líquido extracelular (puede

descompensar una IC)
t1/2 (h)
 USOS CLÍNICOS DEL MANITOL:

1. Test y profilaxis de la I.R.A.

2. Promoción de la diuresis
3. Reducción de presión y volumen del LCR
4. Reducción de presión intraocular
5. Intoxicaciones
 USOS MENOS COMUNES DE LOS DIURÉTICOS:

 FUROSEMIDA IV, para hipertensión maligna, especialmente si se asocia

con ICC y retención de líquidos.

 Altas dosis de furosemida para IR aguda y crónica

 En hipercalcemia: vía IV en infusión salina para tratamiento de emergencia

 TIAZIDAS: Fórma nefrogénica de la diabetes insípida. Aparentemente

disminuye el “clearance del agua”

 TIAZIDAS: hipercalciuria idiopática

 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA LUIS RAZETTI
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA

IECAs y ARA II 27/03/2015

“Los priles y los sartanes”
Tercera clase

MSc. Miguel A. Rodríguez R.

Prof. Agregado
Año lectivo: 2014-2015
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:
HISTORIA
En 1981, fue la primera
IECA que se utilizó en un
tratamiento

En 1974, se describió
el captopril por la
Empresa farmacéutica
En 1970, Sergio Ferreira
Squibb
descubrió que el veneno de la
Víbora lanceolada (Bohtrops jararaca),
In vitro, inhibía esta enzima.
BPP5 era uno de los componentes
aislados-.
En 1956, Leonard Skeggs
aisló la ECA.
La ECA regula el equilibrio entre dos sistemas opuestos que modulan
la presión sanguínea:
a) SRAA
b) Sistema calicreína-cininas

La activación del SRAA se produce en tres condiciones principales:

a) Disminución de la entrega de sodio a la mácula densa

b) Disminución en la perfusión renal
c) Simpático
Florez, J. Farmacología Humana. 6ª edición. 2014
 CLASIFICACIÓN:

Grupo 3: Fosforilo Grupo 1: Sulfidrilo

Fosinopril Captopril

Grupo 2: Carboxilo
Enalapril, Ramipril,
Benazepril, Perindopril
Lisinopril

Mayo Clinic Cardiology. Concise Textbook. Third Edition. 2007

 CAPTOPRIL

Eliminación: renal
Más estudiado Vida media: 4 – 6 horas

Dosis: 25 a 50 mg, bid o tid

Riesgo de hipotensión excesiva. Dosis de prueba: 6,25 mg

 CAPTOPRIL. EFECTOS ADVERSOS

IRA, neutropenia, disgeusia,

TOS dermatitis

Dosis inicial: 25 mg, bid

Riesgo de hipotensión excesiva. Dosis de prueba: 6,25 mg

Contraindicaciones: Estenosis renal bilateral, nefropatía de base inmune, IRA, embarazo

 ENALAPRIL

Eliminación: renal
PRODROGA Vida media: 4 – 6 horas

Dosis inicial: 5 mg, bid

Disminuye el riesgo de Riesgo de efectos adversos tipo inmune,

Riesgo de hipotensión excesiva

Forma activa: enalaprilato

 RAMIPRIL

Vida media: 3-17 h

PRODROGA Excreción: renal y por heces

Dosis inicial: 2,5 mg, od

Vida media plasmática se altera en la IR

Forma activa: ramiprilat

 LISINOPRIL

Vida media: 12 horas

ELIMINACIÓN RENAL

Dosis inicial: 5 a 10 mg, od

Vida media plasmática depende de la función renal

Útil post IAM: RVP, perfusión cardíaca, atenúa la dilatación del VI si se

trata antes de 24 horas del IAM
Efectos Hemodinámicos de los IECA´s:

 RVP => disminución PA, no rebote.

 Poscarga
(excreción de agua y Na+ relacionada con Aldosterona)

 Flujo Renal, cardíaco y esplácnico.

 Masa Ventricular:  Morbi-mortalidad
 PDFVI
 PSFVI
 Índice cardíaco (GC/m2)
 Fracción de eyección EFECTOS HEMODINÁMICOS
 Protección cardíaca
 Actividad simpática DE LOS IECAs
 Masa Ventricular:  Morbi-mortalidad
 PDFVI  Bradicinina
 PSFVI  Distensabilidad arterial
 Índice cardíaco (GC/m2)  Angiotensina II
 Fracción de eyección  Actividad simpática
EFECTOS HEMODINÁMICOS
 Protección cardíaca
 Actividad simpática DE LOS IECAs
 Masa Ventricular:  Morbi-mortalidad
 PDFVI  Bradicinina
 PSFVI  Distensabilidad arterial
 Índice cardíaco (GC/m2)  Angiotensina II
 Fracción de eyección  Actividad simpática
EFECTOS HEMODINÁMICOS
 Protección cardíaca
 Actividad simpática DE LOS IECAs

 Flujo plasmático renal

 Fracción de filtración
 Incidencia de glomerulopatías
EFECTOS DE LOS IECAS

Mayo Clinic Cardiology. Concise Textbook. Third Edition. 2007

 ¿PORQUÉ LOS IECAs REDUCEN LA PRESIÓN ARTERIAL?

- Síntesis de Angiotensina II
- BK, PGI2
-T ono simpático central y
- producción de óxido nítrico
periférico
- Natriuresis / diuresis
- Síntesis de endotelina
SISTEMAS RENINA-ANGIOTENSINA TISULARES

La inhibición crónica de la ECA, provoca una hiperreninemia reactiva

ligada al aumento de angiotensina II y aldosterona.

IECAs ejercen sus efectos a través de la disminución de la angiotensina II

dentro del órgano blanco, actuando en el SRAA tisular.
 USOS CLÍNICOS:

HAS IAM fase Nefropatía Protección

Insuficiencia aguda, diabética cardiovascular
Cardíaca Riesgo Alto riesgo, y
elevado Disfunción VI No diabética
y DM posinfarto
APLICACIONES:
EFECTOS DE LOS IECAS

Trombosis
Trombosis Muerte súbita

Infarto
Re-Infarto

Isquemia
Pérdida muscular

Ateroma
remodelaje

FACTORES DE HTA
Insuf. VI
RIESGO CV Hiperlipidemias
 FARMACOCINÉTICA

Bd % Orina UP % Vde T½/Dp Duración (h)

Captopril 65 8 30 0.8 2 <12

Enalapril 41 88 <50 1.7 11 <24

Lisinopril < 50 80-100 0 2.4  30 / 4 24

Ramipril 44 56 0.8 14 / 1 24

Quinapril 75 97 0.4 <2 / 2 24

Drugs (1997)53:1080
 OTROS EFECTOS BENEFICIOSOS DE LOS IECAs:

 Efectos beneficiosos en pacientes con una IC o una nefropatía concomitante

 El ramipril reduce de forma significativa la mortalidad y la frecuencia de IM + ECV

en pacientes sin IC o fracción de eyección baja (N Engl J Med. 2000; 342: 143-153)

 Reducen la hipopotasemia, la hipercolesterolemia, la hiperglicemia y la hiperuricemia

producida por el tratamiento con diuréticos.

 Muy eficaces en HTA asociada con una elevación de la renina (ej. Crisis renal de la
esclerodermia
 OTROS USOS DE LOS IECAS:

ECV (prevención). Controversias vs ARB (mejor estos últimos)

Estudio PROGRESS, 2001, evaluó la eficacia de perindopril,
como prevención secundaria para el ECV.

Perindopril solo: sin beneficios

Perindopril + indapamida: 43% disminución
 OTROS USOS DE LOS IECAS:

ENFERMEDAD RENAL:

Vd de arteriola eferente renal preferentemente

Presión intraglomerular
disminuye la glomeruloesclerosis, el daño a podocitos y proteinuria.
Efectos Endocrinos y humorales de los IECA´s:

 Metabolismo Glucídico (favorecido por metab. K )

+

 Disponibilidad Glucosa/diabéticos
 Metabolismo Lipídico
IECAS EN LA PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR

Aumentan fibrinólisis, inhibiendo el

Activador del plasminógeno

Activación de la vía de la bradicinica

Reducción de la PA

NO SON ANTIANGINOSOS
 IECAS EN LA PROTECCIÓN RENAL

DIABÉTICOS

IECAS EN NEFROPATÍA DIABÉTICA TIPO 1

ARA II EN NEFROPATÍA DIABÉTICA TIPO 2

DISMINUCIÓN DE LA MICROALBUMINURIA
 EFECTOS ADVERSOS DE LOS IECA’S:
1) Efectos relacionados con su mecanismo de acción
farmacológica:

1) Hipotensión
 30% (3,3% con 25 mg captopril)

 Este efecto es menor con las prodrogas y las que

tienen un comienzo de acción más lento.

2) Hiperkalemia: cerca de 10% de los pacientes que

toman IECAs
3) Hipoglicemia: Por incremento en la sensibilidad a la insulina

4) Disminución de la función renal:

con hipoperfusión renal preexistente, en IC, depleción de
volumen, estenosis de la arteria renal.

los niveles de creatinina sérica > 30% que se estabilizan en

los primeros dos meses de terapia con IECAs, se asocia con
renoprotección.

5) Embarazo: totalmente contraindicados

6. Tos y broncoespasmo:
(en un estudio de cohorte con 1.013 pacientes,
bajo tratamiento con IECAs, se desarrolló; TOS:
12,3% de los pacientes BRONCOESPASMO: 5,5%

7. Angioedema: 0,2 % pacientes (x4 en pacientes

de color)
2) Efectos relacionados con la estructura química de
los IECAs:

Más común con captopril:

• Disgeusia
• Rash maculopapilar
• Leucopenia
3) Efectos adversos no específicos:

• Algunos efectos gastrointestinales

• Pancreatitis (raro)
• Ictericia colestásica (raro)
• Los que atraviesan la BHE pueden alterar la
función cognitiva levemente (controversial)
• Cefalea, fatiga, náuseas, diarrea

HIPOTENSIÓN POR SOBRESOSIS…

 IECAS: EFECTOS COLATERALES
ACE INHIBITORS: IMPORTANTES
POTENTIAL SIDE EFFECTS

Opie 2012

Vía bradicinina
Laringe

Edema
angioneurótico
Gl. adrenales
Arteriolas
Aldosterona
PA Disminución TFG

Precaución con Monitorear

Diuréticos Hipotensión Función Tos
Crónica
Ahorr. K+ renal
 Antagonista competitivo selectivo de los receptores B2

AHE: crisis intermitentes de de edema subcutáneo y/o submucoso que afectan a las vías respiratorias altas,
la piel y el tracto gastrointestinal. Por lo general, una crisis suele durar entre 2 y 5 días.

USOS: EHE con deficiencia del inhibidor de la esterasa C1.

Vía de administración: sc ; VD= 20-25 L; UPP: 44%; vida media= 1 - 2 h

 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

• Otros anti-HTA: Respuesta sinérgica sobre la Pre sión Arterial

• Betabloqueantes
[K+]plasmática
•Espironolactona, Amilorida:

• Digoxina: IECAs pueden aumentar sus niveles plasmáticos.

 Kumar & Clark’s Clinical Medicine eighth edition

Angiografía que muestra una típica estenosis unilateral de la

arteria renal con dilatación posestenósica (flecha)
CONTRAINDICACIONES DE LOS IECAS O ARA-II

Riñón único
GRACIAS …