PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN : 3CTDO20715 NOMBRE : RED CENTRO DOBLE 90ST

TIPO DE PLAN : Individual FUN N°

1.a) Cobertura Preferente LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONES RED METROPOLITANA 4 NACIONAL Tope
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA % Bonif. Tope Bonificación % Bonif. Tope Bonificación Año/Benef/UF
Valor Real UF - Veces Arancel Valor Real UF - Veces Arancel (2.b)
Día Cama Especialidades 5.00 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 12.00 UF
Día cama cuidados intermedios 12.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 2.50 UF
Día Cama Otros Clínica Davila 5.00 VA
Derecho de Pabellón Clínica Bicentenario 3.50 VA
Laboratorio
90 Clínica Avansalud 1.80 VA
Histopatología Hospital Clínico Universidad de Chile 1.98 VA Sin Tope
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g)
100 27.00 UF
Habitación Doble
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 13.00 UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) 0.45 UF 0.33 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 4.27 VA 3.20 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
100 1.23 VA 1.23 VA
Kinesioterapia 1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
Día Cama Psiquiatría 0.45 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.00 VA 4.46 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 6.75 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 5.00 VA 4.46 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Órtesis 2.19 VA Sin Tope
Traslados (1.h) 2.79 VA
80
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.60 UF 8.00 UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 1.60 UF 8.00 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Médica 0.60 UF 0.60 UF

Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
80
0.62 UF 0.60 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatología 85% Sin Tope INTEGRAMEDICA 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 80 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Kinesioterapia 1.23 VA 1.23 VA 3.06 UF
Consulta Psiquiatría
80
0.20 UF 0.20 UF 1.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA Sin Tope
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
Fonoaudiología 1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
Prótesis y Órtesis 2.19 VA Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 1.60 UF 8.00 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF

Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l): 40 1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)

PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e) Sólo cobertura Libre Elección
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)

OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)

Óptica (1.g) 4.05 VA 1.80 UF

Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección
80
2.79 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA Sin Tope
70
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 1.02 UF
1.00 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y
Cobertura internacional (1.d)
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
RED METROPOLITANA 4
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN : 3CTDO20715 NOMBRE : RED CENTRO DOBLE 90ST

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 Tope General por
Nombre Arancel (5.a) Unidad
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 Beneficiario (2.b)
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
1500 UF Isapre Cruz Blanca - 31 $
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut:

NOTAS EXPLICATIVAS

1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble, estándar
con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.

1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 4. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 4, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si
utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA 4, exceptuando los ítems especificados con
cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto, La Serena, Viña, Rancagua.

RED METROPOLITANA 4: Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Davila, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.

1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso
de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se
encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre
el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.

2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura preferente,
sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice
de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar,
como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.